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XIV Congreso Internacional de ALAMI.

“Mejores Prácticas de los Sistemas de Salud en América Latina”

Ponencia: “Rol del Estado. Supervisión y Control”

Lic. Fernando Caamaño

Superintendente de Salud y Riesgos Laborales de la República Dominicana

8-9 Junio de 2011

Nos sentimos altamente complacidos con la invitación que nos ha extendido la Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud (ALAMI), y la asignación del tema que nos corresponde compartir con ustedes en la tarde de hoy. El Rol del Estado: Supervisión y Control, es un tema, por su naturaleza, de largo alcance y destinado a más de un Congreso.

Los tiempos que vivimos de globalización en lo económico, en lo político y lo social, están generando modificaciones en las estructuras y relaciones socioeconómicas. Es precisamente en este contexto que emergen numerosas propuestas que pretenden dar respuestas definitivas a diversos asuntos, entre ellos lo que se entiende ha de ser el rol del Estado y la envergadura de su participación en los Sistemas de Salud. Aunque no entraremos en un análisis sobre el particular, si podemos decir que la cuestión se hace aun más relevante, ya que es complicado definir y cumplir el rol del Estado en un país de altos niveles de pobreza y bajos niveles de ingresos como el nuestro, por la persistencia de una cultura y una visión paternalista que fomenta la idea de que el Estado debe hacerlo todo; obviando que sus recursos financieros, tecnológicos y su propia capacidad son limitados.

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En consecuencia el Estado, como cualquier ente, está sujeto a un conjunto de restricciones que en la medida que las supere puede cumplir su rol de una manera satisfactoria. En los debates sobre el rol del Estado se incurre usualmente en el error de enfocarse solamente en el análisis normativo, y se tiende a pensar en cómo debe ser el Estado, lo cual no es correcto, si primero no se efectúa un análisis positivo en el sentido de cómo es el Estado. El procedimiento científico del análisis debe consistir, primero, en entender y comprender la realidad tal como es, y luego, sobre ella, plantearnos “el cómo debe ser”. Es aquí precisamente donde radican muchas de las inexactitudes e incomprensiones sobre el rol de los entes Reguladores del Estado, y el cuestionamiento a la efectividad de leyes vigentes y sus normativas complementarias, lo cual carece de una necesaria perspectiva histórica y conocimiento cabal de las circunstancias que previamente le dieron origen; por ejemplo, a su propio Sistema de Seguridad Social. En todo caso, la discusión sobre el rol del Estado en estos tiempos, está en pleno proceso y evolución. Como ya adelantamos, nada está dicho de una manera definitiva. Por ello comenzamos esta ponencia con una breve exposición teórica acerca de la necesaria presencia del Estado como ente regulador, responsable de la supervisión y control sobre las actividades de sus gobernados. La presencia del gobierno implicará siempre costos y beneficios, y éstos, en nuestras sociedades, son aceptados por los ciudadanos, siempre y cuando el beneficio sea mayor que el costo. Probablemente, dentro de una familia, institución o grupo pequeño de individuos, los desacuerdos e inconformidades pueden ser resueltos de una manera relativamente fácil, y mediante la negociación directa, pero cuando está involucrada una gran cantidad de individuos, instituciones, y empresas, como ocurre en la Seguridad Social de una Nación, el rol de las entidades reguladoras se torna no solo una tarea difícil, sino que el día a día está supeditado a los niveles de conocimiento por parte de los afiliados sobre sus derechos y deberes.

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He aquí otro rol del Estado, que luce en ocasiones menos perceptible, pero crucial. Nos referimos a la información y defensoría de los derechos ciudadanos, la cual opera conjuntamente con el rol de control y supervisión. No es suficiente, entonces, que el gobierno sea fuerte, fije las reglas o normas institucionales, vele por el cumplimiento de las mismas, fiscalice a los individuos e instituciones y sancione sus infracciones, si no informa ni aboga por sus derechos en el mismo espacio y tiempo en que los demás roles concurren. En un ambiente de seguridad, estabilidad, reglas claras y justicia, los individuos tenderán a actuar de una manera mucho más eficiente y consecuente con sus deberes y derechos. Hablo de deberes como parte del Estado de Derechos. Ningún gobierno, por ejemplo, puede por sí solo erradicar una pandemia o epidemia, sin el compromiso y la acción individual y colectiva de las personas, en procura de mantener la salud que por derecho les asiste. Si somos objetivos y nos adherimos a este enfoque, toda Administración Gubernamental gozaría de la credibilidad y el respeto correspondiente de parte de los propios gobernados, si frente al accionar de ésta, reconocen sus deberes para reclamar sus legítimos derechos. Tenemos una realidad insoslayable, y es que el rol del Estado se encuentra en plena discusión y desarrollo teórico. La Constitución de la República Dominicana, proclamada el 26 de enero del pasado año, define en su Artículo 8, la función o rol del Estado, de la siguiente manera:”Es función esencial del Estado, la protección efectiva de los derechos de la persona, el respeto de su dignidad y la obtención de los medios que le permitan perfeccionarse de forma igualitaria, equitativa y progresiva, dentro de un marco de libertad individual y de justicia social, compatibles con el orden público, el bienestar general y los derechos de todas y todos”. Dicho esto, pasamos a un plano más concreto de nuestra realidad dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Repito lo que dije ante la Asociación Dominicana de Corredores de Seguros en noviembre pasado: “mis palabras podrían tan solo representar un enfoque diferente de ver las cosas, con una perspectiva más global

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y optimista quizás; sin embargo, no debemos salir de este lugar sin dejar de establecer claramente que la implementación de la Ley 87-01 sobre la Seguridad Social, con todos sus defectos y virtudes, es lo mejor que le ha sucedido a los dominicanos, a las entidades de aseguramiento en salud y a los tipos de Proveedores de Servicios de Salud (PSS), tanto privados como públicos”.

En tal sentido, el Régimen Contributivo representa, sin temor a equivocarnos, el fin de las anacrónicas, inequitativas e injustas prácticas que regían el mercado de igualas médicas antes de septiembre de 2007; las cuales, a su vez, fueron resultado del fracaso de aquellas políticas públicas que trataron de instaurar una seguridad social que no llenó sus cometidos.

Después de la promulgación de la Ley 87-01 en mayo de 2001, hubo seis largos años esperando aprobar una asignatura pendiente, la cual hasta esa fecha era la implementación del Régimen Contributivo en Salud, logro alcanzado (como es del conocimiento ustedes) hace tan solo tres años y nueve meses.

Aquella fecha, en consecuencia, marcó lo que hemos llamado el inicio de un Nuevo Paradigma en el Aseguramiento de la Salud, representado por la instauración del Seguro Familiar de Salud (conocido por sus siglas SFS), en particular por su componente fundamental, el Plan de Servicio de Salud (PDSS) o Plan Básico de Salud. Decimos esto, porque así se inauguró lo que no existía hasta el momento: un mercado de seguros de salud realmente regulado, fiscalizado y supervisado.

Utilizamos la palabra mercado porque en dicho régimen de financiamiento coexisten conjuntamente con el PDSS, los Planes Complementarios, Voluntarios y de Medicina Prepagada, los cuales son igualmente regulados que el plan de ley; y porque también concurre casi la totalidad de los Prestadores de Servicios de Salud que ofertan a diferentes precios y tarifas los servicios que las ARS contratan para sus afiliados.

El antiguo mercado de igualas médicas era un conglomerado de operaciones desordenadas y vacías de legalidad, y quizás hasta de

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legitimidad. Esa forma de operar y de asumir la realidad constituía el viejo paradigma.

Por simple lógica, entonces debió existir un momento de inicio o punto de inflexión para que ese cambio de paradigmas se empezara a manifestar. En consecuencia, se comienza a generar un cambio desde el momento mismo de la promulgación de la Ley 87-01 que crea las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), y el andamiaje de normas que las conduce:

- A reportar todas sus operaciones financieras y de servicios a un regulador, sean estas del Plan Básico o de otros planes;

- A someter para fines de aprobación, todos sus productos o planes de salud previa comercialización, con sus respectivas notas técnicas.

- A cargar las carteras de afiliados del PDSS o PBS en el SUIR (esto es Sistema Único de Información y Recaudo) representado por la Tesorería de la Seguridad Social y la EPBD-UNIPAGO, a fin de recibir el pago puntual de la cápita o prima del seguro cada mes, operaciones que son igualmente supervisadas por la SISALRIL. En adición, deben cargar periódicamente la cartera de asegurados a otros planes de salud en la SISALRIL.

El paradigma también empezó a cambiar cuando el traspaso de un afiliado de una cartera a otra dejó de depender del Gerente General de la Empresa, o del Gerente de Recursos Humano, e incluso del talento del propio corredor de seguros.

Los traspasos de cartera ya no se realizan de manera masiva, además de que el procedimiento de traspaso ha quedado totalmente regulado por la Superintendencia, velando siempre por el derecho a libre elección de ARS así como de Proveedor de Servicios de Salud dentro de la red contratada.

Dentro de este nuevo paradigma del aseguramiento, la incorporación de un nuevo afiliado se realiza de manera soberana por el titular.

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La forma de administrar el riesgo de salud registra otro cambio sustancial: las ARS empiezan a hacer sus proyecciones financieras para el Plan Básico de Salud con una prima única y nivelada que viene calculada por la SISALRIL, amparando coberturas preestablecidas, las cuales son aprobadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social; lo que elimina competencia por precio, al menos para el Plan Básico del Sistema.

Este nuevo paradigma generado por la aplicación de la Ley 87-01, ha conllevado a que las ARS reciban más de la mitad de sus ingresos de la dispersión o pago de cápita mensual que realiza la TSS. Esta realidad, obviamente ha modificado profundamente las políticas de comercialización de las entidades reguladas.

El nuevo escenario de regulación trajo consigo no solo estabilidad en los ingresos operacionales y una mayor masa crítica de asegurados, sino también un costo de cobranza realmente bajo en el nuevo renglón del PDSS, ya que la propia Ley les proveyó la posibilidad de ser parte accionaria de la EPBD UNIPAGO, que en conjunto con la TSS, realiza las tareas de facturación, cobro, y pago de la prima con una eficiencia digna de imitar en la región latinoamericana.

Más aun, los procedimientos de traspaso de cartera, efectuados por la propia EPDB UNIPAGO, propiedad de las ARS y de las Administradoras de Fondos de Pensiones, empresas supervisadas por la SISALRIL y la Superintendencia de Pensiones, respectivamente, muestran el alcance de los cambios que desde el Estado se han logrado en aras de desarrollar un mercado efectivamente reglamentado y capaz de resistir toda pesquisa que procure mostrar falta de transparencia o idoneidad en el uso de los recursos del sistema en manos privadas.

Con estas pocas pinceladas, solo pretendo mostrarles los efectos favorables del control y la supervisión estatal, para pasar a una descripción más gráfica y cuantitativa del Sistema de Regulación en la Salud en la República Dominicana.

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Sistema Dominicano Seguridad SocialRECTORIA DEL SECTOR SALUD

Ley 42-01RECTORIA DEL SDSS

(En Salud y Riesgos Laborales) Ley 87-01

VICEMINISTERIOAtención a las

Personas

MISPASÓrgano Rector Salud

VICEMINISTERIO Salud Colectiva

OtrosVICEMINISTERIOS

PSSPúblicas

PSSPrivadas ARL IDSS (1)

(Riesgos Laborales)

CNSSÓrgano Rector

TSS

SISALRIL

DIDA

UNIPAGOPRISS

ARS Privadasy Auto gestionadas (25)

ARS Públicas (2)

100 % Población

Demanda Servicios

Fiscalización, supervisión y normativas para el aseguramiento y financiamiento de la salud y los riesgos laborales

Hacedor de política, fiscalización, supervisión y normativas para la prestación de los servicios de salud. Responsable del modelo de atención.

Tres Regímenes

VP del CNSS

Sistema Dominicano Seguridad Social

Mayor Prestador de Servicios de Salud

Regulador del modelo de gestión y prestación de los servicios

Rector del Sector Salud-Hacedor de la Política

SISTEMA DE SALUD

Sistema de Salud y su Marco Regulatorio

Representa al Estado en la preservación de los intereses del

afiliado al SDSS

Organismo Técnico del Sistema

Regulador del Financiamiento y del aseguramiento en Salud y Riesgos

Laborales

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

MISPAS SISALRIL

Ley 42-01 Ley 87-01

MISPAS: Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social (Rector del Sector Salud) CNSS: Consejo Nacional de la Seguridad Social (Rector del SDSS)SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales

CNSS

Es oportuno resaltar que dos de nuestras leyes, la 87-01 y la 42-01, representan un cambio radical y profundo en el Sistema de Provisión de Salud en la Republica Dominicana, el cual completaríamos con la aplicación cabal y definitiva de sus mandatos.

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Ese cambio implica la necesidad de modificar el Modelo de Atención en Salud, en el cual toda prestación, diagnóstico y referencia entre los niveles de atención debe tener su origen y su registro en el Primer Nivel de Atención.

La no existencia de este modelo, evidencia que el rol del Estado debe desempañarse con un sentido más integral de la realidad, con una mayor cohesión y compromiso de los entes reguladores ante la seguridad social, y sobre todo con sentido de la oportunidad, ya que una buena acción estatal no lo es solo por que sea llevada a cabo, sino también por el momento histórico en que se efectúa.

La República Dominicana, no obstante las dilaciones observadas, puede sentirse orgullosa de los avances logrados en tan poco tiempo.

Dentro de estos avances cabe destacar que de un 14% de población cubierta en aseguramiento en salud, en el 2006, pasamos a un 46% de afiliación con respecto a la población total del país en el 2011.

Contamos con dos Regímenes de Financiamiento en plena implementación, el Contributivo y el Subsidiado, destinados a alcanzar el 56% de la población dominicana dentro de los próximos dos años.

Tenemos un Seguro Familiar de Salud compuesto por un plan integral como los es el PBS (para empleados formales y familias pobres), cuyas prestaciones se brindan en igualdad de condiciones para todos; así también, seguros de Enfermedad Común, Maternidad y Lactancia, y Servicios de Estancias Infantiles.

El Plan Básico del Sistema incluye prácticamente todas las patologías conocidas y procedimientos disponibles, con excepción de algunas de las consideradas de Alto Costo y Máximo Nivel de Complejidad; las cuales, en un plazo relativamente corto, terminaran de ser incorporadas.

El avance en el reconocimiento de los derechos basados en los principios fundamentales de la Ley, han hecho del aseguramiento regulado una actividad más digna y humana. No hay rechazos por preexistencia, embarazo, condición social, niveles de ingreso o estado migratorio, si es residente legal.

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Como muestra del avance en materia de financiamiento de la salud en el país, veamos los siguientes resultados.

Aporte al Gasto en Atención en SaludSector Salud: Ejecución  de Gastos 2010. Millones RD$

Distribución (%)/(Atención a la Población no afiliada al 

SFS)

Concepto Ejecución

(A) Total Sector Salud (Atención a la Población no afiliada al SFS)

Aporte a la Inversión en 

Salud: Régimen 

contributivo

Aporte a la Inversión en 

Salud: Régimen Subsidiado

Gran Total para la 

Atención en Salud 

% de aporte a la Inversión en Salud del 

SDSS

Sector Salud 33,369.11  24,742.06  18,587.05  3,300.00  46,629.11 47.0%

Gastos Corrientes 28,756.82 Todo el país: RD$ 46.6 Mil 

Millones SDSS: RD$21.9 Mil millones 

44. 39%de la población

En tan solo 5 años de avances !

Gasto en medicos y enfermeras (70% Gasto 

Corriente) 20,129.77 

Gastos de Capital 4,612.29  4,612.29 Fuente: Sistema Integrado de Gestión Financiera (SIGEF)Cámara de Diputados: “Informe de Ejecución Presupuestaria y Deuda Publica 2010, y de Presupuesto General del estado 2011”

Basándonos en la ejecución gubernamental del presupuesto del 2010, y tomando en cuenta los aportes realizados por la seguridad social, estimamos que solo para la atención de la salud de las personas, excluyendo los gastos administrativos de las entidades gubernamentales y los gastos operativos de las ARS, el SDSS hizo un aporte financiero equivalente al 47% de los recursos destinados a los servicios de salud de la población, con apenas 5 años de implementación de dos de sus tres regímenes de ley.

En resumidos términos, abordaremos los aspectos puntuales que rigen nuestros procesos de supervisión y control sobre las ARS, la Administradora de Riesgos Laborales, y los PSS que forman parte de las redes de prestadores de ambos tipos de entidades.

La SISALRIL recibió un mandato de la Ley 87-01 que detalla sus funciones y alcances, las cuales perfectamente las resume el Artículo 175. Define a la SISALRIL como, cito: “una entidad estatal, autónoma, con personalidad jurídica y patrimonio propio, la cual, a nombre y representación del Estado Dominicano ejercerá a cabalidad la función de velar por estricto cumplimiento de la presente ley y sus normas complementarias, de proteger los intereses de los afiliados, de vigilar la solvencia financiera del

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Seguro Nacional de Salud y de las Administradoras de Riesgos de Salud……”.

El referido artículo nos hace recordar permanentemente aquel Artículo 8 de la Constitución de la República citado más arriba, además de sus Artículos 60 y 61, que establecen el derecho constitucional que tiene todo ciudadano dominicano y residente legal a la Seguridad Social y a la Salud, respectivamente.

Traemos este aspecto a colocación a fin de establecer que la actividad que regulamos y fiscalizamos, amén de sus complejidades, tecnicismos y riesgos financieros, es para nosotros un asunto muy serio, lo cual recordamos tan frecuentemente como podemos a las entidades supervisadas, por lo cual en ocasiones las ARS suelen exclamar que son las empresas más reguladas y fiscalizadas de la nación.

SISALRIL

ARL

PSS

ARS

TSS/ UNIPAGO

Subsidios

Estancias Infantiles

Supervisados CantidadSubsidios (RNC) (EMPRESAS CON EMPLEDADOS/EMPLEADAS SUBSIDIADOS)

9,202

PSS Institucionales(Farmacias 729)

2,217

Médicos 8,639

Estancias Infantiles 85

Administradoras de Riesgos de Salud (ARS)

27

TSS/UNIPAGO 2

Administradora de Riesgos Laborales (ARL)

1

Junto a la TSS entidades Mas de 45 mil

entidades cotizantes

Controles

Ejercemos control y fiscalización sobre más de 65 mil entidades, profesionales de la salud, instituciones del sistema, administradoras de riesgos y empresas proveedoras de servicios tanto de carácter pública como privadas, hasta donde las normativas lo permiten, a

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favor de 4.5 millones de afiliados activos al SDSS, que representan el 47% de la población.

Esta tarea se lleva a cabo desde la emisión de normativas tales como reglamentos, resoluciones, disposiciones administrativas y circulares, hasta acciones concretas y rutinarias como auditorias financieras y operativas, arqueos o revisiones de cartera, revisión de expedientes médicos y pagos a proveedores si fuese el caso.

La revisión de las operaciones de las entidades reguladas cuenta con esquemas electrónicos de informaciones que deben ser cargadas periódicamente en nuestra base de datos, estas son analizadas a su vez, por las Direcciones o áreas correspondientes y derivan en recomendaciones y consecuentes toma de decisiones por parte de esta Superintendencia, y si corresponde, por el propio CNSS.

Entre estos figura el esquema el 35, el cual es importante mencionar ya que a través del mismo se cargan informaciones sobre servicios de salud prestados a los afiliados y pagados a los PSS, lo que permite a la SISALRIL, con tan solo digitar el Numero de Seguridad Social o NSS, identificar con alto grado de detalles quién recibió el servicio, cuándo y dónde lo recibió, y cuánto fue la cobertura o pago a cargo de la ARS.

Este mecanismo y la base de datos que resulta de su aplicación alcanzan hasta un 90% de todas las operaciones autorizadas mensualmente entre ARS y PSS, con excepción de las consultas ambulatorias que son ilimitadas para el PBS, y no requieren de autorizaciones.

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Base de Datos SPSSAnálisis de la Información

Reportes

Tabulados

Indicadores

Toma de Decisión acorde a los resultados

ARS Carga Información SISALRIL Captura y Valida la Información

SISALRIL analiza la Información

Regula, Supervisa y Fiscaliza

Esquema 35

Esquema 34

Esquema 33

Esquema 31

Esquema 27

Esquema 26

Esquema 40

Esquema 5

Controles

Las funciones de regulación, fiscalización y control que realiza la SISALRIL son acompañadas de otras acciones que permiten al afiliado, a las instituciones del sistema, y al público en general conocer sus derechos y deberes, así como enterarse de los procesos que le atañen o de las informaciones que le son de su interés.

Asimismo, la Superintendencia cuenta con una Oficina de Acceso a la Información Publica (OAI), los Servicios 311 para reclamos y quejas de la ciudadanía, Oficinas de Atención a los Usuarios, Servicios de Call Center y su Portal WEB, estructuras que tienen el propósito de agregar, además de transparencia, valor a los servicios y al rol que el Estado ha delegado en ella.

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Transparencia Institucional

Accesos a servicios e información para los afiliados al SDSS y a laciudadanía en sentido general

Fortalecimiento OAI

Ley 200-04 De Libre Acceso a la Información

Pública

Creación de la Oficina de Atención al

Usuario (OFAU)

Inserción Sistema 311 de

Atención Ciudadana.

Nueva WEBFortalecimiento en los link de:

Transparencia y Atención al

Usuario.

Obviamente que la mejor forma de predicar, es con el ejemplo, en especial ante las entidades y empresas que son reguladas, en ese sentido la Superintendencia es la primera entidad del SDSS en obtener la certificación ISO 9001:2008 y procura alcanzar este año la categoría ISO 27001.

Buscamos permanentemente la excelencia para poder

exigir excelencia. Solo las mejoras continúas de los procesos, sumadas a las mejores prácticas permiten ganar el respecto de aquellos a quienes se debe y de aquellos que la Ley ha puesto bajo su regulación y supervisión. Solo el respeto mutuo y las reglas claras permiten un ambiente armonioso y de avance continuo entre gobernantes y gobernados.

Para finalizar, quisiera compartir algunas reflexiones con ustedes. La crisis financiera internacional ha tenido en todos nuestros países efectos claramente aleccionadores. Podemos afirmar que existe una profunda pérdida de credibilidad del discurso neoliberal, del fundamentalismo de mercado, junto con una reorientación hacia un cierto intervencionismo estatal y del multilateralismo.

Aunque dicha crisis y sus actuales resacas son producto del descuido en la regulación de los mercados, debemos recordar al

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filosofo británico Hume, quien en 1740, luego de la primera gran burbuja especulativa que quebró a la poderosa Compañía de los Mares del Sur, dijo:“La avaricia, o el deseo de ganar, es una pasión universal que opera en todas las épocas, en todos los lugares y sobre todas las personas”. Si compartimos la verdad que entrañan estas líneas, podemos en consecuencia decir que esta tendencia natural de los individuos y las empresas estará siempre al acecho en los mercados. Eso no es nada nuevo y seguirá existiendo en sociedades como hoy la conocemos.

Por esta razón, los entes reguladores debemos reconocer que esa actividad humana que procura beneficios, es tan legítima como cualquier otra. Pero al tratarse de la salud de las personas, el accionar de los que participan, sean estos aseguradores o proveedores de servicios de salud, debe revestirse de una manera muy especial, y más que en ninguna otra, con el manto permanente que solo las leyes y las normativas vigentes pueden otorgar.

El cumplimiento con la regulación y la supervisión que el Estado dispone, es el medio más idóneo e indispensable para que tanto el aseguramiento como la provisión de los Servicios de Salud, encuentren aceptación, satisfacción y legitimidad entre nuestros conciudadanos.

Muchas Gracias!