IX JORNADAS DE ATENCIÓN A LA DIVERSIDAD

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

CON/SIN HIPERACTIVIDAD

ACODAH - APANNEDIS

Palma del Río (Córdoba). 17 y 18 de Noviembre de 2006.

Tratamiento del TDAH

Rafael Burgos Marín.

USMIJ. Hospital Reina Sofía.

¿Por qué tratar el TDAH?

CLÍNICA “NUCLEAR” DELTDAH:

HIPERACTIVIDAD

DÉFICIT DE ATENCIÓN

IMPULSIVIDAD

TRASTORNOS

ASOCIADOS

AL TDAH

REPERCUSIÓN

PERSONAL

FUNCIONAMIENTOESCOLAR

RELACIONES FAMILIARES

RELACIONES PERSONALES

NIÑO

El TDAH no es un trastorno que afecte sólo a la vida

escolar del niño sino que le afecta en todos los ámbitos de

su vida

Tratamiento multidisciplinar

Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. SO - Pediatrics 2001 Oct;108(4):1033-44. Mod.

Tratamiento Multidisciplinar

Psiquiatras infantilesNeuropediatrasPediatrasPsicólogosProfesoresPedagogosFamiliares

Farmacológico

Psicológico

Psicopedagógico

Familiar

Tratamiento farmacológico del TDAH

Tratamiento farmacológico

2.-Otros:

2.1.- Antidepresivos tricíclicos:

imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina y desipramina.

2.2.- Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: reboxetina, atomoxetina.

2.3.- Otros:

fluoxetina, venlafaxina, bupropión,...

1.- Psicoestimulantes: Metilfenidato

Anfetaminas

FÁRMACOS

ESTIMULANTES

OTROS

Metilfenidato:- de liberación inmediata (Rubifén ®)

- de liberación osmótica (Concerta ®)

Estimulantes

Incrementan la disponibilidad a nivel cerebral de unas sustancias llamadas catecolaminas (noradrenalina y dopamina) necesarias para

muchos procesos cerebrales

Estimulantes

Mecanismo de acción

Efectos de los psicoestimulantes

AtenciónHiperactividadImpulsividad

Autoestima

Procesos cognitivos

Adaptación social y familiar

Alteraciones de conducta

Rendimiento escolar

Relaciones sociales

Eficacia del tratamiento con metilfenidato

No eficaz /No tolerado

30%

Eficaz70%

No eficaz /No tolerado

30%

Eficaz70%

Herreros O et al: Nuevas perspectivas farmacológicas en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev de PsiquiatríaInfanto-Juvenil, 3/2002:132-142.

RUBIFÉN CONCERTAPrimeros Efectos 30-45 minutos 45-60 minutos

Vida media 4 horas 12 horas

Número de dosis 3 1

Dosis (mgrs) 10-60 mgrs/día 18-54 mgrs/día

Niveles en sangre “Picos y valles” Más estables

Efecto rebote +++ +

Otros Fraccionable No fraccionable

DIFERENCIAS

Concentraciones plasmáticas

RUBIFÉN

-Iniciar tratamiento con 5 mgrs/día.

-Incrementos graduales individualizados.

-Son necesarias 3 tomas al día para mantener su efecto la mayor parte del día (12 horas).

-Suele haber problemas en la toma de media mañana: colaboración del colegio, olvidos, temor por la falta de privacidad,...

18 mgrs MFD liberación osmótica

36 mgrs MFD liberación osmótica

54 mgrs MFD liberación osmótica

Reevaluar

Reevaluar

CONCERTA

5%

50%

45% 18 mgrs

36 mgrs

54 mgrs

CONCERTA:% de dosis habitualmente utilizadas

Metilfenidato.

“Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”

¿Cuándo cambiar Rubifén por Concerta?

- Necesidad de tratamiento hasta últimas horas de la tarde- Picos mal tolerados- Periodos de ineficacia en los valles- Incumplimiento- Estigmatización social: paciente y padres- No colaboración en personal del colegio- Metabolizadores rápidos

La decisión debe tomarse de forma consensuada entre el paciente, los padres y el médico buscando la máxima complicidad

¿Cuándo cambiar Concerta por Rubifén?

1.- Cuando haya necesidad de empezar con dosis muy bajas.

2.- Cuando sea necesario utilizar una posología “a la carta”.

3.- En general, cuando sea necesario flexibilizar las dosis.

Interacciones

- En general, el metilfenidato interacciona con pocos fármacos, muchos de ellos que apenas se utilizan y cuyo uso queda reservado al pediatra.

- Se debe informar siempre al pediatra de que se está en tratamiento con metilfenidato cuando se acuda a su consulta (como debe hacerse con cualquier otro fármaco).

“El TDAH debería ser manejado como cualquier otra condición crónica en la

infancia”

- Dulcan M: Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Oct;36(10 Suppl):85S-121S.

- Pelham WE Jr; Fabiano GA: Behavior modification. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000 Jul;9(3):671-88, ix.

Efectos secundarios:

mitos y fantasmas

Mitos y fantasmas

1.- Disminuye del apetito (?)

2.- Disminuye el crecimiento (?)

3.- Empeora los tics (?)

4.- No se puede dar si hay epilepsia (?)

5.- Lleva al abuso de drogas (?)

6.- Necesita pruebas médicas de control (?)

7.- Hay que hacer descansos (?)

APETITO

MANEJO:- Recomendar un buen desayuno y una buena cena- Asegurar un buen aporte líquido- Ajustar dosis si es preciso- Control del peso.

En general, disminuye el apetito en las horas centrales del día pero no hay evidencias de disminución de peso final.

CRECIMIENTO

1.- No hay evidencias de que afecte a la talla final del individuo (Biederman et al, 2.004; Willens et al, 2.005).

2.- El TDAH puede asociarse a déficits temporales en la ganancia de altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizar en la adolescencia tardía

TICS

1.- Actualmente no hay argumentos en contra del uso de metilfenidato en niños con tics (Kutchner et al., 2004)

2.- Los tics pueden permanecer igual, mejorar o empeorar, por lo que debe hacerse un seguimiento clínico estricto.

EPILEPSIA

1.- No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños con TDAH. Los estudios han sugerido que el metilfenidato sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa como controlada.

2.- Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho fármaco interactúe significativamente con los antiepilépticos comúnmente prescritos.

3.- Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en los niños con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia previamente a la administración de metilfenidato.

Tan M et al, 2.005.

ABUSO DE DROGAS1.- No hay ninguna prueba en este sentido.

2.- De hecho, los estudios demuestran lo contrario: el tratamiento eficaz del TDAH reduce el riesgo de abuso dealcohol y drogas (Biederman, 2.003; Wilens et al, 2.003) y mejora significativamente el pronóstico vital de los individuos.

TDAH CONTROL

T. Antisocial 12-23% 2-3%

Abuso de tóxicos 12% 4%

Trastorno disocial/abuso de drogasEstudios de seguimiento a largo plazo

Mitos y fantasmas:

PRUEBAS MÉDICAS DE CONTROL

1.- Ninguna prueba médica, de imagen, analítica, etc., es relevante para el diagnóstico.

2.- El tratamiento farmacológico no exige control hemático alguno

Mitos y leyendas:

“VACACIONES TERAPÉUTICAS”

1.- No existen evidencias de que las ”vacaciones terapéuticas” aporten beneficios.

2.- Cuando el TDAH haya mejorado y se encuentre estable, el tratamiento puede interrumpirse para reevaluar la situación y la necesidad de tratamiento.

???

Alteraciones deconducta

• Problemas académicos• Dificultades de relación• Caída en la autoestima• Problemas legales• Agresividad• Consumo de tóxicos

• Problemas académicos• Problemas laborales• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima• Alteraciones de conducta• Abuso de tóxicos• Accidentes

• Alteraciones de conducta• Problemas escolares• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima

• Problemas académicos• Dificultades para trabajar• Problemas laborales• Dificultades de relación• Disminución de la autoestima• Alteraciones de conducta• Abuso de tóxicos• Accidentes

PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE UNIVERSITARIO ADULTO

San Sebastián J: 2.004.

PRONÓSTICO

Mannuzza S; Klein RG: 2000.

PRONÓSTICO

TDAH CONTROL

Educación

No terminan enseñanza secundaria

25-33% 1-9%

Obtención del grado de

licenciado15% 50%

EmpleoProporción Similar Similar

Calidad Inferior Superior

Desarrollo académicoEstudios de seguimiento a largo plazo