polytraumatisé

UNIVERSITE D’ALGER YOUCEF BENKHEDDA

FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

POLYTRAUMATISME CONFERENCE DE RESIDANAT DE 1ére ANNÉE DE CHIRURGIE

Dr Noureddine Ait Benamar

Dr N. Ait Benamar : Polytraumatisme

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SOMMAIRE

I. DEFINITION ET GENERALITES

II. PROBLEMATIQUE

III. BUT

IV. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

IV.1. SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT

IV.1.1. Secouriste

IV.1.1.1. Examen initial

IV.1.1.1. Détresse respiratoire

IV.1.1.2. Détresse circulatoire

IV.1.1.3. Détresse neurologique

IV.1.1.3.1. Atteinte cérébrale

IV.1.1.3.2. Atteinte médullaire

IV.1.1.4. Syndrome douloureux

IV.1.2. Examen secondaire

IV.2. AU COURS DU TRANSPORT

IV.3. A L’HOPITAL

IV.3.1. Examens para cliniques

IV.3.1.1. Imagerie

IV.3.1.1.1. Téléhorax

IV.3.1.1.2. TDM cranio-cérébrale

IV.3.1.1. 3. Radiographie conventionnelle du rachis :

IV.3.1.1. 4. Abdomen sans préparation (ASP)

IV.3.1.1. 5. Radiographie du bassin face

IV.3.1.1. 6. Echographie abdominale

IV.3.1.1. 7. Angiographie

IV.3.1.1. 8. Bronchoscopie


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IV.3.1.1.9. Ponction lavage du péritoine

IV.3.1.1.10. Examens biologiques

V. TRAITEMENT

V.1. PHASE PREHOSPITALIERE

V.1.1. Secouriste

V.1.2. S.A.M.U

V.1.2.1. Réanimation respiratoire

V.1.2.2. Réanimation circulatoire

V.1.2.3. Réanimation neurologique

V.1.3. Mise en condition pour transport

V.2. PHASE HOSPITALIERE

VI. CONCLUSION


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IV. DEFINITION ET GENERALITES Le polytraumatisé est un blessé grave ayant deux ou plusieurs traumatismes graves

entrainant une répercussion respiratoire, neurologique et /ou circulatoire mettant en jeu

le pronostic vital à court terme.

Sur le plan nosologique, cette définition exclu :

- le polyblessé, qui est un blessé avec deux ou plusieurs lésions traumatiques sans

atteinte d’une fonction vitale. Néanmoins un polyblessé traité en retard ou

insuffisamment peut se transformer en un polytraumatisé.

- le polyfracturé, qui est un blessé présentant au moins deux fractures sans

retentissement aucun sur le pronostic vital.

Le polytraumatisé constitue un véritable problème de santé publique, exige la prise de

décision par les pouvoirs publiques tant dans le développement du réseau routier que

dans l’équipement des infrastructures hospitalières et la formation d’un personnel

médical et paramédical compétent et spécialisé dans l’urgence traumatologique. Il est

en nette augmentation en rapport avec les accidents de la circulation et de la voie

publique qui en sont la cause habituelle.

C’est une urgence médico-chirurgicale, constitue une course contre la montre,

nécessite une intervention rapide et efficace et une coordination parfaite depuis les

lieux de l’accident jusqu’aux structures hospitalières. L’attention portera tout

particulièrement sur la recherche de lésions à potentiel évolutif rapide susceptible

d’entrainer une défaillance vitale. Le bilan lésionnel complet n’est obtenu que par la

répétition des examens cliniques et para cliniques. La hiérarchisation des examens et

des soins pluridisciplinaires nécessite une procédure écrite avec désignation d’un

médecin coordinateur qui sera le plus souvent un médecin réanimateur. Les lésions

traumatiques non obligatoirement mortelles si l’on considère chacune de manière

isolée peuvent le devenir par effet de sommation. Une lésion peut masquer et/ou

aggraver une autre ; beaucoup de polytraumatisé sont comateux, ce qui rend la

recherche des lésions beaucoup plus difficile.

La stratégie des examens du polytraumatisé s’intègre dans l’activité plus globale de

ramassage et de l’accueil du blessé, comprenant les prises en charges ventillatoire et


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hémodynamique. L’accueil du polytraumatisé suppose un plateau technique adapté et

disponible 24h/24, un personnel paramédical entrainé et en nombre suffisant. L’équipe

médicale multidisciplinaire se doit d’agir de façon rapide et coordonnée.

Tout cet arsenal, humain, materiel, temporal et spatial permet de sauver des vies

humaines, de minimiser les séquelles fonctionnelles et par conséquent de diminuer

l’incidence des handicapés post traumatiques et enfin de faciliter la réinsertion

socioprofessionnelle.

V. PROBLEMATIQUE

Les lésions du polytraumatisé se potentialisent expliquant le dilemme : Obtenir un

bilan lésionnel précis et complet tout en évitant de retarder les traitements

étiologiques. Le bilan lésionnel consiste à identifier de façon précise et efficace les

lésions multiples affectant les fonctions vitales (ABCN). Il est indispensable de faire

un inventaire exhaustif des lésions traumatiques afin de définir les priorités des soins.

Pour ce faire, l’approche diagnostique doit être systématisée, méthodique et répétée

dans le temps.

VI. BUT

La prise en charge du polytraumatisé est complexe par l’intrication des lésions qui

gênent la démarche diagnostique et potentialisent la gravité.

Les objectifs assignés sont :

- Suppléer les fonctions vitales défaillantes.

- Diagnostiquer les lésions dont la prise en charge est prioritaire.

- Orienter le blessé en fonction de ces priorités vers l’hôpital et le service adapté pour

recevoir les traitements spécifiques.

Ces objectifs concourent à minimiser le nombre de décès post-traumatiques évitables

liés a des erreurs dans la stratégie de prise en charge , au défaut d’organisation et à

l’inexpérience de la structure d’accueil initiale et enfin de réduire le nombre

d’handicapés post-traumatiques.


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VII. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

La démarche diagnostique consiste à mettre en évidence la détresse des différentes

fonctions vitales(ABCN) qui sont :

- Détresse respiratoire (A-B)

- Détresse circulatoire (C)

- Détresse neurologique (cérébro-médullaire) N

- Syndrome douloureux

IV.1. SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT

IV.1.1. Secouriste : L’alerte rapide des témoins permettant

l’intervention des secours. Avant l’arrivée de l’équipe médicalisée, les secouristes

s’attellent à la préservation des grandes fonctions vitales (libération des voies

aériennes, compression d’une hémorragie) et d’éviter l’aggravation des lésions

(minerve, attelle).

La mobilisation du blessé est effectuée en respectant la rectitude de l’axe tète-cou-

tronc, surtout si le blessé est inconscient ou se plaint d’une douleur rachidienne.

Une évaluation rapide et une réanimation immédiate, orientées vers l’atteinte des

grandes fonctions sont les points essentiels de la prise en charge pré hospitalière.

IV.1.1.1. Examen initial

IV.1.1.1. Détresse respiratoire : Elle est souvent de diagnostic

facile devant une anomalie de la fréquence (polypnée, bradypnée) ou une anomalie de

l’amplitude respiratoire (respiration paradoxale), cependant la cyanose est rare en

raison de l’anémie aigue souvent associée, ou un thorax soufflant et/ou emphysème

sous cutané.

Lorsqu’elle est possible, la mesure de SpO2 (oxymétrie pulsée) témoigne de la chute

de saturation en O2 (inferieur à 90%). Les causes de cette détresse respiratoire peuvent

être multiples :

- Atteinte centrale (traumatisme crânien avec coma profond d’emblée)

- Obstruction des voies aériennes

- Lésion pariétale étendue (volet thoracique)


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- Lésion pleurale (hémo-pneumothorax)

- Lésion parenchymateuse (contusion pulmonaire)

- Lésion diaphragmatique surtout à gauche

Le diagnostic exact est difficile à établir cliniquement sans examens complémentaires,

la prise en charge a pour but de maintenir une oxygénation suffisante en évitant toute

hypoxie et hypercapnie.

IV.1.1.2. Détresse circulatoire : Le diagnostic d’une hémorragie

aigue entrainant un état de choc par spoliation sanguine est souvent simple devant des

signes d’anémie aigue associée à une hypotension, tachycardie et vasoconstriction

intense.

Elle est le plus souvent secondaire à un hémo péritoine, hémothorax, fractures et plaies

du scalp. Il s’agit d’un choc hypovolumique qui se caractérise par un état de choc,

veines jugulaires affaissée et pression veineuse centrale (PVC) diminuée. En

revanche, une défaillance circulatoire accompagnée d’une hyper pression veineuse

(turgescence des jugulaires + PVC élevée) doit faire suspecter un pneumothorax

suffocant, plus rarement une tamponnade ou une rupture majeure diaphragmatique,

c’est le choc obstructif. L’existence d’une vasodilatation aigue fait envisager une

section médullaire haute liée à la fracture du rachis (choc restrictif).

IV.1.1.3. Détresse neurologique

IV.1.1.3.1. Atteinte cérébrale : l’état neurologique du

polytraumatisé ne peut être évalué cliniquement avec précision que si l’état

ventillatoire et circulatoire est contrôlé.

L’exam neurologique comprend l’évaluation systématique de l’état de conscience

(calcul du score de Glasgow), l’existence d’un déficit neurologique localisé ou d’une

aggravation du coma témoigne d’un processus expansif intracrânien.

Il peut être lié à une contusion cérébrale, hématome extradural ou sous-dural.

IV.1.1.3.2. Atteinte médullaire : est recherchée de principe, son

diagnostic est facile si le blessé est conscient. Elle est suspectée systématiquement si le

blessé est inconscient, il est alors immobilisé en conséquence.


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La constatation d’un déficit moteur sensitif à l’examen initial est notée avec précision

pour en suivre l’évolution. Un priapisme ou une béance du sphincter anal sont des

signes de mauvais pronostic signalant une lésion médullaire d’apparence complète.

IV.1.1.4. Syndrome douloureux : Douleur spontanée témoigne de

la lésion de l’organe sous-jacent (viscère, os)

Douleur profonde à distance d’un point d’impact.

Syndrome péritonéal (défense, contracture).

IV.1.2. Examen secondaire : Une fois les détresses vitales

évaluées et leurs traitements débutés, le médecin peut compléter l’examen clinique du

blessé. Cet examen a pour but d’inventorier les lésions patentes ou suspectes et

d’envisager la priorité avec la quelle elles doivent être traitées.

- L’examen commence par le crâne à la recherche de : Fractures, Embarrure,

Hématome, Fuite du LCR (otorrhée, rhinorrhée), hémorragie signalant une fracture de

la base du crâne. Le rachis cervical est palpé avec précaution et est immobilisé

systématiquement.

- L’examen du thorax à la recherche de point d’impact : Fracture de côte, Anomalie

pariétale, Atteinte pleurale ou parenchymateuse sous jacente.

- L’examen de l’abdomen peut mettre en évidence une défense des flancs signant un

épanchement abondant ou une contracture abdominale témoignant d’une perforation

d’un organe creux ou d’une lésion basithoracique avec ou sans rupture

diaphragmatique, difficile à distinguer sans l’apport de l’imagerie (abdomen sans

préparation, téléthorax).

- L’examen des membres à la recherche de fractures sans oublier la mobilité des

grosses articulations.

- La palpation des fosses lombaires recherche un hématome signalant une lésion retro

péritonéale, rachidienne, vasculaire ou rénale .La pression des aires iliaques recherche

une fracture de la ceinture pelvienne.

Au terme de cet examen rapide, les principales lésions sont suspectées. Ainsi, le

médecin peut déterminer les priorités thérapeutiques telles qu’une hémorragie active

nécessitant une hématose chirurgicale d’urgence, une suspicion d’urgence

neurochirurgicale, ou une urgence respiratoire répondant mal à la ventilation


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artificielle. Les lésions vont orienter le patient vers un service receveur adapté à cette

pathologie prioritaire.

IV.2. AU COURS DU TRANSPORT

Le monitoring du polytraumatisé a pour but de surveiller l’efficacité des traitements

mis en œuvre, de dépister une aggravation brutale ou l’apparition de lésions passées

inaperçues au premier examen.

Les éléments des fonctions vitales seront consignés sur les fiches de surveillance

contenant (ECG, TA, FC, oxymétrie,…).

L’équipe médicale doit communiquer les informations à un médecin du service

d’accueil. La préparation de l’accueil est un point essentiel de la cohésion entre la

prise en charge pré hospitalière et hospitalière, elle évite que le blessé ne soit adressé

dans un service inadapté.

Un rapport écrit de la prise en charge pré hospitalière est remis par le médecin du

SAMU au médecin de l’unité d’accueil. Il comprend (AMPLE) :

A: Allergie

M: Médications

P: Passé pathologique

L: Last Food or drink

E: Estimation des lésions initiales.

Effet thérapeutique pré hospitalier

Etat de conscience

Evolution pendant le transport.

IV.3. A L’HOPITAL

Les conduites à tenir pré hospitalière et hospitalière sont intimement liées, permettant

la continuité des soins spécialisées depuis les lieux de l’accident jusqu’à

l’hospitalisation en réanimation chirurgicale. L’accueil du polytraumatisé nécessite la

présence 24h/24h d’une équipe polyvalente (anesthésiste, réanimateur, chirurgien

viscéral, chirurgien traumatologue, neurochirurgien, médecin radiologue) avec un

plateau technique performant comportant :


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- Service de radiologie avec scanner corps entier et échographie mobile.

- Laboratoire fonctionnel 24h/24h.

- Banque de sang capable de fournir rapidement les produits nécessaires en grande

quantité.

IV.3.1. Examens para cliniques

IV.3.1.1. Imagerie : L’imagerie est l’élément essentiel du bilan,

réalisé dans le même temps que les gestes thérapeutiques urgents car l’examen

clinique, s’il reste indispensable n’est fiable que chez 50% des polytraumatisés,

conscients. Les questions clés urgentes posées à l’imagerie sont les suivantes :

- Existe-t-il une fracture ou une luxation instable du rachis, surtout cervicale ?

- Y’a-t-il un hémo, ou un pneumothorax, un élargissement du médiastin ?

- Y’a-t-il un épanchement intra ou rétro péritonéal ?

- Y’a-t-il une urgence neurochirurgicale type hématome extra-durale ?

Les examens permettant de réaliser le bilan lésionnel du polytraumatisé sont dominés

par l’imagerie. La biologie, l’ECG et l’endoscopie sont beaucoup moins contributifs.

La ponction-lavage du péritoine garde une place à part mais reste très utilisée comme

examen de débrouillage. Les différents examens para cliniques seront réalises en

ciblant les questions posées

IV.3.1.1.1. Téléhorax : Examen clé du bilan conventionnel, avec

comme objectif, la recherche d’un épanchement pleural compressif :

. Pneumothorax

. Hémothorax

. Elargissement du médiastin supérieur à 8cm (rupture aortique)

. Emphysème sous cutané

. Fracture (sternum, cotes)

. Rupture diaphragmatique.

IV.3.1.1.2. TDM cranio-cérébrale : La radiographie du crâne

n’apporte pas d’éléments prédictifs suffisants des lésions intra cérébrales, la

tomodensitométrie est dans cas très supérieure, de même, les lésions du massif facial.


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IV.3.1.1. 3. Radiographie conventionnelle du rachis :

L’exploration conventionnelle du rachis comporte des cliches de face, de profil du

rachis, cervicale, dorsale et lombaire.

Le bilan est nécessaire pour tout patient traumatisé dont le score de Glasgow < 8

IV.3.1.1. 4. Abdomen sans préparation (ASP) : L’ASP peut

montrer des signes indirectes d’hémopéritoine ou lésions retro péritonéales et peut

révéler un pneumopéritoine, cet examen a été supplanté par l’échographie abdominale.

IV.3.1.1. 5. Radiographie du bassin face : Elle met en évidence

les fractures pelviennes qui associées à une instabilité hémodynamique, doivent

orienter vers un plateau de radiologie interventionnelle.

IV.3.1.1. 6. Echographie abdominale : Examen non invasif, peut

être réalisé au lit du blessé, simple à réaliser et facilement reproductible, extrêmement

sensible, elle permet la détection d’un épanchement intrapéritonéal même minime.

IV.3.1.1. 7. Angiographie : Elle a pour objectif le diagnostic

topographique d’un saignement suspecté par la clinique, une éventuelle embolisation

peut être effectuée dans le même temps particulièrement l’artère hypogastrique dans

les fractures grave du bassin.

IV.3.1.1. 8. Bronchoscopie : Son apport réside essentiellement

dans le diagnostic de la rupture et de plaie trachéo-bronchique.

IV.3.1.1. 8. Ponction lavage du péritoine (PLP) : C’est un examen

invasif, dont la seule indication devrait être la recherche d’un hémopéritoine. Elle reste

très utilisée dans les pays anglo-saxons. L’aspiration de plus de 5cc de sang ou une

numération de retour de dialyse montrant plus de 100 000 hématies/ml ou plus de 50

leucocytes signent respectivement l’hémopéritoine ou la rupture d’organe creux. La

ponction à l’aiguille (paracentèse) peut permettre de faire admettre en urgence un

blessé instable en salle d’opération.

IV.3.1.1.9. Examens biologiques : Les examens biologiques sont

nombreux et ne peuvent orienter le diagnostic. Les examens indispensables sont le

groupage sanguin, la numération globulaire et le bilan d’hémostase et la recherche

d’agglutinines irrégulières.


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V. TRAITEMENT

V.1. PHASE PREHOSPITALIERE

V.1.1. Secouriste

- Préserver les grandes fonctions vitales

- Désobstruction des voies aériennes

- Compression d’une hémorragie

- Protection du rachis cervical (minerve)

V.1.2. S.A.M.U

V.1.2.1. Réanimation respiratoire

- Oxygénation à fort débit (6 à 8 l/min)

- Intubation endotrachéale

- Trachéotomie

- Evacuer les épanchements pleuraux et/ou péricardiques

- Stabiliser la paroi thoracique

V.1.2.2. Réanimation circulatoire

- Remplissage vasculaire par des colloïdes

- Transfusion sanguin

- Pantalon antichoc peut être associé au remplissage vasculaire. Il réalise une

compression pneumatique de la partie inferieure du corps et permet l’hémostase

provisoire par compression des fractures complexes du bassin s’accompagnant d’un

hématome rétro-péritonéal expansif. Il est contre- indiqué en cas de lésions thoraciques

hémorragiques.

- Utilisation de vasoconstricteurs type adrénaline.

V.1.2.3. Réanimation neurologique

- Tous les blessés dont le score de GLASGOW est inferieur à huit sont intubés et

ventilés,

- La pression artérielle systolique d’un blessé comateux sera maintenue à 100 mmHg

- Administration de méthyle prédnisolone en IVD


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V.1.3. Mise en condition pour transport

- Le polytraumatisé est immobilisé dans un matelas à dépression qui permet une

contention efficace des membres et du rachis.

- Mise en place d’une couverture isolante pour lutter contre l’hypothermie.

- Désinfection des plaies et mise en place des pansements protecteurs, couverture

antibiotique.

- Lutter contre la douleur (analgésie).

V.2. PHASE HOSPITALIERE

Au terme d’un bilan clinique exhaustif et d’un bilan morphologique permettant de

déterminer les lésions traumatiques des fonctions vitales et par conséquent de définir la

priorité des soins. Deux éventualités cliniques sont observées :

- Blessé instable, malgré une mise en condition parfaite des grandes fonctions vitales,

le blessé sera amené au bloc opératoire et le geste sera en fonction de la lésion

organique.

- Blessé stable sous monitorage des fonctions vitales, sera maintenu sous surveillance

stricte clinique, biologique, et radiologique. À la moindre déstabilisation agir en

conséquence sur la détresse vitale concernée.

VIII. CONCLUSION

Le poly traumatisme est un problème de santé publique à l’origine d’une mortalité

élevée. La mise en place des centres spécialisés en traumatologie a permis de réduire

l’incidence des décès évitables. La prise en charge du poly traumatisé nécessite une

coordination parfaite depuis les lieux du ramassage jusqu’à la structure hospitalière

d’accueil, exige un personnel performant et disponible. Tous ces moyens, tant humains

que matériels contribuent à sauver les blessés graves en leur reconstituant leurs

patrimoines de santé et à réduire le nombre d’handicapés post traumatiques et leur

permettre une réinsertion socioprofessionnelle rapide.

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