prise en charge pré et intrahospitalière du polytraumatisé · définition classique. patient...

$: Prise en charge pré et intrahospitalière du polytraumatisé · Définition Classique. Patient ayant subi un traumatisme violent ... Réduction et Immobilisation des foyers de fracture$
Prise en charge pré et intrahospitalière

du polytraumatisé

Pr Enrique CasalinoPole SUPRA

(Urgences, SMUR, Anesthésie Réanimation, Soins continus)Groupe Hospitalier Paris Nord Val de Seine

Université Paris Diderot-Paris Sorbonne Cité

Maladies cardiovasculaires 29 %

Cancer 29 %

Traumatismes 7,4 %

SIDA 0,2 %

EpidémiologieMortalité en France

Répartition des causes de décès (2003 – 2005)

CépiDCPremière cause de décès chez les 15-35 ans

Sauaia, J Trauma 1995

40%

51%

4% 4%1%

SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres

EpidémiologieCauses de mortalité précoce (≤ 48 h)

Répartition des décès :

0 - 1 heure 50 %1 - 24 heure 30 %> 24 heure 20 %

EpidémiologieChronologie de la mortalité

Patient traumatisé ayant plus d’une lésion et dont au moins une menace le pronostic vital

➜associations lésionnelles➜potentialisation

DéfinitionClassique

Patient ayant subi un traumatisme violent susceptible d’avoir des lésions menaçant le pronostic vital ou fonctionnel

DéfinitionUtile

Préhospitalier

Evaluation gravité lésions

ConditionnementRelevage Thérapeutique

• Hémodynamique– PAS et Hémoglobine

• Ventilatoire– FR et SpO2

• Neurologique– Glasgow

• Terrain

Evaluation gravitéRetentissement clinique

Examen initialrapide, précis, de référence

Evaluation gravitéHémodynamique

<65 65-90 <90

PAS (mmHg)

0

25

50

75M

orta

lité

(%)

62%

13%

25%

Riou, Actualités en réanimation préhospitalière 2002

Evaluation gravitéVentilatoire

Raux, Intensive Care Med 2006

0

1-6 7-9 >3510-2

9

Non mesu

rable

<80%80-8

4%85-8

9%90-1

00%

Evaluation gravitéNeurologique

Riou, Actualités en réanimation préhospitalière 2002

3 4-8 9-12 13-14 15

Score de Glasgow

0

25

50

75M

orta

lité (

%)

70%

27%35%

13%

4%

• GCS < 13 • PAS < 90 mmHg• SpO2 < 90 %

Gravité extrême: – GCS=3– PAS<65 mmHg – SpO2<80% (ou imprenable)

Evaluation gravitéGravité clinique

• Age > 65 ans

• Insuffisance cardiaque, coronarienne,

• Insuffisance respiratoire

• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)

• Trouble de la crase sanguine

Evaluation gravitéGravité liée au terrain

• Ejection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projetée ou écrasée• Appréciation globale (déformation du véhicule,

vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)

• Blast

Evaluation gravitéGravité liée aux circonstances

Evaluation des lésionsBilan lésionnel

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse

• Volet thoracique• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou

au dessus• Ischémie aiguë de membre

Evaluation gravitéGravité liée aux lésions

ConditionnementEn pratique…

OxygénothérapieImmobilisation: collier cervical - attelles


scope – SpO2 – PA – températurevoie veineuse périphérique x 2 (gros calibre)


DésincarcérationRelevage

Immobilisation matelas coquille

DésincarcérationRelevage

Immobilisation matelas coquille


Google images

1. Détresse ventilatoire

2. Détresse circulatoire

3. Détresse neurologique

ConditionnementPriorités de la réanimation






Induction en séquence rapideIntubation et ventilation mécanique

Induction en séquence rapideIntubation et ventilation mécanique

Remplissage vasculaireNORADRENALINE si remplissage par colloïdes > 1000 cc

Remplissage vasculaireNORADRENALINE si remplissage par colloïdes > 1000 cc

ConditionnementEn pratique (suite)…

SédationSédation

SurveillancePouls, TA, SpO2

EtCO2Hémoglobine

PupillesTempérature

SurveillancePouls, TA, SpO2

EtCO2Hémoglobine

PupillesTempérature

Mesures associéesRéchauffement

Réduction et Immobilisation des foyers de fractureNettoyage des plaiesAntibioprophylaxie

Mesures associéesRéchauffement

Réduction et Immobilisation des foyers de fractureNettoyage des plaiesAntibioprophylaxie

• Ventilation assistée

• Remplissage >1000 ml de colloides

• Catécholamines

• Pantalon antichoc gonflé

Evaluation gravitéGravité liée à la réponse au traitement

ConditionnementAttention à la dilution !

Vivien, Crit Care Med 2005

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

1,25

1,50

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

Remplissage préhospitalier en colloïdes (ml)

Ca

ion

isé

(mm

ol/l

)

R = 0,66

ConditionnementAttention à l’hypothermie !

Jurkovich, J Trauma 1987

Température en °C

Mortalité en %

ConditionnementLimites du remplissage vasculaire

1989 -1991 1996 - 1998ISS 33 ± 1 34 ± 1Remplissage des premières 24 heures (l) 7,1 ± 0,6 5,6 ± 3,7*PAS < 80 mmHg (%) 37 48*Vasopresseurs (%) 7 51*SDMV (%) 17 4*Durée d’hospitalisation (j) 24 ± 2 15 ± 1*Mortalité (%) 15 10

Smaïl, MAPAR 1999

ConditionnementN’oubliez JAMAIS !

L’urgence, chez un malade qui saigne, c’est de l’emmener le plus vite possibleau bloc opératoire

Load and Go Scoop and Run Dépèche toi

Quelle orientation ?

Service spécialisé:le plus adapté, pas le plus proche !

vs.

● Anesthésiste (ETO, fibroscopie)● Chirurgie (Neuro, thorax, vasculaire)● Radiologie (Echo, TDM, Angio, IRM)● Radiologie interventionnelle● Laboratoire● Hématologie


Un plateau technique adapté

Journées scientifiques du SAMU de FranceVittel 2002


Intra-hospitalier

A l’arrivéeOrganisation

● Multidisciplinaire spécialisée

● Trauma leader

● Distribution des tâches

● Circulation de l’information

A l’arrivéeOrganisation

● Salle de déchocage

● Bloc opératoire

A l’arrivéeDécision

● Les 15 premières minutes

● La première heure

● Les premières 24 heures

A l’arrivéeLe timing

Les 15 premières minutes

● Monitorage

● Voies aériennes

● Voies veineuses (grosse VVP + KTc)

● Pression artérielle invasive

● Bilan biologique

Les 15 premières minutesObjectifs

● Alarme (+++)● Continue● Fiable● Prélèvements biologiques● Monitorage initial de la réanimation

Les 15 premières minutesPression artérielle invasive

% masse sanguine

PAM

30

Les 15 premières minutesPression artérielle invasive

● Hémoglobine● Numération formule sanguine● Groupe – RAI● TP, TCK, Fibrinogène● Ionogramme sanguin● Bilan hépato-cellulaire, amylasémie● Gaz du sang et lactates artériels● Calcium ionisé● Troponine Ic

Les 15 premières minutesBilan biologique en urgence

La première heure

● Radiographie du thorax

● Radiographie du bassin

● Echographie abdominale

● Doppler transcranien

La première heureLe bilan des lésions

1 examen = 1 question






Faut-il drainer le thorax?

Faut-il drainer le thorax?

La première heureRadiographie de thorax

La première heureRadiographie de thorax

Clampage du drain = inutile Si hémothorax > 1,5 l d’emblée ou > 200 ml/h

➜THORACOTOMIE D’HÉMOSTASE!

Barriot, Chest 1988






Faut-il aller en artériographie ?Faut-il aller en

artériographie ?

Sondage urinaire ?Sondage urinaire ?

La première heureRadiographie de bassin

Fracture du bassin+

Hémodynamique instable

Epanchement pleural ?Epanchement péritonéal ?

OUI NON

Autre cause Saignement d’origine pelvienne


Fracture du bassin

Hémodynamique instable Hémodynamique stable

Autre cause de saignement?

OUI NON

Traitement spécifique

!!laparotomie

ArtériographieEmbolisation

+/- Fixation pelvienne







Indication à une laparotomie ?

Indication à une laparotomie ?

La première heureEchographie abdominale






Quels objectifs hémodynamiques?

Quels objectifs hémodynamiques?

La première heureDoppler transcranien

La tomodensitométrie

ne fait pas partie

du bilan initial


La première heureOui mais…

•734 traumatismes fermés

•PAS < 90 mmHg (64 + 26 mmHg)

Craniotomie: 18 (2,5 %)

Laparo/thoracotomie: 154 (21%)

Thomason, J Trauma 1988

La première heure… en fait non !

Notre population ( n = 400 / 3 ans)

*P<0,05 vs pas de Tt

Pas de Tt (n=292)

Drainage (n=78)

Laparotomie(n = 48)

Angiographie pelvienne (n=8)

Age 35 ± 15 38 ± 16 34 ± 15 48 ± 14

Homme 205 (70%) 57 (73%) 35 (73 %) 6 (75%)

ISS 23 ± 14 41 ± 13* 46 ± 12* 40 ± 11*

FC 93 ± 28 107 ± 33 94 ± 45 103 ± 15

PAS 113 ± 36 90 ± 41* 74 ± 44* 84 ± 27*

GCS 12 ± 4 10 ± 5 11 ± 4 12 ± 4

Mortalité 40 ( 14%) 28 (36%)* 26 (54%)* 4 (50%)*

31%La première heureQuelles décisions ?

Peytel, Intensive Care Med 2001

imagerie Traitement Traitement justifié Abstention justifiée

Thorax 78 (19%) 78 (100%) 320 (99%)

Bassin 8 (2%) 5 (62%) 392 (100%)

Echo abdominale 48 (12%) 47 (98%) 360 (99%)

La première heureDécisions appropriées ?


OR (IC95) p

FC > 105.min-1 2,63 (1,15-3,12) <0,001

PAS < 105 mmHg 2,28 (1,60-4,31) 0,001

Glasgow < 13 1,90 (1,15-3,12) 0,012

La première heurePeut-on se passer de ce bilan ?


Critères associés avec la nécessité d’un traitement immédiat

Les premières 24 heures

● Tomodensitométrie corps entierCranio-cervico-thoraco-abdomino-pelvienne

● Sans et avec injection de produit de contraste

Temps portal (saignement veineux)

Temps tardif (lésions de l’appareil urinaire)

Les premières 24 heuresLe complément du bilan

Indication à chirurgie en urgence ?● Formelle

HED > 10 mmContusion/hématome polaire temporal avec anisocorie et

effacement de la citerne homolatéraleEmbarrure ouverte

● A discuterHSD avec déviation de la ligne médiane > 5 mm si- mydriase < 30 min ou réversibilité de la mydriase sous

mannitol quelque soit sa durée, - et lésions parenchymateuses sous jacentes compatibles avec

une survie à court terme et une vie relationnelle à long terme Embarrure ferméeContusion non localisée en temporo-polaire

TomodensitométrieCérébrale

Indication à monitorage de la PIC ?

● TDM cérébrale anormale

● TDM cérébrale anormale + deux critères parmi

● Âge > 40 ans

● Déficit moteur uni ou bilatéral

● Hypotension < 90 mmHg


Reconstruction du massif facial


Tout traumatisé crânien est un traumatisé du rachis cervical jusqu’à preuve radiologique du contraire

●Fenêtre osseuseLuxationFractureMur postérieur ?

●Injection de produit de contrasteDissection vasculaire ?

TomodensitométrieCervicale


Visualisation des traits de fracture

Raux - 2010


• 0,6% des traumatismes cervicaux

• 8292 patients

Berne, J Trauma 2009

● Rachis

● Parenchyme pulmonaire

● Plèvres

● Gros vaisseaux

TomodensitométrieThoracique

Rupture avec hémomédiastin "actif"


Flap intimal mobile

Rupture sous adventicielle isthmique

Flap medial

Hématome médiastinal modéré

Pas de contusion myocardique

FEVG normale


209 polytraumatisés Sensibilité Spécificité

Traumatisme Aortique (n=41)Angiographie 83 % 100 %ETO 98 % 100 %

Rupture Aortique (n=33)Angiographie 97 % 100 %ETO 97 % 100 %

Goarin, Anesthesiology 2000

Ruptures traumatiques de l’aorteETO vs. Angiographie/scanner

TomodensitométrieAbdominale

• Peu sensible• Sensibilité augmentée par association avec une

Ponction Lavage Péritonéale

PneumopéritoineEpanchement péritonéal inexpliquéÉpaississement pariétal des ansesHématome mésentériqueStries graisse mésentérique


Ponction lavage péritonéale1. Incision médiane sous anesthésie locale2. Instillation de 1 litre de Ringer Lactate3. Recueil 10 minutes plus tard de l’épanchement et

comptageLeucocytesGlobules rougesFibres alimentairesBactéries

1. Numération formule sanguine


Ponction lavage péritonéale positive si• Ratio > 1• Fibres alimentaires• Bactéries GB/GRlavage

GB/GRsang

> 1


Angioscanner

Normal Anormal

Surveillance 1 à 2 anomalies 3 anomalies et plus

Ponction Lavage Péritonéale

Laparotomie

Ratio <1

Menegaux, Am J Emerg Med 2006

Ratio >1


Performance Lavage péritonéal Échographie Scanner

Sensibilité (%) 88-99 60-100 74-96

Spécificité (%) 88-100 86-100 98-99

Fiabilité (%) 95-99 90-98 90-97

Reproductibilité

Non applicableHRP faux +

Opérateur dépendant

Opérateur indépendant

Bonnet, SFAR 1996

Bilan initialPerformances pour le diagnostic d ’hémopéritoine

• Mains, pieds• Organes génitaux externes• Rectum (bassin)• Dos, périnée• Lésions abdominales non hémorragiques• Yeux

Bilan initialLes lésions oubliées

• Le bilan lésionnel est-il suffisant ?• L’évolution potentielle des lésions à-t-elle été prise en compte ?

Exemples : - pression intra-crânienne - échographie abdominale - TDM thoracique

Bilan initialAvant une chirurgie longue

● L’ensemble des lésions ont été identifiées● L’ensemble des traitements chirurgicaux ont

été effectués● Les explorations secondaires ont été planifiées● Le passage en USI est possible

Bilan initialBilan complet à 24 heures

● Engagement cérébral

● Intoxication médicamenteuse

● Lésion spinale

● Pneumothorax sous tension

● Tamponnade

● Contusion myocardique

● Hernie péricardique

Bilan initialEtat de choc non hémorragique

La thérapeutique…

Prise en chargeRéanimation intensive

1. Remplissage vasculaireCulots globulaires

1. Correction des troubles de l’hémostasePlasma frais congelésPlaquettesFibrinogèneCalciumAprotinine

1. Réchauffement

Spahn, BJA 2005

PhysiopathologieChoc hémorragique

« Triade léthale irréversible »

1. Acidose (pH < 7.10)

1. Hypothermie

2. Coagulopathie

Moore, Am J Surg 1996

4. Hypocalcémie

5. AnémieVivien, Crit Care Med 2005

PhysiopathologieChoc hémorragique

1. Hémostase interventionnelle rapide

2. Réanimation intensive

3. Limitation de la chirurgie (laparotomie écourtée, packing)

4. Radiologie interventionnelle

5. Pas d’intervention chez un patient «instable » en dehors de

la chirurgie d’hémostase

Prise en chargePrincipes du « damage control »

1. Pansement des plaies

2. Arrêt des hémorragies externes

3. SAT-VAT

4. Antibioprophylaxie

Prise en chargePetits gestes importants

La recherche

. Gaussien x 1.2

. Continu x 3.2

. «J » x 2.5

. Bimodal « trauma » x 22

Augmentation du nombre de patients nécessaire à l’étude en fonction de la

distribution du pronostic

Facteurs de multiplication pour mettre en évidence une amélioration de la survie de 20 %

Riou, Anesthesiology 2001

Ps 0.25 - 0.50Ps 0 Ps 1

N Patients

Nécessité d’une « méga étude » ou d’objectifs composites

Conclusion

● Plan pré-établi

● Possibilité de sortir de ce plan à tout moment

● Ré-évaluation de la situation

● Raisonnement risque/bénéfice

ConclusionStratégie de prise en charge d’un polytraumatisé

● Prendre du retard● Sous-estimer ou méconnaître une lésion● Se contenter de l ’examen initial● Négliger la surveillance

ConclusionPièges d’un polytraumatisé

● Prise en charge spécialisée

● Equipe multidisciplinaire

● Plateau technique

● Continuité des soins et de la surveillance

ConclusionDonc…

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