“ “POLITRAUMATISMO”POLITRAUMATISMO”Dr. OSCAR PIMENTEL CAMDr. OSCAR PIMENTEL CAM

Universidad Nacional de PiuraUniversidad Nacional de Piura20162016

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN• Trauma se define como daño físico producido por la Trauma se define como daño físico producido por la

transferencia de energía cinética, térmica o eléctrica.transferencia de energía cinética, térmica o eléctrica.• Definimos poli traumatizado como aquella persona que Definimos poli traumatizado como aquella persona que

sufre mas de una lesión traumática grave y supone un sufre mas de una lesión traumática grave y supone un riesgo de vida.riesgo de vida.

• El trauma se ha convertido en pandemia porque tiene un El trauma se ha convertido en pandemia porque tiene un severo impacto socio económico para la sociedad, la alta severo impacto socio económico para la sociedad, la alta taza de morbi mortalidad y sobre todo las secuelas muchas taza de morbi mortalidad y sobre todo las secuelas muchas veces permanentes con alto costo obliga a los sistemas a veces permanentes con alto costo obliga a los sistemas a enfrentar esta patología en forma multisectorial, buscando enfrentar esta patología en forma multisectorial, buscando la disminución de los daños a través de múltiples la disminución de los daños a través de múltiples estrategias en lo que se refiere a los sistemas de salud.estrategias en lo que se refiere a los sistemas de salud.

PACIENTES PACIENTES POLITRAUMATIZADOSPOLITRAUMATIZADOS

•Aquel paciente que presenta dos o más lesiones Aquel paciente que presenta dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales traumáticas graves, periféricas, viscerales completas o otras asociadas que conllevan a una completas o otras asociadas que conllevan a una disfunción respiratoria o circulatoria y ponen en disfunción respiratoria o circulatoria y ponen en riesgo la vida.riesgo la vida.

•Estas lesiones irán acompañadas de traumatismos Estas lesiones irán acompañadas de traumatismos cráneo encefálicos, lesión de columna cervical, de cráneo encefálicos, lesión de columna cervical, de caja toráxica, pelvis y extremidades, por tanto los caja toráxica, pelvis y extremidades, por tanto los pacientes deben ser manejados en dos fases de pacientes deben ser manejados en dos fases de acuerdo al tiempo de accidente.acuerdo al tiempo de accidente.

FASE PRE HOSPITALARIAFASE PRE HOSPITALARIA

Lo lleva a cabo personal paramédico con Lo lleva a cabo personal paramédico con adiestramiento que puede dar información y adiestramiento que puede dar información y recibir instrucciones de manejo de pacientes, recibir instrucciones de manejo de pacientes, estos deben entregar al paciente en el hospital estos deben entregar al paciente en el hospital con vía aérea libre, inmovilización de columna con vía aérea libre, inmovilización de columna cervical, cubrir con apósito las heridas cervical, cubrir con apósito las heridas sangrantes, hemorragias externas controladas sangrantes, hemorragias externas controladas mediante presión arterial directa, mediante presión arterial directa, inmovilización, férulas pre fabricadas.inmovilización, férulas pre fabricadas.

FASE HOSPITALARIAFASE HOSPITALARIA

Manejo y tratamiento definitivo, en tratamiento Manejo y tratamiento definitivo, en tratamiento de lesiones multiorgánicas complejas exige un de lesiones multiorgánicas complejas exige un trabajo en equipo, teniendo en cuenta la trabajo en equipo, teniendo en cuenta la rapidez, eficacia del tratamiento para salvar la rapidez, eficacia del tratamiento para salvar la vida del paciente y proporcionar el tratamiento vida del paciente y proporcionar el tratamiento a cada una de los problemas.a cada una de los problemas.

SOP control de daños.SOP control de daños. UCI - estabilizaciónUCI - estabilización ReintervenciónReintervención

TRIADA MORTAL EN PACIENTES TRIADA MORTAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOSPOLITRAUMATIZADOS

• La exanguinación es uno de los motivos fundamentales del La exanguinación es uno de los motivos fundamentales del fallecimiento en las primeras horas después del trauma.fallecimiento en las primeras horas después del trauma.

• Los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la Los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la perdida sanguínea traumática son complejas especialmente perdida sanguínea traumática son complejas especialmente las anormalidades metabólicas desencadenando la llamada las anormalidades metabólicas desencadenando la llamada triada mortal :triada mortal :– – hipotermiahipotermia- Cuagulopatía- Cuagulopatía- Acidosis- Acidosis

Si estas no son controladas adecuadamente pueden llevar Si estas no son controladas adecuadamente pueden llevar rápidamente al paciente a la muerte. Este enfoque ha rápidamente al paciente a la muerte. Este enfoque ha permitido el surgimiento de la permitido el surgimiento de la cirugía de control de daños.cirugía de control de daños.

Consideraciones generalesConsideraciones generalesTRAUMATISMOSTRAUMATISMOS

Principal causa de muerte en las primeras Principal causa de muerte en las primeras 4 décadas de la vida.4 décadas de la vida.

Tercera causa de muerte en generalTercera causa de muerte en general Originan más de 148 millones de Originan más de 148 millones de

incapacitados anualmente. incapacitados anualmente.

ConceptoConcepto

Se trata de medidas temporales, Se trata de medidas temporales, aplicadas como parte de un criterio aplicadas como parte de un criterio escalonado ante un problema complejo. escalonado ante un problema complejo.

No es un concepto nuevo, la No es un concepto nuevo, la terminología y aplicación de este método terminología y aplicación de este método son un son un redescubrimiento novedosoredescubrimiento novedoso, , subsecuentes a los progresos subsecuentes a los progresos tecnológicos nuevos en los últimos 30 tecnológicos nuevos en los últimos 30 años.años.

El desarrollo tecnológico enEl desarrollo tecnológico en Anestesiología, técnicas quirúrgicas, UCI,Anestesiología, técnicas quirúrgicas, UCI,

etc, hace que el cirujano se sienta seguro aletc, hace que el cirujano se sienta seguro al aplicar procedimientos operatorios iniciales aplicar procedimientos operatorios iniciales

cada vez mas complejos.cada vez mas complejos.

Durante décadas se le ha solicitado al Durante décadas se le ha solicitado al cirujano cirujano arte y destrezaarte y destreza, cirugía enérgica y , cirugía enérgica y extensa en extensa en pacientes politraumatizados pacientes politraumatizados graves con acidosis, coagulopatias e graves con acidosis, coagulopatias e hipotermia.hipotermia.

Logrando en ocasiones reparar o Logrando en ocasiones reparar o reconstruir lesiones traumáticas complejas.reconstruir lesiones traumáticas complejas.

““Solo para que el paciente expire poco Solo para que el paciente expire poco después del acto operatorio”después del acto operatorio”

““La Cirugía de Control de La Cirugía de Control de Daño”Daño”

Surge como una doctrina quirúrgica Surge como una doctrina quirúrgica valiosa en extremo para el valiosa en extremo para el

cirujano que enfrenta cirujano que enfrenta problemas problemas complejos.complejos.

Este método es considerado como la manera eficaz en el tratamiento de heridos graves y muy especialmente en unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales limitados, controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas con operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia.

CIRUJANOCIRUJANO

DESAFÍO QUIRÚRGICODESAFÍO QUIRÚRGICO

CONCEPTOS DE RAZOCINIOCONCEPTOS DE RAZOCINIO

La La Elevada MortalidadElevada Mortalidad en el politraumatizado en el politraumatizado grave es provocado por grave es provocado por “ LA TRIADA “ LA TRIADA LETAL”LETAL”

TRIADA LETALTRIADA LETAL

ACIDOSISACIDOSIS

MUERTEMUERTE

HIPOTERMIA CUAGULOPATÍAHIPOTERMIA CUAGULOPATÍA

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica

Hipoperfusión tisularHipoperfusión tisular

Acidosis lácticaAcidosis lácticaRelación directamente proporcional conRelación directamente proporcional con la mortalidadla mortalidad

HipotermiaHipotermia (temperatura menor de 35,1 oC durante 4 horas)(temperatura menor de 35,1 oC durante 4 horas)

Causas:Causas: Perdida de calor en el campoPerdida de calor en el campo Maniobras de reanimaciónManiobras de reanimación Trastornos de la termogénesisTrastornos de la termogénesis Suministro de líquidos fríosSuministro de líquidos fríos Perdida de calor por conducciónPerdida de calor por conducción Evaporación de las superficies serosas Evaporación de las superficies serosas

expuestasexpuestas

Efectos adversos: Efectos adversos: Arritmias cardiacasArritmias cardiacas Reducción del gasto cardiacoReducción del gasto cardiaco Desviación a la izquierda de la curva de Desviación a la izquierda de la curva de

saturación de la Hb x O2saturación de la Hb x O2

Coagulopatias:Coagulopatias:• La coagulopatía es definida como la imposibilidad de la La coagulopatía es definida como la imposibilidad de la

sangre de mantener un estado normal de coagulación, sangre de mantener un estado normal de coagulación, resultado de una depleción, dilución, o inactivación de resultado de una depleción, dilución, o inactivación de los factores de coagulación, la incidencia de los factores de coagulación, la incidencia de coagulopatía en pacientes traumatizados es un coagulopatía en pacientes traumatizados es un importante predictor de mortalidad.importante predictor de mortalidad.

• El estado de hipercoagulabilidad post traumático es una El estado de hipercoagulabilidad post traumático es una respuesta fisiológica para el control de hemorragia que respuesta fisiológica para el control de hemorragia que ocurre tempranamente. Su evolución depende de la ocurre tempranamente. Su evolución depende de la magnitud del daño de modo que los pacientes magnitud del daño de modo que los pacientes gravemente dañados con gran exposición del factor gravemente dañados con gran exposición del factor tisular serán mas propensos a las coagulopatías de tisular serán mas propensos a las coagulopatías de consumo.consumo.

Acidosis metabólicaAcidosis metabólica HipotermiaHipotermia HemodilucionHemodilucion

Parte I : QuirófanoParte I : Quirófano•Control de la hemorragiaControl de la hemorragia•Control de la contaminaciónControl de la contaminación•Taponamiento intra-abdominalTaponamiento intra-abdominal•Cierre temporalCierre temporal

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑOSECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

Parte II : Unidad de cuidados Parte II : Unidad de cuidados intensivosintensivos

Recalentamiento centralRecalentamiento central Corregir la coagulopatiaCorregir la coagulopatia Volver máxima la hemodinámicaVolver máxima la hemodinámica Apoyo ventilatorioApoyo ventilatorio Identificación de otras lesiones Identificación de otras lesiones

Parte III : QuirófanosParte III : Quirófanos

Retiro de los taponamientos Retiro de los taponamientos (BAJO (BAJO AGUA)AGUA)

Reparaciones definitivasReparaciones definitivas

Factores claves en la selección de los Factores claves en la selección de los pacientes para:pacientes para:

CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOSCIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS

Trastornos:Trastornos:

Traumatismo cerrado de alta energía Traumatismo cerrado de alta energía del troncodel tronco

Penetraciones múltiples del troncoPenetraciones múltiples del tronco Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Coagulopatias, hipotermia o ambasCoagulopatias, hipotermia o ambas

ComplejosComplejos

•Lesión vascular abdominal mayor con Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples lesiones viscerales múltiples •Desangramiento multifocal o Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales multicavitario con lesiones viscerales concomitantesconcomitantes•Lesión multiregional con prioridad Lesión multiregional con prioridad competitivacompetitiva

Factores críticosFactores críticos

•Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35)Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35)•Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC)Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC)•Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutosminutos•Coagulapatias (aparición de hemorragia no Coagulapatias (aparición de hemorragia no mecánica) ) mecánica) ) •Transfusión masiva (mas de 10 unidades de Transfusión masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos concentrados)eritrocitos concentrados)

Ejemplos de lesiones traumáticas Ejemplos de lesiones traumáticas que indican la necesidad de control que indican la necesidad de control

de dañosde daños

Traumatismos hepáticos gravesTraumatismos hepáticos graves Traumatismos graves del complejo bilio-Traumatismos graves del complejo bilio-

duodeno-pancreáticoduodeno-pancreático Hematomas pélvicos rotosHematomas pélvicos rotos Fracturas pélvicas abiertas.Fracturas pélvicas abiertas.

CIRUGÍA DE CONTROL DE CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO EN TRAUMATISMOS DAÑO EN TRAUMATISMOS

ABDOMINALESABDOMINALES

Indicaciones generalesIndicaciones generales.. Necesidad de terminar con prontitud la Necesidad de terminar con prontitud la

laparotomía en un paciente que se desangra y laparotomía en un paciente que se desangra y esta punto de morir en el quirófano.esta punto de morir en el quirófano.

Incapacidad para controlar la hemorragia Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la hemostasia directa.mediante la hemostasia directa.

Incapacidad para cerrar de manera formal sin Incapacidad para cerrar de manera formal sin tensión el abdomen a causa del edema visceral tensión el abdomen a causa del edema visceral masivo en pared abdominal poco elástica.masivo en pared abdominal poco elástica.

MÉTODOS MÁS UTILIZADOSMÉTODOS MÁS UTILIZADOS

1.1. TAPONAMIENTO CON COMPRESAS.TAPONAMIENTO CON COMPRESAS.2.2. TAPONAMIENTO MEDIANTE SONDAS TAPONAMIENTO MEDIANTE SONDAS

CON GLOBOS:CON GLOBOS: SONDA FOLEY GRANDE EN TRAYECTOS SONDA FOLEY GRANDE EN TRAYECTOS

SANGRANTES DE LA PELVIS POR H.A.F.SANGRANTES DE LA PELVIS POR H.A.F. SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

EN PENETRACIONES PROFUNDAS DE EN PENETRACIONES PROFUNDAS DE LADO A LADO EN LÓBULO DERECHO LADO A LADO EN LÓBULO DERECHO DEL HIGADO.DEL HIGADO.

DESGARROS VENOSOS PUEDEN SER CONTROLADOS POR TAPONAMIENTO.

LESIONES ARTERIALES MAYORES REQUIEREN REPARACIÓN.

REALIZACION DE CORTOS CIRCUITOS VASCULARES TEMPORALES.

EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA.

CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTESCONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES

PERFORACIÓN SIMPLE INTESTINAL. SE REALIZA PERFORACIÓN SIMPLE INTESTINAL. SE REALIZA SUTURA CONTÍNUA EN UN PLANO.SUTURA CONTÍNUA EN UN PLANO.

SI TIENE INDICACIÓN DE RESECCIÓN SI TIENE INDICACIÓN DE RESECCIÓN INTESTINAL: LIGADURA DEL SEGMENTO EN INTESTINAL: LIGADURA DEL SEGMENTO EN AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU.AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU.

EN CASO DE COLON PERFORADO SE SUGIERE: EN CASO DE COLON PERFORADO SE SUGIERE: LIGADURA DE AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU. LIGADURA DE AMBOS CABOS Y DEJAR IN SITU. (LA COLOSTOMÍA PUEDE RETRAERSE POR EL (LA COLOSTOMÍA PUEDE RETRAERSE POR EL EDEMA Y DISTENCIÓNEDEMA Y DISTENCIÓN DE LA PARED DE LA PARED ABDOMINAL)ABDOMINAL)

TRAUMATISMOS BILIO-PANCREÁTICOS: USO DE TRAUMATISMOS BILIO-PANCREÁTICOS: USO DE SONDAS PARA CONTROLAR LAS FUGAS.SONDAS PARA CONTROLAR LAS FUGAS.

EN LA DESTRUCCIÓN DEL COMPLEJO BILIO-EN LA DESTRUCCIÓN DEL COMPLEJO BILIO-DUODENO-PANCREÁTICO CON SANGRAMIENTO DUODENO-PANCREÁTICO CON SANGRAMIENTO IMPORTANTE: REALIZAR LA DIVERTICULIZACIÓN.IMPORTANTE: REALIZAR LA DIVERTICULIZACIÓN.

LAS LESIONES TRAUMÁTICAS RENALES QUE NO LAS LESIONES TRAUMÁTICAS RENALES QUE NO DEN POR RESULTADO HEMORRAGIAS MAYORES DEN POR RESULTADO HEMORRAGIAS MAYORES PERSISTENTES, SON CANDIDATAS DE CONTROL PERSISTENTES, SON CANDIDATAS DE CONTROL DE DAÑO.DE DAÑO.

LAS LESIONES URETERALES SE TRATAN CON LAS LESIONES URETERALES SE TRATAN CON SONDAS-FÉRULAS EXTERIORIZABLES.SONDAS-FÉRULAS EXTERIORIZABLES.

LAS LESIONES DE VEJIGA Y URETRA: LAS LESIONES DE VEJIGA Y URETRA: CISTOSTOMÍA SUPRAPÚBICA O TRANSURETRAL CISTOSTOMÍA SUPRAPÚBICA O TRANSURETRAL DE FOLEY.DE FOLEY.

Dos viejos aforismos en la jerga Dos viejos aforismos en la jerga quirúrgica continúan vigentes hoy en quirúrgica continúan vigentes hoy en

día:día:

““El duodeno es pequeño, pero letal" yEl duodeno es pequeño, pero letal" y “ “·El páncreas no es un amigo".  ·El páncreas no es un amigo".  

CIERRE ABDOMINALCIERRE ABDOMINAL

SE SUGIERE CIERRE RÁPIDO DE LA SE SUGIERE CIERRE RÁPIDO DE LA PIEL CON SUTURA PIEL CON SUTURA MONOFILAMENTOSA GRUESA, MONOFILAMENTOSA GRUESA, PRESERVANDO LA APONEUROSIS PRESERVANDO LA APONEUROSIS PARA EL CIERRE DEFINITIVO.PARA EL CIERRE DEFINITIVO.

BOLSA DE BOGOTÁBOLSA DE BOGOTÁ

CIERRE ABDOMINAL CON CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS PINZAS

CONTROL MASIVO DE DAÑO MÚLTIPLELAPAROTOMÍA

• MEDIANA AMPLIA• EXTENSIONES• COMPRESIÓN AÓRTICA• EMPAQUETAMIENTOS EN CUADRANTES• CONTROL RÁPIDO TRAUMA VASCULAR• EMPAQUETAMIENTO DE HÍGADO• PÉLVIS O RETROPERITONEO• SUTURA INTESTINAL RÁPIDA• CIERRE RÁPIDO

PARA EL CIERRE ABDOMINAL PARA EL CIERRE ABDOMINAL PREFERIMOS LA SUTURA CONTÍNUA PREFERIMOS LA SUTURA CONTÍNUA

DE LA PIEL CON HILOS GRUESOS, SIN DE LA PIEL CON HILOS GRUESOS, SIN COMPROMETER EL PLANO MUSCULO-COMPROMETER EL PLANO MUSCULO-

APONEURÓTICOAPONEURÓTICO

EMPAQUETAMIENTO EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICOSUPRAHEPÁTICO

USO DE LA SONDA DE FOLEY EN USO DE LA SONDA DE FOLEY EN LESIONES HEPÁTICASLESIONES HEPÁTICAS

FACTORES QUE AUMENTAN LA PRESIÓN INTRABDOMINAL

• ACUMULO DE SANGRE O COAGULOS• EXCESIVA RESUCITACION CON FLUIDOS• EDEMA DE LA PARED INTESTINAL• PACKING• CONGESTIÓN DE VASOS MESENTERICOS

CONTROL MASIVO DE DAÑO MÚLTIPLEREINTERVENCIÓN: ESTRATEGIAS

• EXTRACCIÓN DE APÓSITOS ( BAJO AGUA )• REEXAMINAR TRAUMATISMOS• CONTROL DE LA HEMORRAGIA• DEBRIDAMIENTOS• CONSIDERAR SONDAS DE ALIMENTACIÓN• REESTABLECIMIENTO DE LA • CONTINUIDAD INTESTINAL• CIERRE DE PARED ABDOMINAL• APOYO DE OTRAS ESPECIALIDADES

CIRUGIA DE CONTROL CIRUGIA DE CONTROL DEL DAÑODEL DAÑO

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• LESIONES OLVIDADAS• HEMORRAGIAS• SEPSIS• SINDROME COMPARTIMENTAL• INFARTO VISCERAL

CONTROL DE LA HEMORRAGIASCONTROL DE LA HEMORRAGIAS• Evitar la hipovolemia por hemorragias.Evitar la hipovolemia por hemorragias.• Buscar el origen de la hemorragia y se debe buscar Buscar el origen de la hemorragia y se debe buscar

detenerlas con medios hemostáticos, mecánicos, detenerlas con medios hemostáticos, mecánicos, compresiones directa con gasas o apósitos o compresiones directa con gasas o apósitos o torniquetes aplicados en forma intermitente por sobre el torniquetes aplicados en forma intermitente por sobre el miembro afectado.miembro afectado.

• Situaciones críticasSituaciones críticas▫ Lesiones intraabdominales o intratoráxicasLesiones intraabdominales o intratoráxicas▫Fractura de pelvis y fémurFractura de pelvis y fémur▫ Laceraciones del cuero cabelludo en pacientes Laceraciones del cuero cabelludo en pacientes

pediátricos: heridas con mucha pérdida sanguínea.pediátricos: heridas con mucha pérdida sanguínea.▫Hemorragias externas de cualquier origen.Hemorragias externas de cualquier origen.

EXAMEN NEUROLÓGICOEXAMEN NEUROLÓGICO

•Se evaluará el nivel de conciencia Se evaluará el nivel de conciencia Glasgow.Glasgow.▫TECTEC▫Desarrollo de hipertensión intracranealDesarrollo de hipertensión intracraneal▫Shock: reposición hídrica enérgicaShock: reposición hídrica enérgica▫Inadecuada oxigenaciónInadecuada oxigenación

LA PARADA CARDIORESPIRATORIA EN LA PARADA CARDIORESPIRATORIA EN EL POLITRAUMATIZADOEL POLITRAUMATIZADO

• Esta situación de extrema gravedad se puede dar bajo 2 formas:Esta situación de extrema gravedad se puede dar bajo 2 formas:▫ Parada respiratoriaParada respiratoria: Principalmente secundaria a la oclusión de las vías : Principalmente secundaria a la oclusión de las vías

aéreas. La recuperación solo se puede dar con la liberación de esta vía de aéreas. La recuperación solo se puede dar con la liberación de esta vía de cuerpos extraños. No realizar la hiperextensión del cuello por las posibilidades cuerpos extraños. No realizar la hiperextensión del cuello por las posibilidades del trauma cervical, descartar las posibilidades de un neumotórax. Finalmente del trauma cervical, descartar las posibilidades de un neumotórax. Finalmente realizar la conexión a un soporte ventilatorio manual o mecánico. realizar la conexión a un soporte ventilatorio manual o mecánico.

▫ Parada circulatoriaParada circulatoria: Se puede deber a:: Se puede deber a: HipovolemiaHipovolemia Déficit de volumen efectivo en la circulaciónDéficit de volumen efectivo en la circulación Las acciones deben ser inmediatas con resucitación hídrica enérgica.Las acciones deben ser inmediatas con resucitación hídrica enérgica. Falla de bomba: taponamiento cardiaco, alteraciones del ritmo severas, Falla de bomba: taponamiento cardiaco, alteraciones del ritmo severas,

rotura cardiaca, IMA, trastorno ácido básico persistente.rotura cardiaca, IMA, trastorno ácido básico persistente.• En ambas circunstancias realizar el manejo de RCP básica y avanzada.En ambas circunstancias realizar el manejo de RCP básica y avanzada.

TRANSPORTE DEL PACIENTE TRANSPORTE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZDOPOLITRAUMATIZDO

Transferir de forma inmediata luego de la Transferir de forma inmediata luego de la estabilización, no olvidar el principio Hora de estabilización, no olvidar el principio Hora de Oro.Oro.

De presentarse algún tipo de inestabilidad De presentarse algún tipo de inestabilidad aplicar ABCD en forma secuencial.aplicar ABCD en forma secuencial.

Antes de iniciar el transporte asegurar que el Antes de iniciar el transporte asegurar que el Hospital donde se va a llevar la referencia tenga Hospital donde se va a llevar la referencia tenga conocimiento de la evacuación.conocimiento de la evacuación.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES RECOMENDAMOS AL CIRUJANO QUE ENFRENTA RECOMENDAMOS AL CIRUJANO QUE ENFRENTA

ESTOS PROBLEMAS QUIRÚRGICOS COMPLEJOS ESTOS PROBLEMAS QUIRÚRGICOS COMPLEJOS CONSIDERAR LA CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS CONSIDERAR LA CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS COMO UN ARMA TERAPÉUTICA VALIOSA, DONDE LOS COMO UN ARMA TERAPÉUTICA VALIOSA, DONDE LOS

RESULTADOS DEPENDEN DE LA FISIOLOGÍA Y NO DE RESULTADOS DEPENDEN DE LA FISIOLOGÍA Y NO DE LA INTEGRIDAD ANATÓMICA DEL PACIENTE, LA INTEGRIDAD ANATÓMICA DEL PACIENTE, INCREMENTANDOSE LA MORBILIDAD PARA LOGRA INCREMENTANDOSE LA MORBILIDAD PARA LOGRA MAYOR SUPERVIVENCIA. ESTO PERMITE LA MAYOR SUPERVIVENCIA. ESTO PERMITE LA ACEPTACIÓN DE INTERVENCIONES INCOMPLETAS, ACEPTACIÓN DE INTERVENCIONES INCOMPLETAS, EVOLUCIONES COMPLICADAS Y PROCEDIMIENTOS EVOLUCIONES COMPLICADAS Y PROCEDIMIENTOS OPERTORIOS MÚLTIPLES.OPERTORIOS MÚLTIPLES.

Shock Shock

Generalmente es el resultado de diferentes procesos patológicos, relacionados muchas veces a emergencias diversas, que pueden causar insuficiencia cardiovascular aguda y producir la muerte si no se impone un tratamiento oportuno y adecuado del propio síndrome y su causa etiológica.

Shock Shock

Definición: Definición:

CLÁSICA.-     Respuesta orgánica al trauma agudo.

ACTUAL.-    

Reducción marcada y sostenida de la perfusión tisular con hipoxia consecuente y daño progresivo celular.

Shock Hipovolémico: 

  

Hemorragia externa:      •    Traumatismo      •    Sangrado gastrointestinal.

    Hemorragia interna:      •    Hematomas      •    Hemotórax      •    Hemoperitoneo.

Pérdidas plasmáticas:      •    Quemaduras.

Pérdidas de fluidos y electrolitos:      •    Diarreas,      •    Vómitos,      •    Ascitis.

Shock Cardiogénico:

*    Arritmias,*  Infarto del miocardio,*  Miocardiopatías,*  Insuficiencia mitral,

Shock Obstructivo:

*    Neumotórax.*   Taponamiento pericárdico.*   Pericarditis constrictiva.*   Estenosis mitral o aórtica.

D.-    Shock Distributivo

Las diversas causas mencionadas llevan por diferentes mecanismos fisiopatológicos a disminución de la resistencia vascular sistémica con la hipotensión correspondiente.

Shock Distributivo:

*    Séptico*   Anafiláctico*   Neurogénico*   Por drogas vasodilatadoras*   Insuficiencia adrenal aguda.

Shock Séptico

El síndrome es producido en este caso por acción directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumándose la respuesta inflamatoria del paciente. La superinfección produce liberación exagerada de mediadores que llevan al paciente rápidamente al shock.

Los pacientes afectados con mayor frecuencia son aquellos inmunodeprimidos, generalmente en extremos de la vida, diabéticos, afectados con sida, leucemia, infecciones severas de origen digestivo, genitourinario o biliar.

La virulencia incrementada del germen igualmente puede constituir un factor importante.

  Shock Neurogénico

Diferentes causas, como dolor, trauma, factores psicológicos, drogas vasodilatadoras, etc., darán lugar a una estimulación exagerada del reflejo vagal que produce shock distributivo con disminución del gasto cardiaco, fenómenos que producen hipotensión arterial y déficit del riego sanguíneo al cerebro con la hipoxia correspondiente.

3.    TRATAMIENTO DEL SHOCK 

Depende del tipo, etiología, duración y severidad del shock; en general debe tenerse en cuenta lo siguiente:

Mantener en lo posible la perfusión a los órganos más vulnerables: Sistema nervioso central, corazón, pulmón, hígado y riñón.

Mantener la Presión Arterial media en cifras no menores de 60mmHg.

Corregir la hipoxemia mediante oxígenoterapia con ventilación adecuada y asistida si es necesario; corregir la anemia, mejorar el débito cardiaco. Las medidas específicas deben dirigirse para cada forma de shock.

El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, sobre todo en el shock hipovolémico. Es importante evaluar al paciente mediante el control de la Presión Venosa Central, incrementando gradualmente la administración de fluidos.

El fluido a seleccionar, aunque es controversial, depende mucho de la pérdida producida (sangre, plasma, agua, electrolitos).

En general, si es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glóbulos rojos y solución salina isotónica.

El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular, incrementan la presión oncótica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas moléculas grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmo-nares del paciente en shock; complicando aún más la función de este órgano.

La administración de plasma puede ser beneficiosa porque actúa asimismo como expansor plasmático y puede mejorar algunos defectos de coagulación. Sin embargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan.

El Dextran (coloide polisacárido de alto peso molecular) es un buen expansor plasmático; sin embargo puede alterar la coagulación y además se han presentado reacciones anafilácticas, por lo que su utilización es infrecuente.

Las drogas vasoactivas adrenérgicas, si bien es cierto juegan un rol importante en el tratamiento del shock, no deben ser consideradas como de primera opción. Son de gran utilidad en aquellos pacientes que mantienen la hipotensión a pesar del tratamiento de reposición de volumen y se ha descartado la causa obstructiva, o ésta ha sido corregida.

Entre estas drogas tenemos:

La dopamina es una droga adrenérgica que mejora la presión arterial, incrementa el gasto cardiaco, mejora el flujo sanguíneo renal. Deben tenerse en cuenta sus efectos colaterales: arritmias ventriculares, náusea, vómitos, incremento de la demanda de oxígeno en el miocardio, etc.La dobutamina, catecolamina sintética semejante a la dopamina que posee gran efecto inotrópico.

Los corticosteroides se utilizan en el shock con insuficiencia adrenal aguda. En las otras formas no parece tener mayor beneficio; excepto en el shock séptico, como puede deducirse en base a estudios experimentales en animales.

La administración de antibióticos debe ser utilizada en el shock séptico aun desconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de amplio espectro, que cubran aerobios y anae-robios y a dosis máxima recomendada. La vía endovenosa es de elección.

Los diuréticos no deben ser utilizados antes de corregir el déficit de volumen o causas obstructivas. No se ha demostrado que reduzca la incidencia de IRA.

La Remoción de Foco Infeccioso, mediante desbridación y drenaje de abscesos, retiro de catéteres contaminados, etc., son procedimientos fundamentales en el manejo del shock séptico.