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7/17/2019 Poder Piramides

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El Poder de las Pirámides Una nueva visión de la gran pirámide de la seguridad

Por Dave Rebbit

En el campo de la salud y la seguridad, no hay una ima-gen que se ilustre más que la pirámide o el t riángulo. Eltriángulo de la seguridad ha alcanzado un nivel de culto

desde su introducción hace más de 80 años. Ha sido inter-pretado una y otra vez, y muchos han creado el suyo con suspropias modificaciones. El triángulo llegó a ser una pirámidetridimensional y un modelo de todo lo que supuestamente esla seguridad..

La pirámide de la seguridad tiene una larga historia que seremonta a 1931 y, H.W. Heinrich con su libro pionero Indus-trial Accident Prevention: A Scientific Approach (Prevenciónde accidentes industriales: Un enfoque científico), su imagen

y concepto han resistido el paso del tiempo. Hoy,es fácil encontrar ejemplos o variaciones del trián-gulo de Heinrich. Hay una discusión interesanterespecto a si al día de hoy sigue teniendo sentido.Algunos siguen la pirámide y sus relaciones conafán, basando todos sus sistemas de seguridad entorno a ella. Otros cuestionan no solo las relacio-nes que establece, sino el concepto completo.

Después de todo, en 1931 el mundo era unlugar diferente. El nuevo edificio Empire State re-cién se había construido con un mástil de amarrepara aeronaves, Al Capone había sido condenadopor evasión de impuestos y Estados Unidos habíaadoptado “La bandera de estrellas” como su him-no nacional.

Pirámides, triángulos y relacionesCon el triángulo original, Heinrich ilustró la re-

lación que había entre los incidentes graves y losmenos graves, colocando los valores 300-29-1 enun triángulo (Fotografía 1). Una lesión grave es-taba relacionada con 29 lesiones menores y 300eventos sin lesiones. Heinrich utilizó datos de inci-dentes recolectados en una compañía de segurosy los analizó para determinar sus causas. Publicósu libro que sostiene que el 88% de los incidentesfue causado por acciones inseguras de parte delas personas, el 10% por condiciones no seguras, y

el 2% eran eventos no evitables.Infortunadamente, el trabajo original y

los datos de Heinrich no están disponibles ynadie ha podido verificar o refutar categóri-camente sus conclusiones. Sus definicionesde lesiones graves o menores tampoco sonclaras. Hoy, muchos creen que el trabajo deHeinrich fue importante, pero superficial, y losnúmeros del triángulo, cuestionables en el mejorde los casos. Mientras el mensaje de la relaciónpuede haberse perdido con el tiempo, la cifra del88%, de forma similar al triángulo, ha pasado deser un concepto a un hecho que se menciona confrecuencia. La cifra incluso se redondeó al 90%, y lasacciones inseguras se han convertido en conductasinseguras en el movimiento de la seguridad conduc-tual En las ediciones primera (1931) y tercera (1950) desu libro, Heinrich indica que las causas de los incidentesmenores y graves, por lo general, son las mismas. En la ter-cera edición, señala que la repetición de los incidentes sinlesiones lleva inevitablemente a incidentes graves (Manuele,2002). Transcurridos casi 80 años, el legado de Heinrich siguesiendo incierto.

Quizás lo último que hubiéramos visto del triángulo sehabría detenido con Heinrich, pero en 1966, Frank Bird yGeorge Germain publicaron su libro Damage Control (Controlde daños), y propusieron un nuevo triángulo y nuevas re-laciones. A continuación, le siguieron estudios realizados en1972 en Reino Unido por Fletcher, quien estudió 50 plantaspertenecientes a una multinacional que operaba en 12 países.En 1975, Tye realizó un estudio de incidentes a partir de losinformes de 2.000 empresas (Health & Safety Executive [JuntaEjecutiva de Salud y Seguridad ], 1994). Se utilizaron los datosnacionales del Reino Unido en otro estudio que se publicó en1999.

Todos estos estudios utilizaron grupos grandes y expresa-ron los resultados en triángulos o pirámides (Tabla 1). Otrosestudios que se realizaron en este país también analizaronlos datos de la Labor Force Study (encuesta sobre la fuerzalaboral), los cuales arrojaron una relación en 1990 y en 1995-1996 (Tabla 2, p. 32).

A partir de los datos del Reino Unido, es evidente que lasrelaciones están cambiando; es posible que no sean constan-tes e incluso pueden variar según cada organización. Tam-bién es posible que varíen las definiciones utilizadas para laslesiones menores y graves. El libro de Bird y Germain (1996),Practical Loss Control Leadership (Liderazgo en el controlpráctico de pérdidas) menciona estos estudios anteriores ypresenta la pirámide con mayor reconocimiento que se utili-

EN RESUMEN•Las pirámides de seguridadtienen más de 80 años. Existeuna discusión interesante sobresi la pirámide de seguridad deH.W. Heinrich es realmentesignificativa. Algunos siguena pirámide y sus relaciones

con afán, basando todos sussistemas de seguridad en tornoa ella. Otros cuestionan no soloas relaciones que establece,

sino todo el concepto.•La validez de estas primerasrelaciones de la pirámide deseguridad es dudosa, pero elconcepto original se ha subesti-mado.•La utilización de relaciones

para medir y gestionar elrendimiento de seguridad deuna organización es una viejadea que aún puede merecer

consideración.

Dave Rebbitt, CRSP, CHSC, CET, es profesional de la seguridad con más de 25 años deexperiencia. Desde que dejó un alto cargo en el Departamento de Defensa Nacional despuésde 22 años de servicio militar, ha ocupado puestos importantes en diferentes empresas. Esun orador con gran experiencia en conferencias y grupos de la industria en varios temas.Actualmente, Rebbitt es presidente y propietario de RarebitConsulting, una empresa consul-tora del área de la seguridad y la salud. Posee un M.B.A. de la Universidad de Athabasca yha impartido clases en el programa del Diplomado en Salud y Seguridad Ocupacional de laUniversidad de Alberta.

Gestión de la SeguridadRevisado por pares

za actualmente (Figura 1, p. 32). Ellibro sostiene que, al informar, investigar

y prevenir los incidentes menores y cuasi accidentes,podemos disminuir la pirámide y reducir proporcionalmenteel número de incidentes graves (p. 6).

Este es un concepto importante, ya que refuerza las de-claraciones hechas por Heinrich y sigue incrustado en las ca-pacitaciones de seguridad e incluso en el pensamiento actual.Hasta los trabajos académicos relativamente recientes prego-nan la comunicación de los cuasiaccidentes como una formade reducir incidentes más graves. Oktem (2002) sostiene: “Porlo tanto, se ha reconocido que al enfocarse en los incidentesmenores, es posible reducir la probabilidad de tener grandesaccidentes.

En 2011, un análisis y estudio estadístico concluye que “losaccidentes fatales son inevitables” y señala que, de acuerdoa los principios de Heinrich, “las muertes no pueden ocurrir

si no es sobre la base de incidentes menos graves” (Collins,2011, pág. 27-28).De este modo, intuitivamente tiene sentido reducir el

número de incidentes menores para reducir la posibilidad deincidentes graves. Comunicar los cuasiaccidentes y concen-trarse en las conductas y peligros menores puede consumirbastante tiempo, pero fomenta el cumplimiento de l as leyesy los sistemas internos. Las pirámides incluso han parecido in-tegrar la conducta, los procedimientos, la capacitación y otrosaspectos como elementos necesarios para la prevención delesiones (Fulwiler, 2002) (Figura 2, p. 33).

Concentrarse en los incidentes de baja gravedad queocurren con mayor frecuencia puede reducir los incidentesmás graves y de baja frecuencia. Ver las cosas de esta formapone en manifiesto un asunto mayor. Tal forma de pensar vaen contra del enfoque basado en los riesgos que abordaría los

riesgos de grandes consecuencias como primera prioridad. Alconsiderar los estudios de incidentes desde Heinrich en 1931hasta Tye en 1975, podemos ver una correlación recurrenteentre los grupos de incidentes, pero ¿hemos asumido algúnsignificado donde no lo hay?

Supuestos de cuestionamientoMuchos profesionales de la seguridad aún se aferran firme-

mente a los triángulos y relaciones presentados por Heinricho Bird, ya que los consideran fácticos y absolutos. Otros pro-fesionales han comenzado a cuestionar seriamente la idea

de enfocarse en los cuasiaccidentes e incidentes meno-res. Un estudio de 2002 publicado por Behavior Science

Technology sugiere que el enfoque en los incidentesmenores definitivamente no era eficaz en la reduc-

ción de incidentes más graves (Johnson, 2011).En 2002, surgió un mayor desafío al estatus

quo cuando Fred Manuele publicó HeinrichRevisited: Truisms or Myths (Revisión de laTeoría de Heinrich: Obviedades o Mitos).

Aquí, cuestiona la recopilación de da-tos, análisis y conclusiones de Hein-

rich. Manuele (2002) dice que lasconclusiones de Heinrich estáninfundadas o son erróneas. En un

artículo de 2008, Manuele aclara quela gestión de incidentes pequeños o menores solo

mejora la tasa de incidentes pequeños y que no influye en lafrecuencia de incidentes más graves; sostiene que los supues-tos de Heinrich son un mito (p. 34).

En 2011, Manuele tuvo un serio problema con los mitos deHeinrich de la pirámide y las relaciones. Estaba claro que elenfoque científico de Heinrich no era científico del todo. Enun argumento bien fundado, se cuestionaron estas suposicio-nes (Manuele, 2011). La investigación sobre la cual Heinrich, oBird y Germain basaron sus conclusiones no está disponiblepara revisión. Manuele no pudo refutar por completo estossupuestos o teorías anteriores, según lo que señaló Paul Dif-ford (2012) en una respuesta al artículo. Mientras que el ar-gumento era válido y bien fundado, Difford sostiene que noexiste ninguna investigación o evidencia que demuestre que

Fotografía 1: El triángulode H.W. Heinrich

ilustra la relaciónque, según él,

existe entre losincidentes

graves y losmenos

graves.

Tabla 1

Estudios de relaciones

Nota. Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents andWork-Related Ill Health (Costos para la economía de Reino Unido de los accidentes y enferme-dades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE),1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.aEl valor de 175 es para “solo daños y cuasiincidentes”

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O M / O L M 2 6 2 5 0 ; A D D I T I O N A L D E S I G N B Y P U B L I C A T I O N D E S I G N



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Heinrich no estaba en lo correcto.El supuesto clave que se concentraba en las lesiones meno-

res no fue rebatido por Difford, quien también refutó la ideade que una disminución en las lesiones menores tendríacomo resultado una reducción proporcional en las lesionesmás graves. De hecho, Difford también cuestiona el supuestode la causa común realizado por Heinrich de que todos losincidentes tienen en común las mismas causas. Además, co-menta que cualquier relación universal no podría aplicarse aninguna industria o empresa específica. Él cree que el mensa-

je principal de Heinrich –buscar las causas comunes como unafunción de la investigación– se ha perdido, y que el propósitodel triángulo y las relaciones se malentienden (Difford, 2011,pág. 15-19).

Más recientemente, la investigación ha puesto en duda nosolo el supuesto de que las acciones peligrosas son la causaprincipal de los incidentes, sino que existe un tipo de relaciónentre las tasas de muertes y de lesiones. Desde los años no-

venta, las tasas de lesiones han seguido bajando a un ritmomucho más rápido que aquellas de las muertes. Esto haría que

cualquier relación universal de uso limitado tuviera realmentesentido, como aquellas propuestas en estudios anteriores.Una deficiente comunicación de las lesiones se señala comola razón principal del quiebre en la relación tradicional entremuertes y lesiones (Lessin y McQuinston, 2013).

En el sector de la construcción, también se encontró unacorrelación inversa (p. ej., un menor número de lesiones sig-nificaría un aumento de las muertes) entre lesiones y muertes(Mendeloff y Burns, 2013). Para muchos, la pirámide y susrelaciones parecen estar completamente desacreditados. Ensu último libro, Manuele (2013) sostiene que las relaciones deHeinrich son una obra de ficción (p. 159). Si este es el caso,¿de qué sirven estas relaciones y pirámides?¿Es tiempo derasgar los pósters y despojarnos de este vestigio del pasado?El concentrarse en los cuasiincidentes no reducirá la frecuen-cia de los incidentes graves, entonces ¿estos pioneros estánequivocados?

El secreto perdidoAquellos pioneros descubrieron algo importante y, comomuchos han dado a entender, el mensaje simplemente se

pierde cuando tomamos el símboloy las relaciones, pero no su significa-do. Los estudios del Reino Unido yun artículo de Manuele (2004) men-cionan que no existen las relacio-nes específicas para cada industria.Manuele afirma acertadamente queestos tienen un valor limitado. En laTabla 3, se encuentran algunos ejem-plos de la industria que comparanlos eventos con lesiones y los sin le-siones.

Las relaciones específicas paracada industria pueden variar de for-ma significativa. En el Reino Unido, laindustria financiera tenía una relaciónde 1 a 0,6 donde en la construcciónera de 1 a 64 (HSE, 1999). Algunosejemplos de EE.UU. que comparan larelación de los casos donde hay díasde trabajo perdidos con el total delesiones y enfermedades, revelaronuna variación de una baja de 1 a 1,38

a un alza de 1 a 2,70 (Manuele, 2004, p. 22). Cada industriatiene diferentes peligros, niveles de capacitación y comple-

jidad de tareas. Considerando el concepto básico de que

ocurren más cuasiaccidentes que incidentes con lesiones, yque un menor número de eventos tiene como resultado díasde trabajo perdidos en vez incidentes graves, sabemos queeste es el caso en realidad. Los intentos de aplicar una relacióno una pirámide a gran escala no están condenados porque elconcepto está equivocado, sino que se debe a la amplia va-riación que existe entre las industrias y entre cada empresa.

A nivel de cada empresa o división, los profesionales dela seguridad de hoy en día pueden utilizar este importanteconcepto. Claramente, no esperamos muertes ni inciden-tes mayores, sino que utilizamos las lesiones, los daños a lapropiedad y los incidentes con pérdidas o sin lesiones paragestionar el sistema de seguridad.

Reemplazo de la pirámide tradicionalTodos los departamentos de seguridad reúnen montones

de datos. La mayoría de las empresas con 500 o más emplea-

dos puede generar una cantidad de datos suficiente pararealizar análisis básicos. Todos saben cuál es su tasa de lesio-nes y cómo está progresando, pero ¿qué saben sobre las rela-ciones? Se pueden utilizar los datos históricos para construirun modelo para determinar lo que es normal para una em-presa. En un sistema maduro, esto permitirá la identificaciónde los límites de control o el desarrollo de indicadores princi-pales del rendimiento. La utilización de las relaciones puedeidentificar tendencias y ofrecer advertencias tempranas deque algo está fuera de los parámetros normales esperados. Unbuen ejemplo es contar con un programa de observación dela conducta. La relación o las interacciones entre el refuerzopositivo y la acción correctiva u orientación pueden, por na-turaleza, ser un buen indicador de los asuntos que necesitanmás investigación. Puede ser útil crear una pirámide en unaescala más pequeña.

Si una compañía utiliza contratistas o subcontratistas, tam-bién podría ser útil buscar una relación en l as estadísticas que

estos proporcionan con el objetivo de identificar posiblesproblemas, como la comunicación deficiente o in correcta deincidentes o una mala clasificación de estos. Las relacionestambién pueden ayudar cuando se comparan contratistassimilares.

Incluso el enfoque que más se base en los riesgos puedetodavía volver al concepto original de buscar las causas co-munes y tendencias en el error para ordenar una acción pre-ventiva que sea eficaz. Ya no tenemos que venerar la pirámide,sino solo debemos ver el mensaje que oculta. Los primeros pi-oneros trabajaron en un mundo donde la misma idea de quelos incidentes podían prevenirse era radical. Sus conceptos ysu trabajo nos han traído a un lugar de trabajo más seguro ya una comprensión más sofisticada de lo que es la seguridaden el trabajo. No debemos solo desechar estos conceptos opresunciones, sino que entender lo que significan para la pro-fesión el día de hoy. Las cifras publicadas por los pioneros eransignificativas para ellos, pero los profesionales con visiónde futuro deben generar sus propias relaciones para que lascosas sigan siendo pertinentes y eficaces. Utilizar 12 mesesde datos de forma periódica puede ayudar a revelar las ten-dencias existentes en el rendimiento de la seguridad de unaempresa al momento de compararlos con los datos his tóricos.

Algunas relaciones con datos desfasados que pueden re-sultar útiles son:

•Relación entre días de trabajo perdidos y otras lesiones.

Esta relación puede rastrear la gravedad de los incidentes y laeficiencia en la gestión de siniestros.

•Al desglosar la tasa de días perdidos restringidos o trans-

feridos en una relación entre díasrestringidos y transferidos, tambiénse puede obtener un buen indicadorde la eficacia de la gestión de sinies-tros y un panorama más claro de lagravedad real. ¿Quién va a decidir siun caso que implica 6 días fuera deltrabajo es menos grave que uno queincluye 100 días de trabajo restrin-gido?

•Si existe un proceso de obser -vación de la conducta en fun-cionamiento, la relación entre lasobservaciones realizadas y todoslos incidentes puede proporcionarinformación sobre la eficacia o la

calidad de tales observaciones.Los indicadores adelantados también pueden ofrecer algu-

nas relaciones útiles:•relación entre las medidas de inspección y el número de

incidentes;•relación entre las observaciones conductuales para acción

correctiva u orientación y aquellas que solo proporcionan unrefuerzo positivo;

•relación entre informes de peligros o cuasiaccidentes y to-dos los incidentes con lesiones o daños a la propiedad, la quepuede ser útil para comprender qué tan bien está la comu-nicación de incidentes en diferentes instalaciones o plantas.

Para algunos, estas no son medidas ni ideas nuevas. Dehecho, TRIR es una relación expresada como lesiones porcada 100 empleados. La utilización de relaciones que se ba-san en indicadores desfasados puede predecir futuras ten-dencias y ayudar a orientar estratégicamente los esfuerzosdonde estos pueden obtener más beneficios. Reconocer que

las organizaciones tienen su propia pirámide puede ayudar agestionar los riesgos e identificar las tendencias de una mejormanera.

Tabla 2

Encuesta sobre la fuerza laboral enReino Unido

Nota. Es posible que la suma de los porcentajes no sea igual a 100% debido al redondeo de cifras. Las relacionestotales son la proporción de las lesiones graves y todas las otras combinadas. Datos obtenidos de The Costs tothe British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill Health (Costos para la economía de ReinoUnido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de la Autoridad de Salud y Seguridad delReino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books; y The Cost to Britain of Workplace Accidentsand Work-Related Ill Health in 1995/96 (Costo para Gran Bretaña de los accidentes laborales y las enfermedadesrelacionadas con el trabajo en 1995/1996, de HSE, 1999, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.

Figura 2

Pirámide del estudiomarítimo de ConocoPhillips, 2003

Tabla 3

Relaciones de las industrias

Nota. Datos obtenidos de The Costs to the British Economy of Work-Related Accidents and Work-Related Ill

Health (Costos para la economía de Reino Unido de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo), de

la Autoridad de Salud y Seguridad del Reino Unido (HSE), 1994, Sudbury, Reino Unido: HSE Books.

Figura 1

Pirámide de Bird yGermain, 1996



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ConclusiónEncontrar las métricas (o indicadores) correctas que se

ajusten a la organización y sus expectativas puede ser difícil.La utilización de relaciones para medir y gestionar el ren-dimiento de seguridad de la organización es una vieja ideaque aún puede merecer consideración. Una tasa de lesionesregistrables no debe ser el único factor utilizado por los pro-fesionales de la seguridad. Las organizaciones son únicas ypueden beneficiarse de un único enfoque que pueda identi-ficar las áreas débiles o transformar los problemas dentro delsistema de seguridad operativo.

Es importante que aquellos con la responsabilidad de un

programa o sistema tengan métricas vigentes no solo paradeterminar las tendencias de las lesiones, sino que tambiénpara determinar si el sistema está funcionando dentro de losparámetros esperados. Establecer límites de control supe-riores e inferiores en torno a los indicadores adecuados puedeser útil en la creación de un sistema más proactivo y menosreactivo.

Utilizando los datos históricos de incidentes y esta-bleciendo relaciones, se pueden identificar nuevas métricasy presentarlas al equipo de gestión. Al seleccionar nuevasmétricas que se adecúen mejor a la organización, puede sermás fácil la integración de la seguridad en la planificaciónestratégica. Los nuevos profesionales de la seguridad veránel objetivo estratégico del sistema de seguridad; el objetivono debe ser solo la disminución de las lesiones, sino que lamejora continua del sistema mediante el uso de indicadoressignificativos que revelen más información sobre el funciona-miento real del sistema.

En 1961, Heinrich fue nombrado Miembro ASSE, el honormás alto que entrega la Sociedad, una denominación bienmerecida para un hombre que sigue teniendo gran influenciaen los profesionales de la seguridad hasta el día de hoy. El usode los conceptos aún nos corresponde, pero dejemos a unlado las suposiciones. PS

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Referencias

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las ten-dencias deuna mejor

manera.

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