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II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃOPORTO ALEGRE - 2010

PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS

Rodney Frare e Silva

Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR rodneyfrare@ufpr.br

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

OBJETIVOS Ao final da aula cada aluno deverá ser capaz de:

Reconhecer a importância da – Imunidade humoral e celular ( L T)

Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo

Reconhecer as manifestações daTbc HIV (+) e Becegeite em IDCS

Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais

Reconhecer a importância da antigenemia em CMV

Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR

Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em Pneumocistose

Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose

Hospedeiro Imunocomprometido

MECANISMOS DE DEFESA

INFECÇÃO

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NEUTROPENIA

Bactérias

Quimioterapia G(-) Pseudomonas Dças Mieloproliferativas KlebsielaTMO E. coli

EnterobacterG(+) S. pneumoniae

S. viridansS. aureus

Hospedeiro Imunocomprometido

DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B

Bactérias

Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae

Quimioterapia H. influenzae

TMO Gram (-)

Hospedeiro Imunocomprometido

DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T

Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, Nocardia

Quimioterapia Micobacterias

TMO Fungos Aspergilus, P. carinii,

Tx órgãos sólidos Criptococcus, Coccidioides

Corticosteróides Histoplasma

HIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV

Parasitas Toxoplasma,

S. stercoralis

Hospedeiro Imunocomprometido

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Imunodepressão

IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

Cancer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Medula Óssea

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânia ( Diabete – Álcool etc)

� Agressiva para identificar etiologia� A demora tem como consequência > mortalidade� Broncoscopia permite identificação ou exclusão de

infecção� TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

Hemoptise AspergillusTEPHemorragia alveolar

Rinite/sinusite Virose respiratoriaAspergillus

DECH CMV

Mucosite grave Bacteria anaerobia

Atrito pleural AspergillusTEP

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Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica

Afastar edema(diurético?)

Tratamento

Diagnóstico

Tratamento

Diagnóstico

Tratamento Empírico(Considerar BX CA)

Não Diagnóstico

Repetir LBA + Bx TB

Não diagnóstico

LBA

TACintersticial / alveolar

Difuso

SIMContinuar Tratamento

NÃOLBA (2)

BxPAF

Antibiótico de amplo espectro/anfo B

TACalveolar / sinal do halo

LBA (1)

Focal

Infiltrado Pulmonar

Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos

Tipo de Infecção Diagnóstico ExameBactéria Sangue

Escarro

LBA

Hemocultura - PCR

Gram-Ziehl

Direto+cultura+PCR

Vírus ANF

LBA + BxTB

Sangue

Imunofluorêscencia

Culturas virais

Shell vial – PCR

Fungos LBA/BxTB

Escarro induzido

PAF - Galactomanana

Direto/Cultura

Direto/Cultura

Direto/Cultura

� Febre – neutropenia – Raio X normal

� Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

5

5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca.

Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm; Sat O2: 94% em ar ambiente.

Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10 células contadas.

Raio X de Tórax Normal.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

NEUTROPENIA FEBRIL

Neutropenia Febril

CONDUTA:

1. Hemocultura

2. LBA

3. TAC

4. Tratamento Empírico

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Neutropenia Febril

HEMOCULTURA

� Realização obrigatória A1

� Positividade máxima 30%

Neutropenia Febril

LBA

� Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais

� Inferior a Biopsia a céu aberto

Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995

Neutropenia Febril

TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal

� Todos os pacientes devem fazer

� 50% de melhora no rendimento

� Ganho de 5 dias na identificação da lesão

Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999

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Neutropenia Febril

CONDUTA:

1. Hemocultura

2. LBA

3. TAC

4. Tratamento Empírico

Cefepima / Meropenem

? Vancomicina

Feminina, 39 anos , parda, viúva( parceiro falecido por AIDS), consulta por febre alta há 1 mês, vespertina, com sudorese noturna profusa. Há 10 dias com tosse e expectoração mucopiosanguinolenta + dor pleurítica à esquerda.História de tabagismo 20 anos/maço.Ao exame: mucosas descoradas ++/4 ; lesões de psoríase generalizada À ausculta : estertores crepitantes no 1/3 médio esq.Abd: hepatoesplenomegalia dolorosa.Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% -eosinófilos:9%

Gasometria: pO2: 90 mmHg – pCO2:28 mmHg Sat 96%

CASO CLÍNICO

Teste anti HIV: Positivo

Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa

PPD: não reator

Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR eFungos

Culturas em andamento

Exames de imagem:

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CASO CLÍNICO

Quanto à conduta, pergunta-se:

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?C) Seria correto indicar quimioterapia?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?

Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculosepulmonar

Almeida EA et al JBP 2005 –231

N:844 amostras

L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d

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B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC?

Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividadedos exames microbiológicos e e a imagem com aspecto tumoral empaciente imunodeprimido colocam em cheque esta alternativa.

C) Seria correto indicar quimioterapia?

Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o diagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçada

D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ouinfecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesãotumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhormeio para o diagnóstico

Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processogranulomatoso crônico com necrose caseosae presença de BAAR

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Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil:analysis of 92 cases

Cury PM Pathol Res Pract 2003;199

Tuberculose: 25Pneumocistose:16

CMV: 17Toxoplasmose: 8

Inf Candida: 12Histoplasmose: 5Criptococose: 4Blastomicose: 1

Indicadores sugestivos de Infecção HIV em pacientes portadores de TBC

� Imagens radiológicas atípicas

� PPD negativo

� Linfadenopatia generalizada

� Candidíase oral

� Tuberculose extra pulmonar

� Situação de risco para contágio por HIV

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

TUBERCULOSE

Câncer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Célula Tronco Hematopoiética

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

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Imunodepressão e Tuberculose

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Pode cursar sem febre

Localização da lesão costuma ser atípica

Menor frequência de cavitação

Maior chance de adenopatia

Maior chance de doença disseminada

Má resposta terapêutica

Maior mortalidade

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CASO CLÍNICOBAAR ++

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Tuberculose apresentação atípica

Tuberculose apresentação atípica

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Adenomegalia hilar

Imunodepressão e Tuberculose

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

Câncer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Célula Tronco Hematopoiética

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

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Imunodepressão e Tuberculose

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS

Câncer – Linfoma- Quimioterapia

Transplante de órgão sólido

Transplante de Célula Tronco Hematopoiética

Imunodeficiência combinada severa

Biológicos e outros imunodepressores

Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

Tuberculose e IDCS

BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO

Trabalho Brasileiro multicêntricoInstituto de Oncologia Pediátrica São Paulo SP

Serviço de TMO HC Curitiba PR

23 TMO em IDCS 9 ptes com Infecção M bovis disseminada

Média de Idade no TMO 14 meses (5-39)

A cicatriz vacinal produziu lesão cutânea proeminente que ulcerou e drenou após a pega

Aumento de vol LN axilar, reroperitoneal e hepatoesplenomegalia

Tratamento com 5 drogas: SM; INH;RMP;ETB;CIPRO;AZI;CLAR

1-2 anos até recuperação imunológica

6 pacientes vivos 0,5a 11anos pos TMO

TUBERCULOSEE E IDCS

Ident Idade no TMO Carateristicas Complicações Resultado pos TMOGBS(M) 10 m Ferida vac;dedo DVO DECH 11 anos Recup imunol

Ind pulm;ErNod

osteomielite

BSF(M) 15 m Ferida vac; PNM Ventil mec 11 anos Bem

pele, adenop Inf EBV

Inf Intest Nutr parent

ASR(M) 24 m Fer vacinal DECH ag 5 anos Recup imunol

ECS(F) 14 m LN axilar/RP DECH ag 4 anos Recup Imunol

Hepatoespl osteomielite

GFC(M) 39 m Inf dissemin DECH ag óbito +469

M bovis e kansasii DECG ag 1 ano Linfop grave

LLC(F) 14 m LN axilar fer vac

GAC(M) 12 m LN retropereit/ax Candidemia 5 m pos TMO inf repet

hepatoespl RSV ; CMV

TVVM(M) 7 m Fer vac PNM Rejeição óbito + 98

AO(F) 5 m PNM Choque sep Sepsis BCG óbito

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ADENITE SATÉLITE

HEPATOESPLENOMEGALIA

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TUBERCULOSE ÓSSEA

� Febre – neutropenia – Raio X normal

� Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

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29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos

TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,

dispnéia e febre.

Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC

Crepitantes em bases bilateralmente.

Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;

Sat O2: 88% em ar ambiente.

�Antigenemia

�LBA

�PCR (tempo real)

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Pneumonias Virais

� A partir de 3 céls/50.000

leucócitos

� Positiva 10 dias antes

das culturas

� Valor: tratamento precoce

em pacientes de alto

risco

Antigenemia

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Pneumonias Virais

�Citologia

�Imunofluorescência

�Cultura viral de rotina

�Cultura em shell vial

�PCR

Lavado Broncoalveolar

Pneumonias Virais

LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção

Citologia Imunofluorescência

Cultura convencional

Shell vial

Sensibilidade 29%

(6/21)

59%

(13/22)

91%

(21/23)

96%

(22/23)

Especificidade 100% 100% 100% 100%

PCR real time em CMV

“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006

64 pctes 357 amostrasPCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)

� PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias� Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença� Antigenemia positivou precocemente em 4/10

� PCR positivou precocemente em 8/10

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Pneumonias por CMV

Imagem

Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Pneumonias por CMV

Tratamento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM

INFECCIOSA

OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS

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Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

Vírus Total Trato Superior Trato Inferior

VSR 47 24(51%) 23(49%)

Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)

Influenza 21 19(90%) 2(10%)

Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

�Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva� No lavado broncoalveolar ou� Na secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

TAC

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Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram

Resultados

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕESINTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

Pneumocystis jirovecii

Pneumocistose

� Diferença (A-a)O2

M = 41mmHg (Kovacs)� LDH em 90%

(< especificidade)� Escarro induzido:

� S= 55-95%

� Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx

� LBA 79-98%

� LBA + Biópsia 94-100%

Diagnóstico

23

Pneumocistose

Infiltrado intersticial ou alveolarInfiltrados assimétricosCistosPneumotóraxDerrame pleural

Raio X

Pneumocistose

TAC

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

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48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitóraxdireito. Em uso de cefepime e corticosteróides.

Leucócitos:100.

Rx de seios da face: Pansinusite.

TAC de Tórax .

Pneumonias Fúngicas

O Rx é inespecífico

Tendência para lesão focal e não difusa

O sinal do HALO é forte indicativo

Imagem

Pneumonias Fúngicas

�Lesões de mucosa

�Corticosteróides

�Neutropenia

�Cateteres

�Antibióticos de amplo espectro

Fatores Predisponentes

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48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QThá 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse comsecreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo edor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuiçãodo MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepimee corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de

Tórax . Aspiração cirúrgica de seio da faceCultura: Aspergillus sp

Pneumonias Fúngicas

�Padrão ouro: identificação histológica ou cultura

�Sinal do Halo

�Sinal de crescente aérea

�PCR

�Galactomannan (ELISA)

Diagnóstico

�Polissacarídeo da parede celular �Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo�2003, EUA - Platelia ® teste ELISA�Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml�Debates no ponto de corte

Diagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomanana

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

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PCR x Galactomanana (Gm)109 pctes com Aspergilose invasivaPCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%)

Costa C. J Clin Microbiol 2002

Diagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomanana

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

RESUMO

Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T)

Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas

tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo

Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS

Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais

Importância da antigenemia em CMV

Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR

Escarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jirovecii

Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose

Curitiba os aguarda em 2010