REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013110

10

PNEUMONIE CU PNEUMOCYSTIS JIROVECI LA UN COPIL CU ADENOM DE HIPOFIZĂ

SECRETANT DE ACTH RECENT OPERAT – PREZENTARE DE CAZ

Pneumocystis Jiroveci penumonia in a child with an ACTH secreting pituitary microadenoma – case presentation

Dr. Rodica Rusu¹, Dr. Simona Tetradov¹, Dr. Ştefan Lazăr¹, Prof. Dr. Emanoil Ceauşu¹, Dr. Camelia Procopiuc²

¹Clinica de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. V. Babeş“, Bucureşti²Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon“, Bucureşti

REZUMATPrezentăm un caz de pneumonie cu Pneumocystis Jiroveci la un copil de 10 ani diagnosticat cu sindrom Cushing endogen.Istoric. Copil la care s-a înregistrat un câştig ponderal important în ultimile 18 luni, a prezentat cu 3 luni anterior internării în clinica noastră manifestări paroxistice cerebrale reintrante, în afebrilitate, care au fost etichetate iniţial ca o meningo-encefalită acută infecţioasă, examenul RMN cranian efectuat la acel moment neevidenţiind procese expansive intracraniene. Ulterior a fost diagnosticat un sindrom Cushing şi transferat la Institutul de Endocrinologie „C.I. Parhon“, unde s-a pus în evidenţă prezenţa unui microadenom hipofi zar secretant de ACTH, ne responsiv la tratamentul cu Aminoglutetimidă. Cu o săptămână anterior transferului în secţia noastră s-a practicat adenoidectomie transsfedoidală. La patru zile postoperator a prezentat tuse, sindrom funcţional res pirator, febră, modifi cări radiologice pulmonare, pentru care s-a transferat în clinica noastră şi s-a diagnosticat pneumonie cu Pneumocystis Jiroveci, cu evoluţie favorabilă sub tratament cu Cotrimoxazol.Concluzii. Sindromul Cushing endogen, prin cortizolemia crescută permanent, induce o stare de imunodepresie care predispune la infecţii oportuniste.

Key words: Pneumocystis Jiroveci, sindrom Cushing, imunodepresie

ABSTRACTWe present a case of Pneumocystis jiroveci pneumonia in a 10 year old child with endogenous Cushing’s syndrome.History. The child noticed an important weight gain during a period of about 18 months. Three months before admission to our clinic, he presented recurrent seizures without fever, which were initially labeled as an acute infectious meningo-encephalitis, the initial cranial MRI showing no intracranial expansive processes. Later, he was diagnosed with Cushing’s syndrome and transferred to the Institute of Endocrinology “C.I. Parhon”, where the presence of an ACTH secreting pituitary microadenoma unresponsive to treatment with Aminoglutethimide was revealed. A week before the admision in our hospital a transsphenoidal adenoidectomy was performed. Four days postoperatively the child experienced cough, respiratory functional syndrome, fever, pulmonary radiological changes, and he was transferred in our clinic and diagnosed with Pneumocystis jiroveci pneumonia. He received treatment with Cotrimoxazol with a good outcome.

Key words: Pneumocystis Jiroveci, Cushing syndrome, immunosuppression

REFERATE GENERALE

Adresă de corespondenţă: Dr. Rodica Rusu, Clinica de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. V. Babeş“, Şos. Mihai Bravu Nr. 281, Bucureşti

Adenomul de hipofi ză secretant de ACTH are efect stimulator asupra suprarenalelor, producând

hipertrofi a acestora şi o multitudine de modifi cări clinice, imunologice şi paraclinice. Este o afecţiune

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013 111

care induce o stare de imunodepresie prin cortizo-lemia crescută permanent.

Pneumocystis Jiroveci (P.J.) (în fosta taxonomie Pneumocystis carinii) este agentul infecţios opor tu-nist cel mai frecvent întâlnit la pacienţii imuno com-promişi, la aceştia producând una dintre cele mai cunoscute infecţii oportuniste ameninţătoare de viaţă.

P.J. este un fung unicelular care se găseşte în tractul respirator al multor mamifere şi al omului. Iniţial a fost considerat un protozoar, însă studiile ulterioare ale acidului nucleic şi apoi analiza sec-venţelor genomice a mai multor gene, inclusiv a factorului 3 de elongare, o componentă care nu se găseşte la protozoare, au întărit convingerea că P.J. este un fung.

Microorganismul se găseşte în trei stadii mor fo-logice: trofozoitul (forma trofi că, în care acesta există adesea în grupuri), sporozoitul (forma pre-chistică) şi chistul (care conţine mai multe micro-organisme intrachistice = sporii).

Infecţia se transmite pe cale aeriană. Odată in-halată, forma trofozoită se ataşează de alveole. De-fi cienţele imune ale gazdei permit multiplicarea ne-controlată a microorganismului şi dezvoltarea bolii. Macrofagele alveolare activate, în absenţa celulelor CD4+, sunt incapabile să distrugă microorganis-mele. La microscopia electronică a fost observată o permeabilitate alveolo-capilară crescută.

Factorii de risc pentru infecţia cu P.J. sunt:pacienţii cu infecţie HIV cu celule CD4+ < • 200/mmc şi care nu primesc chimioprofi laxie pentru infecţia cu P.J.;pacienţii cu imunodefi cienţe primare (inclusiv • SCID – imunodefi cienţă severă combinată, denumită şi alimfocitoză);pacienţii care primesc tratamente imuno-• supresoare de lungă durată pentru boli auto-imune sau transplant de organe solide (cord, plămân, fi cat, rinichi);pacienţi cu malignităţi hematologice şi non-• hematologice (inclusiv tumori solide şi lim-foame);pacienţi cu malnutriţie severă.•

Suspiciunea clinică de infecţie cu P.J. la un pa-cient imunodeprimat care nu primeşte chimio-profi laxie şi care instalează brusc dispnee şi semne de pneumonie este esenţială pentru demararea demersurilor în stabilirea diagnosticului de certi-tudine. Deoarece P.J. nu poate fi cultivat, este foarte importantă vizualizarea microorganismului pe fro-tiuri colorate Giemsa sau cu albastru de toluidină, dar acestea pot furniza rezultate fals-negative, mai ales la pacienţii HIV-negativi, la care infecţia poate

fi determinată de o cantitate mică de fungi. Tehnicile moleculare disponibile în prezent (Real-time PCR) şi-au dovedit superioritatea în diagnosticul infecţiei cu P.J.

Între celelalte investigaţii de laborator, dozarea LDH are o deosebită importanţă clinică. Creşterea LDH refl ectă gradul de afectare pulmonară, valoarea acestei enzime scăzând dacă tratamentul este efi cient.

Caz clinicPacientul N.P., de sex masculin, în vârstă de 10

ani, fără antecedente personale patologice, a pre-zentat cu 3 luni anterior internării în clinica noastră manifestări paroxistice cerebrale reintrante, în afe-brilitate, pentru care s-a internat în serviciul de ne-uro logie teritorial. Examenul RMN cranian efectuat la acel moment a decelat doar un edem cerebral, fără să se observe procese expansive intracraniene, motiv pentru care s-a stabilit diagnosticul de me-ningo-encefalită acută, s-a introdus tratament cu Carbamazepin şi Dexametazon, sub care evoluţia a fost favorabilă, în sensul că nu s-au repetat crizele convulsive. Investigaţiile ulterioare au stabilit diag-nosticul de sindrom Cushing, pentru care a fost trans ferat la Institutul de Endocrinologie „C.I. Parhon“ pentru investigaţii suplimentare şi trata-ment spe cifi c. Investigaţiile imagistice efectuate cu substaţă de contrast au evidenţiat un microadenom hipofi zar de 7,5/3,5/6 mm; s-a iniţiat tratament cu Aminoglu tetimidă, corectarea dezechilibrelor elec-tro litice, com baterea hipertensiunii arteriale şi pro-fi laxia re curenţelor convulsive cu Carbamazepin. Deoarece adenomul secretant de ACTH a fost neresponsiv la tra tamentul cu Aminoglutetimidă iniţiat, s-a trans ferat în clinica de neurochirurgie „M. Curie“ unde s-a practicat excizia tumorii hi-pofi zare pe cale trans sfenoidală. La patru zile post-operator a pre zentat tuse, sindrom funcţional res-pirator, febră, mo difi cări radiologice pulmonare, pen tru care ini ţial s-a instituit tratament cu Ceftriaxon 3 g/zi şi Gentamicină 160 mg/zi, cu evoluţie nefa-vorabilă, fi ind ulterior transferat în clinica noastră.

Examenul clinic la internare: stare generală al-terată, afebril în momentul examinării, G = 60 kg, talie 141 cm, tegumente palide, cu vergeturi roşie-tice la nivelul abdomenului şi coapselor, ţesut ce-lular adipos în exces predominent cranio-tron cular; torace normal conformat, dispnee inspiratorie, SpO2 = 87% în aerul atmosferic, murmur vezicular prezent bilateral, diminuat în baza dreaptă, raluri crepitante bazal bilateral (predominent pe dreapta); AV = 120 b/min, RA = 140/80 mmHg, zgomote car diace ritmice, sufl u sistolic gr 3/VI în focarul aortic (ecografi e de cord efectuată la Institutul de

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013112

Endocrinologie a fost în limite normale); abdomen mărit de volum prin paniculul adipos în exces; tranzit intestinal normal; diureză prezentă; conşti-ent, orientat temporo-spaţial, anxios, fără semne de iritaţie meningeală.

Radiografi a pulmonară coroborată cu examenul CT toracic (efectuate cu o zi anterior): opacităţi micronodulare şi nodular-exudative, cu tendinţa la confl uare şi condensare, cu densitate maximă în ½ inferioară a ambelor câmpuri pulmonare, asimetric, predominent pe dreapta (aspect de „geam mat“, po-si bil şi afectare pulmonară interstiţială).

Biologic la internare: leucocitoză, neutrofi lie, al ca loză respiratorie, hiponatremie (Fig. 1, 2, 3 ,4).

Figurile 5, 6, 7, 8 refl ectă restul modifi cărilor bio schimice (kaliemia, LDH), precum şi hormonale ce au fost monitorizate.

FIGURA 1

FIGURA 2

FIGURA 3

FIGURA 4

FIGURA 5

FIGURA 6

FIGURA 7

Număr leucocite

17360

6870

5120

22703340 3370 4290

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

Z1 Z2 Z5 Z20 Z24 Z26 Z31

Neutrofile (%)

97%

70%

46.40% 48.90%40.20%

33.90% 34.70%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Z1 Z3 Z5 Z20 Z24 Z26 Z31

Natremia

135

140

135

132

136

133135

138

131

138

135133

126128130132134136138140142

Z1 Z3 Z4 Z6 Z8 Z9 Z11 Z12 Z15 Z18 Z28 Z31

Rezervă alcalină

17

1215

1817161616

20191817

15

21191719

0

5

10

15

20

25

Z1 Z3 Z4 Z5 Z6 Z8 Z9 Z10 Z12 Z15 Z17 Z18 Z22 Z24 Z26 Z28 Z30

Kaliemia

0

1

2

3

4

5

6

Z1 Z3 Z4 Z6 Z7 Z8 Z9 Z11 Z12 Z15 Z16 Z18 Z22 Z24 Z26 Z28 Z31

LDH

744

632

824

471511

613

767

01002003004005006007008009001000

Z1 Z3 Z5 Z11 Z20 Z24 Z26 Z31

Valoarenormală

Cortizol

63.44

2.93

0

10

20

30

40

50

60

70

CORT1 CORT2 CORT3

Valoarenormală

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013 113

Tratament iniţial: Meropenem 3 g/zi + Vanco-micină 2 g/zi. După 24 de ore aspectul clinico-biologic şi imagistic ridică suspiciunea de infecţie cu P.J., asociind tratament cu Cotrimoxazol – 800 mg TMP/zi. Suspiciunea clinică a fost ulterior con-fi rmată paraclinic (PCR – P.J. din aspiratul bronşic obţinut prin bronhoscopie = pozitiv). S-au mai administrat: Metoprolol 100 mg/zi, Nifedipin 20 mg/zi (pentrul controlul tahicardiei, respectiv al hi-pertensiunii arteriale), pev de reechilibrare electro-litică şi acido-bazică (în funcţie de parametrii bio-chimici), Carbamazepin 600 mg/zi pentru profi laxia convulsiilor. Tratamentul de substituţie cu Hemisuc-cinat de hidrocortizon s-a efectuat în colaborare cu medicul endocrinolog, cu scăderea progresivă a dozelor. După bilanţul clinic, biologic şi radiologic la 21 de zile de tratament, s-a decis continuarea tra-ta mentului cu Cotrimoxazol în doze de întreţinere de 600 mg/zi.

dar a fost grevată de unele efecte adverse medica-mentoase. Astfel, în a 20-a zi de internare a instalat leucopenie cu neutropenie, care, prin trecerea la dozele de întreţinere de TMP, s-au redresat lent spre a 30-zi. Un alt incident cu care ne-am confruntat în a 24-a zi de spitalizare a constat în apariţia unei subfebrilităţi (Fig. 10) şi a unor depozite micotice oro-faringiene şi balano-prepuţiale (candidoză post-antibioterapie prelungită), necesitând adminis-trarea de Fluconazol 150 mg/zi timp de 6 zile, sub care simptomatologia s-a remis.

FIGURA 8

FIGURA 9

FIGURA 10

Aspectul radiologic a fost net ameliorat după 23 de zile, iar după 30 de zile atât imunitatea celulară, cât şi radiografi a pulmonară au fost normalizate (din păcate, imaginile radiologice atât cele de la in-ternare, cât şi cele de control au însoţit pacientul la transferul la Institutul de Endocrinologie). De men-ţionat că tratamentul cronic anticonvulsivant cu Car bamazepin a interferat atât cu clearence-ul me-dicaţiei, cât şi cu parametrii biochimici, existând mari difi cultăţi în menţinerea homeostaziei bio-logice (vezi Fig. 4, 6).

CONCLUZII

Am considerat oportună prezentarea acestui pa-cient pentru a evidenţia difi cultăţile de diagnostic şi tratament cu care ne-am confruntat. Ne-am afl at în faţa unui caz clinic complex care a necesitat atât o extrem de atentă monitorizare clinico-biologică pentru asigurarea managementului terapeutic, cât şi o colaborare interdisciplinară permanentă.

ACTH

6.025.516.5713.97

01020304050607080

ACTH1 ACTH2 ACTH3 ACTH4

Valoarenormală

1683

894638 114 2461

257 154 104 1060

500

1000

1500

2000

LT CD4 CD8 NK LB

Z1

Imunitatea celulară

Z1

Z31

Evoluţia a fost lent favorabilă, cu ameliorarea stării generale, îmbunătăţirea progresivă a SpO2,

35

35,5

36

36,5

37,5

37

38

38,5

Z1 Z2 Z3 Z4 Z5 Z6 Z7 Z8 Z9 Z10

Z11

Z12

Z13

Z14

Z15

Z16

Z24

Z25

Z26

Z27

Z28

Z29

Z30

Temperatura

REVISTA ROMÂNÅ DE BOLI INFECºIOASE – VOLUMUL XVI, NR. 2, AN 2013114

Sharma S.T., Nieman L.K. 1. – Cushing’s syndrome: all variants, detection, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. Jun 2011; 40(2):379-91, viii-ix.Alvarez-Martinez, M.J., Miro, J.M., Valls, M.E., Moreno, A., Rivas, P.V., 2. Sole, M. et al. – (2006) Sensitivity and specifi city of nested and real-time PCR for the detection of Pneumocystis jiroveci in clinical specimens. Diagn Microbiol Infect Dis 56: 153–160.

Briel M., Bucher H.C., Boscacci, R. and Furrer, H.3. – (2006) Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV-infection. Cochrane Database Syst Rev 3: CD006150.Festic E., Gajic, O., Limper A.H. and Aksamit, T.R. 4. – (2005) Acute respiratory failure due to pneumocystis pneumonia in patients without human immunodefi ciency virus infection: outcome and associated features. Chest 128: 573–579.

BIBLIOGRAFIE