PLEXO LUMBOSACRO

Carranza Ibarra Jazmín Cervantes Pérez Lorena Alejandra

Piña Vásquez Martín Nicolás

Profesor: Dr. Manuel Hernández Hernández

Anatomía

PLEXO LUMBAR Está formado por las raíces anteriores de los

segmentos L1-4. Se encuentra posterior al psoas mayor y anterior a las

apófisis transversas lumbares.

Nervio Genitofemoral Se origina de la 2da raíz lumbar en el interior del psoas

mayor y termina por encima del ligamento inguinal, dividiéndose en 2 ramos terminales:

Nervio Genitofemoral Ramo genital

M. transverso, oblicuo interno del abdomen y M. cremáster. Piel del escroto Labios mayores

Ramo femoral Piel del muslo

SENSITIVO

Nervio Femorocutáneo Nervio cutáneo femoral lateral Nace del ramo anterior del segundo nervio lumbar

Nervio femorocutáneo

Ramo glúteo Piel de la región glútea

Ramo femoral Ramificaciones en piel de la cara anterolateral del muslo y la rodilla

SENSITIVO

Nervio Femoral Nervio crural Se origina de tres raíces L2-4 que convergen en el

espesor del psoas mayor. Concluye en la base del triángulo femoral cerca del ligamento inguinal y lateral a la arteria…

Nervio Femoral

Colaterales

Nervio del iliopsoas Ramo medial: M. psoas.Ramos laterales: M. ilíaco.

Nervios de la arteria femoral Arteria femoral

Nervio del pectíneo M. Pectíneo en su cara anterior

Nervio Femoral

Terminales

Ramo cutáneo anterior medial Ramos destinados al pectíneo y al aductor largo. Ramos para la piel de la parte medial y superior del muslo

Ramo cutaneo anterior lateral Ramos musculares para el sartorio. Nervios perforantes : superior- sartorio y la fasia, piel anterior del muslo.inferior- sartorio, piel anterormedial del muslo hasta rodilla. Accesorio del safeno: ramo superficial- sartorio y safeno. Ramo profundo: satélite de la A. femoral.

Ramos Musculares Recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio.

Nervio safeno Da un ramo articular y filetes cutáneos que perforan la fascia y se reparten en la parte inferior y medial del muslo. Debajo del sartorio se divide en ramo infarrotuliano que perfora el sartorio y constituye el 3er nervio perforante, y termina en le piel de la región rotuliana y los ramos cutáneos mediales de la pierna.

En resumen

Nervio Femoral

Femoral Sensitivo Da sensibilidad a la piel de la cara anterior y medial del muslo

Femoral motor Inerva el cuádriceps y asegura la extensión de la rodilla, constituyendo la vía centrifuga del reflejo rotuliano.

Femoral vasomotor Controla el flujo sanguíneo de los vasos femorales

Femoral propioceptivo Comanda las posiciones de la pierna en relación con el muslo, gracias a su inervación al cruádriceps.

Nervio obturador Destinado a la cara medial del muslo y a los músculos

abductores. Nace de las raíces emanadas del L2-L4 que convergen

en el psoas mayor debajo del nervio femoral. Se introduce en el canal obturador y se divide en 2

ramos terminales.

Nervio Obturador Ramo Colateral Es destinado al obturador externo.

Ramos terminales

Ramo anterior

Tres ramos musculares Aductor corto Aductor largo Músculo grácil

Un ramo cutáneo Piel de la cara medial del muslo

Ramo posterior

Ramos musculares Aductor corto y aductor mayor. Tiene un ramo para el obturador externo

Ramos artirculares Articulación coxofemoral, la parte anterior de la cápsula y la sinovial.

Conclusión Asegura la sensibilidad de la piel de la cara medial del

muslo y la cara anterior de la articulación coxofemoral. La motricidad de los aductores.

PLEXO SACRO Está formado por las raíces anteriores de los

segmentos S1-S4 Tronco lumbosacro: unión de L4-L5

Está compuesto por 6 ramos colaterales posteriores. ◦ Nervio glúteo superior ◦ Nervio del músculo piriforme◦ Nervio del músculo cuadrado femoral◦ Nervio glúteo inferior◦ Nervio cutáneo femoral posterior ◦ Nervio del obturador interno. (ramo anterior)

Un ramo terminal: Nervio Ciático

Nervio glúteo superior Originado por 2 raíces: la superior de la cara posterior

del tronco lumbosacro y la inferior de la cara posterior de S1.

Inerva al glúteo medio y menor por medio de su ramo superior

En su ramo inferior además inerva al tensor de la fascia lata.

Nervio del musculo piriforme. Se origina en S2 cara anterior del musculo.

Nervio del músculo obturador interno

Origen de la cara anterior del plexo de L5 a S2 Obturador interno. Según Quain este suministra nervios al gemelo

superior.

Nervio del músculo cuadrado femoral

Proviene del tronco lumbosacro y de S1. Inerva al gemelo inferior y la cara anterior del

cuadrado femoral. Da ramos colaterales sensitivos para la cara posterior de la articulación coxofemoral.

Nervio glúteo inferior Nace de la cara posterior del tronco lumbosacro de L5-

S2. Sus fibras motrices inervan el glúteo mayor. Sus fibras sensitivas inervan el periné y muslo.

Nervio Glúteo Inferior Colaterales

Ramos glúteos Cara profunda del glúteo mayor.

Nervio Cutáneo Femoral Posterior Ciático Menor. Ramo colateral del plexo sacro. S1-S3 Nervio sensitivo: piel de la región anal, porción inferior

de la cara externa del glúteo, cara posterosuperior del muslo, parte superior de la pantorilla, escroto/labios mayores.

Nervio Cutáneo Femoral Posterior

Ramos terminales

Uno de sus ramos se distribuye por piel de la parte posterior y superior de la pierna.

Otro sigue la vena safena menor hasta la mitad inferior de la cara posterior de la pierna. Nervio

Cutáneo Femoral

Posterior

Ramos colaterales

Ramos cutáneos Nervios clúneos inferiores: regiones sacra y glútea. Nervios clúneos superiores: terminales del ramo dorsal de los nervios lumbares.Nervios clúneos medios: son terminales del ramo dorsal de los nervios sacros. Nervios clúneos inferiores:

Ramo perineal: región glútea, periné, muslo, escroto/labios mayoresRamos femorales: inervan la región posterior del muslo.

Nervio Ciático Nace de la convergencia las raíces del plexo sacro. Llega hasta el vérticede la fosa poplitea donde se bifurca en los nervios tibial y peroneo común.

Ramos Colaterales

Nervio del bíceps femoral El de la cabeza larga se origina del ciático bastante alto. El de la cabeza corta se origina más abajo.

Nervio del semitendinoso Puede presentar un nervio superior e inferior, el primero penetra en su parte superior y el segundo más abajo (más largo)

Nervios del semimenbranoso y del aductor mayor

Los del semimembranoso llegan al musculo por su parte lateral. El del aductor lo aborda por su parte posterior.

Todos siguen el trayecto del N. Ciático una buena parte del trayecto, cuando se separan del ciático presentan un trayecto flexuoso.

Ramos articulares

Superior Cara posterior de la articulación coxofemoral

Inferior Cara lateral de la articulación de la rodilla.

Ramos terminales

Nervio Peroneo Común Cara anterolateral de la pierna y cara dorsal del pie

Nervio Tibial Plano posterior de la pierna y de la planta del pie

El nervio ciático se comporta como un nervio esencialmente motor flexión de la pierna sobre el muslo.

Nervio peroneo común Ciático poplíteo externo. Fosa poplítea. En el compartimento lateral de la pierna se bifurca en

el nervio peroneo superficial y nervio peroneo profundo.

A nivel del músculo peroneo largo surgen sus ramos terminales

Ramos Colaterales

Ramo articular Llega al cóndilo lateral y se pierde en la parte posterolateral de la rodilla. Algunos filetes alcanzan la articulación tibioperonea.

Nervio cutáneo sural latera (cutáneo peroneo)

½ peroneo común- perfora la fascia y se comunica con el nervio cutáneo sural medial, juntos o no llegan hasta el maléolo lateral y la cara lateral del talón.

Nervios superiores del tibial anterior Terminal del perineo común, termina en la parte superior del músculo tibial anterior.

Ramos terminales Nervio Peroneo Superficial (musculocutáneo)

Músculo peroneo largo Ramos colaterales: para los músculos peroneo largo, corto, tercer peroneo y un ramo maleolar lateral en la porción subcutánea de la región inferior y lateral.

Ramos terminales: superficiales en relación con las venas del dorso del pie

Nervio cutáneo dorsal medial – digital dorsal medial del 1er y 3er dedo y el digital dorsal lateral del 2do. Se comunica con el N. safeno

Nervio cutáneo dorsal intermedio : se divide en ramo medial- digital dorsal lateral del 3er dedo y ramo lateral-digital dorsal medial del 4to dedo.

Nervio peroneo profundo (tibial anterior)

Inerva a los músculos tibial anterior, extensor del primer dedo, peroneo anterior y extensores comunes largo y corto de los dedos del pie: piel de los lados adyacentes de los dedos primero y segundo.

Ramos colaterales Ramos musculares para el tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo y *tercer peroneo. Ramo articular a la articulación talocrural.

Terminales Ramo lateral: extensor corto de los dedos del pie. Ramo medial: continuación del peroneo profundo; extensor corto y largo del dedo gordo; digitales dorsales lateral del 1er dedo y medial de 2do.

Resumen

Sensitivo: sensibilidad de la cara lateral de la pierna, del dorso del pie y de la mayor parte de la cara dorsal de los dedos.

Motor: comanda la flexión dorsal del pie y de los dedos, la flexión plantar en varo por el peroneo largo, que equilibra la flexión plantar en valgo asegurada por el tríceps crural.

Vasomotor: regulariza el flujo sanguíneo en los vasos tibiales anteriores.

Propioceptivo: mantenimiento del equilibrio del pie en relación con la pierna.

Nervio Tibial Ciático poplíteo interno. Destinado a la cara posterior de la rodilla y de la pierna

y a la planta del pie. Origen fosa poplítea y desciende en el eje de la región

poplítea verticalmente. Tiene un transcurso medial y al llegar al maléolo medial penetra el canal retromaleolar medial y en túnel tarsiano se bifurca en 2 nervios plantares: Medial y lateral.

Ramos Colaterales

Ramos articulares Arteria poplítea

Ramos vasculares Plexo periarterial y venoso poplíteos

Ramos musculares Cabezas medial y lateral del gastrocnemio. Para el plantar, superior del sóleo.Para el poplíteo.

Nervio cutáneo sural

medial

Recibe el ramo

comunicante peroneo

Nervio sural Ramos

colaterales y terminales

Ramos Colaterales

Ramos tibiales inferiores

Se distribuyen por los tegumentos de la parte anterior y externa del tendón

Da ramos a la articulación talocrural y subtalar. Calcáneos

Maleolares externos

Ramos Terminales

Ramo lateral Termina como digital dorsal lateral del 5º dedo

Ramo medial Digital dorsal medial del 5º dedo y digital dorsal lateral del 4º dedo.

* N. Peroneo superfical

Ramos Terminales

Nervio plantar medial

Ramos colaterales Ramos motores para el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos

Ramos Terminales Ramo medial: flexor corto del dedo gordo y el primer digital plantar medial Ramo lateral Medial: 1er lumbrical

y al fascículo lateral del flexor corto del dedo gordoLateral: Inerva al 2º lumbrical, da digitales plantares laterales del 2º y medial del 3er dedo; además origina el digital plantar lateral del 3er dedo y medial del 4to dedo.

Ramos Terminales

Nervio Plantar Lateral Ramos Colaterales Abductor del 5º dedo; da origen a la inervación para el cuadrado plantar y más profundamente al ligamento calcaneocuboide.

Ramos Terminales Ramo superficial Medial: proporciona el digital lateral del 4º dedo y el digital medial del 5º.

Lateral: flexor corto del 5to dedo y forma el digital plantar del 5º dedo

Ramo profundo Cabeza oblicua y transversa del aductor del dedo gordo, ramos musculares para el 3º y 4º lumbricales y un ramo para cada interóseo plantar y dorsal

Ramos articulares para las articulaciones tarsianas y tarsometatarsianas.

Resumen Motor: flexión plantar del pie y de los dedos, es

antagonista del peroneo común y mantiene la concavidad longitudinal del arco plantar.

Sensitivo: cubre la sensibilidad de la cara posterior de la pierna, talón, cara plantar del pie y de los dedos.

Propioceptivo: ramos musculares y articulares. Vasomotor y trófico: por sus ramos vasculares, en

relación con el peroneo común.

Dermatomas

Músculos de la pelvisMúsculo Función Inervación

Músculo iliopsoas

Principal flexor del músculo sobre la pelvis.

Aproxima el fémur a la línea media y origina su rotación

lateral.

Ramos colaterales del plexo lumbar.

Colaterales de nervio femoral.

Glúteo mayorExtensión y rotación lateral del

miembro inferior.Ponerse de pie.

Nervio ciático menor o glúteo inferior.

Glúteo mediano Abducción del fémur.Rotador lateral del muslo. Nervio glúteo superior.

Glúteo menor Abducción del fémur.Rotador lateral del muslo. Nervio glúteo superior.

Piramidal de la pelvis/piriforme

Son rotadores laterales de la articulación coxofemoral.

Nervio piriforme.

Gemelos de la pelvis Nervio del obturador internoObturador interno Nervio del obturador internoObturador externo Nervio obturador

Cuadrado crural Nervio del músculo cuadrado femoral

Músculos flexores Ilipsoas esencialmente, y el tensor de la fascia lata de manera accesoria.

Músculos extensores Glúteo mayor esencialmente.Glúteo medio y los isquiotibiales accesoriamente.

Músculos aductoresPectíneo y los 3 aductores del muslo

principalmente.Músculo grácil es accesorio.

Músculos abductores Glúteo medio y glúteo menor.Músculo rotadores laterales Pelvitrocantéricos e iliopsoasMúsculo rotadores mediales Glúteo mediano y menor, y el aductor mayor.

En resumen…

Región anteriorMúsculo Función Inervación

Tensor de la fascia lata

Tensión de la aponeurosis femoral.

Abducción y rotación medial del muslo.

Nervio glúteo superior.

Sartorio

Flexión a la pierna sobre muslo, al que lleva en abducción y rotación

lateral

Ramos del nervio femoral.

Cuádriceps crural

Extensión de la pierna.Flexión del muslo sobre la

pelvis.Nervio crural.

Subcrural Tensión de la sinovial. Nervio crural.

Región interna

Músculo Función Inervación

Recto interno/grácil Flexión de la pierna.Aducción del muslo. Nervio obturador.

Pectíneo

Son aductores y rotadores laterales.

También son flexores del muslo.

Rama del nervio femoral.

Primer aductor o aductor

mediano/largo

Ramas del nervio femoral.

Nervio obturador

Segundo aductor o aductor menor/corto Nervio obturador.

Tercer aductor o aductor mayor

Es el principal aductor.También el flotador

lateral y medial.Nervio obturador.

Región posterior

Músculo Función Inervación

Bíceps cruralFlexores de la pierna.Extensores del muslo.

Semitendinoso: rotación del muslo de lateral a

medial.Bíceps crural: rotación del muslo de medial a lateral.

Ramas del nervio ciático.

Semitendinoso Ramas del nervio ciático.

Semimembranoso Ramas del nervio ciático.

Músculos flexores Principales: bíceps crural y semimembranoso

Músculos extensores Cuádriceps crural

Músculo rotadores laterales

Bíceps crural

Músculo rotadores mediales

Semimembranoso

En resumen…

Compartimiento lateralPeroneo largo

Nervio peroneo superficial (L5, S1 y

S2)

Eversion del pie y flexion plantar debil del tobilloPeroneo corto

MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES

Tibial anterior N. peroneo profundo L4-L5

Dorsiflexiona tobillo e invierte pie

Extensor largo de los dedos

N. Peroneo pro profundo (L5-S1)

Extiende los 4 ultimos dedos y dorsiflexiona el tobillo

Extensor largo del primer ortejo

Extiende el primer ortejo y dorsiflexiona el tobillo

Tercer peroneo Dorsiflexiona el tobillo y facilita la eversion del pie

Peroneos laterales largo y corto

Tibial anterior

Extensores largo y corto del dedo gordo

Extensores largo y corto de los dedos y peroneo anterior

Extensor largo de los dedos, pedio y peroneo anterior

MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES

Musculos superficiales

Gastrocnemio

N. tibial (S1 y S2)

Flexion plantar del tobillo con la rodilla extendida, levantamiento del talon al caminar y flexion de la pierna sobre la rodilla

Sóleo Flexion plantar del tobillo con independencia de la posición de la rodilla y enderezamiento de la pierna sobre el pie

Plantar Ayuda un poco al gastrocnemio a la fexion plantar del tobillo y a la flexion de la rodilla

Gemelos y plantar

Sóleo

Debilidad del soleo y de los gemelos en bipedestacion

Musculos profundosPopliteo N. tibial (L4, L5 y S1) Flexiona débilmente la

rodilla y la desbloquea rotando femur sobre la tibia, rota la rodilla en dirección medial sobre el miembro no apoyado

Flexor largo del dedo gordo

N tibial (S2 y S3)

Flexion del primer ortejo por todas las articulaciones y flexion plantar debil del tobillo, soporta los arcos longitudinales mediales del pie

Flexor largo de los dedos

Flexion de los 4 ultimos dedos y flexion plantar del tobillo; soporta los arcos longitudinales del pie

Tibial posterior N. Tibial (L4, L5) Ejerce flexion plantar del tobillo e invierte el pie

MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES

Popliteo

Flexor largo de los dedos y accesorio del flexor largo de los dedos

Flexor largo del dedo gordo

Tibial posterior

Flexores plantares del tobillo

1ª capa

Abductor del primer ortejo

N. plantar medial (S2, S3)

Separa y flexiona el primer dedo

Flexor corto de los dedos

Flexiona los últimos 4 dedos

Abductor del ultimo ortejo

N plantar lateral (S2 y S3)

Separa y flexiona el dedo pequeño

Músculos de plantares. Función principal: mantener el arco longitudinal del pie.

2ª capaCuadrado plantar N. plantar lateral (S2, S3) Ayuda al flexor largo de

los dedos a flexionar los 4 ultimos dedos

Lumbriacales Medial: N. plantar medial (S2 y S3)Tres laterales: N, plantar lateral (S2, S3)

Flexiona las falanges proximales y extiende las falanges medias y distales de los últimos 4 dedos

MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES

Aductor y abductor del dedo gordo

Flexor corto de los dedos

Lumbricales e interoseos

Lumbricales e interoseos

3ª capaFlexor corto del primer ortejo

N. plantar medial (S2 y S3)

Flexiona la falange proximal del primer dedo

Aductor del primer ortejo

Ramo profundo del n. plantar lateral (S2,S3)

Aproxima el primer ortejo, ayuda a mantener el arco transverso del pie

Flexor corto del 5 ortejo Ramo superficial del n. plantar lateral (S2,S3)

Flexiona la falange proximal del 5 ortejo y ayuda a su flexión

4ª capaInteroseos plantares (tres musculos)

N. plantar lateral (S2,S3) Aproxima 2°-4° ortejos y flexiona las articulaciones metatarsofalángicas

Interoseos dorsales (4 musculos)

Separa los 2°-4° ortejos y flexiona las articulaciones metatarsofalángicas

MÚSCULOS Y SUS FUNCIONES

Flexor corto del dedo gordo

Escala Oxford: fuerza muscular

Neuropraxia

Axonotmesis

Neurotmesis

Lesiones neuronales

Lesiones neuronales de

las extremidades inferiores son

menos frecuentes que las superiores.

La patología traumática más

común está dada por las

fracturas lumbares.

Al momento del impacto, la

presencia de fragmentos óseos

o porciones de disco

comprimiendo una o más raíces.

Daño tipo axonotmésico + distancia entre

lugar de la lesión hasta los

músculos → posibilidad de

secuelas o recuperación

incompleta alta.

Lesiones por accidentes

Clasificación de Denis

Lesiones menores Lesiones mayores

Por flexión-compre

sión

Por estallido

o Fractura de Burst

Por flexión-disrupc

ión

Luxofracturas

Grado de las lesiones por fractura

Fracturas estables. Segmento fracturado: apófisis

transversas o espinosas. Provocadas por contusiones directas:

puñetazo, caídas de espaldas , etc.

Más frecuentes y menor gravedad.

Flexión-compresión del pilar anterior. Vértebra aplastada, adoptando forma en cuña.

El resto de la columna no esta afectada.

Estabilidad sin alteración. No se acompañan de

compromiso neurológico.

Por flexión-compresión

Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna.

Fractura por aplastamiento. Caída libre de pie (columna en un tallo

rígido). Compromete simultáneamente el pilar

anterior y medio. La fractura es inestable. Dentro del canal raquídeo fragmentos

óseos y discales. Lesiones neurológicas en el 50% de los

casos.

Por estallido o Fractura de Burst

Poco frecuentes. Flexión sobre un eje

transversal a nivel de la vértebra lumbar.

Antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal.

Compromete el pilar medio y posterior.

Fractura de Chance.

Por flexión-disrupción

Las lesiones de mayor gravedad . Choque de vehículos,

aplastamientos, caídas de elevada altura, etc.

Traumatismo violento de atrás a adelante o viceversa.

Se comprometen los tres pilares vertebrales.

Mecanismos de compresión, tensión, rotación y cizallamiento.

Fracturas inestables.

Luxofracturas

Daños por contusión y estiramiento → lesiones osteoarticulares, fracturas y luxaciones.

Nervio periférico tiene gran fuerza tensil pero muy limitada elasticidad. La reparación se ve dificultada por la gran separación de los cabos si el

tejido neuronal dañado es escindido. Los axones motores pueden reinervar músculos y restaurar la función con

20% de los axones.

Sólo 50% entran al cabo distal y aún menos logran llegar a su destino final. Formación de un neuroma (neuroma de amputación y neuroma de

Morton).

Fuera de la columna vertebral…

24 horas de la lesión

Retardo de 1-2 semanas 1 mm al día

Herniación discal lumbar

Síndrome de la Cola de Caballo/ Síndrome de Cauda

Equina

Carranza Ibarra Jazmín

Hernia discal lumbar

• Envejecimiento Disminución de las glucoproteínas del núcleo del disco desecación.

• Degeneración mucoidea y crecimiento interno del tejido fibroso.

• Disminución de la altura del espacio Intravertebral.

• Aumento de la presión ejercida desgastos en el anulo fibroso hernia del núcleo.

Fisura Protrusión Discal

Hernia Discal

Etiología

• Envejecimiento articular. • Microtraumatismos. • Mecanismo repetitivo de flexión-extensión del tronco

cargando mucho peso. • Por movimientos de rotación continuados (efecto

cizallamiento). • Exceso de peso y volumen corporal, *abdomen

voluminoso (hiperlordosis) • Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.

Es la causa más frecuente de incapacidad laboral en personas

por debajo de los 45 años.

Datos clínicos

• Dolor lumbar. • Dolor se alivia al flexionar rodilla y muslo. • El dolor se agrava con la tos, estornudo o

esfuerzo de defecación efecto pistón. • Síntomas vesicales: disfunción miccional

Diagnóstico

• Exploración: • Alteraciones de estática vertebral : – Perdida de lordosis, escoliosis

• Signos de RAMOND (contractura muscular paralumbar uni o bilateral, fenómeno de defensa) 60% – Escoliosis, descenso de costillas, omóplato y

elevación de la cresta ilíaca.

• Alteraciones radiculares: – Flexión de tronco dolor en la pierna. – Presión de masas musculares paravertebrales dolor

en la pierna (Signo del timbre) • Alteraciones Motoras. – Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5).

- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del pie (S1).- Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).- Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones.- Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquiliano para la raíz L5 y S1.

Diagnóstico

• Método preferido es la RM

Tratamiento

• 85% mejoran sin tratamiento quirúrgico.• Tratamiento conservador: • Fisioterapia o rehabilitación. • AINE. • Relajantes Musculares.

Síndrome de la Cola de Caballo

Causado por…

• Estrechamiento del canal espinal que comprime las raíces de nervio debajo del nivel de la médula espinal.

Signos y Síntomas

• Dolor de la espalda baja• Ciática unilateral o bilateral• Déficit motor en miembros inferiores • Trastornos sensitivos• Esfinterianos y de la esfera sexual. • Anestesia en silla de montar.• Paraplejia o severo déficit motor.

Raíz de nervio

Dolor Déficit sensorial Déficit motor Déficit Reflejo

L2 Muslo intermedio anterior

Muslo superior Debilidad de cuadriceps leve; flexión de cadera; aducción de muslo.

Ligeramente disminuido suprapaterllar.

L3 Muslo anterior lateral Muslo inferior Debilidad de cuadríceps; extensión de rodilla; aducción de muslo

Patellar o suprapatellar.

L4 Posterolateral muslo, tibia anterior

Pierna intermedios de comunicación, Cuadríceps

Rodilla y extensión del pie

Patellar

L5 Glúteo, posterolateral del muslo, lateral pierna, dorso del pie

Dorso del pie Dorsiflexión del pie y dedos del pie

Tendones de la corva

S1 -2 Pierna, posterior muslo, glúteo.

Borde lateral externo del pie 4º, 5º dedos

Flexión plantar del pie y dedos del pie

Tendón de aquiles

S3-5 Perineo Anestesia en Silla de montar

Esfínteres Bulbocavernosus; anal

• El síndrome de la cola de caballo es poco común con una incidencia de 2-6% cuando es producto de herniación discal lumbar y dentro de todas las laminectomías para la hernia discal lumbar.

Causas más frecuentes

• Trauma raquimedular. • Tumor metastático.• Infecciones (osteomelitis piógena de la

columna). • Estenosis espinal por cambios degenerativos.

Diagnóstico

• La Resonancia Magnética es el

• EMG. • Prueba orientativa que muestra la existencia

de un daño en las fibras motoras de la raíz.

Tratamiento

• Conservador • Reposo, relajantes musculares y AINE• Intervención quirúrgica gold standar

microdiscectomía. (hemilaminectomía). • Quimionucleolisis con quimopapaina. • Extracción mecánica (discectomía

percutánea). • Vaporización con láser, etc.

Daño neuronal por los fragmentos óseos, hemorragias retroperitoneales asociadas a la lesión o mecanismos de retracción causados por la hiperextensión, hiperflexión o rotación de la articulación de la cadera.

◦ N. iliohipogástrico◦ N. ilioinguinal.◦ N. cutáneo femoral lateral.◦ N. genitofemoral.◦ N. obturador.◦ N. femoral.

Lesiones del plexo lumbar

Rara vez se lesiona de forma aislada. Causas más comunes son los procedimientos quirúrgicos

(histerectomía). Otras, lesiones deportivas como traumatismos de los músculos abdominales inferiores.

Síntomas:◦ Ardor o dolor lancinante. Se extiende en la región suprapúbica y en

ocasiones a los órganos genitales. Tres criterios principales:

◦ Historia de un procedimiento quirúrgico en el área abdominal inferior. ◦ Área definida de hipoestesia o hiperestesia en la región del nervio

iliohipogástrico. ◦ La infiltración de anestésico local en la región donde los síntomas pueden

ser generados por palpación debe proporcionar alivio.

N. iliohipogástrico (T12-L1)

Principal característica clínica → dolor urente en la parte inferior del abdomen que se irradia a la parte interna del muslo y escroto o labios mayores.

El sitio del atrapamiento se localiza medial a la espina ilíaca anterior. Si la lesión del nervio es completa se produce parálisis del

transverso y oblicuo interno con protrusión de la pared abdominal → hernia primaria?

Los pacientes se sienten aliviados en posición de flexión. Diagnóstico diferencial:

◦ Con 2 nervios: genitofemoral e iliohipogástrico. ◦ El iliohipogástrico inervan áreas por encima del ligamento inguinal, mientras

que éste inerva el triángulo femoral, parte del escroto o de los labios mayores y la parte más próximas de la cara medial del muslo.

N. ilioinguinal (T12-L1)

Inerva el músculo cremastérico y recoge la sensibilidad del tercio superior de la cara anterior del muslo.

Un traumatismo en la ingle puede causar una lesión del nervio genitofemoral.

Se puede sentir dolor en la región inguinal, hay pérdida de sensación en el triángulo femoral, y en los hombres ausencia del reflejo cremastérico.

N. genitofemoral (L1-L2)

Traumatismos del nervio en el ligamento inguinal o sus proximidades.

Meralgia parestésica o síndrome de Bernhardt. Los síntomas son puramente sensitivos:◦ Parestesias desagradables en la parte superior y lateral del muslo ,

justamente desde el ligamento inguinal hasta unos centímetros por encima de la cara externa de la rodilla. Son unilaterales.

◦ Pueden localizar el área en la que se originan los síntomas. ◦ Fenómenos tróficos locales como la caída local del vello.

Compresión crónica en pacientes obesos o mujeres embarazadas. Diagnóstico diferencial:

◦ Neuropatía de L2-L3, en cuyo caso hay generalmente un déficit motor conformado por debilidad de los flexores de la cadera o del cuádriceps.

N. Cutáneo femoral lateral/femorocutáneo (L2-L3)

Fibras sensitivas para los tegumentos de la mitad inferior de la cara interna del muslo.

Puede lesionarse durante el parto o por la presión de un útero grávido, así como las fracturas pélvicas.

Los síntomas son principalmente sensitivos: ◦ Parestesias, déficit sensitivo o dolor en la ingle irradiado a lo largo de la cara medial

del muslo. ◦ Algunos pacientes pueden referir dolor hasta la pantorrilla. ◦ Dolor aumenta por la extensión y movimientos laterales de la pierna. ◦ Su parálisis hace imposible la aducción de la pierna y el poner una encima de la otra. ◦ Causa imposibilidad para la marcha; si todos los músculos aductores se paralizan el

paciente no puede estabilizar la articulación de la cadera y durante la marcha la pierna se mantendrá en abducción.

Su déficit se detecta por medio de la función de aducción. Es más común observar esta lesión acompañada por la del nervio femoral.

N. obturador (L2-L4)

Inervan los músculos flexores del muslo sobre la pelvis, el cuádriceps crural y el sartorio.

Recoge la sensibilidad de la cara anterior del muslo e interna de la pierna y pie. Es vulnerable a la compresión al pasar a través de la pelvis. La parte safena del

nervio femoral se puede comprimir cuando abandona el conducto subsartorial. Déficits motores:

◦ No se puede extender la pierna sobre el muslo (sentado). Hay debilidad para hacer flexión del muslo sobre la cadera.

◦ La pérdida de inervación del cuádriceps causa dificultad al andar (marcha de cuádriceps) debido a la incapacidad para evitar que la rodilla se doble, además es muy difícil bajar y subir escaleras, debido a que no pueden elevar la rodilla lo suficiente.

◦ Existe hiporeflexia patelar. Déficit sensoriales generales:

◦ Alteraciones sensoriales de los lados anterior del muslo y medial de la pierna y el pie. ◦ Si se lesiona el nervio safeno, se siente dolor en la cara medial de la rodilla y puede

irradiarse al lado medial del pie.

N. femoral/crural (L2-L4)

Caracterizada por pasos cortos y lentos, rodilla extendida durante todo el apoyo, inclinación hacia adelante para mantener el centro de gravedad por delante del eje de la rodilla y utilización de la mano como extensor accesorio de la rodilla.

Marcha de cuádriceps

Lesiones plexo sacro

Puramente motor, inervan los músculos glúteos medio y menor.

Cuando se está realizando la marcha y se eleva una extremidad inferior, los músculos glúteos medio y menor de la extremidad inferior contraria se contraen para hacer que el peso recaiga sobre el miembro que se encuentra asentado en el suelo.

Es por ello que su parálisis produce un descenso de la pelvis hacia el lado sano al andar y dará como resultado una marcha desequilibrada, y tambaleante si es bilateral (marcha claudicante).

N. glúteo superior (L5-S1)

La pelvis se “hunde” más cuando el miembro no afectado se encuentra en la fase de balanceo.

Existe una protrusión lateral aparente de la cadera que adopta la postura.

La marcha de glúteo medio se suele producir por la debilidad de glúteo medio o en las luxaciones congénitas de cadera o en coxa vara.

Si no hay glúteo medio o está extremadamente débil, aparece una marcha compensada.

Marcha de Trendelenburg, claudicante, de pato o glúteo medio

Inervan músculo glúteo mayor. Su parálisis hace dificulta el cambio de una posición sentada

o en cuclillas a una posición erguida o en pie sin el auxilio de los brazos, así como el saltar, subir escaleras, etc.

Cualquier lesión de este nervio se verá traducida como la imposibilidad de extender la cadera y realizar la propulsión necesaria en la marcha para llevar el cuerpo hacia adelante.

N. glúteo inferior (L5-S2)

Marcha caracterizado por un empujón posterior del tórax con el apoyo de talón para mantener la extensión de la cadera de la pierna que adopta la postura.

La rodilla se encuentra extendida en tensión en la postura media, lo que eleva ligeramente la cadera en ese lado.

Marcha de glúteo mayor/ sacudida extensora

Lesiones del plexo sacro• Son mas comunes las incompletas• Etiología mas común: neoplasias, traumas quirúrgicos

Lesión completa del plexo

Signos motores

•Parálisis de los dorsiflexores y flexores plantares•Debilidad en flexión rodilla, eversión, inversión, flexión plantar, dorsiflexión de los dedos•Paresis abducción y retración interna muslo•Paresia extensión cadera

Signos sensoriales

• Perdida de la sensación en la distribución del área del nervio ciático y zona de distribución n. femotocutáneo femoral posterior

Reflejos

• Reflejo aquiliano

• Dificultad control vesical e intestinal

FEMOROCUTANEO POSTERIOR

Hipoestesia de la cara externa del muslo.Parestesias Hormigueo y piel tirante que toma la misma zona.

oDa multiples ramos que inervan la parte posterior del muslo y la pierna

LESIÓN

Lesiones del Ciático L4-S3Causas de las lesionesInyecciones IM puestas de forma inadecuadaFracturas de pelvis, fémurHeridas por arma blanca y de fuegoTumores de origen en la lesión genitourinaria o rectoCompresión del útero grávido

Lesiones del Ciático

LESIÓN ALTA:

Parálisis de músculos flexores de la rodilla, músculos de la pierna y pieAnestesia total de la planta del pie

LESIÓN DISTAL:

Limitación correspondiente al territorio del nervio tibial posterior, del nervio peroneal o de ambos

Síndrome del músculo piramidal (Piriforme)

o Síndrome del piriforme: nervio ciático comprimido entre m. piriforme y obturador interno

oEl músculo piramidal sufre una contractura o espasmo, e irrita el nervio ciático que pasa por debajooCausas: Sobrecarga (o errores del

entrenamiento), Insuficiencias biomecánicasTraumatismosDOLOR LUMBAR asociado a

radiculopatíaoHormigueooDebilidad de los aductores de la caderaoRigidezoTensión aumentada en los rotadoresoReducción de la longitud del paso

oSigno de Pace. Dolor a la Abducción contra resistencia mas rotación externa del muslo

• Las lesiones del ciático van acompañadas de:

LESIONES N. CIATICO

Pérdida de función c.

peroneo común

Pérdida función de nervio tibial

o ambos

oPerdida de la flexión voluntaria rodillaoParálisis de todos músculos pierna y piePérdida del Reflejo aquíleo y plantaro Marcha en estepaje e incapacidad para correr: la caída y el pie es notable. El paciente eleva la rodilla y golpea el suelo con el pie al

avanzar hacia el lado implicado

Lesiones del Ciático

Síndromes de raíces nerviosas

CIÁTICA

• Dolor intenso irradiado en la distribución de una raíz nerviosa.

SIÍNTOMAS Signo de LasegueDolor neural que se extiende en cara posterior muslo, llega al talón, dedo gordoParestesiasDisestesias

Paciente en decúbito supino, el explorador con una mano en el talón del paciente eleva la pierna en extensión, se anotan los grados en los que el paciente manifiesta dolor irradiado. Estos grados son de 30 a 60 grados-

Lesiones N. peroneo común• Debido a que es superficial y cruza la cabeza del peroné, es

susceptible a lesiones.

Sentarse con las piernas cruzadas, agacharse por tiempo prolongado puede comprimir nervio, colocación inapropiada de vendajes elásticos, yeso.

Reflejo Aquiles conservado, inversión normal del pie

Sensitivo: perdida de la sensación parte lateral de la pierna y dorso pie. No es común el dolor

Parálisis de músculos compartimento anterior y lat. Pierna. Imposibilidad de flexión dorsal, eversiónMarcha en estepaje, caída del pieLesiones completas:

Lesiones del Nervio tibial

Características

Déficit de fuerza para la flexión plantarAbolición del reflejo aquíleo

Hipoestesia de la planta del pie con dolor quemante y lesiones tróficas severas

Síndrome del túnel del tarso

Neuroma de Morton.oTercer espacio intermetatarsianooDolor al caminar, dolor al aproximar las cabezas de los metatarsianos o a la palpación profunda del 3° espacio intermetatarsianooHipoestesia en caras laterales de los dedos 3° y 4°

Compresión del nervio tibial en el retináculo flexor del tobillo

Sx túnel tarso

• Paresia de los músculos de la planta del pie• Parestesias y dolor en la planta del pie que agravan al

caminar y mejoran en reposo

• DX. se confirma con alteraciones electromiograficas

• Tratamiento medico con antiinflamatorios durante por lo menos un año para liberar nervio abriendo el túnel del tarso

MARCHAS MAS COMÚNES Marcha del gastrocnemio-soleo: esta desviación se muestra mejor

cuando el paciente sube una pendiente. En la elevación, el talon no se levanta del suelo y la parte afectada se queda atrás en comparación con el otro lado. Resulta de la debilidad del gastrocnemio y sóleo

Marcha de genu revatum: extensión excesiva de la rodilla (hiperextension) durante la fase postural de la marcha

Marcha en cuclillas. Discapacidad bilateral tipificada por le flexion excesiva de la cadera y rodilla, flexion plantar excesiva e inclinación pélvica anterior. Caracteristica de los niños con diplejía tetraplejia, paraplejia.

Marcha equina. Flexion plantar excesiva normalmente asociada a deformidad de tobillo, contractura o hiperactividad del extensor

Marcha plantígrada: contacto con el suelo simultaneo de la parte delantera del pie y el talón.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS LESIONES DE LOS N.Periféricos

El tratamiento de todos estos cuadros depende de la etiología, pero lo que se intenta, cuando obedece a causas compresivas, es la liberación del tronco nervioso correspondiente, mediante técnicas quirúrgicas propicias.La fisioterapia y la Terapia Ocupacional, es fundamental en la rehabilitación de estos pacientesOtras veces, el tratamiento estará estrictamente relacionado con la enfermedad de base (diabetes).

TRATAMIENTONeurorrafia Sutura segmentos proximal y

distal de un nervio en un sitio de lesion

Neurolisis Perineural (interna). Se usa en lesiones parciales.EpineuralEpiperineural

Injerto Interfascicular: segmentos donadores

oSuraloN. accesoriooCutaneo externo del muslooN. safenooCutaneo interno del brazooRama superficial del radialoRama dorsal del cubitaloIntercostales superiores

Neurotizacion Raices nerviosas avulsionadas. Uso de nervio funcional suturandolo en tronco nervioso de segmento proximal que ha sufrido avulsion medular

Tratamiento

• La mayoría de las lesiones se recuperan de manera espontanea cuando es eliminado el agente causal de la sintomatología + reposo.

• Si no es así pueden responder al tratamiento conservador:

• AINE. • Relajantes Musculares (Metocarbamol)• Ansiolíticos • Antidepresivos. • Ortesis lumbar

• Si no respondiera al esquema…. • Se realizará un estudio de

electroneuromiografía o potenciales evocados para encontrar datos de la conducción y el tipo de lesión, para establecer un diagnóstico más preciso.

Fisioterapia Rehabilitación

• Tracciones • Diatermia • Frío/Calor • Ultrasonido. • TENS.

Bloqueos

• Cada vez son más utilizados en la practica clínica, con el fin de ayudar al paciente a disminuir la neuralgia que produce la lesión.

Corticoides

• La inyección epidural de corticoides puede resultar beneficiosa en casos seleccionados.

• Resultados positivos a corto y largo plazo.

Abordaje quirúrgico

• Dolor radicular • Datos neurológicos objetivos de afectación de

una o más raíces, dolor intratable o progresión de déficits neurológicos y pruebas de imagen que corroboren.

Urgencia: Cuando hay presencia de signos de compresión medular o de la cola de caballo.

• Laminectomía o hemilaminectomía. • Descompresión del canal medular.• Microdiscectomía.• Quimionucleolisis con quimiopapaina. • Discectomía percutánea. • Vaporización con láser.

La neuromodulación de las raíces sacras (NRS)

• Es una alternativa terapéutica no destructiva y reversible indicada en pacientes con disfunción miccional crónica y en aquellos que los tratamientos convencionales no resulten.

Incontinencia urinaria de urgencia por

inestabilidad vesical.

Neuralgia genitofemoral

Neuralgia/neuritis sacra

Neuralgia del pudendo

Cistitis intersticial Vulvodinia

Dolor radicular lumbosacro

Coccigodinia Prostatitis

Terapia neural

• Emplea procaína o lidocaína diluida que se inyecta localmente.

• Usa la electroterapia. • El efecto electrobiológico de los anestésicos

locales bloquea el dolor.

Infusión Intratecal de Medicamentos

• Tratamiento final. • Previa evaluación psicológica del paciente

para la colocación de un sistema de infusión continua.

• Se debe agotar todas las posibilidades antes de iniciar el tratamiento.

Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas para facilitar el desempeño funcional y la participación temprana de la persona en sus actividades diarias. ◦ Disminuir el edema mediante drenaje

linfático, ejercicios de bombeo, vendajes, etc.

◦ Disminuir el dolor con medios físicos como crioterapia, termoterapia.

Rehabilitación

◦ Corrientes galvánicas. Contribuye a recuperar la función y la regeneración de los tejidos se ve favorecida. Además aumenta la velocidad y regeneración de las fibras nerviosas dañadas y tiene efecto analgésico.

◦ Cinesiterapia activa para recuperar y mantener la función muscular, tono y coordinación, así como evitar la atrofia muscular. Puede ser asistida o libre, isotónicos, y en algunas ocasiones isométricas.

◦ Reeducación muscular y sensitiva.

Rehabilitación

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Panamericana. 2009. Págs. 846-869. Tomo I. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético: introducción a laortopedia, fracturas y lesiones

articulares, reumatología, osteopatía metabólicay rehabilitación.Robert Bruce Salter.Elsevier España, 2000 - 754 páginasOrtopedia/ Orthopedic.Robert H. Fitzgerald,Herbert Kaufer.Ed. MédicaPanamericana, 2004 - 1142 páginasFisioterapia en traumatología, ortopedia y reumatología.María Rosa Serra GabrielJosefina Díaz Petit, María Luisa de Sande Carril. Elsevier España, 2003 - 402páginas

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