plano diretor da atenÇÃo primÁria projeto saÚde em casa
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PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIAPROJETO SAÚDE EM CASA
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O PRONTUÁRIO ASPECTOS ÉTICOS E
LEGAIS
O PRONTUÁRIO ASPECTOS ÉTICOS E
LEGAIS
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• Idealizado por Flexner em 1910.
• Histórico de internações do paciente com o sistemas de serviços de saúde.
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Ministério da Saúde estabelece:
• O Prontuário é um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinado ao registro dos cuidados médicos e dos demais profissionais, prestados ao paciente em um estabelecimento de saúde.Portaria do MS/SAS/92
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A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui:
• Registro obrigatório em prontuário único, das atividades desenvolvidas pelas diversas categorias profissionais – médico, enfermeiro, odontólogo, assistente social, psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, farmacêutico, pessoal auxiliar.
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Funções:
• De comunicação: entre os profissionais, o sistema de saúde e o usuário;
• De educação: registro histórico, científico;
• Gerencial: registro administrativo, financeiro, documento de valor legal.
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A quem pertence o Prontuário?
1. Ao profissional de saúde;2. Ao paciente;3. À Instituição de Saúde.
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Quem pode solicitar cópia do Prontuário:
1. Apenas o paciente ou seu representante legal através de Procuração;
2. Em caso de falecimento: o representante familiar nomeado pelo juiz;
3. O Conselho Regional de Medicina.
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O Prontuário e os aspectos éticos e legais
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O Código de Ética Médica estabelece:
É vedado ao Médico:• Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico legívelpara cada
paciente.• Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu prontuário médico,
ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
• Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou em caso de solicitação de alta.
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“ Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade prestada ao indivíduo.”
Resolução CFM 1638/2002
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No prontuário deve constar:– A identificação do paciente;– Anamnese;– Exame Físico;– Exames complementares e resultados;– Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo;– Tratamento efetuado;– Registro diário da evolução clínica– Procedimentos e condutas
Resolução CFM 1638/2002, Deliberação COREN-MG 135/2000,
Resolução do CFO-042/2003
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Obrigatoriedade:– Legibilidade da letra do profissional;– Identificação dos profissionais que realizaram o
atendimento;– Assinatura do médico e CRM;– Responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda
e manuseio - cabe ao profissional de saúde, à chefia da equipe, à direção da Unidade;
– Comissão de Revisão de Prontuários. Resolução CFM 1638/2002
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A Resolução CFO – 42 de 20.05.2003 prevê, no capítulo III, os deveres fundamentais do odontólogo e no art. 5º há referência ao segredo profissional, elaboração e atualização do prontuário com garantia do acesso e concessão de cópia mediante recibo de entrega.
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A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o código de ética, prevê no Capítulo iv, art. 29: manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão da atividade. A lei nº 7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da enfermagem; foi regulamentada pelo decreto nº 94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 – item II anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem.
A Resolução COFEN 272/2002, prevê no Art. 2º que a Sistematização da Assistência de Enfermagem deve ocorrer em todas as instituições de saúde, pública e privada; e no Art. 3º prevê que deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ usuário/ cliente.
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Resolução CFM n° 1605/00Normatiza a revelação do sigilo médico e o acesso ao prontuário médico.– Art. 1° - O médico não pode, sem o consentimento
do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
– Art. 2° - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação do doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.
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– Art. 3° - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
– Art. 4°- Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos questionados.
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– Art. 5° - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.
– Art. 6° - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.
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– Art. 7° - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça.
– Art. 8° - Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado.
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Sigilo Médico:– CEM Art. 73 – Revelar fato de que tenha
conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento.
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Sigilo Médico:CEM, Art. 74: Revelar sigilo profissional relacionado a
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
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Sigilo Médico:– Art. 77 – É vedado ao médico prestar a empresas
seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor.
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Sigilo Médico:• Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar seus
auxiliares e alunos a respeitar o sigilo profissional e zelar para que seja por eles mantido .
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Sigilo Médico:• CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o
conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade
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Código Penal• Art. 154 – Revelar a alguém, sem justa causa,
segredo cuja divulgação possa produzir dano a outrem. Pena de detenção de três meses a um ano ou multa a quem violar segredo profissional.
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Código Penal:• Art. 269 – Deixar o médico de denunciar à autoridade
pública doença cuja notificação é compulsória.Pena de seis meses a dois anos.
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Código Civil:• Art. 144 – Ninguém pode ser obrigado a depor sobre
fatos a cujo respeito, por estado ou profissão, deve guardar segredo.
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Código de Processo Penal:• Art. 207 – São proibidos de depor as pessoas que,
em razão de função, ministério, ofício ou profissão, devam guardar segredo, salvo se, desobrigadas pela parte interessada quiserem dar seu testemunho.
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Auditoria:• Enquadra-se no princípio do dever legal já que tem o
mesmo atribuições de perícia.• O auditor tem direito, inclusive, de examinar o
paciente, para confortar o descrito no prontuário com o real estado do paciente, tudo porém em perfeita sintonia com o que determina o vigente Código de Ética Médica.
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O Registro Eletrônico e a digitalização
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Resolução CFM n° 1821/07:Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde.
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Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1821/071. Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do
último registro, para a preservação dos prontuários em suporte de papel;
2. Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de armazenamento dos documentos obedeça a norma específica de digitalização;
3. Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes arquivados eletronicamente.
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Resolução CFM n° 1821/07:1. Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de
Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina;
2. Autorizou o digitalização dos prontuários dos pacientes;3. Autorizou o uso de sistemas informatizados para a
guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que estes sistemas atendam integralmente aos registros de “ Nível de garantia de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde;
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4. No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.
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Obrigado.