PITIRIASIS LIKENOIDES

I. PENDAHULUAN Pitiriasis likenoides adalah penyakit yang jarang terjadi, dermatosis yang

self-limiting dengan histogenenesis yang masih diperdebatkan dengan spektrum

gejala yang berubah-ubah. Sampai saat ini angka prevalensi maupun angka

insidensnya belum diketahui pasti. Pitiriasis likenoides dapat mengenai semua ras dan

tidak terdapat predisposisi ras maupun letak geografis tertentu.1, 2

Pitiriasis likenoides adalah gangguan kulit yang jarang terjadi dan

etiologinya belum diketahui. Pitiriasis likenoides meliputi gambaran klinis mulai dari

lesi papular akut yang dengan cepat berubah menjadi pseudovesikel dan nekrosis

pada sentral (Pityriasis Lichenoides Et Varioliformis Acuta atau PLEVA) ke bentuk

papul jinak berukuran kecil (Pityriasis Lichenoides Chronica atau PLC). Walaupun,

secara historis, istilah Mucha-Habermann hanya diperuntukkan untuk PLEVA, tapi

istilah ini telah mencakup PLC. Sebuah varian lain yang jarang dengan demam

ulseronekrotik telah dilaporkan, dimana varian ini merupakan bentuk yang parah dari

PLEVA dengan demam yang tinggi. Degos et.al, pada tahun 1966, melaporkan

subtipe dari PLEVA ulseronekrotik yang diikuti demam tinggi. Tipe ini sering

disebut dengan penyakit febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann.3, 4

Pitiriasis likenoides dapat berkembang pada seluruh umur,dengan predileksi

pada pria dekade kedua maupun ketiga kehidupan. Jumlah lesi bervariasi dari 20

hingga ratusan, lebih sering terkena pada badan bagian anterior dan pada permukaan

fleksura bagian proksimal dari ekstremitas.2

II. EPIDEMIOLOGI

Pitiriasis likenoides paling sering menyerang anak remaja dan dewasa muda

yang pada umumnya muncul sebelum umur 30 tahun. Bisa menyerang pada seluruh

kelompok umur, ras, dan area geografis. Dimana laki-laki lebih dominan, namun

1

jarang pada bayi dan orang tua. Kebanyakan pasien mengalami hal tersebut dalam 3

dekade pertama kehidupannya. Pada kasus yang diteliti untuk anak menujukkan

bahwa paling sering terjadi pada umur 3-15 tahun, dengan rata-rata umur 9,3 tahun.4-6

III. ETIOLOGI

Etiologi dari pitiriasis likenoides belum diketahui. Beberapa kasus telah

dihubungkan dengan agen-agen infeksi seperti Toxoplasma gondii, virus Epstein-

Barr, cytomegalovirus, parvovirus B19 dan virus HIV. Terdapat satu kasus berkaitan

dengan terapi estrogen-progesteron dan obat kemoterapi secara berulang. Tidak jelas

apakah agen ini secara aktif terlibat dalam patogenesis penyakit atau hanya secara

kebetulan saja; bagaimanapun, beberapa kasus berkaitan dengan toksoplasmosis

dengan cepat berespon dengan terapi spesifik.7

IV. PATOGENESIS

Studi imunohistologik telah menunjukkan suatu reduksi sel antigen-

presenting dendritic ( langerhans ) CD1a+ pada pusat epidermis lesi pitiriasis

likenoides. Keratinosit dan sel endothelial HLA-DR+, yang diduga mengaktivasi

sitokin sel T. Sel T CD8+ atau CD4+ sel T dominan dalam PLC. Banyak sel T ini yang

mengekspresikan protein memori ( CD45RO ) dan protein sitolitik ( TIA-1 dan

granzim B ). Klonalitas sel T dominan telah ditemukan pada kira-kira setengah kasus

PLEVA dan minoritas pada kasus PLC. Pada agregasi, penemuan ini meningkatkan

kemungkinan bahwa pitiriasis likenoides adalah suatu variabel klonal respon

limfoproliferatif sel T-memori sitolitik kepada satu atau lebih antigen asing. Deposisi

imunoglubulin M, C3 dan fibrin di dalam dan sekitar pembuluh darah dan sepanjang

dermoepidermal junction pada lesi akut dini menyatakan suatu respon imun humoral

yang mungkin terjadi, walau ini dapat merupakan suatu fenomena sekunder.7

Hubungan pitiriasis likenoides dan limfomatoid papulosis tetap

kontroversial. Gambaran umum meliputi klonalitas sel T yang dominan dan resolusi

spontan papular, kebanyakan lesi limfoid. Lagipula, lesi individual dengan

2

karakteristik patologi klinik pitiriasis likenoides atau limfomatoid papulosis dapat

terdapat pada pasien yang sama, pada saat yang bersamaan atau bergantian. Adanya

sel limfoid atipikal CD30+ besar merupakan tanda limfomatoid papulosis ( tipe A dan

C ). Lebih jauh lagi, sel-sel ini biasanya CD4+ dan sering kekurangan satu atau lebih

antigen sel-T dewasa seperti CD2, CD3 dan CD5. Gambaran ini untuk membedakan

limfomatoid papulosis dari pitiriasis likenoides. Walaupun sel CD30+ dapat dilihat

dalam bermacam dermatosis, adanya jumlah yang signifikan akan membantu

limfomatoid papulosis dibanding pitiriasis lichenoides dalam hal menentukan

definisi. Kemungkinan bahwa “PLC-PLEVA” dan penyakit spektra “limfoma sel

besar anaplastik limfomatoid papulosis-CD30+ “ saling berkaitan; walaupun pitiriasis

likenoides adalah gangguan sel T kutaneus yang berbeda, terkadang diperlakukan

sebagai area subur untuk perkembangan klon sel T CD30+ karakteristik limfomatoid

papulosis.7

VI. GAMBARAN KLINIS

Pada PLEVA, kulit mengalami erupsi dan lesi polimorfik. Dimana lesinya

biasa berbentuk bulat atau oval, papul bewarna merah kecoklatan, pada umumnya

berdiameter 2-10 mm, nampak menyebar satu persatu ataupun secara kluster atau

berkelompok. Pada awalnya, lesi berupa papul berwarna pink yang edema kemudian

berkembang dengan vesikulasi di sentral dan nekrosis hemoragik. Pada bentuk

vesikel, vesikel mungkin kecil atau malah sangat besar yang malah terlihat sebagai

bula. Tingkat perkembangan lesi tiap individu sangat bervariasi seperti halnya

frekuensi dan luasnya.8, 9

3

Gambar.1. Pitiriasis likenoides. Pola distribusi.10

Lesi baru bisa saja menjadi teriritasi atau terasa sensasi seperti terbakar pada

kulit pada saat lesi muncul, tapi sering juga asimptomatik. Badan, paha dan lengan

atas, utamanya pada daerah lipatan badan, adalah bagian tersering yang terkena, tapi

bisa saja lesi menyebar ke seluruh tubuh. Lesi pada telapak tangan dan kaki jarang

terjadi. Dan pada wajah dan kulit kepala juga jarang terkena; lesi eritem dan nekrotik

pada membran mukosa bisa saja muncul. Pada umumnya terjadi secara spontan yang

kemudian berlangsung antara 1 sampai 3 tahun. Pada anak-anak kasus yang difus

lebih cepat membaik dibandingkan pada kasus dengan tipe sentral; kasus dengan lesi

utama pada daerah perifer membutuhkan waktu dua kali lebih lama untuk sembuh.8

Gambar.2. Pitiriasis likenoides (tipe akut) pada anak-anak.11

4

Gambar.3. Lesi pada kulit dengan febrile ulceranotic pityriasis lichenoides.

A. ulserasi dengan nekrosis koalesens pada bibir atas dan bawah; B. papul eritem

deskuamasi dan lesi ulseronekrotik pada belakang paha. C. edema pada glans dan

prepusium, dan banyak lesi pada skrotum dan badan penis. D. lesi berbentuk papul

yang nekrosis pada aspek anterior paha kanan.12

Pada PLC, lesi tampak lebih bersisik dan sedikit hemoragik, berisi papul-

papul berwarna merah kecoklatan yang inflamasi, melekat pada daerah tengah, sisik

seperti ‘mika’ yang gampang terlepas. Lesi biasanya pada daerah lateral dada dan

ekstremitas bagian proksimal, pantat, lengan, kaki, wajah maupun kepala.

Hipopigmentasi post inflamasi sering terlihat pada orang berkulit gelap, dimana

hipopigmentasi dapat bertahan dalam jangka waktu yang lama dari bulan hingga

tahun. Tidak sama seperti PLEVA, lesi pada PLC cenderung tidak sakit namun gatal.

Terkadang lesi pada pasien PLC mengalami eksaserbasi dan sering kambuh, dan

berlangsung selama beberapa bulan atau tahun.2, 5, 13

5

Gambar.4. Pitiriasis Likenoides Kronik (PLC). Tampak lesi polimorfik

seperti papul eritem dan lesi bersisik coklat kemerahan.14

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Terjadi abnormalitas non spesifik campuran dalam tes darah tapi dengan

nilai praktikal yang kecil. Dapat juga terjadi leukositosis dan suatu penurunan rasio

CD4/CD8.14

B. Pemeriksaan Histopatologi

Lesi PLEVA ditandai oleh parakeratosis berbentuk baji dan adanya infiltrat

limfohistiositik, parakeratosis yang konfluen, penipisan lapisan granuler,

pengembangan lapisan keratinosit dan hilangnya dermo-epidermal junction secara

difus serta edema papila dermis.4

6

Gambar.5. PLEVA. A.papul ulserasi dengan nekrosis epidermis,

hemoragik, dan infiltrat limfosit perivaskular yang dalam. B. Parakeratosis dan krusta

dengan epidermal nekrosis dan spongiosis.14

Beberapa sel limfoid atipikal bisa saja ditemukan pada beberapa kasus.

Tampak peradangan endotel yang melibatkan pembuluh darah kecil dan ekstravasasi

sel darah merah. Kadang-kadang tampak nekrosis fibrin di pembuluh darah.2, 4

Pada PLC ditandai dengan infiltrat pada superfisial dermis, parakeratosis

fokal, kehilangan fokal dermal-epidermal junction. Nekrosis dan pengembangan

keratinosit biasanya tidak ada. Infiltrat pada PLC, infiltrat kurang padat dan lebih

superfisial dibandingkan dengan PLEVA dan perubahan epidermal sedikit lebih

menonjol.2, 12

7

Gambar.6.PLC. A. Parakeratosis, eksositosis limfosit, keratinosit yang menjadi

nekrosis, edema dan infiltrasi limfosit difus terbatas pada permukaan epdermal-

dermal dan perivaskular dermis. B. Parakeratosis, spongiosis, dan infiltrasi sel

mononuklear pada epidermis dan dermis dengan edema papila.14

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis pitiriasis likenoides ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan

ditunjang oleh pemeriksaan histopalogis Adapun beberapa penyakit yang memiliki

gejala serupa untuk PLEVA, antara lain: gigitan artropoda, leukocytoclastic

vasculitis, eksantema akibat virus (varicela-zoster, herpes simpleks), folikulitis,

rickettsiosis, eritema multiformis, dermatitis herpetiformis, lymphomatoid papulosis,

sifilis sekunder. Sedangkan untuk PLC antara lain: pitiriasis rosea, drug eruption,

psoriasis gutata, spongiotic dermatitis, small-plaque parapsoriasis, liken planus,

gianotti-crosti syndrome, lyphomatoid papulosis, mycosis fungoides, sifilis

sekunder.1, 7

IX. PENATALAKSANAAN

Sampai saat ini penyebab pitiriasis likenoides masih belum diketahui dengan

pasti sehingga penatalaksanaanya hanya berdasarkan pengalaman empiris saja.

Efektivitas terapi sulit untuk dievaluasi sebab kasus ini tergolong jarang dan

perjalanan penyakitnya susah diramalkan. Penggunaan kortikosteroid topikal dan

8

antihistamin umumnya bertujuan untuk mengurangi keradangan yang terjadi namun

obat-obatan ini tidak dapat mempengaruhi perjalanan penyakit tersebut secara garis

besar.14

Adapun obat-obatan yang digunakan diberikan secara bertahap. Obat-obatan

yang digunakan pada tahap pertama yaitu:

Kortikosteroid topikal

Antibiotik (erythromycin 500 mg 2-4x/hari, tetracycline 500 mg 2-4x/hari,

minocycline 100 mg 2x/hari, azithromycin 500 mg 1x1, dan 250 mg 2-5 hari

dalam sebulan)

Fototerapi (berjemur, UVB, UVA+UVB, gelombang UVB yang rendah).7, 14

Fototerapi dengan ultraviolet (UV) A1 (340-400nm) menunjukkan tingkat

khasiat tolerabilitas yang tinggi pada berbagai jenis inflamasi dan penyakit kulit

neoplastik yang ditandai infiltrasi epitel dan dermal yang kaya limfosit T. Pengobatan

optimal belum dapat ditentukan. Namun, dosis medium UVA1 sama efektifnya

dengan dosis tinggi UVA1 untuk dermatitis atopik namun, lebih efektif daripada

dosis rendah UVA1. Oleh karena itu, beberapa pendapat menyatakan dengan

penggunaan dosis medium (60 J/cm2) UVA1 dapat digunakan untuk terapi PLEVA

dan PLC. Studi terbaru menyatakan, dari delapan pasien yang menderita PLEVA dan

PLC, dosis medium terapi UVA1 tampaknya efektif dan pilihan yang dapat diterima

untuk pengobatan PLEVA dan PLC.15

Sedangkan obat-obatan yang digunakan pada tahap kedua yaitu:

Takrolimus topikal

Prednisone (60/40/20 mg tapering/5 hari)

Metotreksat (10-25 mg /minggu)

Fototerapi (UVAI, psoralen+UVA)

Cyclosporine (2,5-4 mg/kg/dosis total terbagi dalam dosis dua kali sehari;

gunakan yang minimum)

Retinoid (acitretin 25-50 mg/hari)

Terapi fotodinamik

9

Bromelain14

X. KOMPLIKASI

Infeksi sekunder merupakan komplikasi pitiriasis likenoides yang paling

umum. PLEVA mungkin berkaitan dengan demam derajat rendah, malaise, sakit

kepala dan artralgia. Pasien dengan pitiriasis likenoides dengan ulseronekrosis dan

hipertermi (PLUH) atau febrile ulseronekrotik penyakit Mucha-Habermann, dapat

mengalami demam tinggi, malaise, mialgia, artralgia dan gejala gastrointestinal dan

system saraf pusat. Yang terburuk pasien dapat meninggal. PLC berkaitan dengan

Large Plaque Parapsoriasis (LPP) pada anak-anak. Dibandingkan dengan sel T

klonal alami mereka yang kadang-kadang dominan, PLC dan PLEVA secara klinik

dianggap sebagai gangguan jinak tanpa adanya hubungan yang signifikan dengan

limfoma atau keganasan lain.7

XII. PROGNOSIS

Pitiriasis likenoides merupakan suatu limfoproliferatif dermatosis dimana

lesi baru akan terus muncul secara kontinu dan berkurang dalam beberapa minggu.

Setelah mengalami fase resolusi dan eksaserbasi yang berulang-ulang, penyakit ini

dapat mengalami regresi dalam beberapa bulan dan biasanya PLEVA lebih cepat

regresi daripada PLC. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus dilaporkan bahwa

pitiriasis likenoides dapat mengalami transformasi keganasan ke arah Cutaneous T

Cell Lymphoma ( CTCL ).1

DAFTAR PUSTAKA

10

1. Darmaputra IGN, Sawitri, Sandhika W. Pitiriasis likenoides. Surabaya: FK Unair; 2008.

2. Weedon D. Skin pathology. Quenssland: Churchill Livingstone; 1996. p: 209-210.

3. Bowers S, Warshaw EM. Pityriasis lichenoides and its subtypes. J Am ACAD Dermatol 2006.p :558-572.

4. Klein PA. Pityriasis lichenoides. Available at: URL: http://emedicine.medscape.com/article/1099078-overview#showall. Accessed April 2nd, 2012.

5. Anonim. Pityriasis Lichenoides. Available at: URL: http://dermnetnz.org/scaly/pityriasis-lichenoides.html. Accessed 17th, 2012.

6. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, et.al. Dermatology: Mosby Elsevier; 2008.

7. Wood GS, Hu CH, Liu R. Parapsoriasis and pityriasis lichenoides. Philadelphia: Elsevier 2008. p: 1-12.

8. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's textbook of dermatology. 8 ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p: 57.54-57.57.

9. Habif TP. Clinical dermatology a color guide to diagnosis and therapy. 4 th ed. Philadelphia: Mosby; 2004.

10. Buxton PK. Rashes with epidermal changes. In: ABC of dermatology. Chennay: BMJ Publishing Group Ltd.; 2003.

11. Gawkrodger DJ. Dermatology an ilustrated color text. Sheffield: Churchil-Livingstone; 2002. p: 38-39.

12. Cumming MM, Salathiel AS, Panio MAS, Delort S, Roselino AM. Case report; febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease with exuberant mucosal involvement. 2009.

13. James WD, Berger TD, M ED. Andrews' disease of skin clinical dermatology. 10 th

ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p: 736-737.

14. Wood GS, Hong-Hu C, Garret AL. Pityriasis lichenoides. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7th ed: McGraw-Hill; 2008 p: 240-243.

15. Pinton PC, Capezzera R, Zane C, De Panifilis G. Medium-dose ultraviolet A1 therapy for pityriasis lichenoides et varioliformis acuta and pityriasis lichenoides chronica. J Am Acad Dermatol 2002. p: 1-5.

11