piotr michalak - pełnomocnik prezesa ulc ds. zarządzania bezpieczeństwem, radca generalny

Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w ramach

Krajowego Programu Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym

Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca Generalny

Konferencja Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - CAT, 15 maja 2014 roku

Moduł I



ULC

Prezydent

Poziom narodowy

Poziom europejski

Poziom międzynarodowy

EASAEurocontrol

ICAO

Podmiotylotnicze

PKBWL

Uczestnicy Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem

EU/ EC

PAŻP

MIiR

Organizacje

ZLZ

Rada ds. KPBwLCInne ministerstwa

Rada Ministrów Sejm i Senat

KZPP

ULC

Poziom narodowy

Poziom europejski

Poziom międzynarodowy

EASA Eurocontrol

ICAO

Podmiotylotnicze

Lotnictwo Sił PowietrznychMW, WL SAR

PKBWL

Relacje w zakresie bezpieczeństwa

Międzynarodoweobowiązki traktatu



StandardyESARP sAudyty

Rekomendacje Bezpieczeństwa

KoordynacjaW zakresielotnictwa

Regulacje, certyfikacje, licencje, nadzór

RegulacjeCertyfikacja typu

PolitykaRegulacjeInstrukcjeKierowanie

StandaryzacjaAkredytacjaAudyty

EU/ EC

Rekomendacje

Bezpieczeństwa

Krajowe Centrum Koordynacji Ratownictwa i Ochrony Ludności KG PSP

PAŻP

Nadzór

Rekomendacje Bezpieczeństwa Badanie wypadków

i poważnych incydentówBaza danych zaleceń bezpieczeństwa

Raportowanie związane z SMS Zalecenia profilaktyczneBaza danych zaleceń profilaktycznych

MIiR

Organizacje



ZLZ - Zespół Lokalizacji Zagrożeń

Rada ds. KPBwLC

Rekomendowanie

ALoSP

DobrowolneRaportowanie

ParlamentRząd

KZPP


ULC

Podmiotylotnicze

PKBWL

KPBwLC - podstawowe relacje w ramach zarządzania bezpieczeństwem - poziom MTBiGM

Rekomendacje

Bezpieczeństwa

PolitykaRegulacjeALoSP

InstrukcjeKierowanie

PAŻP N

adzó

rAL

oSP,

SPI

s

MIiR

Organizacje

Obowiązkowe

Zgłaszanie

Zdarzeń

Rekomendacje

BezpieczeństwaZLZ - Zespół Lokalizacji Zagrożeń

Rada ds. KPBwLC

Rekomendowanie

ALoSP oraz

opiniowanie Rocznych

Raportów KPBwLC

Dobrowolne

Zgłaszanie Zdarzeń

MIiR-DLProjekt Rocznego Raportu KPBwLC

Wkład ULC i PAŻP do

Rocznego Raportu KPBwLCWkład PAŻP do Rocznego

Raportu KPBwLC

Wkł

ad P

KB

WL

do R

oczn

ego

Rapo

rtu

KPB

wLC

Wkład Z

LZ do Roczneg

o

Raportu

KPBwLC

Rap

orto

wanie

z SMS

NadzórALoSP, SPIs

Raportowanie z SMS

KZPP

Idea i cele Krajowego Programu Bezpieczeństwa

w Lotnictwie Cywilnym

1. Ewolucja w Zarządzaniu Bezpieczeństwem poprzez zwiększenie efektywności Nadzoru przy jednoczesnej optymalizacji jego kosztów;

2. Usystematyzowanie i ujednolicenie przepisów w skali Państwa, jednoznaczne określenie zakresów odpowiedzialności;

3. Nowy system zakłada zaangażowanie podmiotów lotniczych w procesy nadzorowania Zarządzaniem Bezpieczeństwem w swojej działalności – w ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem – SMS.

Rozwój lotnictwa cywilnego wymusza przejście od tradycyjnej formy prowadzenia nadzoru do Zarządzania Bezpieczeństwem, w którym wykorzystuje się przede wszystkim 2 narzędzia:

1.Krajowy Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym (KPBwLC); oraz

2.Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) w podmiotach.

Prezes ULC:centralny organ administracji rządowej nadzorowany przez MIiR – byłby odpowiedzialny za realizację* założeń przyjętych w Krajowy Program Bezpieczeństwa w Lotnictwie Cywilnym - w szczególności:

1. prowadzenie ciągłego nadzoru** (w tym nad funkcjonowaniem Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem - SMS) i ukierunkowanie tegoż nadzoru wynikające z analiz ryzyka;

2. zbieranie i wymiana danych związanych z bezpieczeństwem (w tym danych z Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem - SMS);

3. ustalanie wskaźników poziomu bezpieczeństwa – SPIs (do obserwacji trendów zachodzących w różnych obszarach lotnictwa cywilnego);

4. promowanie bezpieczeństwa***.

Elementy KPBwLC (SSP1) – podział odpowiedzialności1. Polityka i cele państwa w zakresie bezpieczeństwa:1.1 obowiązujące w państwie przepisy dotyczące bezpieczeństwa;1.2 określenie w ramach państwa zakresów odpowiedzialności za

bezpieczeństwo;1.3 badanie wypadków i incydentów;1.4 polityka zapewniania przestrzegania przepisów.2. Zarządzanie ryzykiem przez państwo:2.1 wymagania dotyczące SMS podmiotów lotniczych;2.2 uzgadnianie warunków SMS podmiotów lotniczych.3. Zapewnianie bezpieczeństwa przez państwo:3.1 nadzór nad bezpieczeństwem;3.2 zbieranie, analizowanie i wymiana danych dotyczących bezpieczeństwa;3.3 ukierunkowanie nadzoru dzięki danym dotyczącym bezpieczeństwa,na obszary wymagające szczególnej uwagi i o największych potrzebach.4. Promowanie bezpieczeństwa przez państwo:4.1 wewnętrzne szkolenia, komunikacja i upowszechnianie informacji

dotyczących bezpieczeństwa;4.2 zewnętrzne szkolenia, komunikacja i upowszechnianie informacji

dotyczących bezpieczeństwa.

Parlament / MIiRParlament / MIiRParlament / MIiR

MIiR / PKBWLParlament / MIiRMIiR / Prezes ULCKE (EASA) / MIiRPrezes ULCPrezes ULC

MIiR / Prezes ULC* / ZLZ

Elementy KPBwLC (SSP1) – podział odpowiedzialności2. Zarządzanie ryzykiem przez państwo:

2.1 wymagania dotyczące SMS podmiotów lotniczych;

2.2 uzgadnianie warunków SMS podmiotów lotniczych.

3. Zapewnianie bezpieczeństwa przez państwo:

3.1 nadzór nad bezpieczeństwem;

3.2 zbieranie, analizowanie i wymiana danych dotyczących bezpieczeństwa;

3.3 ukierunkowanie nadzoru dzięki danym dotyczącym bezpieczeństwa,na obszary wymagające szczególnej uwagi i o największych potrzebach.

MIiR / Prezes ULC

KE (EASA) / MIiR

Prezes ULC

Prezes ULC

Dokument opisujący KPBwLC będzie aktualizowany raz na 4 lata.

Plan Działania do KPBwLC – stanowiący załącznik do dokumentu opisującego KPBwLC będzie aktualizowany co roku.

Plan działania będzie zawierać również listy Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs): obowiązkową i sugerowaną (różne dla różnych rodzajów podmiotów lotniczych). Z czasem - po zebraniu odpowiedniej ilości danych z podmiotów – dodane zostaną poziomy alarmowe, a następnie cele dla wartości tych SPIs.

Podmioty lotnicze będą zachęcane do wdrażania własnych dodatkowych SPIs.



KPBwLC

SMS1

SMS2

SMS3

SMSn

Dokument opisujący KPBwLC

Plan Działania do KPBwLC

Etap ILista SPIs:

SPI1

SPI2

SPI3

…SPIk

Etap IILista SPIs + poziomy alarmowe:

SPI1 ; SPIA1

SPI2 ; SPIA2

SPI3 ; SPIA3

…SPIk ; SPIAk

Etap IIILista SPIs + poziomy alarmowe + cele:

SPI1 ; SPIA1 ; SPIC1

SPI2 ; SPIA2; SPIC2

SPI3 ; SPIA3; SPIC3

…SPIk ; SPIAk; SPICk

Lista informacji organizacyjnych:

(np. liczba SP, pilotów, etc.)

SMManual1

Lista SPIs dla SMS1:SPI1

1

SPI12

SPI13

…SPI1

k

Lista SPIs + p.a. dla SMS1:SPI1

1 ; SPI1A1

SPI12; SPI1

A2

SPI13; SPI1

A3

…SPI1

k; SPI1Ak

Lista SPIs + p.a. + c. dla SMS1:SPI1

1 ; SPI1A1 ; SPI1

C1

SPI12; SPI1

A2 ; SPI1C2

SPI13; SPI1

A3 ; SPI1C3

…SPI1

k; SPI1Ak ; SPI1

Ck

Moduł II



Wybrane działania ULC w zakresie Zarządzania Bezpieczeństwem w Lotnictwie Cywilnym:

Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) -

propozycja:

Prezes ULC wystąpił do KE i EASA z propozycją utworzenia Europejskiej Bazy Danych w

zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM).


Europejska Baza Danych w zakresie Monitorowania Parametrów Lotu (FDM) - propozycja:

Sytuacja obecna:- operatorzy (zwłaszcza ci z nielicznymi flotami

samolotów wyposażonych w FDR-y) – mają problemy z oceną czy osiągane przez nich wartości Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) są odpowiednie;

- Nadzory Lotnicze (zwłaszcza w Państwach z nielicznymi flotami samolotów wyposażonych w FDR-y) – trudności z wyznaczeniem poziomów racjonalnych alarmowych dla Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs).



Przeznaczenie Bazy:- dla operatorów – pełny dostęp do swoich

własnych danych FDM;- dla nadzorów Lotniczych i EASA – dostęp

tylko dodanych zagregowanych.



Zalety:- dla operatorów (zwłaszcza mniejszych) – możliwość

„śledzenia” swoich Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) w odniesieniu do średniego poziomu dla wszystkich;

- dla nadzorów Lotniczych i EASA – dostęp do średniego poziomu Wskaźników Poziomu Bezpieczeństwa (SPIs) pozwalający na wyznaczanie realnych poziomów alarmowych.

Moduł III



Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr

376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń

w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi

działań następczych, zmiany rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr

996/2010 oraz uchylenia dyrektywy 2003/42/WE Parlamentu

Europejskiego i Rady i rozporządzeńKomisji (WE) nr 1321/2007 i (WE) nr

1330/2007.Uwaga:

Niniejsze rozporządzenie stosuje się od dnia 15 listopada 2015 r.

Aktualizacja:

Rozporządzenie 376/2014 w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w

związku z nimi działań następczychNajważniejsze cele:

- jak największe ujednolicenie i harmonizacja na poziomie europejskim;

- zwiększenie zakresu dostępu Krajowych Władz Lotniczych do informacji – również na poziomie europejskim;

- lepsza wymiana informacji między Władzami Lotniczymi, EASA i ECR (KE);

- przeorganizowanie dotychczasowego systemu raportowania w celu uzyskania większej efektywności;

- uwzględnienie najlepszych praktyk światowych;- dopasowanie systemu europejskiego do wymogów

Załącznika 19 ICAO „Zarządzanie bezpieczeństwem”.


związku z nimi działań następczychInne istotne elementy:

- nowe podejście do bezpieczeństwa lotniczego, polegające na zarządzaniu ryzykiem ma uzupełnić a nie zastąpić dotychczasowy system oparty na sprawdzaniu zgodności z przepisami;

- dotyczy ono przede wszystkim zdarzeń lotniczych, które nie przerodziły się w wypadki – a więc „niejako” uzupełnia rozporządzenie 996/2010;

- podkreślenie kluczowego znaczenia analiz ryzyka (analizy dla pojedynczych zgłoszeń oraz w oparciu o całe zestawy danych);

- uwzględnienie konieczności przekazywania informacji zwrotnej nie tylko organizacjom przesyłającym raporty ale również indywidualnym zgłaszającym (proszę dokładnie przeczytać preambułę).


związku z nimi działań następczychNajistotniejsze zmiany:

- przedefiniowanie relacji systemów obowiązkowego i dobrowolnego zgłaszania zdarzeń lotniczych;

- wprowadzenie wymogu prowadzenia analiz ryzyka;- uwzględnienie zasad i wymogów systemu zarządzania

bezpieczeństwem (SMS) oraz Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture);

- zgłaszanie zdarzeń lotniczych ma się obywać poprzez organizacje;

- uproszczenia dla nieskomplikowanych technicznie statków powietrznych.


związku z nimi działań następczychZalety:

- zgodność z filozofią ICAO;- możliwość skorzystania z „outsourcingu” w zakresie analiz

ryzyka;- uproszczone listy zdarzeń dla nieskomplikowanych

technicznie statków powietrznych (czyli ogromnej części lotnictwa ogólnego) w ramach systemu obowiązkowego;

- możliwość wspólnego prowadzenia systemu obowiązkowego i dobrowolnego zgłaszania i analizy zdarzeń;

- uwzględnienie zasad / wymogów Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture);

- częściowe ujednolicenie relacji pracodawca – pracownik na poziomie europejskim – w zakresie kwestii związanych ze zgłaszaniem zdarzeń lotniczych.


związku z nimi działań następczychWady:

- wciąż za mały nacisk położony na podejmowanie decyzji na podstawie analiz ryzyka;

- brak ujednolicenia przepisów karnych związanych z raportowaniem zdarzeń na poziomie europejskim;

- prawdopodobnie w momencie wejścia w życie nowego rozporządzenia nie będzie jeszcze załączników do niego;

- wspólny europejski system klasyfikacji ryzyka wciąż jeszcze nie jest całkowicie opracowany.


związku z nimi działań następczychWymogi w stosunku do organizacji:

- mają ustanowić u siebie co najmniej dwa systemy raportowania: obowiązkowy i dobrowolny;

- istnieje możliwość wykorzystania do tego celu tego samego personelu i wspólnej bazy danych;

- podmioty lotnicze mają zapewnić taką organizację gromadzenia, przetwarzania i analizowania zgłoszeń by odpowiednio chronić poufność osoby raportującej w sposób zgodny z zasadami Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture);

- przesyłanie wszystkich zgłoszeń do Krajowej Bazy Danych;- przesyłanie do ULC wyników prowadzonych analiz ryzyka.


związku z nimi działań następczych

Analizy ryzyka:

Przyczyny:- niedostateczny poziom identyfikacji zagrożeń oraz analizy

zdarzeń na wszystkich poziomach: europejskim, krajowym jak i w organizacjach lotniczych;

- brak ujednoliconej metodologii prowadzenia takich analiz pozwalającej na porównywanie ich wyników;

- chęć oparcia działań naprawczych i/lub zapobiegawczych na rzeczowych, miarodajnych danych – > wynikach analiz ryzyka.



Analizy ryzyka (cd):

Najważniejsze założenia:

Monitorowana będzie efektywność wykorzystywania informacji pozyskanych na podstawie analizy pojedynczych zdarzeń, ich zbiorów, jak i całej bazy danych.

Prowadzenie analiz ryzyka ma się odbywać na wszystkich poziomach systemu zarządzania bezpieczeństwem w lotnictwie cywilnym w Europie: w EASA, Państwach Członkowskich oraz organizacjach lotniczych (certyfikowanych i zatwierdzanych) – np. takie same obowiązki będą dotyczyć „groundhandling-u”.


związku z nimi działań następczychAnalizy ryzyka i działania naprawcze:

- Zarówno od organizacji jak i Państw Członkowskich oraz EASA będzie się wymagać analizowania informacji zgromadzonych dzięki systemom zgłaszania zdarzeń, w celu oszacowania ryzyka i podjęcia ewentualnych działań prewencyjnych (zapobiegawczych).

- Skuteczność tych działań będzie monitorowana pod kątem uzyskanej poprawy poziomu bezpieczeństwa, w razie potrzeby będą podejmowane odpowiednie działania profilaktyczne i/lub naprawcze.


związku z nimi działań następczychAnalizy ryzyka - rodzaje:

- Wstępna analiza ryzyka - bezpośrednia analiza zgłoszeń prowadzona w celu wstępnej identyfikacji zdarzeń, które wymagają natychmiastowego działania lub większej uwagi;

- Zbiorcze analizy ryzyka prowadzone na podstawie wszystkich danych zebranych w bazie w celu identyfikacji trendów oraz obszarów największego ryzyka.


związku z nimi działań następczychEuropejski system klasyfikacji ryzyka:

Na poziomie międzynarodowym (ECR/EASA) i krajowym (Władza Lotnicza) analizy ryzyka mają być docelowo prowadzone z wykorzystaniem wspólnego europejskiego systemu klasyfikacji ryzyka.

Na poziomie podmiotów lotniczych prowadzenie analiz ryzyka z wykorzystaniem wspólnego europejskiego systemu klasyfikacji ryzyka będzie zalecane ale nie wymagane – pod warunkiem, że wykorzystywana w organizacji metodologia będzie spełniała odpowiednie kryteria.



Europejski system klasyfikacji ryzyka:

Uwaga:Komisja opracuje ten system do dnia

15 maja 2017 r.


związku z nimi działań następczychARMS i Event Risk Classification:


związku z nimi działań następczychARMS i Event Risk Classification (cd):

ERCEvent Risk Classification

SIRASafety Issue Risk AssessmentFirst step for all incoming data

Used for:• Safety Issues• Safety Assessments, when quantifiable (Management of Change process)

1. FREQUENCYOF TRIGGERING

EVENT

2. EFFECTIVENESSOF AVOIDANCE

BARRIERS

3. EFFECTIVENESSOF RECOVERY

BARRIERS

4. ACCIDENTSEVERITY

ARMS Working Group Final Report 2007-2010

Stop

Improve

Secure

Monitor

Accept

No action required. Contributes to the Safety Database.

Immediate action & further investigation required

More refined Risk Assessment and/or investigation required.

HOW TO DO IT:HOW TO DO IT:

Undesirableoperational

state

Triggering EVENT

Maintenance error

Flight ops hazard

Hazard on ground

ATC hazard

Weather hazard

ACCIDENT OUTCOME

Catastrophic accident (e.g. mid air collision)

Major accident (e.g. overrun)

Minor safety occurrence (e.g. turbulence bruises)Negligible

Technical hazard


state

Triggering EVENT

Maintenance error

Flight ops hazard

Hazard on ground

ATC hazard

Weather hazard

ACCIDENT OUTCOME




Technical hazard

ARMS in a Nutshell Quick Reference Guide

Answer Question 1:•Think how the event could have escalated into an accident outcome (see examples to the right of the ERC matrix). Typically, the escalation could be due to actions by the people involved, the way the hazard interferes with the flight, and barrier behaviour. • Do not filter out improbable scenarios. Question 2 will take the (low) probability into account. • Among the scenarios with an accident outcome, pick the most credible, and select the corresponding row in the matrix.

Answer Question 2: •To assess the remaining safety margin, consider both the number and robustness of the remaining barriers between this event and the accident scenario identified in Question 1. • Barriers, which already failed are ignored•Select the column of choice. See section 4.2 for detailed guidance.

RESULT*:

ERC Risk Index number Use in database analysis (trending & statistics)

* Examples only. To be customised at each organisation.

21

Define the Safety Issue precisely:• Scope the issue in terms of hazards, locations, a/c types, etc. See section 4.8 for detail.

Develop the related potential accident scenarios:• There may be several accident scenarios within one Safety Issue (see glossary)• Select the most critical scenarios (one or more) for the risk assessment

Analyse (each) Scenario using the SIRA model (above):• Identify the accident outcome of the scenario • Identify what is considered the triggering event (see section 6.9 for detail)• Decide what you consider as the UOS. • List the avoidance and recovery barriers and review their robustness

Run the SIRA with numbers: • Consider using the SIRA Excel tool• Select a known or an estimated value for each of the 4 SIRA components

RESULT*: (see section 4.8 for detail)

“Stop”: Discontinue the concerned part of the operation until acceptable risk level.

“Secure”: Frequent monitoring required, as the item is at the limit of acceptable.

“Improve”: Still unacceptable risk but tolerable for a short time. Action required.

“Monitor”: Monitor through the routine database analysis.

“Acceptable”. No specific action required.

Safety event/dataSTART HERE

Safety AssessmentSTART HERE

Data Analysis

Hazard Analysis

Investigations

Actions toreduce risk

Safety Issue

Safety Performance Monitoring

Question 2

Question 1

Typical accident scenarios

No potential damage or injury could occur

Catastrophic Accident

Major Accident

Minor Injuries or damage

No accident outcome

If this event had escalated into an accident outcome, what would have been the most credible outcome?

What was the effectiveness of the remaining barriers between this event and the most credible accident scenario?

Loss of control, mid air collision, uncontrollable fire on board, explosions, total structural failure of the aircraft, collision with terrain

High speed taxiway collision, major turbulence injuries

Effective Limited Minimal Not effective

Loss of aircraft or multiple fatalities (3 or more)

1 or 2 fatalities, multiple serious injuries, major damage to the aircraft

Pushback accident, minor weather damage

Any event which could not escalate into an accident, even if it may have operational consequences (e.g. diversion, delay, individual sickness)

50

10

202 Minor injuries, minor damage to aircraft

1

2500

500

100

102 502

10121

4

Question 2

Question 1




Major Accident


No accident outcome










50

10


1

2500

500

100

102 502

10121

4

ERCEvent Risk Classification

SIRASafety Issue Risk AssessmentFirst step for all incoming data

Used for:• Safety Issues• Safety Assessments, when quantifiable (Management of Change process)

1. FREQUENCYOF TRIGGERING

EVENT

2. EFFECTIVENESSOF AVOIDANCE

BARRIERS

3. EFFECTIVENESSOF RECOVERY

BARRIERS

4. ACCIDENTSEVERITY

ARMS Working Group Final Report 2007-2010

Stop

Improve

Secure

Monitor

Accept

No action required. Contributes to the Safety Database.

Immediate action & further investigation required

More refined Risk Assessment and/or investigation required.

HOW TO DO IT:HOW TO DO IT:


state

Triggering EVENT

Maintenance error

Flight ops hazard

Hazard on ground

ATC hazard

Weather hazard

ACCIDENT OUTCOME




Technical hazard


state

Triggering EVENT

Maintenance error

Flight ops hazard

Hazard on ground

ATC hazard

Weather hazard

ACCIDENT OUTCOME




Technical hazard

ARMS in a Nutshell Quick Reference Guide

Answer Question 1:•Think how the event could have escalated into an accident outcome (see examples to the right of the ERC matrix). Typically, the escalation could be due to actions by the people involved, the way the hazard interferes with the flight, and barrier behaviour. • Do not filter out improbable scenarios. Question 2 will take the (low) probability into account. • Among the scenarios with an accident outcome, pick the most credible, and select the corresponding row in the matrix.

Answer Question 2: •To assess the remaining safety margin, consider both the number and robustness of the remaining barriers between this event and the accident scenario identified in Question 1. • Barriers, which already failed are ignored•Select the column of choice. See section 4.2 for detailed guidance.

RESULT*:

ERC Risk Index number Use in database analysis (trending & statistics)

* Examples only. To be customised at each organisation.

21

Define the Safety Issue precisely:• Scope the issue in terms of hazards, locations, a/c types, etc. See section 4.8 for detail.

Develop the related potential accident scenarios:• There may be several accident scenarios within one Safety Issue (see glossary)• Select the most critical scenarios (one or more) for the risk assessment

Analyse (each) Scenario using the SIRA model (above):• Identify the accident outcome of the scenario • Identify what is considered the triggering event (see section 6.9 for detail)• Decide what you consider as the UOS. • List the avoidance and recovery barriers and review their robustness

Run the SIRA with numbers: • Consider using the SIRA Excel tool• Select a known or an estimated value for each of the 4 SIRA components

RESULT*: (see section 4.8 for detail)

“Stop”: Discontinue the concerned part of the operation until acceptable risk level.

“Secure”: Frequent monitoring required, as the item is at the limit of acceptable.

“Improve”: Still unacceptable risk but tolerable for a short time. Action required.

“Monitor”: Monitor through the routine database analysis.

“Acceptable”. No specific action required.

Safety event/dataSTART HERE

Safety AssessmentSTART HERE

Data Analysis

Hazard Analysis

Investigations

Actions toreduce risk

Safety Issue

Safety Performance Monitoring

Question 2

Question 1




Major Accident


No accident outcome










50

10


1

2500

500

100

102 502

10121

4

Question 2

Question 1




Major Accident


No accident outcome










50

10


1

2500

500

100

102 502

10121

4



Ochrona pracowników:

Pracownicy nie podlegają – z wyjątkiem przypadków rażącego niedbalstwa – żadnym konsekwencjom ze strony swego pracodawcy w związku z informacjami zgłoszonymi zgodnie z kryteriami ustanowionymi w niniejszym rozporządzeniu. Od organizacji wymaga się również przyjęcia i realizacji polityki Kultury Sprawiedliwego Traktowania (Just Culture) tj. zbioru zasad opisujących sposób zapewnienia odpowiedniej ochrony pracownikom.



Ochrona pracowników (cd):

Rozporządzenie 376/2014 zawiera także wymaganie powołania lub wytypowania organów krajowych, do których pracownicy mogą zgłaszać naruszenia powyższych zasad. Państwa Członkowskie mają również wprowadzić system sankcji za łamanie ww. zasad.



Uproszczenia:

W przypadku nieskomplikowanych technicznie statków powietrznych wymogi zgłaszania zdarzeń zostaną uproszczone, aby ułatwić raportowanie i zmniejszyć potencjalne obciążenia administracyjne dla małych organizacji – trwają prace nad uproszczonymi listami zdarzeń.



Uproszczenia:

możliwość wspólnego prowadzenia systemu obowiązkowego i dobrowolnego – ci sami analitycy, ta sama baza danych.

Czy są jakieś pytania?

Dziękuję za uwagę.

Prezentację przygotował: Piotr Michalak - Pełnomocnik Prezesa ULC ds. Zarządzania Bezpieczeństwem, Radca [email protected]

mailto:[email protected]

piotr michalak - pełnomocnik prezesa ulc ds. zarządzania bezpieczeństwem, radca generalny

Documents