Ca lâm sàng số 18: Suy Tim

Thành viên:Hoàng Thị HiềnNguyễn Trung HiếuBùi Văn HiếuHồ Thị Thúy HoaZơrâm HùngVõ Trịnh Quốc Hưng

Ca lâm sàng số 18: Suy timThông tin bệnh nhân Tên: Nguyễn Tiến X Giới: Nam Tuổi: 67 tuổiLý do nhập viện Vào viện cấp cứu do lên cơn khó thở cấp. Trong 2 đêm gần đây, bệnh nhân đều bị

tỉnh giấc vì khó thở Diễn biến bệnh Bệnh nhân khó thở nhẹ và mệt mỏi tăng dần trong 2 tháng gần đây, hiện tại bệnh

nhân chỉ có thể đi bộ trong khoảng 20m Chẩn đoán hiện tại: suy tim cấpTiền sử bệnh: Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim 10 năm nay Nhồi máu cơ tim 1 năm về trước Tăng huyết áp đã 10 năm Tiền sử gia đình Gia đình không có ai mắc các bệnh tim mạch Lối sống Bệnh nhân hút thuốc thường xuyên (>30 điếu/ngày) và thường xuyên uống rượu

bia

Ca lâm sàng số 18: Suy timTiền sử dùng thuốc Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng như sau: Bisoprolol 5mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày Aspirin 75mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày Isosorbid mononitrat 60mg, mỗi ngày uống 1 viên, dùng hàng ngày Glyceryl trinitrat 400mg, xịt 1-2 nhát/lần, khi cần thiết Tiền sử dị ứng Không ghi nhận tiền sử dị ứngKhám bệnh Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt Các thông số cơ bản: + Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg), cao 168 cm + Nhiệt độ: 36,8 độ C + Huyết áp: 105/60 mmHg + Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không đều + Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm + Ran nổ 2 bên phổi

Ca lâm sàng số 18: Suy timKết quả cận lâm sàng + X-quang ngực: bóng tim to + Điện tâm đồ: bình thường Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu: Na+ 132 mmol/L (135-145 mmol/L) K+ 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L) Ure 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L) Creatinin 169 micromol/L (35-125 micromol/L) Cholesterol toàn phần 3,9 mmol/L (<4 mmol/L) Glucose 4,4 mmol/L (4-10 mmol/L) Bilirubin 12 micromol/L (0-17 micromol/L) ALT 30 units/L (0-50 units/L) Phosphatase kiềm 65 units/L (30-135 units/L) Các xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp cũng được tiến hành và đều cho kết quả bình thường Các xét nghiệm huyết học cho kết quả bình thường

1.1 Khả năng tiềm ẩn dẫn đến suy tim

- Nhồi máu cơ tim cũ- Tăng huyết áp mạn tính gây phì đại thất trái và thiếu

máu cục bộ mức độ vi mạch - Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính với biểu hiện rối loạn

vận động vùng và giảm chức năng tâm thu thất trái- Rượu là nguyên nhân thường nhân dẫn đến thiếu

vitamin B1- Hút thuốc gây tổn thương tới mạch máu, làm giảm

lượng ôxy trong máu và khiến tim đập nhanh hơn- Nhịp tim không đều - Tuổi già làm tăng thêm tác động của suy tim

TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐOÁN SUY TIM

→ Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ hay 2 tiêu chuẩn chính.

TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ

- Khó thở kịch phát về đêm- Giãn tĩnh mạch cổ - Ran ẩm- Tim lớn (khi siêu âm ngực)- Phù phổi cấp- T3, ngựa phi - Tăng áp lực tĩnh mạch (> 16 cm H2O ở nhĩ- phải) - Có phản hồi gan - tĩnh mạch cổ-Giảm cân> 4,5 kg trong 5 ngày điều trị suy tim

-Phù chi-Ho về đêm -Khó thở khi gắng sức-Gan to-Tràn dịch màng phổi-Dung tích sống (VC) giảm khoảng -1/3 bình thường-Nhịp tim nhanh > 120 lần/phút

1.2 Những dấu hiệu chứng tỏ bệnh nhân bị suy tim

Triệu chứng

lâm sàng

Triệu chứng cận lâm

sàng

- Cơn khó thở cấp tính- Hạn chế vận động thể lực- Phù 2 chi dưới, trắng mềm, ấn lõm- Tăng cân- Ran rỗ ở cả 2 bên thùy phổi- Áp lực tĩnh mạch cảnh tăng- Da xanh nhợt nhạt

- Hình ảnh tim to trên X quang- Ure và creatinin tăng ( Biểu hiện suy thận)

2.1 Phân loại suy tim theo NYHA (Hội tim mạch học New York)

Mức suy tim độ I-Có bệnh tim- Không có triệu chứng cơ năng- Sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường

1Mức suy tim độ II

-Triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều- Có giảm nhẹ hoạt động thể lực

2

Mức suy tim độ III-Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức ít- Hạn chế nhiều hoạt động thể lực

3Mức suy tim độ IV

- Triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên, ngay cả lúc nghỉ ngơi

4

2.2 Phân loại suy tim trên lâm sàngDựa vào mức độ khó thở và mức độ gan to, áp

dụng chủ yếu suy tim phải và suy tim toàn bộMức độ suy tim I- Khó thở nhẹ- Gan chưa sờ thấy trên lâm sàng

Mức độ suy tim II

- Khó thở mức độ vừa- Gan to dưới bờ sườn vài cm

Mức độ suy tim III

- Khó thở nhiều- Gan to gần sát rốn- Điều trị gan có thể nhỏ lại

Mức độ suy tim IV

- Khó thở thường xuyên- Gan luôn to mặc dù đã được điều trị

2.3 Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC ( Hội tim mạch Mỹ/ Trường môn Tim mạch Mỹ)

Suy Tim Giai

đoạn A

Suy Tim Giai

đoạn B

Suy Tim Giai

đoạn C

Suy Tim Giai

đoạn D

• Nguy cơ cao của suy tim• Không có bệnh tim thực thể• Không có triệu chứng cơ năng của suy tim

• Có bệnh tim thực thể• Không có triệu chứng của suy tim

• Có bệnh tim thực thể• Có triệu chứng cơ năng

• Suy tim giai đoạn cuối• Suy tim kháng trị• Cần can thiệp đặc biệt

3. A/ Chọn thuốc:

Thuốc lợi tiểu nên được sử dụng đầu tiên khi cần kiểm soát ngay lập tức biểu hiện phù liên quan đến suy tim cấp. Bệnh nhân này bên cạnh suy tim cấp còn kèm suy thận, vì vậy lợi tiểu quai (Furosemid) là một lựa chọn phù hợpBệnh nhân với chức năng thận bình thường nên bắt đầu với 20mg Furosemid nhưng ông X là người lớn tuổi, chức năng thận suy giảm và còn có dấu hiệu suy thận ( ure và creatinine máu tăng )

Bắt đầu sử dụng Furosemid với liều 40mg*2 lần/ngày (8h sáng và 2h chiều) để duy trì lượng ure, creatinine trong máu và cân nặng.

Mục đích của sử dụng Furosemid để làm giảm khó thở và làm bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn

Lưu ý khi sử dụng Furosemid Huyết áp

Nhịp Tim

Cân nặng

Ure và các chất điện giải

Cân bằng dịch

Lưu ý khi sử dụng

Furosemid

Lưu ý khi sử dụng FurosemidHuyết áp:

- Đảm bảo kiểm soát HA ở gần với giá trị HA bình thường

- Tránh tụt HA quá mức- Giữ ở mức trên 100/60 mmHg- HA cần cần được theo dõi thường xuyên ( trước và

sau khi uống vài giờ- Giai đoạn cấp tính: kiểm tra 4-5 lần/ngày- Theo dõi HA bằng thiết bị điện tử tùy bệnh nhân

Nhịp tim:- Giao động trong giới hạn bình thường (60-90

nhịp/phút)- Nếu dùng lợi tiểu quá mức có thể làm tăng nhịp

tim do cơ chế bù trừ

Cân nặng- Theo dõi hằng ngày -> không bị mất dịch quá

mức- Kiểm soát không giảm cân quá 1kg/ngày- Giảm cân quá mức là biểu hiện của quá liều

thuốc lợi tiểu

Cân bằng dịch- Kiểm soát chặt chẽ lượng dịch đưa vào và bài tiết- Giai đoạn su tim cấp: giảm ứ trệ tuần hoàn và

giảm thể tích dịch lưu hành Kết hợp thuốc lợi tiểu và hạn chế lượng dịch đưa

vào cơ thể người bệnh

Ure và các chất điện giải- Na+, K+, ure và creatinin cần được theo dõi chặt

chẽ hàng ngày- Kiểm soát ở mức bình thường và tránh làm giảm

nồng độ các chất điện giải quá mức- Các yếu tố điện giải khác như Mg2+, Ca2+ cũng

cần được kiểm soát thường xuyên

4Mục tiêu tổng thể của liệu pháp điều trị bằng thuốc

trong điều trị suy tim cấp:Đảm bảo lựa chọn thuốc lợi tiểu đúng với liều dùng và số

lần dùng phù hợpGiảm tình trạng sung huyết, cải thiện các triệu chứng

của bệnh nhân do ứ đọng dịch như: khó thở, phù mắt cá, giảm áp lực tĩnh mạch cảnh

Kiểm soát cân nặng như một yếu tố để đánh giá lượng dịch mất ra ngoài

Duy trì huyết áp và nhịp tim trong giới hạn bình thường cho phép

Kiểm soát nồng độ ure và các chất điện giải để đảm bảo nằm trong giới hạn bình thường

Sau khi triệu chứng suy tim được kiểm soát ổn định liệu bệnh nhân có cần được điều trị với loại thuốc nào nữa không?

Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) được dùng cho bệnh nhân suy tim có suy giảm chức năng tâm thu tâm thất trái

Tên thuốc Liều khởi đầu trong suy tim

Liều duy trì tối đa Số lần dùng trong ngày

Captopril 6,25 mg 50 mg 3-4 lần

Enalapril 2,5 mg 10 mg 2 lần

Lisinopril 2,5 mg 20-40 mg 1 lần

Benazepril 2 mg 20 mg 2 lần

Perindopril 2 mg 8-16 mg 1 lần

Quinapril 5 mg 20mg 2 lần

Trandolapril 1 mg 4 mg 1 lần

Ramipril 1,25-2,5 mg 10mg 1 lần

Ví dụ về thuốc AECI và liều trong điều trị suy tim:

Tác dụng phụ của thuốc ACEI

“ Hạ huyết áp đầu” là tác dụng phụ rất thường xảy khi bắt đầu dùng ACEIĐiều này còn dễ xảy ra hơn khi bệnh nhân đã dùng thuốc lợi tiểu quai liều caoBắt đầu từ liều ACEI thấp nhất và theo dõi

huyết áp Không dừng thuốc lợi tiểu vì có thể gây phù

phổi hồi quy

Chống chỉ định của ACEI

Thận trọng khi dùng ACEI

Sử dụng thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim?Trước đây thuốc chẹn beta không dùng trong điều trị suy tim nhưng ngày nay theo những thử nghiệm lâm sàng thì cho thấy chẹn beta có hiệu quả trong điều trị suy tim

Lợi ích Rủi ro ngắn hạn _ Cải thiện sự sống còn_ Cải thiện việc kiểm soát suy tim _ Giảm nhập viện _ Cải thiện chất lượng cuộc sống

_ Có thể làm xấu đi tình hình suy tim _ Rối loạn nhịp Brady_ Dẫn thất kéo dài _ Huyết áp thấp _ Suy giảm chức năng thận

Thử nghiệm lâm sàng Hiệu quả của thuốc chẹn beta đã được đánh giá thông qua hơn 20 thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên hơn 20000 bệnh nhân suy tim.

Tất cả các bênh nhân này đều có giảm LVEF (EF<35-45%) và đều được điều trị bằng một thuốc lợi tiểu và một thuốc ức chế men chuyển, có hoặc không kèm theo digitalis.

3 thử nghiêm quan trọng đánh giá hiệu quả của chẹn beta (bisoprolol, carvedilol,

metoprolol) so với placebo (CIBIT II, COPERNICUS và MERIT-HF) tiến hành trên 9000 bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến nặng cho thấy chẹn beta

+ Làm giảm tỷ lệ tử vong do suy tim (mức giảm nguy cơ tương đối (RRR) khoảng 34% ở mỗi thử nghiệm)

+ Làm giảm nhập viện trong vòng 1 năm kể từ khi bắt đầu điều trị (RRR 28-36%).

+ Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) của tỷ lệ tử vong sau 1 năm điều trị ở các bệnh nhân suy tim từ nhẹ đến trung bình trong hai thử nghiệm CIBIT II và MERIT-HF là 4,3% (tương đương số bệnh nhân cần điều trị để tránh xảy ra 1 trường hợp tử vong trong 1 năm-NNT là 23) Trong thử nghiệm COPERNICUS, đối với các bệnh nhân suy tim nặng , các kết quả tương tự là ARR=7,1% và NNT=14. Nghiên cứu CIBIT II thực hiện trên 2647 bệnh nhân suy tim độ III hoặc IV cho thấy sau 18 tháng, bisoprolol làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân là 32% và giảm đột tử 44%

Nghiên cứu MDC cho thấy Metoprolol giúp giảm tử vong và giảm chỉ định ghép tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim giãn

Nghiên cứu SENIORs trên 2128 bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) dùng Nevivolol cho thấy thuốc làm giảm tử vong hoạc nhập viện (RRR=14%)

Với chi phí quá cao cho việc điều trị suy tim, vậy việc phòng ngừa nhờ vào lối sống

lành mạnh là hết sức cần thiết

Sau khi ra viện bệnh nhân cần có lối sống như thế nào?

Chế độ ăn giàu năng lượng, đặc biệt hạn chế chất béo

Không hút thuốc lá

Hạn chế rượu bia, thức uống chứa cafein

Không được gắng sức nặng hoặc làm việc nặng, chơi thể thao đòi hỏi gắng sức nhiều

Không được ăn mặn

Tránh căng thẳng, lo âu kéo dài

Tuân thủ điều trị suy tim do bác sĩ chỉ định.

Nên cân nặng hằng ngày, đo huyết áp, theo dõi lượng nước tiểu hằng ngày để báo bác sĩ điều chỉnh thuốc.

Cám ơn cô và các bạn đã chú ý lắng nghe

Thank you