BÁO CÁOTHỰC HÀNH DLS

Tổ 3 – Nhóm 2- D4A

PHÂNTÍCH CA LÂM

SÀNG

VIÊM PHỔIBỆNHVIỆN

Ca lâm sàng:

Thông tin: Bệnh nhân nam, 68 tuổi, nặng 45kgBệnh sử:- Bị liệt nửa người do tai biến mạch máu não (cách đây 5 năm), hiện đang được chăm sóc ở viện điều dưỡng- Hai tháng nay được nuôi dưỡng bằng ống thông mũi- dạ dày- Đái tháo đường từ năm 30 tuổi- Nhiễm trùng đường tiết niệu cách đây 1 thángTiền sử dùng thuốc: Famotidin, bactrimTiền sử gia đình: bình thườngLý do vào viện: Hai ngày nay bệnh nhân sốt cao, khó thở, ho khạc đờm tăng dần,tâm thần biến đổi nhập việnTiền sử dị ứng: không có dị ứng thuốc được ghi nhận

Ca lâm sàng :

Khám bệnh:Mạch: 110 nhịp/phútHuyết áp: 147/87 mmHgThân nhiệt: 390CNhịp thở: 28 nhịp/phútSpO2 : 82%

Cận lâm sàng:

X-Quang:Thâm nhiễm phổi thùy trên và giữa phổi phải, đông đặc thùy phổi

Xét nghiệm Vi sinh:Dịch hút khí quản: trực khuẩn gram âm với khoảng 4% neutrophile.Đang chờ kết quả phân lập

Sinh hóa máu

Glucose 168 (80-110mg/dL)

Ure 19 (20-40mg/dL)

Creatinin 1.0 (0.7-1.5mg/dL)

Albumin 3.0 (3.6-5g/dL)

GOT/ASAT 37 (<40U/L)

GPT/ALAT 32 (<40U/L)

Na+ 135 (135-150mEq/L)

K+ 3.6 (3.5-5mEq/L)

Cl- 99 (98-110mEq/L)

Calci 4.5 (4.5-5.5mEq/L)

CRP 680 (0-50nmol/L)

HbA1C 8.2 (4-6%)

Xét nghiệm huyết học

WBC 14.5 (4-10K/uL)

%NEU 81.7 (45-75%)

NEU 8.17 (4.5-7.5)

LYM% 6.3 (20-35%)

LYM 0.63 (2-3.5)

MONO% 5.03 (4-10%)

MONO 0.48 (0.4-1.0)

EOS% 6.23 (1-8%)

EOS 0.59 (0.1-0.8)

BASO% 1.73 (0-2%)

BASO 0.17 (0-0.2)

RBC 3.8 (3.8-5.5M/uL)

Hgb 12.3 (12-15g/dL)

Hct 37.6 (35-45%)

MCV 76 (78-100)

MCH 24.4 (26.7-30.7)

MCHC 31.2 (32-35)

RDW 14.0 (12-20%)

PLT 240 (200-400K/uL)

MPV 8.38 (7-12fL)

*Định nghĩaViêm phổi bệnh viện (hospital acquired pneumonia – HAP) : là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới hay tiến triển trên X- quang ngực

Chuẩn đoán bệnh:- Viêm phổi do vi khuẩn Gram âm- Suy hô hấp- Bệnh kèm theo: đái tháo đường và di chứng tai biến mạch máu nãoThuốc sử dụng trên bệnh nhân:- BN đặt nội khí quản và dùng máy thở- BN được truyền dịch để duy trì lượng nước tiểu 50ml/h

CÂU HỎI 1: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI Ở BỆNH NHÂN NÀY?

Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố bệnh nhân:+ Tuổi cao (68 tuổi)+ Nằm bất động (liệt nửa người)+ Suy dinh dưỡng,nằm viện kéo dài+ Bệnh đái tháo đường, suy giảm chức năng thần kinh

Yếu tố thuộc về kiểm soát nhiễm khuẩn:

Thiếu tuân thủ trong vệ sinh tay, thay găng tay, vệ sinh các thiết bị hỗ trợ (ống thông mũi- dạ dày)

Yếu tố liên quan đến can thiệp:Có dùng kháng sinh trước đóCó dùng thuốc làm giảm acid dịch vịĐược nuôi dưỡng bằng ống thông mũi- dạ dày

Câu 2:Tác nhân vi khuẩn gây VPBV/VPTM/VPCSYT khác gì so với vi khuẩn gây VPCĐ?

Sự khác nhau chủ yếu về vi khuẩn gây bệnh giữa VPCĐ và VPBV/VPCSYT/VPTM

là các đặc điểm đặc trưng sau

Tỉ lệ cao ở các tác nhân

vi khuẩn gram âm

Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

gram âm và S.Aureus

MRSA

Trong nhiều nghiên cưu tiến hanh tai Viêt Nam va trên thế giơi, tỉ lê viêm phổi bênh viên thay đổi theo thơi gian va tưng địa phương. Nhưng vi khuẩn thương găp la P. aeruginosa, Acinetobacter spp, Enterobacteriacae, Haemophillus spp, S. aureus, Streptococcus spp.

Kết qua nghiên cưu cua Nguyễn Thanh Bao va cs, trong nghiên cưu đa trung tâm năm 2010 tai cac bênh viên lơn thanh phố Hồ Chi minh như Chơ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bênh viên 175 va Đai Hoc Y Dươc TP Hồ Chi Minh, tỉ lê viêm phổi bênh viên do vi khuẩn gram âm chiếm đa số vơi 87,4% va trong đo cao nhất la Klebsiella spp (32,99%) Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), E. coli (8,79%). Vi khuẩn gram dương chiếm 12,61% chu yếu la S.aureus (4,97%) va S.coagulase âm (4,33%). Tuy nhiên, tai tưng trung tâm tai thanh phố Hồ Chi Minh, tỉ lê cung khac nhau giưa cac bênh viên. Klebsiella spp chiếm vị tri hang đầu gây viêm phổi bênh viên tai bênh viên Nhân Dân Gia Định, Thống Nhất nhưng đưng hang thư hai sau Acinetobacter spp tai bênh viên Chơ Rẫy va Bênh viên 175.

• La vấn đề nghiêm trong hiên nay cua ho vi khuẩn Enterobacteriacae gây đề khang nhiều khang sinh Betalactam phổ rộng như Cephalosporin thế hê 3, 4 va Carbapenem

Sự đề kháng bằng cách

sinh ESBL và Carbapenema

se

• MRSA hiên nay chiếm tư 70- 80% trong nhiễm trùng S.aureus trong bênh viên, gây khang cao vơi betalactam bao gồm cephalosporin cac thế hê va carbapenem. Măc dù nhây cam cua MRSA vơi vancomycin con rất cao trên khao sat qua test nhây cam nhưng MIC cua S.aureus đối vơi vancomycin gia tăng lam cho điều trị vancomycin trên lâm lang đat kết qua không cao va cần thay thế vancomycin bằng khang sinh khac hiêu qua hơn

Đề kháng kháng sinh

cua S.aureus

• Nhiều nghiên cưu trong nươc cho thấy P.aeruginosa va đăc biêt Acinetobacter baumannii gây khang cao vơi hầu hết khang sinh kể ca khang sinh nhom carbapenem ngoai trư colistin [14, 25, 26]. A.baumannii la tac nhân thương găp nhất trong viêm phổi thơ may (61%) va khang cao vơi carbapenem (81-83%), cephalosporin thế hê 3 va 4 (94%), ciprofloxacin (92%), piperacillin/tazobactam (89%); khang mưc độ trung binh vơi cefoperazone/sulbactam (49%) va khang thấp vơi colistin (2%) [32, 36]

Sự đề kháng cua các vi

khuẩn không lên men

Yếu tô nguy cơ nhiễm trung do vi khuẩn đa kháng kháng sinh gây VPBV, VPTM và VPCSYT : Điều trị khang sinh trong vong 90 ngay trươc Nằm viên qua 5 ngay Tỉ lê khang khang sinh cao trong cộng đồng

hay trong bênh viên Hiên diên nhưng yếu tô nguy cơ VPCSYT: Nằm viên > 2 ngay trong 90 ngay trươc Sống trong nha dương lao hay trung tâm chăm

soc mơ rộng Truyền dịch tai nha bao gồm khang sinh Chay thân trong vong 30 ngay Chăm soc vết thương tai nha Thanh viên gia đinh mang vi khuẩn đa khang Điều trị hay bênh ưc chế miễn dịch

Câu hỏi 3: Kháng sinh điều trị ban đầu cho bệnh nhân này?

NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ

???

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired

Hiệp hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội nhiễm trùng Hoa Kỳ đã đưa ra bốn nguyên lý chính trong điều trị viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi do máy thở/ viêm phổi do chăm sóc y tế dược bao gồm:

• Tránh việc không điều trị hoặc điều trị không thích hợp vì sự thất bại trong việc tìm ra một liệu pháp ban đầu kịp thời, phù hợp, thỏa đáng chính là nhân tố quan trọng làm tăng nguy cơ tử vong

• Phán đoán tác nhân vi khuẩn dựa trên thời gian khởi phát viêm phổi bệnh viện, độ nặng của bệnh và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Sử dụng các thông tin này để có thể lựa chọn KS phù hợp nhất trong các tình huống lâm sàng cụ thể.

• Tránh lạm dụng quá mức các kháng sinh bằng cách tập trung chẩn đoán chính xác, thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả cấy dịch đường hô hấp dưới và giảm thời gian điều trị

• Áp dụng chiến lược phòng ngừa hướng vào việc thay đổi các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Khởi phát sớm, bệnh không nặng và

không có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

thuốc

Khởi phát muộn, hoặc bệnh nặng, hoặc có nguy cơnhiễm vi khuẩn

kháng thuốc

Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆNKHỞI PHÁT SỚM, BỆNH KHÔNG NẶNG

VÀ KHÔNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC

BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆNKHỞI PHÁT MUỘN HOẶC BỆNH NẶNG

HOẶC CÓ NGUY CƠ NHIỄM VI KHUẨN KHÁNG THUỐC

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Khởi phát sớm, bệnh không nặng và không có yếu tố

nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

Có thể điều trị với kháng sinh đơn trị như :

- Các CEPHALOSPORIN thế hệ 3- Các CARBAPENEM - Kết hợp BETALACTAM/Chất ức chế BETA-LACTAMASE - Một FLOUROQUINOLON không có hoạt tính kháng Pseudomonas

Khởi phát muộn, hoặc bệnh nặng, hoặc có nguy cơ

nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

Cần kết hợp KS có hoạt tính chống Pseudomonas:- BetaLactam: CEFEPIM, IMIPENEM -PIPERACILLIN/ TAZOBACTAM + AMINOGLYCOSID - PIPERACILLIN/TAZOBACTAM + CIPROFLOXACIN/LEVOFLOXACIN

VANCOMYCIN hoặc LINEZOLID cân nhắc

nếu nhuộm Gram kết quả

nghi ngờ MRSA hoặc cơ sở địa phương

có tỷ lệ mắc MRSA cao

ĐỐI CHIẾU VÀO CA

LÂM SÀNG????

ÁP DỤNG VÀO CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân trong ca lâm sàng này có nhiều yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện và có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc vì đã dùng kháng sinh trước đó.

Thêm vào đó không có thông tin gì về mặt vi sinh như nhuộm Gram và đang chờ kết quả cấy

KS điều trị ban đầu cần có phổ tác động hướng trên các khuẩn Gram âm đa đề kháng như P. aeruginosa, Acinetobacter spp hay trực khuẩn Gram âm đường ruột.

Ngoài ra vì chức năng gan- thận của bệnh nhân cho thấy trong khoảng bình thường, nên có thể khởi đầu bằng một beta-lactam kháng Pseudomonas như Cefepim hay Ceftazidim hoặc Piperacillin-Tazobactam + 1 KS Aminoglycosid hoặc Flourouquinolone.

Thời gian nhận liều KS đầu tiên phải bắt đầu ngay trong vòng 24h hoặc sớm hơn kể từ lúc chẩn đoán vì sử dụng KS chậm trễ sẽ làm tăng nguy cơ tử vong

http://benhvien108.vn/khoakhambenh/tinbai/1135/Vi-khuan-khang-thuoc-khang-sinh-SOS

Câu 4. Các kháng sinh nhóm beta lactam phổ rộng có thể dùng đơn trị cho bệnh nhân này hay không?giải thích?

http://www.slideshare.net/bacsyvuive/guidelines-iu-tr-nhim-khun-tit-niu

http://benhvien108.vn/khoakhambenh/tinbai/1135/Vi-khuan-khang-thuoc-khang-sinh-SOS

Nguy cơ viêm phổi do tác nhân

vi khuẩn Gram âm đa đề kháng

Đã từng được nuôi dưỡng bàng ống thông mũi-dạ

dày

Đã dùng kháng sinh trước đó(dùng BACTRIM để điều trị nhiễm trùng

đường tiểu)

Hiện đang nằm tại viện điều dưỡng

Được đặt nội khí quản và dùng

máy thở

Câu trả lời là ở bệnh nhân này không dùng beta lactam đơn điều trị được. Bởi bệnh nhân này có các yếu tố sau:

Các vi khuẩn đa đề kháng có thể gặp ở bệnh nhân này như Pseudomonas,Acinetobacter spp hay trực khuẩn gram âm đường ruột tiết ESBL… Các vi khuẩn này có nhiều cơ chế đề kháng như:sản xuất enzym làm bất hoạt kháng sinh,giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn…

Đa số các vi khuẩn này đều đề kháng với nhóm beta lactam như carbanepem,cephalosporin.

Đồng thời ở bệnh nhân này chưa có kết quả cấy phân lập từ xét nghiệm vi sinh. phác đồ kết hợp kháng sinh ngay ban đầu được ưu tiên.

Hiệp đồng tác dụng diệt khuẩn Giảm kháng thuốc đối với một kháng sinh mớiCải thiện sự kháng thuốc của các tác nhân đa đề kháng

http://www.hoihohaptphcm.org/chuyende/benh-phoi/183-viem-phoi-benh-vien

http://www.bvndgiadinh.org.vn/hoat-dong-khoa-hoc/sinh-hoat-chuyen-de/448-viem-phoi-benh-vien.html?showall=1

CÂU 5:THỜI ĐIỂM VÀ CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ CỦA BỆNH NHÂN

VỚI ĐÁP ỨNG VỚI KHÁNG SINH BAN ĐẦU

Có ít thông tin về lịch sử tự nhiên VPBV, thời điểm giải quyết các dấu hiệu lâm sàng thay đổi ở các nghiên cứu, tùy thuộc bệnh lý mỗi bệnh nhân và nhiều dạng đáp ứng lâm sàng

Để đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và vi sinh

Đánh giá đáp ứng điều trị sau 48-72 giờ điều trị: không nên thay đổi kháng sinh sớm hơn thời điểm này, trừ bệnh tiến triển xấu hơn hay có kết quả vi sinh khác với chế độ điều trị hiện tại

Đánh giá tái phát vào ngày thứ 9 Đánh giá vi sinh dựa trên cấy định lượng tin cậy và hàng loạt

• Tiêu chí lâm sàng Cải thiện Chữa lành Đáp ứng chậm Tái phát Thất bại Chết

• Tiêu chí vi sinh Tiêu diệt Bội nhiễm Tái phát

• X quang ngực có giá trị hạn chế trong đánh giá hồi phuc lâm sàng của viêm phôi nặng do hồi phuc chậm hơn lâm sàng, đặc biệt trên bệnh nhân lớn tuôi và có bệnh đồng thời như COPD. Tôn thương tăng thêm > 50%/48 giờ, tổn thương hoại tư, tràn dịch màng phổi nhiều là nhưng dấu hiệu bệnh xấu hơn.• Bạch cầu máu, nhiệt độ và đo oxy máu đươc dung đánh giá sự hồi phuc của VPBV. Nhưng bệnh nhân điều trị ban đâu thích hơp, các thông số nây cải thiện dân trong tuân lê đâu.• Procalcitonin: là một chỉ số để theo doi đáp ưng lâm sàng và se giup hạn chế sư dung kháng sinh quá mưc. Tuy nhiên, tiên lương tư vong dựa vào PCT vân con nhiều tranh luận

• Dựa vào thông tin đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân với kháng sinh ban đầu để đánh giá sử dụng kháng sinh

Kết quả cấy : (-) hoặc

không kết luận được

• Cần tiếp tục cân nhắc thu hẹp phổ tác dụng vào những vi khuẩn nghi ngờ nhất

Đáp ứng kháng sinh ban đầu

• Bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh ban đầu cần dùng kháng sinh phổ rộng hơn hay phối hợp trong khi chờ kết quả vi sinh.

• Cần đánh giá cẩn thận lại chẩn đoán phân biệt, cấy lại bệnh phẩm kể cả làm nội soi và rửa phế quản phế nang hay chải có bảo vệ.

• Tìm các biến chứng có thể giúp giải thích sự không đáp ứng chế độ điều trị hiện hành như siêu âm màng phổi, CT scan ngực hay cơ quan nghi ngờ nhiễm trùng ngoài phổi, thậm chí sinh thiết nhu mô phổi

Không đáp ứng điều trị

http://choray.vn/quitrinhkiemsoat/Data/Phuluc.html

Trong ca lâm sàng trên bệnh nhân này, có nguy cơ nhiễm khuẩn đa đề kháng thuốc ( đề kháng hầu hết kháng sinh phổ rộng), nên cần phải phối hợp kháng sinh .

- Xác định sớm BN đáp ứng điều trị, rút ngắn thời gian điều trị KS- Xác định sớm BN đáp ứng kém với điều trị, can thiệp chẩn đoán

và điều trị tích cực, cải thiện kết quả

Có thể lựa chọn kháng sinh cefepim hoặc piperacillin- tazobactam kết hợp với kháng sinh aminoglycosid hoặc fluoroquinolon

Nếu kết qua vi sinh phân lâp đươc vi khuẩn Gram âm thi sẽ ngưng khang sinh tac động trên VK Gram dương va ngươc lai

●Khi có kết qủa cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ, phác đồ kháng sinh điều trị có thể se thay đôi=> điều trị xuống thang

Nguyên tắc xuống thang kháng sinh

CÂU 6: NGUYÊN TẮC XUỐNG THANG KHÁNG SINH? THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

http://www.ninhthuan.gov.vn/chinhquyen/soyt/Admin/Lieu%20phap%20xuong%20thang%20trong%20DT%20Nhiem%20trung%20nang%20ICU-%20Bs%20Thach.pdf

Ba thành phần chính của liệu pháp xuống thang• Giảm số lương KS dung• Chuyển từ KS phô rộng sang phô hẹp• Giảm thời gian trị liệu KS

Mục đích

Giảm các biến chưng có hại của thuốc

Rut ngắn thời gian điều trị, tiết kiệm chi phí

Hạn chế, giảm đề kháng KS

Phác đồ kháng sinh thường là 2 tuần (có thể dài hơn ở 1 sô bênh nhân đáp ứng lâm sàng chậm, hoặc không dẫn lưu được ổ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, nhiễm nấm và virus, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt... )

Chỉ nên ngưng kháng sinh ở bênh nhân nghi ngờ viêm phổi khi đáp ứng lâm sàng được ít nhất 72h và mẫu cấy không dương tính với vi khuẩn vào ngày thứ 3 và trước đó không có thay đổi kháng sinh ban đầu

Thời gian điều trị

● http://bacsinoitru.vn/f21/huong-dan-ve-dieu-tri-nhiem-khuan-huyet-nang-va-soc-nhiem-khuan-2012-a-8073.html

http://benhnhietdoi.vn/tin-tuc/Nghien-cuu-khoa-hoc/khang-sinh-tri-lieu-ngan-ngay-so-voi-dai-ngay-doi-voi-benh-nhan-nguoi-lon-benh-nang-mac-viem-phoi-benh-

vien_7906.html

Với bệnh nhân viêm phôi do thở máy, một quá trình dung kháng sinh 7 hay 8 ngày so với một quá trình dung kháng sinh 10 – 15 ngày: giảm giảm lương kháng sinh dung và giảm sự tái phát của bệnh viêm phôi do vi khuẩn kháng thuốc

Với bệnh nhân viêm phôi do thở máy không do các vi khuẩn Gram âm không lên men đường, một thời gian ngắn cố định kháng sinh trị liệu (7 hoặc 8 ngày) có thể thích hơp hơn một quá trình dung kháng sinh kéo dài (10 - 15 ngày)

Với bệnh nhân viêm phôi do thở máy hô trơ là do một kiểu vi khuẩn đặc biệt (trực khuẩn Gram âm không lên men),kháng sinh trị liệu rất khó khăn để làm sạch chung, nguy cơ viêm phôi tái phát cũng xuất hiện cao hơn sau một quá trình dung kháng sinh ngắn.

CÂU 7: THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN VỚI KHÁNG SINH

KHI CÂN NHẮC VIỆC NGƯNG ĐIỀU TRỊ?

CÁC THÔNG SỐ DÙNG TÍNH TOÁN ĐIỂM NHIỄM TRÙNG PHỔI TRÊN LÂM SÀNG

Thông số 0 điểm 1 điểm 2 điểmThân nhiệt >36,5 - 38,4 38,5-39 >39 hoặc <36

Bạch câu/mm3 máu 4000 - 11000 <4000 hoặc >11000

-

Dịch tiết phế quản Không có Không nhiều Nhiều

Tỷ số PaO2/FIO2 >240 hoặc h/c suy hô hấp cấp

- <240 và không có h/c suy hô hấp cấp

Đám thâm nhiêm trên X-Quang ngực

Không có thâm nhiêm

Lan tỏa hoặc rời rạc

Thâm nhiêm từng vung

Sự tiến triển của tình trạng thâm nhiêm phôi

Không tiến triển

- Tiến triển (sau khi đã loại trừ suy tim sung huyết hoặc h/c suy hô hấp cấp)

Cấy dịch hut khí quản Không mọc hoặc mọc với số lương ít hoặc hiếm thấy

Mọc với số lương trung bình hoặc nhiều

-

Vi khuẩn trong dịch khí quản giống với vi trong kết quả nhuộm gram

không có -

CÁC THÔNG SỐ DÙNG TÍNH TOÁN ĐIỂM NHIỄM TRÙNG PHỔI TRÊN LÂM SÀNG

Định hướng thời gian điều trị:

Bệnh nhân có CPIS <= 6

CPIS thấp hơn hoặc bằng luc đâu

Có thể ngưng kháng sinh điều trị an toàn

CPIS cao hơn Tiếp tuc điều trị kháng sinh 2-3 tuân

Sau 3

ngay