pflegedokumentation

Pflegedokumentation in der Anästhesie

Facharbeit im Rahmen der Weiterbildung zur Intensiv- / und Anästhesiefachkraft

Erstellt von: Ghostwriter BFKurs: 2006 / 2008

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Gliederung

1. Geschichtliche Entwicklung 03

2. Dokumentationspflicht 07 2.1 Rechtliche Aspekte 07 2.1.1 Paragraph 5 08 2.1.2 Paragraph 14 09

3. Qualitätssicherung 10 3.1. Definition 10 3.2. Rechtliche Aspekte 11

4. Ziele der Pflegedokumentation 12

5. Pflegeprozess 12 5.1 Geschichtliche Entwicklungen 12 5.2 Pflegeprozess Modelle 13 5.2.1 4-Schritt-Modell: Yura & Walsh 13 5.2.2 4-Schritt-Modell: WHO 14 5.2.3 6-Schritt-Modell: Fiechter & Meier 14 5.2.3.1 1. Informationssammlung 16 5.2.3.2 2. Erfassen der Probleme & Ressourcen 17 5.2.3.3 3. Festlegung der Pflegeziele 17 5.2.3.4 4. Planung der Pflegemaßnahmen 17 5.2.3.5 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen 18 5.2.3.6 6. Beurteilungen der Pflegewirkung 18

6. Vergleiche 19 6.1 national 19 6.2 international 20

7. Weitere Pflegemodelle 21 7.1 Orem 22 7.2 Juchli 22 7.3 Integration der ATL´s in die Anästhesiepflege 23

8. Literaturverzeichnis 31 8.1 Schrift 31 8.2 Bild 32

Belehrung zur adäquaten Sprachform:Da ich mit dieser Arbeit einen informativen Studientext vorlegen möchte, meine ich auf die redundante, gleichwohl „politisch korrekte“ Nennung beider Geschlechter dann verzichten zu

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können, wenn beide Gruppierungen gemeint sind. Ich benutze funktionsbezogene Beschreibungen, die gleichermaßen auf Männer und Frauen zutreffen.

1. Geschichtliche Entwicklung

Die Anfänge der Pflegedokumentation reichen bis ins 18 Jahrhundert zurück.

Ein kurzer Einblick dieser historischen Entwicklung erhält man bei der

genaueren Betrachtung des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Wien

(Österreich).

Im 18. Jahrhundert erfolgte lediglich ein Tagesordungsplan, jedoch noch keine

Dokumentation im herkömmlichen Sinne.

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Im 19. Jahrhundert, wurden diese Ordungspunkte durch vereinzelte

Vorschriften ersetzt und strukturiert. Dokumentation fand aufgrund der hohen

Analphabetenzahl in Form von Kreidestrichen auf einer Tafel statt.

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Erste Hinweise der Dokumentation im Bereich der Visite sind um 1870

belegbar.

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36 Jahre später findet man erste Inhalte der Dokumentation, im Bezug auf

Krankenbeobachtung und Verordnungen während der Visite.

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2. Dokumentationspflicht

„Denn was man schwarz auf weiß besitzt, kann man getrost nach Hause

tragen.“

So ein Auszug aus Goethes Meisterwerk Faust. Der Dichter beschreibt darin

was die wissenschaftliche Definition der Dokumentation nur umschreiben kann,

nämlich die Sammlung, Ordnung, Speicherung, Wiederzugänglichmachung und

Auswertung von Dokumenten bzw. der niedergeschriebenen Form von Wissen

in jeglicher Art.

2.1 Rechtliche Aspekte

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) gibt immer wieder Hinweise

heraus, die es dem einzelnen Krankenhaus nahe legen, entsprechende

Dienstanweisungen zu erlassen. Die Hinweise der DKG aus dem Juli 1990

besagen das gleiche, was auch in den Krankenhausbehandlungsverträgen

steht, die jeder Patient vor seinem Krankenhausaufenthalt erhält und

unterschreibt:

„Die lückenlose Dokumentation ist ein Teil der gegenüber dem Patienten

geschuldeten Pflicht, aller an der Behandlung beteiligten Personen.“

Aus pflegerischer Sicht gehören dazu alle pflegerisch erstellten und relevanten

Befunde, z. B. eine besondere Dekubitusgefahr, die zugehörigen

Pflegemaßnahmen und im Krankheitsverlauf wichtige Beobachtungen.

Früher galt die Dokumentation als eine im belieben des Arztes stehende

Gedächtnisstütze. Diese wurde durch Urteile des Bundesgerichtshofes (BGH)

widerlegt.

Der BGH entschied, dass es grundsätzlich Sache des Klägers ( Patienten ) sei,

einen ärztlichen Behandlungsfehler nachzuweisen.

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Aber…im Falle fehlender oder lückenhafter Dokumentation kommt es zur

Beweislastumkehr, was bedeutet, dass bei nicht dokumentierten Tätigkeiten

davon ausgegangen wird, dass diese auch nicht verrichtet wurden, auch wenn

es so ausgesagt wird. Dies gilt für die ärztliche Dokumentation ebenso wie für

die pflegerische.

Der rechtliche Rahmen der Dokumentation bildet das Bundesgesetz über

Gesundheits- und Krankenpflegeberufe (GuKG), welches im §5 den Rahmen

der allgemeinen Berufspflicht, seine Bestimmung und deren Bedeutung für den

Pflegealltag festsetzt.

Hierzu Auszüge aus zwei Paragraphen, welche ich als besonders wichtig

erachte:

2.1.1 Pflegedokumentation nach §5

§5.

(1) Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe haben bei

Ausübung ihres Berufes die von ihnen gesetzten gesundheits- und

krankenpflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren.

(2) Die Dokumentation hat insbesondere die Pflegeanamnese, die

Pflegediagnose, die Pflegeplanung und die Pflegemaßnahmen zu enthalten.

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§14 fasst darüber hinaus die Tätigkeitsschwerpunkte im eigenverantwortlichen

Tun zusammen.

2.1.2 Eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich nach §14

§14.

(1) Die Ausübung des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und

Krankenpflege umfasst die eigenverantwortliche Diagnostik, Planung,

Organisation, Durchführung und Kontrolle aller pflegerischen Maßnahmen im

intra- und extramuralen Bereich (Pflegeprozess), die Gesundheitsförderung und

-beratung im Rahmen der Pflege, die Pflegeforschung sowie die Durchführung

administrativer Aufgaben im Rahmen der Pflege.

(2) Der eigenverantwortliche Tätigkeitsbereich umfasst insbesondere:

1. Erhebung der Pflegebedürfnisse und des Grades der Pflegeabhängigkeit des

Patienten oder Klienten sowie Feststellung und Beurteilung der zur Deckung

dieser Bedürfnisse zur Verfügung stehenden Ressourcen (Pflegeanamnese),

2. Feststellung der Pflegebedürfnisse (Pflegediagnose),

3. Planung der Pflege, Festlegung von pflegerischen Zielen und Entscheidung

über zu treffende pflegerische Maßnahmen (Pflegeplanung),

4. Durchführung der Pflegemaßnahmen,

5. Auswertung der Resultate der Pflegemaßnahmen (Pflegeevaluation),

6. Information über Krankheitsvorbeugung und Anwendung von

gesundheitsfördernden Maßnahmen,

7. psychosoziale Betreuung,

8. Dokumentation des Pflegeprozesses,

9. Organisation der Pflege,

10. Anleitung und Überwachung des Hilfspersonals,

11. Anleitung und Begleitung der Schüler im Rahmen der Ausbildung und

12. Mitwirkung an der Pflegeforschung.

Die meisten Erfahrungen der Pflegedokumentation liegen im allgemeinen

Pflegebereich vor.

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Die Pflegedokumentation muss in der Anästhesiepflege anders gestaltet

werden, als in anderen Pflegebereichen, da sich der Zustand des Patienten

innerhalb kürzester Zeit verändern kann.

Akut auftretende Pflegeprobleme haben immer Vorrang.

Da die Kommunikation mit dem Patienten in der Regel eingeschränkt ist,

können Ressourcen häufig nicht erkannt und der Patient nicht in die Pflege

miteinbezogen werden.

Gerade in der klinischen Anästhesiepflege gibt es aber gute Vorraussetzungen

für eine pflegeprozessorientierte Planung und Dokumentation.

Eine solche Dokumentation ist für ein zielgerichtetes Handeln im Sinne des

Pflegeprozesses sowie für die Qualitätsbeurteilung der Pflege nötig.

3. Qualitätssicherung

3.1 Definition

Es gibt diverse Definitionen:

Im Duden, wird Qualität als „Eigenschaft“ oder „Beschaffenheit“ übersetzt.

Das Deutsche Institut für Normung ( DIN ) beschreibt Qualität als die

„Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer

Tätigkeit, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung gegebener Erfordernisse

beziehen“.

Da Pflege eine Dienstleistung am Menschen ist, muss geklärt werden, welche

Eigenschaften diese Dienstleistung haben muss, um den gesellschaftlichen

Auftrag zu erfüllen.

Ein veralteter Versuch Qualität zu beschreiben, stammt noch aus der bereits

abgeschafften Pflegepersonalregelung, welche beschreibt, dass Pflege

ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und an einem ganzheitlichen Konzept

orientiert sein soll. Wenn wir nun ausreichend im Sinne der Schulnoten

bewerten, dann wäre der Patient mit dem Nötigsten versorgt, er wird keinem

weiteren Schaden ausgesetzt.

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Neuer Modelle zur Qualitätssicherung besagen, dass ein Patient die

vollständige Versorgung und zusätzlich eingehende Beratungsgespräche,

soziale Zuwendung und weiterführende Kontakte erhalten soll.

Diese lösen das alte Konzept: „satt und sauber“ ab, welches davon ausging, zur

Gesundung genüge Ruhe, genug zu Essen und ein sauberes Bett.

Für die Pflegedokumentation in der Anästhesie gibt es im Rahmen der

Qualitätssicherung viele Argumente.

3.2 Rechtliche Aspekte

Die Verpflichtung zur Dokumentation ist in den Maßstäben zur

Qualitätssicherung gem. §80 Abs. 1 SGB XI sowie in den

Rahmenvereinbarungen gemäß § 75 SGB XI ausdrücklich niedergelegt.

Im Sozialgesetzbuch (SGB) V § 137 ist niedergeschrieben, dass die

zugelassenen Kliniken sich verpflichten, „sich an Maßnahmen der

Qualitätssicherung zu beteiligen.“ (Vgl. Sozialgesetzbuch; in:

http://www.sozialgesetzbuch.de/gesetze/05/index.php)

Die Maßnahmen sind auf die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe

und der Behandlungsergebnisse zu erstrecken. Der Pflegeprozess im OP gilt

als Werkzeug der Qualitätssicherung, da es als Teil eines ganzheitlichen

Konzepts verstanden werden muss, der es im Sinne eines

problemlösungsorientierten Prozesses ermöglicht, Pflege zu evaluieren. (Vgl.

Hollick u. Kerres (2004) S. 31)

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4. Ziele der Pflegedokumentation

Zur besseren Aufschlüsselung als Aufzählung niedergeschrieben:

- Nachweis pflegerischer Leistungen

- Vervollständigung der Dokumente in der Anästhesie

- Sicherung, Beurteilung und Kontrolle der Qualität in der

Anästhesiepflege

- Informationsweitergabe / Informationssammlung für alle an der

Patientenversorgung beteiligter Personen

- Verwertung der Informationen im Pflegeprozess

- Um den Berufsstand der Anästhesiepflege, aus dem Vorurteil einer

reinen Assistenztätigkeit heraus zu heben

- Berufszufriedenheit fördern

- Beurteilung des Pflegeverlaufes aufgrund fortlaufender Dokumentation

- Schutz und rechtliche Absicherung bei Streitfällen mit

Regressansprüchen an das Pflegepersonal

5. Der Pflegeprozess

Als Grundlage für den Aufbau einer Dokumentation wird der Pflegeprozess

herangezogen.

5.1 Geschichtliche Entwicklung

Die Ursprünge liegen in den USA der fünfziger Jahre, dort beteiligten sich

zahlreiche Pflegetheoretikerinnen, wie bspw. Hildegard Peplau, Ida Jean

Orelando, Ernestine Wiedenbach oder Virginia Henderson an dieser

Entwicklung.

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1952, formulierte die Pflegetheoretikerin Hildegard Peplau Pflegetheorien, um

Pflegenden ihr Handeln deutlich zu machen und um Abläufe systematischer zu

gestalten.

1955 wurde dieser Pflegeprozess durch Lydia Hall in den USA eingeführt

1967 kam das erste Buch von Helen Yura und Mary B. Walsh, über den

Pflegeprozess auf den Markt, darin wurde der Problemlösungsprozess

ausgiebig erörtert.

Erst 13 Jahre später wurde darüber erstmals in Deutschland diskutiert.

1981 beschreiben zwei Schweizerinnen – Fiechter und Meier - den

Pflegeprozess als Regelkreislauf in 6 Schritten.

Sowohl im deutschen, als auch im österreichischen Krankenpflegegesetz ist die

Pflegeplanung verankert.

5.2 Die Pflegeprozessmodelle

5.2.1 Das 4-Schritte Modell (H. Yura und M.B. Walsh)

Erstmals umfassend definiert und beschrieben wurde das Pflegeprozessmodell

in den sechziger Jahren von den beiden Amerikanerinnen Helen Yura und Mary

B. Walsh, wie die folgende Aufstellung kurz darstellen soll:

Schritt Englischer

Begriff

Deutscher

Begriff

Bedeutung für den Pflegeprozess

1 Assessing Einschätzung Analyse eines Problems

2 Planning Planung Planung von

Lösungsmöglichkeiten und

Definition der aufgezeigten

Perspektiven mit den

dazugehörigen Zielen

3 Implementing Durchführung Durchführungsphase der

Lösungen

4 Evaluating Bewertung Die Wirksamkeit wird bewertet

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5.2.2 Das 4-Schritt-Modell der WHO

Diese amerikanische Idee wurde in den sechziger Jahren von der

Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgenommen. Die einzelnen Schritte des

Pflegeprozesses wurden immer weiter ausdifferenziert und so entstanden

schließlich je nach Modell bis zu sechs Schritte. Diese sind voneinander

abhängig, stehen aber in einer Wechselbeziehung zueinander.

Es handelt sich hierbei um das im deutschen Sprachraum verbreitete 6-Schritt-

Modell von Fiechter und Meier und das von der WHO propagierte 4-Schritt-

Modell.

5.2.3 6-Schritt-Modell nach Fiechter und Meier

Neben den Publikationen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), des

International Council of Nurses (ICN) und dem Deutschen Berufsverband für

Pflegeberufe (DBfK) beeinflussten zwei Schweizerinnen das Verständnis vom

Pflegeprozess im deutschsprachigen Raum nachhaltig.

Fiechter und Meier (1988) legten als erste eine umfangreiche Beschreibung des

Pflegeprozesses in deutscher Sprache Anfang der achtziger Jahre vor.

Der Einfluss dieses Werkes fiel nicht zuletzt mit der Forderung der 1985 in Kraft

getretenen Novellierung des Krankenpflegegesetzes zusammen. So wurden die

Definitionen und Anwendungsvorschläge zum Teil unkritisch aufgenommen und

an Generationen von Pflegenden weitergegeben. Die Autorinnen definieren den

Pflegeprozess wie folgt:

„Der Krankenpflegeprozess besteht aus einer Reihe von logischen,

voneinander abhängigen Überlegungs-, Entscheidungs- und

Handlungsschritten, die auf eine Problemlösung, also auf ein Ziel hin,

ausgerichtet sind und im Sinne eines Regelkreises einen Rückkopplungseffekt

(Feedback) in Form von Beurteilung und Neuanpassung enthalten.

(Vgl. Fiechter und Meier, 1981, S.30)

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„Das Resultat der Pflege wird am Pflegeziel gemessen. Wenn das Ziel erreicht

wird, ist der Vorgang beendet. Wenn aber Abweichungen vom gesetzten Ziel

vorkommen oder neue Probleme auftreten, beginnt der ganze Prozess von

neuem. Es müssen zusätzliche Informationen gesammelt werden, Probleme

und Ziele neu formuliert und die Maßnahmen entsprechend angepasst werden."

(Vgl. Fiechter und Meier 1988)

In Deutschland haben sich diese 6 Schritte innerhalb des Pflegeprozesses

etabliert:

1. Informationssammlung

2. Erkennen von Problemen und Ressourcen

3. Festlegung der Pflegeziele

4. Planung der Pflegerischen Maßnahmen

5. Durchführung der Pflege

6. Beurteilung der Wirkung der Pflege auf den Patienten

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Innerhalb des hier gerade plakativ dargestellten Pflegeprozesses kommt es

aber zu einem ganz entscheidenden Vorgang, der letztendlich auch für die

subjektiv vom Patienten empfundene Pflege bewertet wird.

Patient und Pflegender kommen im Laufe eines Pflegeprozesses in eine

Beziehung zueinander und nehmen wechselseitig Einfluss auf den

Pflegeprozess.

5.2.3.1 1. Informationssammlung

Personen, die kurz vor einer Operation stehen befinden sich in einer

Ausnahmesituation. Es ist daher unsere Aufgabe, hier nicht nur "Zahlen" und

"Fakten" zu erheben, sondern auch den Patienten die Angst vor der Operation

zu nehmen.

Eine wesentliche Rolle spielt die Aufklärung, wie der Operationstag abläuft.

Es ist wichtig für uns, dass wir den Patienten verstehen und auf seine

Bedürfnisse individuell eingehen.

Informationsquellen

Art der Informationsquelle Bedeutung

Direkt Eigene Beobachtung

Gespräch mit / Aussage vom Patienten

Verhaltensweisen, Körperhaltung, Sprache

Indirekt Aussagen/Auskünfte von Drittpersonen

(Angehörige, Kolleginnen, Vertrauenspersonen,

Begleitpersonen, Mobile Dienste, Ärztinnen)

schriftliche Unterlagen (Entlassungsbriefe,

Transferierungsberichte, Begleitpapiere,

Überweisungsdokumente, Krankengeschichte)

Objektiv Messbare Daten z.B. 12 Stunden keine

Harnausscheidung

Subjektiv Mitteilungen von der Patientin, die meist das

Erleben betreffen z.B.

„Ich habe Angst!“ oder

„Heute geht es mir gut!“

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5.2.3.2 2. Erfassen der Probleme & Ressourcen

Welche Defizite sind in welchen Bereichen gegeben? Welche Fähigkeiten und

Eigenschaften sind beim Patienten vorhanden um diese Defizite zu

verbessern?

5.2.3.3 3. Festlegung der Pflegeziele

Ziele real formulieren, d.h. es müssen faktisch greifbare Ziele sein. Ein nicht

erreichbares Ziel frustriert die Pflegekraft, wie auch den Patienten und wirkt

negativ auf das Klima aus.

Eine mögliche Zielformulierung könnte sein: „Wiederherstellung der

körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit nach einem operativen Eingriff.“

Pflegeziele sollten folgende Kriterien erfüllen:

Realistisch sein

Überprüfbar sein

Kurz gehalten

Exakt formuliert

Klar strukturiert

Fernziele sind wichtig, um die Richtung der Nahziele anzuzeigen.

Durch jedes erreichte Nahziel kommt man dem Fernziel näher

5.2.3.4 4. Planung der Pflegemaßnahmen – Pflegeinterventionen

Sind kurz und prägnant beschriebene, direkt am Patienten durchzuführende

Pflegehandlungen, was ist für diesen Patienten speziell zu tun?

Sie werden geplant und ausgeführt, um einem Patienten auf vorhersagbare Art

und Weise einen Nutzen zu bringen

Drüber hinaus besteht eine Beziehung zur Pflegediagnose und zu den

geplanten Pflegezielen.

Ebenfalls ist diese Planung verpflichtend für alle Pflegepersonen – diese

Kriterien stellen die Kontinuität und Betreuungsqualität sicher.

Individuelle Planung der Maßnahmen, um das Ziel zu erreichen

Formulierung als Antwort auf „W-Fragen“: Wer? Was? Wann? Wie oft? Wie?

Bezüglich dem Inhalt, dem Ausmaß und dem zeitlichen Bezug!

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5.2.3.5 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen

Die bis dahin durchgeführte theoretische Planung kommt jetzt praktisch zur

Anwendung. Abweichungen und Komplikationen müssen erkannt werden und

alle wesentlichen Parameter sind zu dokumentieren. Die am besten geeigneten

Maßnahmen können ein neues Qualitätsbewusstsein schaffen.

5.2.3.6 6. Beurteilungen der Pflegewirkung

Hier soll evaluiert werden, wie die Pflege tatsächlich gewirkt hat. Wurden z. B.

Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe angewendet, muss, wenn der Patient

den OP wieder verlässt, auch geprüft werden, ob diese Prophylaxe auch ihr Ziel

erreicht hat. Wird dieses nicht erreicht, muss hinterfragt werden, warum dies

der Fall ist und was geändert werden kann, um das Ziel zu erreichen oder ob

das Ziel überhaupt realistisch war.

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6. Vergleiche

6.1 Der nationale Vergleich

Während sich in Deutschland die Aufgabenstellung an der Assistenz des

Anästhesisten orientiert und die Vor- und Nachbereitung der Arbeitsplätze einen

hohen Stellenwert einnimmt, ist der Anteil der Weiterbildungsteilnehmer

überproportional hoch.

Folgende Tätigkeitsschwerpunkte werden national gebildet:

Das Bild in Deutschland sieht wie folgt aus:

Identifikation des Patienten 88%

Monitor anschließen 95%

Venenpunktion 60%

Maskenbeatmung zur Einleitung 73%

Intubation unter Aufsicht 2,5%

Medikamentengabe 33%

Lagerung der Arme 85%

Lagerung des Kopfes 61%

Prüfung der Geräte 100%

Überwachung der Narkose ohne Arzt 0%

Ein Schwerpunkt der Tätigkeiten lag im Vor- und Nachbereiten der

Arbeitsplätze, dem Kontakt mit dem Patienten, der Venenpunktion und der

Assistenz des Anästhesisten bei Narkoseeinleitung, Überwachung und

Narkoseausleitung.

Im Gegensatz zum weltweiten Vergleich bietet Deutschland ausreichend

Weiterbildungslehrgänge an.

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6.2 Der internationale Vergleich

Ästhesiepflege im weltweiten Vergleich:

Maura S. McAuliffe führte eine Studie zum Thema weltweite Anästhesiepflege

unter Krankenschwestern- und Pflegern durch.

Dabei ging es um die Aus- und Weiterbildung, die praktische Umsetzung und

der gesetzlichen Bestimmungen im Ländervergleich.

Ausgangspunkt

Die Studie wurde in zwei Teile gegliedert, im ersten Teil (I) wurden

Gesundheitsministerien, Krankenhausverwaltungen, Berufsverbände, dazu

befragt, ob in ihrem Land Narkosen durch Krankenpflegepersonal durchgeführt

wird.

Im zweiten Teil (II) wurden die Pflegekräfte direkt befragt, ob sie in ihrer Klinik

Narkosen durchführen und welche Tätigkeiten dabei besonders im Vordergrund

stehen (siehe Tabelle 2).Studienteil II verhält sich in Abhängigkeit zu Teil I.

Durchführung I

Ausgangspunkt war ein Fragebogen der an Gesundheitsministerien in 164,

Berufsverbände in 154 und Krankenpflegeverwaltungen in 76 Ländern

verschickt wurde.

Auswertung I

Einen Beleg, dass Narkosen von Krankenpflegepersonal durchgeführt wurde,

lag von 107 Ländern vor. In neun Ländern assistierte das Personal, die

Antworten von 18 Ländern waren nicht verwertbar.

Durchführung der Narkosen 107 Länder (entspricht 100%)

Assistenz bei Narkosen 9 Länder (entspricht 9,63%)

Nicht Verwertbar 18 Länder (entspricht 19,25%)

Durchführung II:

In einer zweiten Aktion wurden 299, von den erstbefragten Teilnehmern

angegebenen Anästhesieschwestern und Pfleger dazu befragt, ob sie

selbstständig Narkosen durchführen.

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Auswertung II:

224 der Befragten (75%) bejahten diese Frage.

In diesen Kliniken führt Anästhesiepflegepersonal folgende Arbeiten durch:

Anästhesie bei Kaiserschnitt 85%

Überwachung während Operation 79%

Extubation 77%

Narkoseeinleitung 77%

Spinalanästhesie 77%

Intubation 74%

Postoperative Überwachung 54%

Periduralanästhesie 44%

Außergewöhnlich auch, dass für 50% der Befragten keine

Weiterbildungslehrgänge in ihrem Land vorgesehen oder verfügbar waren.

7. Weitere Pflegemodelle

Fragestellung:

Lässt sich das Pflegemodell von Juliane Juchlie in der Anästhesie

umsetzen?

Im Allgemeinen werden in der klinischen Anästhesie und im Aufwachraum

definierte Handlungsabläufe durchgeführt. Wenn ein Pflegemodell und das

Pflegeverständnis der Pflegekräfte zusammenpassen kann es zu einer

Verbesserung der Pflege und zu einem systematisch aufgebauten

Pflegeprozess kommen.

Im Klinikum Lahr-Ettenheim wird einheitlich nach dem Pflegekonzept von

Dorothea Orem und Juliane Juchli gepflegt.

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7.1 Dorothea Orem

Der Grundgedanke bei Orem ist, dass Menschen für sich selbst sorgen, also

eigenständig Handelnde in ihrer Gesundheitsfürsorge sind. Pflege muss dann

eingreifen, wenn die Anforderungen an die Selbstfürsorge vom Patienten nicht

mehr aufrechterhalten werden kann.

7.2 Juliane Juchli

Juchli bezeichnet den Menschen als ein einheitliches Ganzes, das die Fähigkeit

besitzt, sich einer wechselnden Umgebung anzupassen und diese Umgebung

auch veränderbar zu gestalten. Die ATL´s sind Grundbedürfnisse, die bei einem

gesunden Menschen automatisch erfüllt werden. Pflege wird dann erforderlich,

wenn die Grundbedürfnisse nicht mehr aus eigener Kraft erfüllt werden können.

Im Klinikum Lahr-Ettenheim heißt Pflege: „Dienst am Menschen, der Hilfe

braucht und Rat sucht, weil er sich nicht mehr selbst versorgen kann, entweder,

weil er noch nicht oder nicht mehr im Stande ist, diejenigen Funktionen

wahrzunehmen, die er, im als gesund bezeichneten Zustand selbst ausübt,

oder, weil er nicht über die erforderlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und

Fertigkeiten verfügt, um die für sich relevanten Verrichtungen selbst

auszuführen.“

Somit orientiert sich die professionelle Pflege in einem modernen Klinikbetrieb

immer am Individuum. Sie arbeitet im Team, eigenverantwortlich und ist für die

Patienten subsidiär tätig.

Auch in der Anästhesie ist eine Pflege anhand der Lebensaktivitäten des

Patienten möglich.

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7.3 Integration der ATL´s in die Anästhesiepflege

Die modifizierte Form der ATL´s für die Anästhesiepflege könnte

folgendermaßen aussehen.

I) Ziel

II) Pflegemaßnahme

III) Apparative Maßnahmen

ATL „Atmen“

I) Ziel:

Systematische Krankenbeobachtung unterstützt durch apparative

Überwachung. Die Atmungsparameter werden aufgezeichnet. Dadurch

können Probleme rechtzeitig erkannt werden, um gezielte

Gegenmaßnahmen einzuleiten.

Schäden durch Hypoventilation und Hypoxie durch ausreichende

Sauerstoffzufuhr vermeiden.

II) Pflegemaßnahmen:

Freihalten der Atemwege durch entsprechende Lagerung des Kopfes,

ggf. Einsatz von Hilfsmitteln z.B. Wendeltubus

Achten auf ausreichende Sauerstoffzufuhr, ggf. Sauerstoffgabe

Pneumonierprophylaxe: Pat. Zum gezielten schmerzfreien abhusten

anleiten.

III) Apparative Maßnahmen:

Anlage und Kontrolle der Sauerstoffsättigung im Blut durch einen

Pulsoxymeter.

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ATL „Körpertemperatur regulieren“

I) Ziel:

Ein Abfallen oder Ansteigern der Körpertemperatur muss zeitnah

erkannt, sowie ein Kältezittern und die damit verbundenen

physiologischen Abläufe müssen vermieden werden.


Verabreichung von vorgewärmten Infusionen oder Blutprodukten.

Verabreichung von physikalischen Maßnahmen bei Fieber und

gegebenenfalls von Medikamenten nach ärztlicher Anordnung.


Verwenden von Wärmezuführenden Maßnahmen, bspw. Warmtouch,

etc.

Vorwärmen des Bettes mittels Decken oder Wärmestrahler.

ATL „für Sicherheit sorgen“

I) Ziel:

Stabile Herz- Kreislauffunktion. Hypo- und Hypertonien, sowie Störungen

des Herzrhythmus zeitnah erkennen.


Engmaschige Kontrolle von Blutdruck und Puls.


Anlegen eines Elektrokardiogramms mit mindestens drei Ableitungen.

ATL „Ausscheidung“

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I) Ziel:

Erreichen einer adäquaten Flüssigkeitsbilanz – Verluste werden

kontrolliert.


Kontrolle der Diurese, Spontanurin bei Regionalanästhesie und

Drainagen.

Unterstützung des Patienten beim Erbrechen, danach Mundspülung

anbieten.

Hilfestellung bei der Defäkation leisten – Bilanzierung der Ein- und

Ausfuhr.

ATL „Bewegung“

I) Ziel:

Der Patient soll zu einer für ihn angenehmen, schmerzfreien Lagerung

gelangen.


Schmerzreduzierende Lagerung nach Art des fachspezifischen Eingriffs.

Geeignete Lagerung zur Sicherung des OP-Erfolges.

Für druckentlastende Maßnahmen sorgen.

Einleiten notwendiger Prophylaxen (Thrombose).

Beobachten der Regression bei Regionalanästhesie (Motorik und

Sensorik).

ATL „Kommunizieren“

I) Ziel:

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Alle Störungen und Einschränkungen im Rahmen der

Kommunikationsbedürfnisse des Patienten wahrnehmen.


Herstellen von Augenkontakt, sowie bewusstes Ansprechen mit dem

Namen des Patienten.

Klare und deutlich Aussprache, gegebenenfalls das Gesagt wiederholen

Schwerhörigen Patienten die eigenen Hörhilfen einsetzen (gilt auch für

das Anreichen von Brille bzw. Kontaktlinsen)

Eventueller Einsatz von Kommunikationshilfsmitteln

Gezielte Initialberührungen bei Bewusstseinseintrübung und Unruhe.

ATL „Ruhen & Schlafen“

I) Ziel:

Dem Patienten eine maximale Schmerzreduktion ermöglichen und für

eine ruhige Atmosphäre sorgen.


Vermeidung unnötiger Alarme durch Monitore oder sonstige

angeschlossene Geräte.

Umsetzung einer ruhigen und koordinierten Arbeitsweise.

Akzeptanz des Schlafbedürfnisses des Patienten.

ATL „sich waschen & kleiden“

I) Ziel:

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Der Patient soll sich in der postoperativen Phase Wohlfühlen, die

Individualität muss unter allen Umständen gewahrt werden.


Ab- bzw. Zudecken der freiliegenden Stellen des Patienten – auf

empfindliche Operationsbereiche achten.

Hilfestellung beim Ankleiden geben

Entfernen von feuchter und verschmutzter Wäsche.

Beseitigen von Pflasterresten (zur Tubusfixierung), Blutkrusten,

Augensalbe.

Durchführung der Mundpflege.

ATL „Essen & Trinken“

I) Ziel:

Bedürfnisbefriedigung der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme (Cave:

Kontraindikationen).


Anbieten von Getränken, sofern der Patient diese zu sich nehmen darf

Hochlagerung des Oberkörpers zur Aspirationsprophylaxe

Durchführung der Mundpflege bei Flüssigkeitskarenz

Acht geben auf ausreichende parenterale Flüssigkeitszufuhr

Verabreichung von Antimetika auf Anordnung

ATL „Sinn finden“

I) Ziel:

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Der Patient soll sich im Rahmen der postoperativen Betreuung geborgen

und akzeptiert fühlen.


Die Bezugsperson des Patienten sollte frühstmöglich bei der

Verwirklichung der Aktivitäten des Lebens miteinbezogen werden.

ATL „sich als Mann/Frau fühlen“

I) Ziel:

Wahrung von Nähe und Distanz.


Einfühlsamer Umgang bei Eingriffen im Urogenitalbereich und bei

Harnableitungssystemen, Mamma ablatio, Abort, Hysterektomie

Sichtschutz bei Pflegetätigkeiten sorgen.

Blasenkatheter erst in der Narkose einlegen.

Steinschnittlage erst in Narkose ausführen.

Dieses Modell lässt sich ohne große Mühe innerhalb jeder Anästhesieabteilung

etablieren und bietet eine gute Richtlinie zur bestmöglichen Versorgung der

anvertrauten Patienten.

Anbei ein Pflegedokumentationsbogen des Klinikums Hitzingen in Wien,

welches die Umsetzung der Pflegedokumentation erfolgreich durchführt

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Quelle: http://www.anaesthesie-lainz.at/pdf/Pflegedokumentation.pdf (Stand: 20.09.2008)

30

8. Literaturverzeichnis

8.1 Schriftquellen

Diekmayer, Jörg: Fortbildungskonzept – Pflegekräfte im Schichtdienst (n.b.).http://www.regionet-owl.de/cweb/cgi-bin-noauth/cache/VAL_BLOB/9387/9387/6760/Pflegeprozess.pdf (Stand: 20.09.2008).

Hille, Stefan: Standard Dokumentation (28.04.2008).http://www.bundesinitiative-ausserklinische-intensiv-versorgung.de/BAIV_DOWNLOADS/STANDARDS_BAIV/PFLEGEDOKU.pdf (Stand: 20.09.2008).

Jäckel, Jolanda: „Medizin Forum“ (n.b.).http://www.anint.de/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=15&mosmsg=Sie+versuchen%2C+von+einem+nicht+autorisiertem+Server+zuzugreifen+-+Zugriff+verweigert.+%28www.google.com%29 (Stand: 20.09.2008).

Kozon, Vlastimil & Mittermaier, Michael: Entwicklung der Pflegedokumentation in der Praxis (n.b.).http://www.oegvp.at/2001b.pdf (Stand: 20.09.2008).

Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit: Grundprinzipien und Leitlinien der Pflegedokumentation (28.10.2004).http://cdl.niedersachsen.de/blob/images/C5782565_L20.pdf (Stand: 20.09.2008).

Rauchegger, Franz: Pflegeprozess (19.01.2006).http://www.hno-pflege.at/pflegeprozess.html (Stand: 20.09.2008).

Schindele, Walter: Qualitätserhebung zum Thema ,,Pflegedokumentation" der Station F 2 (n.b.).http://pflege.klinikum-grosshadern.de/campus/intensiv/doku/schindel.htm (Stand: 20.09.2008).

Streckel, Siegmar: Dokumentationspflicht - Rechtliche Anforderungen an eine EDV-gestützte Dokumentation (10.01.2000).http://www.wernerschell.de/Rechtsalmanach/Krankendokumentation/edv.htm(Stand: 20.09.2008).

Uhl, Andreas: Pflegedokumentation in der Anästhesie (n.b.).http://www.zwai.net/pflege/Anaesthesie/Journal/Anaesthesiepflege/Pflegedokumentation_in_der_Anaesthesie/ (Stand: 20.09.2008).

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Weiling, Christiane et al: Technik und Pflege (n.b.).http://www.technikundpflege.de/fileadmin/download/1%20Arbeitsablaeufe.pdf (Stand: 20.09.2008).

8.2 Bildquellen

Bild 1-4 vgl.: Kozon, Vlastimil & Mittermaier, Michael: Entwicklung der Pflegedokumentation in der Praxis (n.b.).http://www.oegvp.at/2001b.pdf (Stand: 20.09.2008).

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pflegedokumentation

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