Akute Verwirrtheit: das Stiefkind der Psychiatrie

Delir mit und ohne Demenz Behandlung, Behandlungsfehler

Peter Fischer

Psychiatrische Abteilung, Donauspital / SMZ-Ost, Wien

Vortrag: 7. Fachtagung Demenz, Eisenstadt, 19.10.2013

Akute Verwirrtheit (Delir)ein folgenschweres Syndrom

• Verlängerung des Krankenhausaufenthalts

• Schlechtere Ergebnisse der Grundkrankheit

• Häufigere Übernahme in Pflegeinstitution

• Höhere Sterblichkeit

• Selbstgefährdung

• Fremdgefährdung

• Bleibende kognitive Störungen

Akute Verwirrtheit (Delir)Deskriptive Epidemiologie

• 50 % der hospitalisierten Patienten sind über 70 Jahre altDelir in 30 – 50 % der hospitalisierten über 70-Jährigen !

• Etwa 40 % der Patienten an Intensivstationen entwickeln oder leiden an akuter Verwirrtheit

• Postoperatives Delir: Koronarer Bypass: 30 – 40 %Endoprothetik elektiv: 10 – 15 %Schenkelhalsfraktur: 50 – 70 %

• Akute Verwirrtheit wird bis 2050 weiter zunehmen• Prävention ist möglich (40 % der Fälle verhinderbar)• Zwei Drittel der Delirien werden nicht diagnostiziert !!!

Confusion Assessment Method CAM

• Akuter Beginn der Symptomatik• Störungen der Aufmerksamkeit

– Hat der Patient Schwierigkeiten, seine Aufmerksamkeit gezielt zuzuwenden, ist der Patient also leicht ablenkbar oder hat der Patient Schwierigkeiten dem Gespräch zu folgen?

und

– Schwankte diese Störung der Aufmerksamkeit während der Exploration, kam es also zu Phasen gestörter Aufmerksamkeit oder abwechselnd zu stärkerer bzw. schwächerer Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit?

Confusion Assessment Method- CAM (Folie 2)

• Desorganisiertheit des Denkens– War der Gedankengang des Patienten desorganisiert oder inkohärent, sprach er

also unzusammenhängend oder sinnlos, bzw. war seine Gedankenabfolge unklar oder unlogisch oder sprangen seine Gedanken nicht nachvollziehbar von Thema zu Thema?

und/oder

• Quantitative Bewusstseinsveränderung– wach

– übersensibel

– schläfrig, stuporös

– comatös

Confusion Assessment Method- CAM (Folie 3) Items 5-11 fließen nicht in die Diagnose ein

• 5. Desorientiertheit

• 6. Gedächtnisstörung

• 7. Wahrnehmungsstörungen (Halluzinationen,..)

• 8. Agitiertheit – Hemmung

• 9. Geänderter Schlaf-Wach-Rhythmus

• 10. Dauer der Symptomatik

• 11. Affektive Auffälligkeiten

Dementia Among Medical InpatientsEvaluation of 2000 Consecutive Admissions

Erkinjuntti et al, Arch Intern Med 1986;146:1923-6

• Universitätskrankenhaus, Interne Klinik

• 14 Monate, > 55 Jahre, mittleres Alter ~ 72 Jahre

• Prävalenzen: Demenz 5 % Delir 15 %

• Nachuntersuchung: 25 % der deliranten Patienten leiden auch an Demenz

• 41 % der Demenzpatienten und 12 % der nicht-dementen Patienten erlitten ein Delir

PRÄDISPOSITION

Hohe Vulnerabilität

Hohes Lebensalter

Hohe somatische Komorbidität

Hör-/ Sehbehinderung

Dehydratation

Malnutrition

Anämie

Niedriges Serumalbumin

Alkoholismus

Angst/ Depression

Benzodiazepingebrauch

Schmerz

Kognitive Störung

Einsamkeit

Niedrige Intelligenz

Niedrige Vulnerabilität

EXOGENE NOXE

Potente Noxe

Chirurgischer Eingriff

Anticholinergika

Intensivpflichtigkeit

Blutverlust

Organversagen (Leber, Niere)

Hypo-/ Hyperglykämie

Arterielle Hypertonie

Akute Infektion

Elektrolytentgleisung

Respiratorische Komplikationen (Hypoxie)

Entzugssyndrom (Alkohol, Sedativa)

Einnahme psychoaktiver Medikamente

Immobilisation/ körperliche Beschränkung

Fremde Umgebung

Schwache Noxe

DELIRURSACHEN

Delirinduzierende Medikation

Sedativa, Hypnotika: Benzodiazepine, …Anticholinergika: Atropin, Scopolamin, Antihistaminika

Parkinsonmedikamente (Benzatropin, …)Spasmolytika (gastroenterologisch, urologisch)Heterozyklische Antidepressiva (Amitriptylin, …)Neuroleptika (Clozapin, Olanzapin...)

Kardiaka, Antihypertensiva: Antiarrhythmika (Lidocain, Quinidin, Procainamid)Antihypertensiva (Methyldopa, Betablocker), Digitalisglykoside

Antazida, Prokinetika: H2-Antagonisten (Cimetidin, Ranitidin, …)Metoclopramid

Opiatanalgetika, AntikonvulsivaAminophyllin, TheophyllinChemotherapeutika (Penicilline, Metronidazol, Gyrasehemmer, ...)Kortikosteroide, InterferoneLevodopa, Dopaminagonisten, AmantadineLithium.....................

The Cause of Delirium in Patients With Hip Fracture

Brauer C et al, Arch Int Med 2000;160:1856-

• Definitive cause: 7 %• Probable cause: 20 %• Possible cause: 11 %• Unknown cause: 61 %

• The treatment of delirium can not be restricted to the treatment of the cause of the particular delirium, because this cause is frequently not known definitively.

Severity of Cholinergic Degeneration Increases Risk for Delirium in Dementia

(Up – Down)• Dementia with Lewy bodies• Parkinson‘s disease with dementia• Parkinson‘s disease without dementia• Presenile Alzheimer‘s dementia• Senile Alzheimer‘s dementia• Others: Corticobasale Degeneration

Progressive Supranuclear Palsy• No cholinergic degeneration: FTD, Vascular Dem

APA Practice Guideline „Delirium“Am J Psychiatry May 1999 (suppl): 156(5): 1-20

• Antipsychotics often the treatment of choice (I):– Haloperidol 1-2mg every 2-4 hours as needed– Elderly: 0,25-0,5mg every 2-4 hours (and higher)– i.v.: Haloperidol 10mg Bolus + 5-10mg/hour infusion– Single cases: risperidone, olanzapine, quetiapine

• Benzodiazepines for withdrawal delirium (III).

• Cholinergics (physiostigmin) useful in delirium caused spedifically by anticholinergics (II).

Stufenschema zur Therapie eines Delirs: Allgemeines

• Th. auslösender Faktoren (Exsiccose, ...) • Überprüfung der Medikation• Überwachung des Patienten (ICU?, ..)• Vitalparameter• Orientierungsfördernde Maßnahmen• Vermeidung Reizdeprivation• Kontinuität der pflegerischen Betreuung• Regelmässigkeit des Tag-Nacht-Rhythmus

Stufenschema zur Therapie eines Delirs bei Gefährdung

• Haloperidol 2-5 mg initial, bis 3 x / die

• Alternative: Risperidon 2 – 6 mg/die

• Weitere atypische Antipsychotika: Quetiapin ??

• Cave: Benzodiazepine, außer bei Verdacht auf Substanzentzugskomponente des Delirs

• Problem: Fixierung

• Optimum: Sitzwache

15

CURRENT TREATMENTS FOR DELIRIUM

Drug/Dose Adverse Effects Comments Haloperidol 0.5-1.0 mg po/IM BID ;

repeat Q4h PRN Extrapyramidal symptoms Prolonged QT interval Avoid in: withdrawal, Parkinson’s,

hepatic insufficiency, neuroleptic malignant syndrome

Recommended treatment choice from RCTs

Evidence for prevention remains equivocal

Atypical antipsychotics Risperidone 0.5 mg BID Olanzapine 2.5-5.0 mg QD Quetiapine 25 mg BID

Extrapyramidal symptoms (EPS) Prolonged QT interval Increased mortality in elderly with

dementia

Not well-tested; efficacy equivalent or less than haloperidol, but less EPS; no RCTs of Quetiapine

Lorazepam 0.5-1.0 mg po/IM; repeat Q4h PRN

Respiratory depression Oversedation Paradoxical excitation

Reserve for ETOH or benzo withdrawal

Results in worsening of delirium

No evidence for beneficial effects of acetylcholinesterase inhibitors Trials of melatonin underway Inouye SK, NEJM 2006;354:1157-65; Fong TG, Nat Rev Neurol. 2009;5:210-20; Grover S, Pharmacopsychiatry 2011;44:43-54

Fehler in der Pharmakotherapie akuter Verwirrtheit

• Kein Cholinesterase-Inhibitor bei Demenzanamnese• Benzodiazepine • Spätdyskinesien: Haldol > Risperidon > Quetiapin• Antipsychotika (AP) zu früh reduzieren • Wann von Haloperidol auf atypisches AP umstellen ?• Sofort mit atypischem AP beginnen ?• Sicherstellung der Nachtruhe womit ?• …………..