Psychiatrische Aspekte der Substitutionstherapie

Psychiatrische Aspekte der SubstitutionstherapieDGS- Jahrestagung 2013, BerlinDr. med. John Koc, Bremen1Agenda - 11. Einfhrung und Begriffsklrungen2. Hauptteil:- 2.1. Allgemeine Aspekte (Komorbiditt, gesellschaftliche und psychosoziale Aspekte)- 2.2. Psychiatrische Diagnostik- 2.3. Klassifikation und Diagnostik psychiatrischer Erkrankungen (angelehnt an die ICD-10)- 2.4. Psychiatrische Behandlungsmglichkeiten (Pharmako-, Psycho-, Sozio- und Somatotherapie)2Agenda - 2- 2.5. Konsequenzen und Zukunftsperspektiven (Kooperationen, Vernetzung, Aus-, Weiter- und Fortbildung, Konsil- und Liaisondienste, Ansprechpartner)

3. Literaturempfehlungen4. Fragen und Diskussion5. Beitrge der TeilnehmerInnen (z.B. Falldiskussionen)3Einfhrung - 1Frage 1:Wie viele Hauptgebiete gibt es in der Medizin?4Einfhrung - 2Frage 1:Wie viele Hauptgebiete gibt es in der Medizin?

Antwort 1:Drei! (nach M. Gastpar)5Einfhrung - 3Frage 2:Okay, drei. Aber welche?6Einfhrung - 4Frage 2:Okay, drei. Aber welche?

Antwort 2 (aus Sicht der Psychiatrie):- Innere Medizin (+ konservative somatische Medizin)- Chirurgie (+ operative somatische Medizin)- Psychiatrie (+ neurowissenschaftliche Medizin)7Einfhrung - 5Frage 3:Na gut. Aber was ist Psychiatrie berhaupt?8Einfhrung - 6Frage 3:Na gut. Aber was ist Psychiatrie berhaupt?Antwort 3:Unter Psychiatrie versteht man die Diagnostik, Therapie und Prvention psychischer Erkrankungen sowie deren Erforschung und Lehre Dazu gehren auch die Erkrankungen des ZNS mit berwiegend psychischer SymptomatikSowie auch die Psychotherapie als Behandlung seelischer Erkrankungen mit den Mitteln des gesprochenen Wortes (neben Pharmako-, Somato- und Soziotherapie)9Einfhrung - 7Frage 4:Und was ist mit der Neurologie?10Einfhrung - 8Frage 4:Und was ist mit der Neurologie?

Antwort 4:Die Neurologie befasst sich mit den Erkrankungen des zentralen, peripheren und vegetativen Nervensystems, bei denen die psychische Symptomatik nicht im Vordergrund steht (sondern die somatische) 11Einfhrung - 9N.B.:Bisweilen werden Ausrichtungen der Psychiatrie wie biologische Psychiatrie oder Sozialpsychiatrie beschrieben (im Sinne von scientific communities) Viel wichtiger ist es jedoch, die verschiedenen Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf psychischer Erkrankungen in ihrer jeweiligen Bedeutung angemessen zu bercksichtigen:- nmlich psychologische, neurobiologische, (epi-) genetische, somatische und soziale Faktoren 12Hauptteil allg. Aspekte - 1Frage 5:Welche Gebiete gibt es in der Psychiatrie?13Hauptteil allg. Aspekte - 2Frage 5:Welche Gebiete gibt es in der Psychiatrie?

Antwort 5:- 1. mit Bezug auf das Lebensalter:- Psychiatrie (und Psychotherapie) des Kindes- und Jugendalters, des Erwachsenenalters und des Seniums (Gerontopsychiatrie)14Hauptteil allg. Aspekte - 3- 2. mit Bezug auf die Symptomatik (ICD-10, Kapitel F/V):

- Fo: organische Strungen (z.B. Demenz, Delir)- F1: Psychische und Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen - F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Strungen - F3: affektive Strungen (z.B. Depressionen, Manie)- F4: neurotische, Belastungs- und somatoforme Strungen (z.B. Phobien, Angst- und Zwangserkrank., PTBS, dissoziative und somatoforme Strungen)15Hauptteil allg. Aspekte - 4- F5: Verhaltensaufflligkeiten mit krperlichen Strungen und Faktoren (z.B. Ess-, Schlaf- und Sexualstrungen sowie Missbrauch nicht abhngigkeitserzeugender Substanzen)- F6: Persnlichkeits- und Verhaltensstrungen (z.B. BPS, Glcksspiel, Pyromanie, Kleptomanie, Trichotillomanie, Transsexualismus, Transvestitismus etc.)- F7: Intelligenzminderung

16Hauptteil allg. Aspekte - 5- F8: Entwicklungsstrungen (z.B. Sprachstr., Lese-, Rechtschreib- und Rechenstr., motorische Str., Autismus, Asperger etc.)- F9: Verhaltens- und emotionale Str. mit Beginn in der Kindheit und Jugend (z.B. ADHS, ADS, Str. des Sozialverhaltens bzw. der Emotionen, Tics, Enuresis, Enkopresis, Pica, Stereotypien, Stottern, Stammeln und Poltern, Daumenlutschen, Masturbation, Ngelkauen, Nasebohren etc.)- Anhang: Kapitel I-XXI = somatische Strungsbilder bzw. soziale Faktoren mit Bezug zur Psychiatrie- Z-Diagnosen: keine Erkrankungen, sondern Zustnde (z.B. Burnout)17Hauptteil allg. Aspekte - 6- 3. mit Bezug auf die Ursachen (als ob man es wte??!):

Triadisches System (antiquiert):- psychogene Strungen (z.B. Neurosen)- endogene Strungen (Ursachen organisch, aber kryptogen, z.B. Schizophrenien oder affektive Strungen)- organische Ursachen (z.B. entzndlich, traumatisch, infektis, metabolisch, toxisch, degenerativ, genetisch)

- multifaktoriell (z.B. Stress- Vulnerabilitts- Modell der Schizophrenie)18Hauptteil allg. Aspekte - 7Derzeitige Auffassung:Multifaktorielles Geschehen als Ursachen psychischer Erkrankungen:- biologische Faktoren (z.B. genetisch, entwicklungsbiologisch, neurochemisch)- psychische Faktoren (z.B. Lernerfahrungen oder Traumatisierungen)- soziale Faktoren (Armut, Belastungen am Arbeitsplatz oder Arbeitslosigkeit, Stress, Mobbing)- N.B.: multifaktoriell sind Krankheiten immer dann, wenn man nicht wei, woher sie kommen19Hauptteil allg. Aspekte - 8Gewicht biologischer Faktoren:- bei Depressionen und PS ca. 30%- bei bipolaren Strungen und Schizophrenien ca. 60-80%Konsequenz:- bei mehr biologisch bedingten Erkrankungen eher Einsatz von Medikamenten,- bei weniger stark biologisch bedingten Erkrankungen eher PsychotherapieBehandlungskonzept:- immer bio-psycho-sozial (je schwerer, desto mehr!)20Hauptteil allg. Aspekte - 9Epidemiologie:- Lebenszeitprvalenz: - 43% aller Menschen entwickeln innerhalb ihres Lebens mindestens einmal eine psychische Strung- 12-Monats-Prvalenz:- 30%...- 1-Monats-Prvalenz:- 20%...21Hauptteil allg. Aspekte - 10Frage 6: - Welches sind die hufigsten psychischen Strungen weltweit?22Hauptteil allg. Aspekte - 11Frage 6: - Welches sind die hufigsten psychischen Strungen weltweit?

Antwort 6 (12-Mon.-Prv., DSM-IV):- Phobien (12,6%)- somatoforme Strungen (11,0%) - Depression (8,3%; in Deutschland 8 Millionen Menschen, Langzeit- Prvalenz 10-20%; in Europa 33,4 Mio.)- Dysthymie (4,5%)- Alkohol (3,7%)23Hauptteil allg. Aspekte - 12- psychotische Strungen (2,6%)- generalisierte Angststrung, GAD (2,5%)- Panikstrungen (2,3%)- Bipolare Strungen (1,3%)- Zwangsstrungen (0,7%)- Drogenabhngigkeit (0,6%)- Essstrungen (0,3%)N.B.:Depressionen, Schizophrenien, bipolare Strungen und Alkohol gehren weltweit zu den zehn Erkrankungen, die am strksten die Quality of Life (QoL) beeintrchtigen24Hauptteil allg. Aspekte - 13Versorgung psychisch Kranker in Deutschland:- 20 Mrd. / Jahr- 10% aller Gesundheitsausgaben- v.a. Demenz und Depressionen bei neurotischen, Belastungs- und somatoformen Strungen (F4) - durch direkte und indirekte Krankheitskosten (AU)- Behandlung von 80% aller psychisch Kranken bei Hausrzten (!!!)25Hauptteil allg. Aspekte - 14- 25% aller Hausarztpat. haben primr eine psychiatrische Erkrankung (!!!)- v.a. Depressionen, Angst, Alkohol, somatoforme Strungen (z.B. hypochondrisch)- 94% ambulante vs. 6% stationre Behandlungen- Liegedauer im Schnitt ca. 25 Tage

USA:- 1980-> 2000: +37% Depressionsbehandlungen- Universitten: 16 % aller Stud. (w) mit Depressionen26Hauptteil allg. Aspekte - 15Kommen wir zur Sucht

Frage 6:- Was ist Sucht berhaupt? (in 3 Worten)27Hauptteil allg. Aspekte - 16Frage 6:- Was ist Sucht? (in 3 Worten)

Antwort 6:- Nicht aufhren knnen! (nach HJ Bochnik)28Hauptteil allg. Aspekte - 17Frage 7:Womit nicht aufhren knnen?29Hauptteil allg. Aspekte - 18Frage 7:Womit nicht aufhren knnen?

Antwort 7:- mit (fast) allem!- stoffgebundene vs. nicht stoffgebundene Schte

30Hauptteil allg. Aspekte - 19N.B.:- Sucht ist eine eigenstndige psychiatrische Erkrankung (und steht meist im Vordergrund)- aber immer auch ein Symptom einer anderen psychiatrischen Erkrankung- und Resultat einer individuellen und/oder gesellschaftlichen Fehlentwicklung- daraus resultieren Probleme in Bezug auf Diagnostik (Diff.- Diagnostik, Komorbiditt), Therapie (Verfahren und Reihenfolge) und Prognose!!!31Hauptteil allg. Aspekte - 20Psychiatrische Komorbiditt der Sucht:- PTBS- ADHS- Borderline (BPS)- Depressionen- Angsterkrankungen (Panikstrungen, Phobien, GAD)- psychotische StrungenN.B.: Ursachen und Folgen in Wechselwirkung (Volkov) primr/ sekundr vs. interaktiv!32Hauptteil allg. Aspekte - 21Somatische Komorbiditt der Sucht:- Infektionen (z.B. HCV, HIV, TBC)- Organassoziierte Strungen (z.B. Herz- Kreislauf- System, Atemwege, Magen- Darm- Trakt, Gefsystem, Nervensystem, Haut, Nervensystem)

Soziale Aspekte der Sucht:- in Bezug auf Familie und Angehrige, Ausbildung, Beruf, Wohnsituation, Legalbewhrung, Hobbies und Freizeit, Haustiere, Entwicklung bzw. Reifung der Persnlichkeit etc.33Hauptteil allg. Aspekte - 22Komorbiditt Sucht & psychiatrische Erkrankung:- 1. Sucht ist immer Ausdruck einer anderen primren psychischen Strung (-> Silbereisen)- 2. Oft ist die komorbide psychiatrische Strung noch eo ipso behandlungsbedrftig- 3. Akute psychiatrische Komorbiditt verschlechtert den Verlauf und die Prognose der Sucht (wenn nicht diagnostiziert und behandelt)34Hauptteil allg. Aspekte - 23- 4. Die Allgemeinpsychiatrie ist dieser Problematik allzu oft nicht gewachsen (oder erkennt sie nicht einmal!)- 5. Substitution bietet diesen komorbiden Pat. die beste bzw. einzige Chance zur langfristigen adquaten Behandlung- 6. Kompetente Abstinenztherapien auch- 7. Aber Verhltnis 85.000 : 5000 Behandlungspltze- 8. Wieso beste Chance?35Hauptteil allg. Aspekte - 24- 9. Opiate kupieren viele psychiatrische Erkrankungen (das kann man dann nutzen, wenn die Erkrankung bekannt ist; lteste Arznei berhaupt)- 10. Und umgekehrt: im Opiatentzug demaskieren sich viele psychiatrische Erkrankungen (ber die Entzugssymptomatik hinaus)- 11. Z.B. Angsterkrankungen, Depressionen, Psychosen, ADHS, PTBS, BPS und andere Pers.- Str.- 12. Durch den stndigen Arztkontakt kann einerseits die Einnahme von Psychopharmaka garantiert und andererseits knnen nderungen im Verlauf zeitnah erkannt und behandelt werden!!!36Hauptteil allg. Aspekte - 25Also (frei nach Mel Gibson in Mad Max II):

- Sie sind die beste Chance, die diese Pat. je hatten!!!37Hauptteil allg. Aspekte - 26Frage 8: - Schn und gut. Gibt`s dabei Probleme?38Hauptteil allg. Aspekte - 27Frage 8: - Schn und gut. Gibt`s dabei Probleme?

Antwort 8:- Ja. Welche?39Hauptteil allg. Aspekte - 28-1. Substitutionsbehandlungen sind bisher eine Domne der Hausrzte; es gibt kaum niedergelassene substituierende PsychiaterInnen

- 2. Die niedergelassenen PsychiaterInnen halten sich aus dem Bereich Substitution und Behandlung von Drogenabhngigen weitestgehend diskret heraus

- 3. Und das ist oft auch gut so. Denn selbst wenn sie es wollten, knnten sie es nicht...

- 4. Denn sie haben zwar Kompetenzen im Bereich psychiatrischer Diagnostik und Therapie40Hauptteil allg. Aspekte - 29- 5. aber keine (d.h. so gar keine!!!) Ahnung von den Anforderungen im Umgang mit Drogenabhngigen und von ihrer Behandlung- 6. und keine Ahnung von Substitution- 7. und sie sind auch nicht daran interessiert!!!

- 8. Beispiel: - entweder gibt es keinen Psychiater in erreichbarer Nhe - oder die Pat. bekommen einen Termin in 6 Monaten - oder sie kommen mit einer BZD- Verordnung zurck (weil ihnen wegen eines Entzugskrampfanfalles vor 10 Jahren eine Epilepsie angedichtet wird)41Hauptteil allg. Aspekte - 30Probleme bestehen also:

- in der Rekrutierung niedergelassener Psychiater fr Substitutionsbehandlungen und Konsile- in der spezifischen Fachkompetenz der Psychiater in den Bereichen Substitution und psychiatrischer Komorbiditt (v.a. ADHS, PTBS und BPS)- in der Kooperation der niedergelassenen Psychiater mit den substituierenden Hausrzten42Hauptteil allg. Aspekte - 31Das Vermeidungsverhalten der Psychiater ist ja auch verstndlich, denn Psychiater sind:- zart besaitet- sensibel-empfindsam- schreckhaft- ziemlich krnkbar- mehr theoretisch als praktisch begabt- und sprechen nicht dieselbe Sprache wie Drogenabhngige43Hauptteil allg. Aspekte - 32N.B. (1):- Chirurgen knnen alles, wissen aber nichts- Psychiater wissen alles, knnen aber nichts(- Pathologen wissen alles und knnen alles, aber da ist es schon zu spt)

N.B. (2):- Wer zu Beginn seiner psychiatrischen Ausbildung keine Angst vor Drogenabhngigen hat, hat keinen Verstand- Wer am Ende seiner Ausbildung noch Angst vor Drogenabhngigen hat, hat kein Herz!44Hauptteil allg. Aspekte - 33- denn einerseits sind doch die Drogenabhngigen die spannendsten und kreativsten Patienten von allen (auer vielleicht den Schizophrenen und Borderlinern)

- und andererseits sind sie die behandlungsbedrftigsten und qualitativ am schlechtesten versorgten Patienten im gesamten Gesundheitssystem (ambulant wie stationr) und im sozialen Netz (trotz erheblichen finanziellen Aufwands)

- vor allem in Hinblick auf ADHS, PTBS und BPS!- und das von Anfang an!45Hauptteil allg. Aspekte - 34Weshalb also dieser Workshop?

- zur Einfhrung in psychiatrische Diagnostik und Therapie

- zur Ermutigung, Kooperationen mit Psychiatern einzufordern, zu suchen bzw. zu verbessern

- zur Anregung, sich selbst mehr damit zu beschftigen

- zum besseren Verstndnis der Strungsbilder (der Pat.!)46Hauptteil Diagnostik - 1Also: weiter im Text!!!

Was gehrt zu einer vollstndigen psychiatrischen Untersuchung:- Anamnese- Psychischer und krperlicher Befund - ggfs. apparative Zusatzuntersuchungen- Diagnose und Differentialdiagnosen(- erst dann folgt der Behandlungsplan)47Hauptteil Diagnostik - 2Anamnese:- aktuelle Krankheitsgeschichte, Vorgeschichte, gegenwrtige Beschwerden

- psychische und somatische Vorgeschichte

- Drogen- und Medikamentenanamnese

- Biographie: krperliche und psychische Entwicklung, beruflicher und sozialer Werdegang, Lebensgewohnheiten, Freizeitgestaltung, chronische Konflikte, Traumata48Hauptteil Diagnostik - 3- Familienanamnese, soziale, allgemeinmedizinische, psychische und neurologische Familienvorgeschichte- Fremdanamnese

Befund:- Psychopathologischer Befund- Krperlicher Befund- apparative Diagnostik (Labor mit TSH, EKG, EEG, CCT, MRT, fMRT, PET)- testpsychologischer Befund49Hauptteil Diagnostik - 4Frage 8: - Was gehrt zum psychopathologischen Befund?50Hauptteil Diagnostik - 5Frage 8:- Was gehrt zum psychopathologischen Befund?

Antwort 8:- 1. ueres Erscheinungsbild- 2. Verhalten in der Untersuchungssituation- 3. Bewusstsein (quant. vs. qual. Str.-> Delir, Dmm.) - 4. Orientierung (ZOPS)- 5. Aufmerksamkeit und Gedchtnis (-> Korsakow, Amnesie)51Hauptteil Diagnostik - 6- 6. Formales und inhaltliches Denken (Wahn, Zwang)- 7. Wahrnehmungsstrungen (Halluzinationen)- 8. Ich- Strungen (psychot.: Ged.-eingebung, -entzug; Entfremdungserleben: Depers.+ Dereal.)- 9. Antrieb und Psychomotorik (Depr., Manie, Schiz.)- 10. Affektivitt (Verarmung, Verflachung, Labilitt, Parathymie, Inkontinenz, Anhedonie)- 11. zirkadiane Besonderheiten (Morgentief)- 12. Selbst- und Fremdgefhrdung, Suizidalitt52Hauptteil Diagnostik - 7N.B.:- Suizidalitt immer konkret ansprechen!

Fragen dazu:- besser nicht mehr leben?- in letzter Zeit hufiger?- sich aufdrngende Suizidgedanken?- konkrete Suizidideen?- bereits Vorbereitungen getroffen?- mit jemandem darber gesprochen?53Hauptteil Diagnostik - 8- Suizid im Familien- oder Freundeskreis?- Jahrestage?- was hat Sie bisher davon abgehalten?

N.B.:- erweiterter Suizid- parasuizidale Handlungen (ohne Suizidabsicht)- Prsuizidales Syndrom (E. Ringel)- Suchtkranke sind eine Hochrisikogruppe fr Suizide!54Hauptteil Diagnostik - 9Prsuizidales Syndrom (Erwin Ringel):- Einengung der sozialen und psychischen Lebensbereiche- Aggressionshemmung nach auen und Wendung gegen die eigene Person- Rckgang der allgemeinen Appetenz sowie erste TodesphantasienWHO:- weltweit ca. 1 Million Suizide/ Jahr (mehr von Mnnern)- in Deutschland ca. 11.000 erkannte Suizide/ Jahr- Suizidversuche 10-100x fter (mehr von Frauen)- Suizidrisiko am hchsten bei den niedrigsten und den obersten sozialen Schichten55Hauptteil ICD-10 - 1Klassifikation und Diagnostik psychiatrischer Erkrankungen (in Anlehnung an ICD 10)

1. Gruppe: F0x.x- organische psychische Strungen- Ursachen:- neurodegenerativ, kardiovaskulr, metabolisch, immunologisch , infektis, tumors, traumatisch, Hydrocephalus, Epilepsie, cerebrale Hypoxie/Anmie

56Hauptteil ICD-10 - 2Allgemeine Symptomatik der Demenzen:

- 1. Strung des Gedchtnisses- 2. Strung in mindestens einem weiteren neuropsychologischen Teilbereich (Orientierung, Sprachverstndnis, Lesen)- damit verbundene alltagsrelevante Einschrnkung der Lebensfhrung- ber mindestens 6 MonateTests: MMST, Uhren- Zeichen- Test, DemTect57Hauptteil ICD-10 - 3Einteilung:Foo- Alzheimer- Demenz (frh, spt, gemischt; 50%)F01- vaskulre Demenz F02-Demenz bei sonstigen Erkrankungen (Pick, CJD, Chorea Huntington, Parkinson, HIV)F03- nicht nher bezeichnete DemenzF04- organ. amnest. Syndrom (Korsakow ohne C2!)F05- Delir (hier nicht durch Suchtstoffe!!!; Strungen von Bewusstsein, Orientierung, Kognition, Wahrnehmung, Denken, zirkadiane Rhythmik)58Hauptteil ICD-10 - 4F06- sonstige psychische Strungen (im Zshg. mit Hirnschdigungen):- Halluzinose (C2, Dermat.), Katatonie, wahnhaft/ schizophreniform, affektiv, Angststrung, dissoziative Strung, asthenische Strung, leichte kognitive StrungF07- Persnlichkeits- und Verhaltensstrung aufgrund einer Krankheit, Schdigung oder Funktionsstrung des Gehirns:- PS, postencephalitisch, OPS nach SHT, sonstige

59Hauptteil ICD-10 - 5F1x.x Strungen durch psychotrope Substanzen- F10- Alkohol- F11- Opioide- F12- Cannabinoide- F13- Sedativa oder Hypnotika- F14- Kokain- F15- sonstige Stimulanzien (auch Coffein)- F16- Halluzinogene- F17- Tabak- F18- flchtige Lsungsmittel- F19- multipler Substanzgebrauch 60Hauptteil ICD-10 - 6Glossar:- riskanter Konsum - Missbrauch= Abusus= schdlicher Gebrauch- Abhngigkeit (krperlich vs. seelisch)- Toleranzentwicklung- Entzug (krperlich vs. seelisch)- Kontrollverlust- Suchtpotential- Polytoxikomanie vs. polyvalenter Abusus61Hauptteil ICD-10 - 7Diagnosekriterien:- 1. Konsumzwang- 2. Kontrollverlust- 3. Krperlicher Entzug- 4. Toleranzentwicklung- 5. Vernachlssigung anderer Ttigkeiten- 6. Fortsetzung des Konsums trotz schdlicher FolgenN.B.: - Abhngigkeit= mind. 3 Kriterien ber ein Jahr- Polytox.= mind. 3 Substanzen wahllos ber 6 Mon. 62Hauptteil ICD-10 7a- F1x.o: akute Intoxikation- F1x.1: schdlicher Gebrauch- F1x.2: Abhngigkeitssyndrom- F1x.22: Ersatzdrogenprogramm (kontrollierte Abhngigkeit)- F1x.3: Entzugssyndrom- F1x.4: Entzugssyndrom mit Delir- F1x.5: psychotische Strung- F1x.6: amnestisches Syndrom (Korsakow infolge C2!)- F1x.7: Restzustnde/ verzgerte psychotische Strungen- F1x.8: sonstige psychische und Verhaltensstrungen- F1x.9: n.n.b. psych. und Verhaltensstr. 63Hauptteil ICD-10 - 8F20.x SchizophrenienKraepelin 1896: Dementia praecox vs. manisch- depressives Irresein- v.a. abnorme Erlebnisweisen:- inhaltliche Denkstrungen (Wahn)- Wahrnehmungsstrungen (v.a. akust. Halluzinationen)- Ich- Strungen

Verlauf:- schubweise oder schleichend, meist Residualzustand- Komorbiditt: am hufigsten Suchterkrankungen!!!64Hauptteil ICD-10 - 9Klassifikation:- F20.0: paranoide Schizophrenie- F20.1: hebephrene Schiz. (Denk-, Affekt- und Antriebsstrung, heiter- lppisch)- F20.2: katatone Schiz.- F20.3: undifferenzierte Schiz. (gemischt)- F20.4: postschizophrene Depression- F20.5: schizophrenes Residuum- F20.6: Schizophrenia simplex (nur Negativsympt.)- ohne Klassifikation: coenaesthetische Schizophrenie65Hauptteil ICD-10 - 10Symptomatik:- 1. Bleuler: Grundsymptome (die 4 grossen A):- Assoziationslockerung (z.B. Denkzerfahrenheit)- Affektstrung (z.B. Parathymie)- Autismus (sozialer Rckzug, Antriebsstrung)- Ambivalenz (z.B. Sperrung)

Akzessorische Symptome:- Wahrnehmungsstrungen (z.B. Halluzinationen)- inhaltliche Strungen (z.B. Wahn)- katatone Strungen (Psychomotorik, Echolalie)66Hauptteil ICD-10 - 11- 2. Kurt Schneider: Symptome 1. Ranges:1. Wahrnehmungsstrungen:- dialog., komm., imperative Stimmen- Gedankenlautwerden- Leibhalluzinationen2. Ichstrungen:- Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung- Willensbeeinflussung3. Inhaltliche Denkstrungen:- Wahnwahrnehmung (z.B. Personenverkennung)

67Hauptteil ICD-10 - 12Symptome 2. Ranges:- optische, olfaktorische, taktile Halluzinationen- Coenaesthesien- Wahneinflle

Symptome 3. Ranges:- sensorische Strungen - illusionre Verkennungen - Depersonalisation - Derealisation

68Hauptteil ICD-10 - 13Diagnosekriterien:- 1. Ichstrungen- 2. Inhaltliche Denkstrungen- 3. Akustische Halluzinationen- 4. Wahn (anhaltend, unangemessen, bizarr)------------------------------------------------------------------ 5. Anhaltende Halluzinationen (jeder Art)- 6. Formale Denkstrungen- 7. Katatone Symptome69Hauptteil ICD-10 - 14- 8. Negativsymptome- 9. Eindeutige, durchgngige Verhaltensnderungen mit sozialem Rckzug

Diagnose Schizophrenie:- wenn 1 Symptom der Gruppe 1-4 oder 2 Symptome der Gruppe 5-9 ber mindestens 1 Monat bestanden haben

Behandlung aber natrlich sofort, wenn entsprechende akute Symptomatik vorliegt!70Hauptteil ICD-10 - 15Verlauf -> Drittelregel:- entweder Heilung nach einigen Schben- oder mittelschweres Residuum- oder schweres Residuum bzw. chronisch

Phasen:- Prodromalphase (ggfs. Negativsymptome)- akute Phase (Frhwarnzeichen-> dann produktiv)- Residualphase (wieder Negativsymptome)71Hauptteil ICD-10 - 16tiologie:- multifaktorielle Genese (70% biologisch; 30% psychologisch/ psychosozial)- Vulnerabilitts- Stress- Modell- dopaminerge beraktivitt limbisch/ Unterakt. frontal (Neurolept. vs. Amph./ Kokain/ L-Dopa)- glutamaterge Unteraktivitt- serotonerges System (Atypika-> 5-HT2a-Rez.) Netzwerkstrung!!!72Hauptteil ICD-10 - 17N.B.: Differenzialdiagnosen!!!Psychiatrische Ursachen:- hirnorganische, schizoaffektive , drogeninduzierte/ -assoz. Psychosen, psychotische Depression/ Manie

Organische Ursachen:- Drogenintoxikationen, Med.- UAW, (Kortikoide, Antichol.), C2-/ BZD- Entzug, Tumoren, Lupus, Cushing, Wilson, Porphyrie, metabol., neuroendokrin73Hauptteil ICD-10 - 18Therapie: Gesamtbehandlungsplan!- Antipsychotika (70% Wirkung vs. 20% bei Placebo) - EKT- Soziotherapie (Aktivierung und Interaktion)- soziales Kompetenztraining- Psychoedukation (Aufklr., Informat., Frhwarnzeichen)- Psychotherapie (z.B. kVT)- Ergotherapie - Familientherapie - Frhinterventionsprogramme- gemeindenahe Rehabilitation 74Hauptteil ICD-10 - 19Andere psychotische Strungen:- F21- schizotype Strung- F22.x- anhaltende wahnhafte Strungen- F23.x- vorbergehende akute psychotische Strungen- F24- induzierte wahnhafte Strung (Folie deux, trois etc.)- F25- schizoaffektive Strungen75Hauptteil ICD-10 - 20F3- affektive Strungen- Depression/ Manie- hufige Komorbiditt (Sucht, PS; Mb. Parkinson, MS, Schlaganfall, Herzinfarkt, Diabetes mellitus)- Einteilung: frher triadisch:- endogen, reaktiv, neurotischjetzt deskriptiv (ICD-10)76Hauptteil ICD-10 - 21F30- Manische Episode- mit/ ohne psychotische Symptome F31- Bipolare affektive Strung (I-V)- depressiv/ manisch- leicht/ mittel/ schwer- mit/ ohne psychotische Symptome

F32- Depressive Episode- leicht/ mittel/ schwer- mit/ ohne psychotische Symptome77Hauptteil ICD-10 - 22F33- Rezidivierende depressive Strung- leicht/ mittel/ schwer- mit/ ohne psychotische Symptome

F34- Anhaltende affektive Strung- F34.o- Zyklothymia- F34.1- Dysthymia

78Hauptteil ICD-10 - 23Psychopathologie der Depression:- depressive Verstimmung- Verlust von Freude und Interessen- Konzentrations- und Gedchtnisstrung- Psychomotorische Hemmung und Antriebslosigkeit oder innere Unruhe- Vitalsymptome- depressiver Wahn- Suizidalitt- zirkadiane Strungen- Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Libidoverlust79Hauptteil ICD-10 - 24N.B.:- atypische Depression (Hyperphagie, Hypersomnie-> MAO- Hemmer: Aurorix, Iatrosom)

- Saisonale Depression (SAD, Lichtmangel-> Lichttherapie)

- kognitive Triade nach Beck:- depressive Denkfehler/ verzerrte Kognitionen bzgl. eigener Person, Umwelt und Zukunft (-> kVT)80Hauptteil ICD-10 - 25Psychopathologie der Manie:- euphorische oder dysphorisch- gereizte Stimmung- Ideenflucht- Antriebssteigerung- fehlendes Krankheitsgefhl- Selbstberschtzung- Grssenideen- vermindertes Schlafbedrfnis- Libidosteigerung81Hauptteil ICD-10 - 26tiologie:- multifaktoriell- genetische Disposition (bipolar 80%, unipolar 30-40%)- Auslsung durch organische, intrapsychische oder psychosoziale Faktoren- Vulnerabilitts- Stress- Modell- Neurotransmitter (Mangel an Monoaminen: Serotonin, Dopamin, Noradrenalin)- Schlafvernderungen- Netzwerkstrung cerebraler Regelkreise!!! 82Hauptteil ICD-10 - 27Therapie:- Akuttherapie Erhaltungstherapie (6-12 Monate nach Remission)Rezidivprophylaxe- 1. Pharmakotherapie (Antidepressiva, Mood Stabilizer, Atypika)- 2. Psychotherapie (kVT, IPT, TP)- 3. Wachtherapie (Schlafentzugstherapie)- 4. Lichttherapie (2.500- 10.000 Lux ber 30-120min. jeweils morgens+ abends)- 5. EKT 83Hauptteil ICD-10 - 28Cave:1. Rezidivrisiko:- unipolar >50%, bipolar >80%!!!- Residualsymptome als Rezidivrisiko!!!

2. Suizidalitt:- Suizidversuche bei 20- 60% aller Depressiven- bipolar >> unipolar- 40-70% aller Suizide insgesamt erfolgen im Rahmen einer Depression (??!)84Hauptteil ICD-10 - 29F4- Neurotische, Belastungs- und somatoforme Strungen- Neurosen: ungelste unbewusste Konflikte in der Kindheit werden zurckgehalten durch -> Abwehrmechanismen: z.B. Verdrngung, Verleugnung, Isolierung, Verschiebung, Spaltung-> Bewusstwerdung wird verhindert durch Widerstand- neurotische Symptomatik= Kompromisslsung des Konfliktes zwischen Trieben & Bedrfnissen (Es), Kontrollinstanzen (ber-Ich) sowie uerer Realitt und vermittelndem Ich85Hauptteil ICD-10 - 30- in der klassischen Psychoanalyse werden die Widerstnde bearbeitet und gedeutet;- in der TFP (Transference focused Psychotherapy) die bertragungen (Kernberg-> BPS)- die klassischen Neurosebegriffe (depressiv, schizoid, zwanghaft, histrionisch, phobisch etc.) findet man in der ICD 10 eher bei den Persnlichkeitsstrungen- Im triadischen System: tiologie rein psychogen-> nur Psychotherapie- Aktuell: Zusammentreffen von psychischen, biologischen, (epi-) genetischen und soziokulturellen Faktoren86Hauptteil ICD-10 - 31Neurotische Strungen nach ICD-10:- F40, F41: Angststrungen- F42: Zwangsstrungen- F44: dissoziative Strungen- F45: somatoforme Strungen- F48: sonstige neurotische Strungen (Neurasthenie, Derealisations- und Derealisationsstrungen)87Hauptteil ICD-10 - 32Angststrungen:- Furcht: - psychische Ebene eines Reaktionsmusters in Gefahrensituationen-> schnelles Reagieren- Angst (lat. angustiae= Enge): psychophysiologisches Reaktionsmuster in einer Gefahrensituation, die als nicht zu bewltigen erscheint - 4 Ebenen:- emotional (in die Enge getrieben)- vegetativ (Sympathikus- Aktivierung)- kognitiv (gedankliche Einengung, geistige Blockade)- motorisch (Flucht oder Erstarrung)88Hauptteil ICD-10 - 33Pathologische Angst: - qualitativ identisch, aber:- in Situationen ohne reale Gefahr- Intensitt und Dauer deutlich erhht- Auslser: Objekte, Situationen, Gedanken oder Krperempfindungen - werden als irrational oder bertrieben empfunden 89Hauptteil ICD-10 - 34Phobische Strungen (durch bestimmte Objekte oder Situationen vs. frei flottierende ngste)- Agoraphobie- soziale Phobie- spezifische (= isolierte) Phobie

Andere Angststrungen:- Panikstrung- Generalisierte Angststrung90Hauptteil ICD-10 - 35Epidemiologie und Verlauf:

- LZP 15-25%-> hufigste psychiatrische Strung- chronisch oder fluktuierend - 20% Spontanremissionen- hohe Komorbiditt (Sucht, Depressionen)- oft spte Diagnose und Behandlung-> Chronifizierung!91Hauptteil ICD-10 - 36tiologie:- Vulnerabilitts- Stress- Modell:- Genetik (30- 50%)- Neurobiologie (Angstnetzwerk)- Lerntheorie: - primrer (dysfkt. Konfliktlsung) und sekundrer (Zuwendung) Krankheitsgewinn - klassische (Kaufhaus) und operante Konditionierung (Vermeidung) - kognitive Prozesse (Herzklopfen nach Kaffee-> Herzangst)92Hauptteil ICD-10 - 37Panikattacken:- anfallsartiger, intenisver Angstzustand- unerwartet- nicht auf Situationen, Tiere oder Gegenstnde bezogen- somatische Symptome (Hyperventilationstetanie)- Derealisationserleben- kognitive Symptome (Ich flippe gleich aus; Ich falle gleich tot um)

93Hauptteil ICD-10 - 38- deshalb oft Notarzt oder Klinikambulanz- Dauer bis 30 (- 60 oder sogar 120 Min.)

- Panikstrung (Herzneurose):- wiederholtes Auftreten- Vernderungen in Verhalten und Einstellung- oft mit Agoraphobie- Erwartungsangst; Angst vor der Angst-> Vermeidungsverhalten- Therapie: (k)VT, SSRI94Hauptteil ICD-10 - 39Soziale Phobie:- Angst vor und Vermeidung von ffentlichen sozialen Situationen- Genetik 50%- Dysfunktion serotonerger Bahnen- Hyperreagibilitt der Amygdala (Mandelkern)- Persnlichkeitsfaktoren und Verhaltensmuster (Perfektionismus vs. Krnkbarkeit/ Scham)- LZ-Prv. 10%; w>m; Komorb. Sucht & Depressionen- Therapie: (k)VT, SSRI- Lampenfieber-> C2+ BZD im Showgeschft!!!95Hauptteil ICD-10 - 40Einfache Phobien:- Akrophobie- Arachnophobie- Aviophobie- Klaustrophobie- Zoophobie- Dentalphobie- LZ- Prv. 9%; Biological preparedness; w:m=2.1; (k)VT96Hauptteil ICD-10 - 41Generalisierte Angststrung (GAS, GAD):- zu viele Sorgen um alltgliche Angelegenheiten- Grbelzwang- Hufigkeit und Intensitt erhht- krperliche Symptome (Anspannung, Nervositt, Schlafstrungen)- VSM; LZP 5%; w:m= 2:1 - oft komorbid mit Depressionen; (k)VT/ TP, ggfs. Therapie der Depression (SSRI, SSNRI, Opipramol)97Hauptteil ICD-10 - 42Zwangsstrungen:- Zwangshandlungen (z.B. Hndewaschen)- Zwangsgedanken (z.B. aggressive Impulse)- Zwangsstrung: Zwang als zentrale Symptomatik mit erheblichem, dauerhaften Leidensdruck, fhrt zu- Vermeidungs- und Verheimlichungsverhalten- Ichdystonie- tiologie: VSM- Therapie (k)VT; hochdosiert SSRI, Clomipramin98Hauptteil ICD-10 - 43Dissoziative Strungen:- teilweiser oder vlliger Verlust der integrierenden Funktion von Bewusstsein und Gedchtnis- Fhigkeit zur bewussten Beeinflussung und Kontrolle von psychischen und krperlichen Bereichen- Gedchtnisinhalte, Krperwahrnehmungen oder Bewegungen sind vom Tagesbewusstsein abgespalten und knnen nicht mehr in das eigene Erleben oder die aktuellen Erfahrungen integriert werden99Hauptteil ICD-10 - 44Klassifikation:- dissoziative Bewusstseinsstrungen (Amnesie, Fugue, Stupor, Trance, MPS)- dissoziative Strungen der Bewegung oder der Sinnesempfindungen (z.B. Krampfanflle)- sonstige dissoziative Strungen (Depersonalisation/ Derealisation; Ganser- Syndrom)-> Entwicklung aus Hysterie bzw. Konversionsstrungen (unlsbare, unbewusste Konflikte werden auf krperliche Ebene verschoben)100Hauptteil ICD-10 - 45Somatoforme Strungen:- anhaltende krperliche Beschwerden oder Klagen ber krperliche Miempfindungen, meist von wechselnder Intensitt und Lokalisation- keine ausreichend organische Erklrung trotz meist umfangreicher somatischer Abklrung- Psychovegetatives Syndrom, psychogene berlagerung- somatoforme Schmerzstrung- Somatisierungsstrung: Organsysteme, z.B. GIT, kardiovaskulres System, autonome vegetative Strungen- hypochondrische Strung (F45.2)101Hauptteil ICD-10 - 46- Dysmorphophobie- Neurasthenie (F48.0): qulende Erschpfung, Mdigkeit, Schwche, Kopf-, Muskelschmerzen, Schlafstrungen, Reizbarkeit (-> Fibromyalgie; CFS)- Multiple Chemical Sensitivity (MCS)- Sick- Building- Syndrome (SBS)- Fibromyalgie (11 von 18 Tender Points)- Alexithymie- LSP 10%; w:m = 2:1 bis 5:1102Hauptteil ICD-10 - 47- Artefizielle Strungen (F68.1):- Mnchhausen- Syndrom (dissoziativ)- Mnchhausen-by-proxy (meist Mutter- Kind)- bewusste Simaulation

- Rentenneurose (F68.0) (Aggravierung)

- Burn- Out- Syndrom103Hauptteil ICD-10 - 48Therapie bei somatoformen Strungen:- 1. Glaubhaftigkeit der Beschwerden besttigen!- 2. Frhzeitiges Ansprechen: Ursache wohl keine schwere Erkrankung, sondern Strung in der Wahrnehmung von Krperprozessen!- 3. Vollstndige Exploration krperlicher und psychischer Symptome!- 4. Geplante Schritte und Konsequenzen errtern!- 5. Bagatelldiagnosen und unntige Eingriffe vermeiden!- 6. Feste Termine fr Nachuntersuchungen!- 7. Gesunde Lebensfhrung, Stressabbau, Bewegung! (Schonung vermeiden!!!)- 8. Rckfragen stellen; Zusammenfassungen durch Pat. geben lassen, um Informationsverzerrungen zu erkennen!!!104Hauptteil ICD-10 - 49F43: Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungstrungen- Anhaltende Vernderungen auf emotionaler, kognitiver und somatischer Ebene- uerer Faktor als Conditio sine qua non:- Traumata (Ereignis, das von jedem als extrem belastend oder katastrophal empfunden wrde)- kritische Lebensereignisse (Tod von Angehrigen)- biographische bergnge (Berentung)105Hauptteil ICD-10 - 50Anpassungsstrung (F43.2):- psychische Reaktion mit Angst, Depressionen oder Verhaltensaufflligkeiten (aggressiv, dissozial) infolge eines kritischen Lebensereignisses (akut vs. chron.)- Auftreten bis max. 1 Monat nach Auslser- Dauer bis max. 6 Mon.- oft vegetative Symptomatik- Suizidalitt mglich106Hauptteil ICD-10 - 51Akute Belastungsreaktion (F43.0):- Auftreten in Minuten bis Stunden nach belastendem Ereignis- Abklingen nach 8-48 Stunden- Ursachen: Traumata, Unflle, Verbrechen, Naturkatastrophen, Todesflle- ohne vorherige psychische Erkrankung- Nervenzusammenbruch- Betubung, innere Leere; Verzweiflung, Angst, Wut; Depressivitt bis zum SV107Hauptteil ICD-10 - 52Posttraumatische Belastungsstrung (F43.1):- Auftreten einige Wochen bis Monate nach Trauma (schwerste, katastrophale Belastungssituation)- Kernsymptome:- stndiges Wiedererleben des Traumas- phobisches Vermeidungsverhalten- Anhedonie, Numbing- psychophysiologische bererregbarkeit- Krieg, Unfall, Naturkatastrophe, Vergewaltigung etc.108Hauptteil ICD-10 - 53Symptomatik:- Intrusionen- Flashbacks- Angst- vegetative Symptomatik- spontan oder durch Trigger- Dissoziationen (-> komplexe PTBS)- Albtrume- Amnesien- Vermeidungsverhalten- komorbide Strungen109Hauptteil ICD-10 - 54Therapie:- Traumatherapie!!!- z.B. PITT= Psychodynamisch- imaginative Traumatherapie (nach Luise Reddemann)- Flooding (Edna Foa)- EMDR= Eye Movement Densensitization and Reprocessing (Francine Shapiro)- Seeking Safety= Sicherheit Finden (L. Najavits-> Ingo Schfer)110Hauptteil ICD-10 - 55Persnlichkeitsstrungen (F60):- bestimmte Eigenschaften, Verhaltensweisen, Denk- oder Reaktionsmuster behindern flexible, angemessene Verhaltensweisen dauerhaft - stabil seit Kindheit oder Jugend- erheblicher Leidensdruck- soziokulturell abweichend- meist Ich-synton111Hauptteil ICD-10 - 56Einteilung nach ICD-10:- Spezifische PS (F60):- F60.0: paranoide PS- F60.1: schizoide PS- F60.2: dissoziale PS- F60.3: emot. instabile PS (.30 impuls. Typus, .31 Borderline)- F60.4: histrionische PS- F60.5: anankastische PS- F60.6: ngstliche (vermeidende) PS- F60.7: abhngige PS- F60.8: sonstige nher bezeichnete PS- F60.9: n.n.b. PS

112Hauptteil ICD-10- 57- F61: Kombinierte und sonstige PS - F62: andauernde Persnlichkeitsnderungen, nicht Folge einer Schdigung oder Krankheit des Gehirns- F62.0: andauernde PS nach Extrembelastung- F62.1: andauernde P nach psychischer Krankheit- F62.8: sonstige- F62.9: n.n.b. P- F63: abnorme Gewohnheiten und Strungen der Impulskontrolle

113Hauptteil ICD-10 -58- 1. Cluster A (sonderbar, seltsam, exzentrisch):- paranoide PS- schizoide PS- schizotype PS- 2. Cluster B (dramatisch, emotional, launisch):- dissoziale PS- Borderline- PS- histrionische PS- narzisstische PS- 3. Cluster C (ngstlich):- ngstlich- vermeidende PS- dependente PS (nicht Sucht, sondern was???)- zwanghafte PS114Hauptteil ICD-10 - 59tiologie:- Diathese- Stress- Modell- Diathese: innere Verfassung; Disposition, Vulnerabilitt- Anpassungsleistung: dysfunktionale berlebensstrategien- Eskalation durch Stress 115Hauptteil ICD-10 - 60Psychotherapie:- TP/PsA- TFP- (k)VT- DBT/ -S- MBT- Schematherapie- IPT116Hauptteil ICD-10 - 61F9: Verhaltens- und emotionale Strungen mit Beginn in der Kindeheit und Jugend- F90.0: Aufmerksamkeitsdefizit- Strung mit/ohne Hyperaktivitt- Strungen der Aufmerksamkeit, der Impulsivitt, der Motorik und des Sozialverhaltens- Beginn vor 5. (-7.) Lj. - hufige Komorbiditt mit Sucht+ PS- Behandlung: multimodal; Pth., Coaching, Med. (Methylphenidat, Atomoxetin, Venlafaxin/Bupropion)117Hauptteil Behandlung - 1Psychiatrische Behandlungsmglichkeiten:1. Pharmakotherapie:- Antidepressiva- Stimmungsstabilisierer (Mood Stabilizer)- Antipsychotika- Anxiolytika und Hypnotika- Antidementiva- Suchtbehandlung- Psychostimulanzien118Hauptteil Behandlung - 21.1. Antidepressiva: Untold Stories about unsung heroes!!!- machen nicht abhngig!- haben bei richtiger Indikation weniger Nebenwirkungen als Zielwirkung!- d.h. bei starken UAW Indikation berprfen und ggfs. Substanzklasse wechseln!- sind viel besser als ihr Ruf!- (das gilt auch fr viele PsychiaterInnen)- wirken im Prinzip allesamt!- sollen deshalb nebenwirkungsbezogen eingesetzt werden!119Hauptteil Behandlung - 3Wirkungen:- stimmungsaufhellend- antriebssteigernd oder sedierend- anxiolytisch (aber nicht sofort)- gegen Zwnge (SSRI)- analgetisch (Amitriptylin, Duloxetin)

durch Erhhung der Monoamine Serotonin, Noradrenalin bzw. Dopamin im synaptischen Spalt

Monoaminmangel- Hypothese der Depression120Hauptteil Behandlung - 4Wirkmechanismen:- Blockade der prsynaptischen Rckaufnahme- Transporter (selektiv, dual oder nichtselektiv)

- Blockade des Abbaus von NA/ ST (Monoaminooxidase (MAO)- Hemmer)

- Blockade prsynaptischer alpha- 2- Rezeptoren (Mianserin, Mirtazapin)-> prsynapt. Hemmung der NA/ ST- Freisetzung wird aufgehoben

- Blockade postsynaptischer 5HT2- Rezeptoren (Hemmung der postsynapt. serotonergen Neurotransmission ber 5HT1a- Rezept. entfllt)

121Hauptteil Behandlung - 5- Wirkung am synaptischen Spalt innerhalb von Minuten bis Stunden, aber- antidepressive Wirkung erst nach 7-14 Tagen?!- komplette Remission erst nach 4-6 Wochen?!

durch Wirkung im synapt. Spalt werden postsynapt. Prozesse auf Ebene der Second Messenger und der Genexpression induziert

Vernderung der neuronalen Plastizitt Netzwerkvernderungen122Hauptteil Behandlung - 6Nebenwirkungen durch Blockade von:- Histamin (H1)- Rezept.: Sedierung, Gewichtszunahme

- cholinergen Rezept.: Mundtrock., Tachykardie, Schwitzen, Obstipation, Miktions-& Akkomod.- Str.

- adrenergen Rezept.: Hypotension, Orthostase, reflekt. Tachykardie

- Serotonin (5HT2)- Rezept.: Priapismus (Trazodon)

- Serotonin (5HT3)- Rezept.: Reduktion von belkeit und Erbrechen (verursacht z.B. durch SSRI)123Hauptteil Behandlung - 7Klassische AD:- TZA: Imipramin, Amitriptylin, Nortriptylin, Doxepin- Tetra-ZA: Maprotilin- MAO- Hemmer: Tranylcypromin, Moclobemid- TrimipraminNeuere AD:- SSRI: Sertralin, Citalopram, Escitalopram- (SNRI: Reboxetin->) SNDRI: Bupropion- SSNRI: Venlafaxin, Duloxetin- alpha- 2- Antag.: Mianserin, Mirtazapin- duale HT2a-Antag.& SRI: Trazodon- Serotoninantagonisten: Tianeptin;- Melatoninagonisten : Agomelatin- Johanniskrautextrakte124Hauptteil Behandlung - 8- Wirkung AD: 60-70% (also hoch!)- Wirkung Placebo: 40% (also extrem hoch!)- Also: bei mittelschweren bis schweren Depressionen auf jeden Fall- bei leichten Depressionen max. 2Wo. Watchful Waiting- immer mit Psychotherapie kombinieren, falls mglich (oft leider nicht!)

Cave: - QTc- Prolongation- keine Kombinationen mit anderen QTC- Prolongatoren!125Hauptteil Behandlung - 9Cave:- QTC- Prolong. (Komb.) - anticholinerge Effekte bei TZA- Tyraminkrise (MAO- Hemmer)- serotonerges Syndrom (SSRI)- Leukopenie/ Agran. (Mianserin, Mirtazapin)Kontraindikationen:Prostatahyperplasie, Engwinkelglaukom, schwere Herz- oder Leberschden126Hauptteil Behandlung - 101.2. Stimmungsstabilisierer (Mood Stabilizer)- primr zur Stabilisierung manischer bzw. depressiver Phasen im Rahmen affektiver und schizoaffektiver Strungen- zum Teil auch zur Akutbehandlung zugelassenSubstanzen:- Lithium- Valproat- Lamotrigin- Carbamazepin- Atypika (Quetiapin, Olanzapin, Risperidon)127Hauptteil Behandlung - 11- 1.2.1. Lithium:

- Akutbehandlung von Manien- Phasenprophylaxe bei unipolaren und bipolaren Strungen- zur Augmentationsbehandlung bei therapieresistenten Depressionen- Viele Interaktionen und UAW (Tremor, Polydipsie, Gewichtszunahme - gastrointestinale Beschwerden- Struma- Gewichtszunahme- QTc- Prolongation- Cave Intoxikationen (-> Diurese!)128Hauptteil Behandlung - 12- 1.2.2. Valproat:

- Akuttherapie manischer Phasen- Rezidivprophylaxe manischer Episoden UAW:- Tremor- Ataxie- Sedierung- Transaminasenerhhung- Haarausfall- Gewichtszunahme129Hauptteil Behandlung - 13- 1.2.3. Lamotrigin:- Rezidivprophylaxe depressiver Phasen im Rahmen bipolarer StrungenCave:- sehr langsam aufdosieren von 25 auf 200mg; sonst Gefahr von exfoliativer Dermatitis, Steven- Johnson- oder Lyell- Syndrom!!!

Cave: Carbamazepin!!!- relative Kontraindikation bei Substitution wegen Enzyminduktion!!!- Nicht verwenden!!! Basta!!!130Hauptteil Behandlung - 141.3. Antipsychotika:- 1. Quetiapin:- bei migen bis schweren manischen sowie bei schweren depressiven Episoden bei bipolaren Strungen

- 2. Risperidon:- Akutbehandlung miger bis schwerer man. Episoden

- 3. Olanzapin:- dito; plus Phasenprophylaxe bei bipolaren Strungen, wenn eine manische Phase auf Olanz. angesprochen hat

131Hauptteil Behandlung - 15- 1.3. Antipsychotika (Neuroleptika)- wirken gegen psychotische Symptome und gegen psychomotorische Erregungszustnde

Indikationen:- Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe der Schizophrenie- Akutbehandlung von Manien- Behandlung wahnhafter Depressionen (mit AD)- Behandlung akuter Erregungszustnde (z.B. bei Demenzen)- Behandlung von psychomotorischer Unruhe und Schlafstrungen132Hauptteil Behandlung - 16Antipsychotika der 1. Generation (Typika):- v.a. Dopamin- D2- Rezeptor- Blockade; hufig EPMS

A. der 2. Generation (Atypika):- weniger D2- Blockade-> weniger EPMS

Wirkmechanismus:- Blockade von D2-, D1-, D4- und 5HT2a- Rezeptoren133Hauptteil Behandlung - 17Antipsychotika der 1. Generation:- Hochpotente NL:- Haloperidol, Flupentixol, Fluphenazin, Perphenazin, Benperidol, Pimozid, Fluspirilen

- Mittelpotente NL:- Perazin, Sulpirid

- Niederpotente NL:- Melperon, Chlorprothixen, Pipamperon, Levomepromazin, Thioridazin, Promethazin

134Hauptteil Behandlung - 18Hochpotente NL:- starke antipsychotische Wirkung & EPMS- mittelstarke antiemetische Wirkung- geringe Sedierung, Antriebshemmung & anticholinerge Wirkung

Niederpotente NL:- geringe antipsychotische Wirkung & EPMS- schwache antiemetische Wirkung- starke Sedierung, Antriebshemmung & anticholinerge Wirkung 135Hauptteil Behandlung - 19EPMS u.a. UAW:

- 1. Frhdyskinesien (20-30%):- Zungen-, Schlund-, Blickkrmpfe (-> Biperiden)- 2. Parkinsonoid- 3. Akathisie (motorische Sitzunruhe)- 4. Sptdyskinesien (u.a. Rabbit- Syndrom)- 5. Malignes neuroleptisches Syndrom (Rigor, Fieber, Tachykardien, Hypertonie, Schwitzen, Exsikkose, Koma)-> Dantrolen; DD pernizise Katatonie136Hauptteil Behandlung - 20Antipsychotika der 2. Generation:- 1. Clozapin (Leponex= Haase raus): keine EPMS!- 2. Risperidon/ Paliperidon (auch Depot) - 3. Olanzapin (auch Depot)- 4. Quetiapin- 5. Amisulprid- 6. Ziprasidon- 7. Sertindol- 8. Aripiprazol137Hauptteil Behandlung - 21Nebenwirkungen:- Gewichtszunahme- Diabetes mellitus - metabolisches Syndrom- QTc- Prolongation- Agranulozytose- Prolaktinerhhung- Sedierung- Unruhe- Transaminasenerhhung138Hauptteil Behandlung - 22 1.4. Anxiolytika und Hypnotika- Benzodiazepine, Z- Substanzen, Chloralhydrat- 1.4.1 Benzodiazepine:- anxiolytisch- sedierend- muskelrelaxierend- antikonvulsiv- GABAerg, stark suchterzeugend, schwerer Entzug (Krampfanflle, Delir)- in der Substitution sinnlos und schdlich!!!139Hauptteil Behandlung - 23 - 1.4.2. Z- Substanzen- Zopiclon- Zolpidem- Zaleplon- im Rahmen der Substitution genauso zu bewerten wie BZD!!!- 1.4.3. Chloralhydrat- dito!-1.4.4. Pregabalin (Lyrica)- stark suchterzeugend! - nicht in der Substitution einsetzen!!!140Hauptteil Behandlung - 24 Ersatz fr BZD im Rahmen der Substitution:Angststrungen:- SSRI, Opipramol

Schlafstrungen:- sedierende AD (Mirtazapin, Doxepin, Trimipramin)- niederpotente NL (Prothipendyl u.a.)- Schlafhygiene141Hauptteil Behandlung - 25 1.5. Antidementiva:- wirken stabilisierend, mildern die Symptome, bremsen den Verlauf (?!?!) - 1.5.1. Acetylcholinesterase- Hemmer:- Donepezil (Aricept)- Rivastigmin (Exelon)- Galantamin (Reminyl)

- Glutamat- Modulator:- Memantine (Axura, Ebixa)142Hauptteil Behandlung - 26 ACHesterase- Hemmer:- inhibieren den Abbau von ACH und erhhen so die Konzentration im synaptischen Spalt- gegen cholinerges Defizit aufgrund der Degeneration cholinerger Neuronen- zugelassen gegen leichte und mittelschwere Formen der DAT- UAW: Durchflle, belkeit, Erbrechen, Muskelkrmpfe, Bradykardien, Strze143Hauptteil Behandlung - 27 - 1.5.2. Memantine:- bindet an NMDA- Rezeptor- Subtyp der Glutamat- rezeptoren- antagonisiert schdliche berstimulation glutamaterger Neuronen- zugelassen fr mittelschwere bis schwere Formen der DAT144Hauptteil Behandlung - 28 1.6. Psychopharmaka bei Abhngigkeitserkrankungen- 1. Entzugsbehandlung- 2. Substitutionsbehandlung- 3. Aversiva/ Antagonisten/ Anti- Craving- Substanzen- 4. Medikamente bei Intoxikationen

Alkoholentzug:- Clomethiazol (Distraneurin) nur stationr!!!- Benzodiazepine- Antikonvulsiva- Clonidin, Tiaprid, Haloperidol- symptomatische Delirbehandlung145Hauptteil Behandlung - 29 Opiatentzug:- bei Substitution: homologer Entzug- bei anderen: dito (Tramadol, Tilidin, Morphin)- adjuvante Gabe von Analgetika, Antiemetika, AD, niederpotente NL, Clonidin, Loperamid

Kokain- / Amphetaminentzug:- SSRI/ SNRI/ SNDRI/ SSNRI146Hauptteil Behandlung - 30 - 1.6.2. Substitutionsbehandlung:- Levomethadon, DL- Methadon, Buprenorphin, Diacetylmorphin, Codein- Nikotin, Vareniclin (Champix)

- 1.6.3. Aversiva/ Antagonisten/ Anti- Craving- Disulfiram- Calciumcarbimid- Naltrexon/Nalmefene - Acamprosat

147Hauptteil Behandlung - 31 -1.6.4. Medikamente bei Intoxikationen:- Naloxon (Narcanti)- Flumazenil (Anexate)- hoch-/ niederpotente NL- Betablocker/ Benzodiazepine (bei Stimulanzien und Halluzinogenen)- symptomatische Behandlung148Hauptteil Behandlung - 32 1.7. Psychostimulanzien: - Methylphenidat (ADHS)- Modafinil (Narkolepsie)- Amphetaminsalze (ADHS)- Atomoxetin (ADHS) = kein Psychostimulans, sondern SNRI 149Hauptteil Behandlung - 33 1.8. Spezielle Aspekte der PsychopharmakotherapieCave:- Fahrtauglichkeit- Arbeitsfhigkeit (Maschinen)- Alter, Leber und Nieren- im Alter: Faustregel-> halbe Dosis; Plasmaspiegel- Schwangerschaft und Stillzeit- Medikamenteninteraktionen 150Hauptteil Behandlung - 34 Cytochrom- P 450- System (Isoenzyme):- v.a. CYP 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4Genvarianten/ Polymorphismen im CYP-450- System- poor metabolizer (15- 20%)- intermediate metabolizer (60- 65%)- rapid metabolizer (10- 15%)- ultra rapid metabolizer (5%) 151Hauptteil Behandlung - 35 Andere biologische Therapieverfahren:- 1. EKT= Elektrokonvulsionstherapie- bei wahnhaften Depressionen- bei therapieresistenten schweren Depressionen- bei perniziser Katatonie- 30-60sec., unilateral, nicht dominante Hemisphre, 6-12x (2-3x/Woche); ggfs. bilateral- wenig Nebenwirkungen, keine absolute Kontraindikation

- 2. Wachtherapie (Schlafentzugstherapie)

- 3. Lichttherapie (jeweils morgens und abends 2.500-10.000 Lux fr 30- 120min.)152Hauptteil Behandlung - 36 Psychotherapie:

- (kognitive) Verhaltenstherapie, (k)VT (Beck); DBT(S) (Linehan); Seeking Safety (Najavits)- Psychoanalyse; TFP, MBT, Schematherapie- tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie- Traumatherapie (PITT, EMDR, Flooding)- Gesprchspsychotherapie- systemische Therapie-Paar- und Familientherapie- AT, PMR, Hypnose, Biofeedback153Hauptteil Behandlung - 37 Psychotherapie bei Substituierten:

- vorzugsweise manualisierte Therapien in Gruppen- und ggfs. Einzelsitzungen mit Supervision- vorzugsweise verhaltensmodifizierende Therapien im Hier und Jetzt- Cave widerstands-/ bertragungsfokussierte Therapien (hchstens bei bereits weitgehend erfolgreicher Stabilisierung)- N.B.: Grundstrung?! (PTBS, ADHS etc.)154NachtgedankenVice is a monster of so frightful mean,that to be hated, needs to be seen.Yet, seen too often, familiar with its face,Its first pitied, then endured and then embraced

(Alexander Pope)155Ausklang- Noch Fragen???156- Vielen Dank fr Ihre Aufmerksamkeit!!!157