PERSYARATAN IJIN PIRT DINKES MINUT

1. SURAT PERMOHONAN

2. FOTOCOPY KTP, NPWP,

3. DENAH LOKASI (DITANDATANGANI KEPALA WILAYAH)

4. DAFTAR BAHAN DASAR

5. BERSEDIA DISURVEI PROSES PRODUKSI (BIAYA PERJALANAN PETUGAS DIBEBANKAN KEPADA PEMOHON)

6. MENGIKUTI PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN DI DINKES MINUT/ SERTIFIKAT PENYULUHAN

7. CONTOH LABEL

8. PASFOTO WARNA 3x4=2Lembar, PASFOTO WARNA 4x6 =2Lembar,

9. MAP DIAMOND WARNA HIJAU 2 BUAH

10. PAD MINAHASA UTARA

12. Contoh STEMPEL

Formulir Izin PIRT

Airmadidi , ………………………..

Perihal : Permohonan mendapat SP Izin PIRT

Kepada

Yth. Bupati Minahasa Utara

c.q Kepala dinas kesehatan

Kabupaten Minahasa Utara

     Di Airmadidi

Dengan Hormat Saya yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :Nama :Tempat,Tgl Lahir :Alamat :Nomor Telpon :

dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan

sertifikat P-IRT dari Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Utara ,

bersama ini kami lampirkan :

1.    Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2.    Biodata Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga

3.    Fotokopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan

Demikian surat permohonan ini saya buat dan saya

bersedia mentaati peraturan yang berlaku.

Hormat kami, Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga

-----------------------------------

DATA - PRODUK – MAKANAN

1.    Nama Perusahaan : ……………………………………..

2.    Nama / Penanggung Jawab :

……………………………………..

3.    Alamat : ……………………………………..

4.    Nama Jenis Makanan :

……………………………………..

5.    Nama Merek Dagang :

……………………………………..

6.    Bahan Baku : ……………………………………..

7.    Bahan Tambahan Makanan :

……………………………………..

a.      Pewarna : ……………………………………..

b.      Pengawet :

8.    Bahan Wadah Kemasan :

1     Kertas

4 Kaleng

2     Plastik

5 ( Bahan Lain

)

3 Kaca

9. Cara Pengolahan :

……………………………………..

10. Masa Simpan : Bulan

11. LABEL : Terlampir

Airmadidi , …………………

Nama / Penanggung Jawab

( …………………………….. )

Airmadidi , ………………………..

Perihal : Permohonan

Mendapatkan

Sertifikat Penyuluhan

Pangan

Kepada

Yth. Bpk. Kepala Dinas

Kesehatan

Kabupaten Minahasa

Utara

Di

Airmadidi

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pemilik/ Penanggung Jawab Perusahaan Pangan Industri Rumah Tangga :

Nama : ..........................................................

........ Tempat,Tgl Lahir :

................................................................... Alamat rumah :

...................................................................

................................................................... Nomor Telpon :

...................................................................

Nama produk yang dihasilkan :...................................................................Alamat perusahaan :...................................................................

...................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan

sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dari Dinas Kesehatan Kota

Pasuruan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

2. Surat Pernyataan Sanggup/Bersedia mengikuti Penyuluhan

Keamanan Pangan

yang diselenggarakan Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa

Utara ( bermaterai )

Demikian Surat permohonan ini kami buat dan kami sanggup

mentaati ketentuan yang berlaku .

Hormat kami,Pemilik / Penanggung JawabPerusahaan Pangan Industri

Rumah Tangga

-----------------------------------

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a m a: ......................................................................

U m u r: ......................................................................

Alamat rumah: ......................................................................

………………………………………………….Nama produk yang dihasilkan

: .....................................................................Alamat perusahaan

: .....................................................................Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup/ bersedia mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Minahasa Utara .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya laksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Airmadidi , Yang membuat pernyataan

( ....................................... )