perspectiva psicoanalítica del tratamiento de los...

Perspectiva psicoanalítica deltratamiento de los trastornos de

personalidad

Psychoanalytic treatment of personalitydisorders

NICOLÁS CAPARRÓS SÁNCHEZ1

RESUMEN

Se efectúa un recorrido por la obra de Freud en relación con la técnica psi-coanalítica clásica y sus insuficiencias, para abordar más tarde el estado actualde las llamadas psicoterapias psicoanalíticas y sus posibles indicaciones.Entre estas últimas se otorga especial importancia a la presencia del acting, lacompulsión a la repetición, la desintrincación pulsional, y la incapacidad acen-tuada de elaboración. A continuación aparecen una serie de reflexiones sobreel encuadre.

El trabajo finaliza con la afirmación de que la psicoterapia psicoanalítica noes una intervención terapéutica de segundo orden comparada con la cura tiposino el dispositivo necesario para trabajar cuadros que no pertenecen al entor-no neurótico.

ABSTRACT

After a short glance at Freud’s psychoanalytic technique and their limita-tions, the author addresses the relevance of psychoanalytic therapies and itsindications. Of outstanding importance are concepts such as the acting-out,the compulsion to repeat, the disentanglement of drives, and the inability towork through. Also, a number of reflections are made about the setting.

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3 363

Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.° 3 - Págs. 363-380. ISSN: 1135-0806

ARTÍCULOS

Finally, a claim is made that psychoanalytic psychotherapy is not a secondimportance psychotherapy compared with standard therapies but the mostsuitable therapeutic device for treating personality disorders.

PALABRAS CLAVE

Psicoterapia psicoanalítica, Trastornos de personalidad, Compulsión a larepetición, Encuadre.

KEY WORDS

Psychoanalytic psychotherapy, Personality disorders, Compulsion to repeat,Setting.

Perspectiva psicoanalítica del tratamiento de los trastornos de personalidad

364 Clínica y Salud, 2007, vol. 18 n.º 3

ANTECEDENTES

Cuando me propusieron escribiracerca del tratamiento psicoanalíticode los trastornos de la personalidadpensé de inmediato en un artículosobre técnica. Más tarde me di cuen-ta de que hacerlo así implicaba pasarpor alto una serie de cuestiones debase no bien conocidas y siempresujetas a polémica sin las cuales esteartículo carecería de sentido.

Las nuevas direcciones del psico-análisis siguen los surcos de losnuevos espacios clínicos que en elcurso de su desarrollo se han idoabriendo: análisis infantil, psicopatí-as, psicosis, drogadicción, etc. Almismo tiempo, aunque esto últimono resulte tan notorio, el psicoanáli-sis se encuadra cada vez más den-tro del modelo de la complejidad, endetrimento del modelo científico-positivo y este cambio de paradig-ma posee consecuencias de lamayor importancia.

Ahora más que nunca es necesa-rio clarificar qué se entiende porpsicoanálisis y sobre todo cómo esel psicoanálisis contemporáneo,tanto en el campo que lo definedesde la metapsicología como ensu actitud ante la cura.

Desde la muerte de Freud el psi-coanálisis prosigue su andadura; deotro modo quedaría fijado comodogma para servir de cobijo a sim-ples sectarios. Afortunadamente elpsicoanálisis ha extendido su hori-

zonte terapéutico desde su originalvisión de las neurosis hasta otrostipos de cuadros que no se puedenencerrar en ese espacio, por muchoque pretendamos ampliar la exten-sión de ese concepto1.

Hasta 1950 la cura tipo unía a sualrededor a los psicoanalistas. Pero,con el interés creciente por los nue-vos horizontes clínicos, aparecenlas llamadas variaciones de la técni-ca. Las neurosis actuales, incapacesde elaborar la libido, con la consi-guiente descarga directa de ésta enel cuerpo y las neurosis narcisistas,que no invisten al objeto, escapa-ban a las posibilidades del análisis,en opinión de Freud.

Es clásico decir que la cura tipo,la cura adaptada a la concepciónmetapsicológica de las neurosis,reposa en la articulación, a travésdel proceso analítico, de las tresneurosis: la psiconeurosis propia-mente dicha –sea la histeria, la neu-rosis obsesiva o la fobia-, la neuro-sis infantil –que da cuenta de losfundamentos traumático-genéticosde los primeros horizontes del des-arrollo- y la neurosis de transferen-cia – cuya expresión tiene lugar enel curso de las sesiones que com-ponen la cura.

El mismo Freud advirtió prontosobre la insuficiencia de tal plantea-miento, como se sigue de muchostrabajos en los que se socava laomnipresencia de la neurosis con susubstrato estructural base: el com-

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1 De inicio, las neurosis ocuparon gran parte de la nosología psicoanalítica y el concepto, en sucreciente amplitud, se volvió inútil.

plejo de Edipo. El camino vienerecorrido de manera progresiva y noexenta de contradicciones.

En Introducción al narcisismo(Freud, 1914a) resulta necesariomodificar la teoría inicial de las pul-siones para dar cuenta de nuevasproblemáticas que pronto se llama-rán preedípicas. Más tarde, tras Elproblema económico del masoquis-mo (1924a), la subversión avanza:“Con la aparición de la tendenciamasoquista en la vida pulsional pla-nea, desde el punto de vista econó-mico, un singular enigma. En efecto,si el principio del placer rige los pro-cesos psíquicos de tal manera queel fin inmediato de los mismos es laevitación del displacer y la consecu-ción del placer, el masoquismo hade resultar verdaderamente incom-prensible (p. 2752)”.

En ese mismo año, en el artículoNeurosis y Psicosis dirá: “La dife-rencia genética más importanteentre la neurosis y la psicosis con-siste en que la neurosis sería elresultado de un conflicto entre el Yoy el Ello y, en cambio, la psicosis eldesenlace análogo de tal perturba-ción en las relaciones entre el Yo yel Mundo exterior (p. 2742)”.

A partir de los años veinte surgeun interés cada vez mayor por partede los psicoanalistas hacia el per-feccionamiento de la técnica enaras de obtener mejores resultadosterapéuticos. Era otro aldabonazoque avisaba sobre las insuficienciasde la primera tópica una vez queésta se confronta con patologíaspreneuróticas.

El Hombre de los Lobos, que hoypuede considerarse una psicopatíalímite, es un elocuente ejemplo deesta problemática. El caso de S.Pankejeff (1887-1979) resume loslogros y miserias de esta nuevadirección de la cura. Su recorridopsicopatológico comienza con unablenorragia acompañada de unadepresión, que contrae a la edad dedieciocho años. La depresión seagrava por el suicidio del padre en1906 y por el de su hermana en1908. Queda postrado y dependien-te de su entorno hasta el extremode que se desplaza acompañado desu mayordomo. Entre 1910 y 1914es visto por Freud tras haber reco-rrido las consultas de los principalespsiquiatras alemanes. Freud escribeel relato de su neurosis infantil ysobre el desempeño que la sexuali-dad juega en ella (1914c). Al focali-zar la atención en este período desu historia pretende mostrar la vali-dez de la técnica del psicoanálisisfrente a psiquiatras tales como The-odor Ziehen y Emil Kraepelin, quehabían fracasado en sus intentoscon Serguei.

El Hombre de los Lobos se man-tuvo bien durante tres años. LaRevolución de Octubre le arruina yse ve obligado a abandonar Rusiacon Teresa, su mujer; vuelve aViena. Freud le tratará entrenoviembre de 1919 y febrero de1920. Consigue un empleo modes-to y será apoyado financieramentepor Freud y otros analistas. En1926 sufre una nueva descompen-sación –cuenta veintinueve años-que esta vez adopta la forma deuna paranoia. Freud le derivará a



su discípula Ruth Mack-Brunswick,que le analiza durante cinco meses-a el la se debe el apelativo deHombre de los Lobos por el que laposteridad le conoce-. Esta analis-ta atiende la base más profundade su personalidad que no habíasido anal izada por Freud y losintensos vaivenes transferencialesque experimenta tanto hacia ellacomo frente al mismo Freud.Mack-Brunswick consigue esclare-cer su delirio de persecución gra-cias a un famoso sueño en el quelos lobos reaparecen amenazandoaniquilarle.

Ruth Mack-Brunswick confiesaen 1945 (Gardiner, 1981, pp. 268-313) haber mantenido sesionesesporádicas con Serguei durantevarios años tras 1928 con excelen-tes resultados. Esta analista fue delas primeras en utilizar el términopre-edípico, adoptado con posterio-ridad por el propio Freud. Asimismo,también fue pionera en recalcar laimportancia de las relaciones preco-ces madre-niño.

El peregrinaje analítico prosigue;su esposa Teresa se suicidó a raízde la anexión de Austria por Alema-nia. En 1945 realizó otro análisis ymás tarde uno postrero con KurtEissler. En 1979 muere en Viena elpaciente más emblemático del psi-coanálisis.

He citado con un cierto deteni-miento estas novelescas vicisitudesde El Hombre de los Lobos, porqueen pocos casos se puede hacercoincidir en un solo paciente tantasvariaciones técnicas.

Para no alargar demasiado laintroducción me ocuparé del estadode estas cuestiones en nuestrosdías.

UN NUEVO EXPONENTETERAPÉUTICO: LAPSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Abordamos así la problemáticade las psicoterapias psicoanalíticas,tema candente que hoy preocupamás que nunca por el celo extraor-dinario con el que los psicoanalistaspretenden mantener su identidadfrente a otras corrientes terapéuti-cas.

Al principio las psicoterapias fue-ron consideradas como “artemenor” frente a la ya mencionada“cura tipo”, alfa y omega del psicoa-nálisis más clásico.

Las psicoterapias psicoanalíticaseran practicadas entonces por loscandidatos, o en otros casos sebeneficiaban de ellas pacientes que,por sus características –Yo débil,presencia de importantes fijacionespregenitales, etc.- no eran “analiza-bles”.

Con el tiempo, la actitud del psi-coterapeuta se torna más activa,adoptando funciones de apoyo yutilizando recursos terapéuticospreverbales que le alejan un tantode la teoría y de la técnica del psi-coanálisis original.

Sin embargo, el panorama clínicoactual organiza las cosas de otromodo, que ya no puede ser entendi-

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do, ni valorado, desde el eje únicoortodoxia/heterodoxia. Existen mu-chos pacientes que sometidos a unanálisis clásico desencadenanangustia y presentan desorientacio-nes profundas que harían pensarque éste tendría un efecto iatrogéni-co. En estos casos desempeña unafunción primordial la psicoterapiapsicoanalítica realizada por psicoa-nalistas. Debo insistir sobre esteaspecto, que arroja una luz muyprecisa tanto sobre la índole de estapsicoterapia, como acerca delcampo clínico al que se debe y de laidentidad de sus practicantes.

Todas estas cuestiones llevaronen 1997 a la Asociación Psicoanalí-tica Internacional a realizar una granencuesta entre todas sus socieda-des e institutos con la que se trata-ba de esclarecer las complejas rela-ciones entre el psicoanálisis y laspsicoterapias psicoanalíticas (Israel,1999).

O. Kernberg (1999) se ocupa inextenso de esta cuestión con unaserie de reflexiones que puedenresumirse en su definición del méto-do psicoanalítico como caracteriza-do básicamente por la interpreta-ción, el análisis de la transferencia yla neutralidad técnica.

A partir de esta definición, intentaponer en perspectiva la manera enque cada una de las partes que locomponen pueden y deben ser utili-zadas en función de los tres cam-pos de acción que considera: curatipo, psicoterapia psicoanalítica ypsicoterapia de apoyo, así comosus posibles indicaciones: neurosis

de transferencia, cuadros límite ypsicosis.

La psicoterapia psicoanalítica noes sólo una simple variación de latécnica en relación a la que seemplea con las psiconeurosis. Sudesarrollo está incluido en unametapsicología psicoanalítica quele sirve de fundamento. El psicote-rapeuta que la pone en prácticadebe poseer, para que aquéllaalcance su cabal rendimiento, for-mación y experiencia personal enpsicoanálisis, único camino que lepermitirá valorar, manejar y elabo-rar las vicisitudes de este particularencuentro terapéutico. La conoci-da neurosis de transferencia, serásustituida por la psicosis transfe-rencial o, si se me permite el neo-logismo, por la psicopatía transfe-rencial. Para trabar una relaciónterapéutica con estos pacientes,es necesaria, más que nunca, laformación psicoanalít ica. Cabeañadir que la psicoterapia psicoa-nalítica así definida es un procesocon nuevas exigencias cuyo cono-cimiento se debe incluir por dere-cho propio en la formación del psi-coanalista actual.

Podemos concluir este apartadoañadiendo que, con las precisionesseñaladas, la psicoterapia psicoana-lítica no es un género menor con res-pecto al psicoanálisis, sino el pro-ducto de los nuevos desarrollos delpsicoanálisis, tanto teóricos comotécnicos, que permiten ampliar sucampo clínico de acción.

Nos hemos de preguntar si sonrealmente significativos estos crite-



rios para establecer la diferenciaentre cura tipo y psicoterapia psico-analítica.

El problema se presenta conaquellos cuadros que no se puedenentender a partir de la conocidaneurosis de transferencia, como esel caso de las psicopatías, que pre-sentan defensas que se resisten alanálisis.

Th. Bokanowski (2001) se refierea esta misma cuestión al mencionar“(…) esos estados que confrontan alpsicoanálisis con la clínica delmalestar, donde predominan angus-tias difusas sobre un fondo de páni-co que busca el investimiento, quedesarrollan a menudo transferenciasdonde la diferenciación interno/externo, sujeto/objeto, se mantieneen precario, lo que representa unaamenaza para el narcisismo (pp.114-115)”.

En esas problemáticas donde lapatología del narcisismo es prepon-derante, el objeto es vivido a untiempo como demasiado intrusivo ylejano lo que implica una gran difi-cultad para elaborar su pérdida; esodesencadena una verdadera rela-ción adictiva.

Ante estas circunstancias el psi-coanalista ha de estar particular-mente atento a los momentosangustiosos de estos pacientes quese unen a defectos básicos de suintegración; las interpretaciones hande ser cautas para poder mantenerasí una cierta continuidad del psi-quismo del analizado que garanticeuna atmósfera continente.

Indicaciones de la psicoterapiapsicoanalítica

La primera de ellas se resume enla intolerancia más o menos marca-da del paciente a las reglas de lacura tipo. La nosología sirve deguía a este respecto pero, comotoda aproximación genérica, pre-senta numerosas excepciones ycon frecuencia hay que precisar lasituación en el caso concreto, quees a fin de cuentas el fundamentosobre el que descansa el psicoaná-lisis.

Existen en la práctica una seriede indicaciones principales entre lasque destacaré:

— La frecuencia de la compul-sión a la repetición en el cursodel tratamiento.

— La tendencia a la actuación.

— La incapacidad más o menosacentuada para la elaboraciónpsíquica, debida a la presen-cia de fantasías precoces degran intensidad.

— La estructura masoquista delYo.

— La desintrincación pulsional,con excesiva presencia de lapulsión de muerte.

Naturalmente no tienen que estarpresentes todas estas característi-cas en el mismo paciente.

Dedicaré una atención suplemen-taria a alguna de ellas.

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Compulsión a la repetición

La compulsión a la repetición,como señala J. Laplanche, se con-sidera un factor autónomo irreducti-ble a la dinámica conflictiva –esdecir de naturaleza preneurótica- enla que sólo intervendría la interac-ción Principio del placer/Principiode realidad. Repetición por la repeti-ción misma, por el placer que pro-cura o por el dolor que despierta.Repetición, por último, por esa ten-dencia que toda pulsión mantienehacia la descarga total que impulsaa la tensión cero.

Aunque la compulsión a la repe-tición es algo muy complejo, elaspecto que más nos interesa des-tacar aquí es la repetición de ori-gen inconsciente de experienciaspenosas muy arcaicas. Vista asíposee un carácter que no sepuede asimilar al conflicto, fuentecapital de la neurosis. Freud seenfrenta a esta cuestión ya en laprimera tópica con Recuerdo,repetición y elaboración (1914b)donde destaca ante todo la ten-dencia del ser humano a repetir.Esta particularidad no habría nece-sitado de un examen detallado deno ser porque en muchos casosdonde el análisis fracasa aparecela repetición en forma compulsiva,enviando una y otra vez a situacio-nes penosas. La compulsión a larepetición en estas circunstanciasse constituye en una verdaderaresistencia que no procede de unconfl icto entre consciente einconsciente, sino entre el Yo consu íntima cohesión de un lado y loreprimido de otro.

En el curso del análisis tal tipo depacientes reproduce una y otra vezen la transferencia esa clase deexperiencias penosas y displacente-ras. Intentan interrumpir entonces eltratamiento y fuerzan al analista aque los trate con dureza.

A primera vista, estos pacientessufren de manera pasiva ese eternoretorno de lo doloroso, pero un exa-men más atento demuestra que noes así, sino que, por el contrario,hay una búsqueda activa de estassituaciones.

Como dirá Freud, en estos suje-tos existe una compulsión a la repe-tición que se sitúa más allá del prin-cipio del placer. Freud considera ala compulsión a la repetición comouna propiedad general de la vidaorgánica. Una vez más los rasgosdel psicoanálisis que, en un primerexamen, se nos antojan incompren-sibles, hallan explicación en los fun-damentos biológicos. Las pulsionesposeen el carácter iterativo de bus-car ante todo la ciega descarga.Una y otra vez el proceso seguiríaasí de no mediar una serie de cir-cunstancias en la existencia queposibilitan la aparición de los víncu-los. Al objeto como lugar dondedescarga la pulsión, le sucede elobjeto investido que deviene mástarde objeto histórico. El otro, el vín-culo y la libido, rompen la vertigino-sa circularidad que se agota en símisma, perpetua repetición deimposible transcendencia. Si el vín-culo se asocia al Eros, a la pulsiónde vida, la compulsión a la repeti-ción debe ser considerada como unefecto de la pulsión de muerte.



Una pulsión en tanto cuenta conraíces biológicas es un impulsoinherente del organismo vivo haciael reestablecimiento de un estadoanterior, que busca en la urgenciade la descarga energética la ausen-cia total de tensión.

Las experiencias penosas queson génesis de la compulsión a larepetición implican la existencia deenergía libre en forma de dolor, deangustia, circulan sin elaboraciónpsíquica posible, sin esa represen-tación acompañante, condiciónpara su inscripción en el aparatopsíquico. Angustia y dolor irrepre-sentables, atemporales, que insistenmás allá del proceso histórico delsujeto.

Freud considera la compulsióncomo una resistencia del Ello, así larefiere en El malestar en la cultura(1930). Paulatinamente la tratacomo sinónimo de tendencia a ladestrucción, quedando unida enton-ces al masoquismo primario.

En Análisis terminable e intermi-nable (1937) dirá de forma taxativa:“Inclinémonos delante de la hege-monía de estas fuerzas contra lasque se estrellan nuestros esfuerzos”(p. 3358).

La compulsión a la repeticiónabrió el camino hacia la segundatópica y ha ejercido un gran influjoen la técnica psicoanalítica, obliga-da con su presencia a entrar enotros derroteros.

La psique es conservadora y enesa peculiaridad reside una de las

mayores resistencias ante un cam-bio propiciado por el análisis.

EL ENCUADRE EN LAPSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Una vez determinada esta com-pleja cuestión que, como seadvierte fácilmente, precisa deprofundos conocimientos psicoa-nalíticos para su identificación,tendremos que abordar otro pro-blema de gran importancia quesuele ser tratado de una manerarígida y formalista, me refiero alnúmero de sesiones semanalespreciso para que este tratamientoadquiera su debido rango. Estámuy extendida la opinión de queuna frecuencia de tres o cuatrosesiones semanales es un requeri-miento esencial para que la inter-vención terapéutica se pueda lla-mar psicoanálisis, mientras queuna sesión a la semana es cosapropia de la psicoterapia psicoana-lítica. Esta creencia debe ser revi-sada. Se da la circunstancia en lapráctica de que un paciente some-tido a psicoterapia psicoanalíticaprecisa en un momento determina-do de un número elevado de sesio-nes, incluso superior al que seconsidera idóneo para la cura tipo.La tendencia más actual hace hin-capié sobre todo en la extensiónque el tratamiento requiere másque en su intensidad.

La práctica determina el númerode sesiones con el auxilio de unaserie de criterios entre los que secuentan los siguientes, citados sinestablecer un orden de importancia:

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— La tolerancia concreta delpaciente a las sesiones. Esteaspecto atañe tanto al númerode éstas como a su duración.

— Su situación geográfica, quepuede resultar decisiva por lalimitación que imponen losdesplazamientos.

— Los recursos económicos, quehay que tener en cuenta siobservamos el principio derealidad.

— Su condición socio-laboral.

En reiteradas ocasiones he mani-festado que la psicoterapia y/o elpsicoanálisis, están al servicio de lavida y no a la inversa. Quiere estodecir que, por importante que sea elanálisis, no puede alterar el cursovital hasta un extremo en que porlas limitaciones que imponga seconvierta en una experiencia peno-sa y a veces utópica.

EL PROCESO ANALÍTICO EN LAPSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

A. Green (2002), que se ha ocu-pado mucho de estos temas, com-batió la frecuente objeción de queen la psicoterapia no existe un pro-ceso psicoanalítico: “Lo que nosparece importante [escribe] no estomar en cuenta el saber relativa-mente codificado de la cura clásicacomo lo único seguro en relación aese continente negro que cubre lapsicoterapia. En lugar de rechazarante la ausencia de mapas, la aven-tura por esas regiones desconoci-das, es preciso, por el contrario,

lanzarse a esos dominios, poco omal explorados, para hacer valer losderechos del análisis. Estoy persua-dido de que sólo los analistas [norígidos, añadiré por mi cuenta] pue-den comprender a este tipo depacientes y hacerles progresar en elconocimiento de ellos mismos sinlimitarse al papel de distribuidoresde píldoras (pp. 52-53)”.

El psicoanálisis se enfrenta a nue-vas patologías, entre ellas a los lla-mados trastornos de la personali-dad –también conocidos como psi-copatías- y lo hace con otras apor-taciones metapsicológicas como yafue el caso –en tiempos de Freud-de la segunda tópica, desde lascuales se podrán abordar tanto lasperversiones como los trastornosde la personalidad y las psicosis.

Freud definió de inicio las psico-neurosis de transferencia y dentrode ese marco abordó a la neurosisen general como el negativo de laperversión. A partir de 1924 el parde opuestos será neurosis/psicosis.En la actualidad, la creciente preo-cupación sobre los llamados casoslímite ha obligado a precisar conmás detalle las diferencias existen-tes entre estructuras neuróticas yestructuras psicóticas; es así que lamayoría de los teóricos no se con-tentan ya con la mera oposición psi-cosis/neurosis.

Las corrientes psicoanalíticas hanrecorrido un largo trayecto desde lamuerte de Freud; desde un puntode vista metapsicológico asistimosahora a una suerte de continuoentre dos polos: en uno de ellos se



encuentra el Self, lo narcisista, elsujeto; en el otro, el objeto, el otro; yentre ambos la llamada intersubjeti-vidad.

El narcisismo, la pulsión de muer-te, el antivínculo, la compulsión a larepetición, el déficit, el sistemamadre-bebé y su patología, laangustia de fragmentación y el dolorpsíquico, la reacción terapéuticanegativa, son todas ellas nocionesque se hacen imprescindibles en eltratamiento de lo preneurótico.

Y en todo este complejo panora-ma late la pulsión. Pulsión siempresituada en primer plano en los dis-tintos momentos de la teoría freu-diana, pero que en desarrollos pos-teriores ha sido puesta en cuestión,e incluso eliminada, por ciertasescuelas objetalistas, tal como es elcaso de R. Fairnbairn. Existenmuchas otras en las que la pulsiónfigura sólo de manera nominal sinque sea un concepto operativo,como es lo que sucede con laescuela lacaniana. La razón de todoello estriba, quizá, en el pretendidodeseo de “liberar” al psicoanálisisde pesadas hipotecas biológicas yhacer de él un corpus doctrinalautónomo.

EL CARÁCTER, CONCEPTOBÁSICO EN LOS TRASTORNOSDE LA PERSONALIDAD

Sea cual fuere la entidad clínicaanalizada, y una vez consideradoslos rasgos diferenciales que permi-ten identificarla, veremos que todasse disponen alrededor de una orga-nización de la personalidad, el

carácter. En el caso de los trastor-nos de la personalidad este con-cepto adquiere una importanciacapital.

La noción aparece primero en laobra de Freud en La interpretaciónde los sueños (1900) a propósito delas huellas mnésicas; más tarde, enTres ensayos para una teoría sexual(1905), el carácter viene referido alpapel desempeñado por las fijacio-nes. Freud describe diferentes tiposen relación con las pulsiones parcia-les en El carácter y el erotismo anal(1908) y en Varios tipos de carácterdescubiertos en la labor analítica(1916).

En La disposición a la neurosisobsesiva (1913) había diferenciadode manera precisa síntoma y carác-ter. El fracaso de la represión y elretorno de lo reprimido son aconte-cimientos que están presentes en elsíntoma. En la formación del carác-ter –dirá- intervienen más la forma-ción reactiva y la sublimación.

Con la segunda tópica cobraimportancia el papel que desempe-ña el Yo y las identificaciones.

Los tipos libidinales representanuna extensión de la caracterología yal mismo tiempo son un intento deestablecer una nosología psicoana-lítica original.

El carácter representa también lahistoria de las elecciones de objetoya abandonadas. Sus atributos deconstancia, que permiten identifi-carle, operan al mismo tiempocomo resistencia en el proceso psi-coanalítico.

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El recorrido que Freud realiza a lolargo de su obra a propósito delcarácter queda reflejado en estasreflexiones de A. Green (2002): “1.-Al comienzo de la teoría ésta seorganiza alrededor del síntoma. 2.-Más tarde síntoma y carácter secontraponen. 3.- El carácter es ellugar de la resistencia, lo que lleva aque el análisis del carácter equival-ga al análisis de las defensas narci-sistas. El narcisismo se puede iden-tificar en este aserto: El Ello soy Yo;Yo soy (como el) Ello (p. 195)”.

K. Abraham (1924) insiste sobrela importancia de las fijaciones ensu formación, aspecto en el queinsiste I. Sanfeliu (2002): “determi-nados rasgos del carácter se for-man en estadios sucesivos y se fun-damentan unos a otros (p.250)”.

Más tarde, con W. Reich (1925),seguirán los conceptos de neurosisdel carácter y carácter neurótico.

Como señala E. Rodrigué (1996),“Reich siguió las huellas de Abra-ham, que ya en 1921 había publica-do su contribución a la teoría delcarácter anal. Abraham trazó unatipología caracterológica del des-arrollo libidinal, hablando de un yooral, un yo anal y un yo genital. Peropara Abraham el carácter era unaresistencia transitoria en el recorridolibidinal, mientras que para Reichera una función estructurada del yo,cuya disolución pasaba a ser lameta central de todo análisis (p.387)”.

Personalmente me he ocupadoreiteradas veces de esta cuestión

(Caparrós, 1978, 1979a, 1979b, 1980,1992, 1994, 2005) y remito a estostrabajos para un análisis detenidodel tema. En 1980 apuntaba que elYo que controla el carácter es capazde manejar la represión. Quiere estodecir que en el trabajo analítico elcarácter puede ser considera-do como la resistencia de la resis-tencia.

El análisis de casos no neuróticosha llevado a un nuevo conceptopropuesto en su día por P. Marty, elde funcionamiento mental. Discurreen un amplio espectro que va desdela plena expresión, propia de lasneurosis, hasta su abolición en lostrastornos psicosomáticos.

Las resistencias clásicas conoci-das en el análisis tradicional sufrenuna modificación decisiva con eltrabajo analítico aplicado a estructu-ras no neuróticas. Aparecen a esterespecto en la obra de Freud –Másallá del principio del placer (1920)-dos conceptos que modifican todoel discurrir del proceso analítico: laya mencionada compulsión a larepetición y la reacción terapéuticanegativa. Ambas nociones dancuenta de un más allá de las resis-tencias propiamente neuróticas; sipersistiéramos en las coordenadasclásicas de la cura, expresarían loslímites de lo analizable.

El concepto compulsión a larepetición en realidad ve la luz enRecuerdo, Repetición y Elabora-ción (Freud, 1914b), donde se larelaciona ante todo con el principiodel placer; la noción de 1920 esta-rá más ligada a los efectos de la



pulsión de muerte y a la descargatotal aniquiladora del proceso psí-quico.

¿Qué decir de la reacción tera-péutica negativa?

En algunos pacientes toda resolu-ción parcial, que debería tenercomo consecuencia una mejoría odesaparición pasajera de los sínto-mas provoca en ellos un aumentomomentáneo de su sufrimiento, suestado se agrava durante el trata-miento en lugar de mejorar, dirá enEl Yo y el Ello (Freud, 1923).

Lo importante de esta resistencia,a veces definitiva, al proceso tera-péutico es que no emana del Super-yó, en forma de autorreproches o desentimientos de culpa, sino delefecto antivínculo fruto de la acciónde la pulsión de muerte. La reacciónterapéutica negativa es, de hecho,la negación del análisis mismo de laposible neurosis de transferencia. Sien la transferencia negativa el ana-lista es investido de afectos displa-centeros, por esta reacción esborrado en tanto que ese otroimprescindible para que sea posibleel acto terapéutico.

En esos sujetos importa antetodo no el deseo de curación sino lanecesidad de estar enfermo. Comoseñala A. Green (1990), el conflictodominante es el de amor/odio y entanto que el amor resulta incierto elodio es seguro.

En el psicoanálisis actual interesasobre todo dejar establecido en eltratamiento la idea que el analista

posee del proceso terapéutico con-creto; cuando éste no obedece a lasreglas tradicionales de la cura tipohabrá que interrogarse sobre lanaturaleza de las fijaciones, el esta-do del yo y la posible estructura noneurótica del paciente.

Se debe entender por procesopsicoanalítico a la creación de unarealidad específica nacida del inter-cambio que acontece en las sesio-nes entre terapeuta y paciente; lasdificultades que surgen se debenante todo al trabajo de lo negativoque emerge como antivínculo y a lasresistencias, especialmente a aque-llas que distorsionan la realidad:escisión y renegación ante todo.

ALGUNAS CONSIDERACIONESSOBRE LA PSICOTERAPIAPSICOANALÍTICA DE LOSTRASTORNOS DEPERSONALIDAD

A lo largo de este artículo figuranimplícitos bastantes rasgos específi-cos que posee este tipo de trata-miento. Nos limitaremos ahora aorganizarlos de forma manifiestaañadiendo algunas reflexiones fina-les.

El trabajo que ya hemos mencio-nado de P. Israël (1999) en nombrede un comité de la API sobre el psi-coanálisis y las psicoterapias afinesmerece algunos comentarios. Elcomité que llevó a cabo la encuestamencionó, como colofón de lamisma, algunas observaciones. L.Kirchner, de la Asociación Psicoana-lítica Norteamericana, apunta un

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desencanto generalizado acerca dela cura tipo en beneficio de un con-tinuo que de manera insensible sedesliza hacia prácticas más flexi-bles, así como la creciente tenden-cia a tratar un tipo cada vez másvariado de pacientes con el auxiliode técnicas analíticas modificadas.

Una de las diferencias capitalesentre psicoanálisis y psicoterapiaradica en el número de sesionessemanales. La mayor parte de losinstitutos no contemplan una forma-ción específica para el tratamientode pacientes no neuróticos.

J.P. Jiménez, de Chile, consignaque la cura tipo, en su acepción res-tringida, se utiliza menos que lasterapias psicoanalíticas. L. Goijman,en nombre de la APA (AsociaciónPsicoanalítica Argentina), atestiguasobre el progresivo auge de las psi-coterapias psicoanalíticas. La dife-rencia con la cura tipo estriba enque ésta busca una modificación dela estructura de la personalidad, suaplicación es limitada y el costealto. En cualquier caso los objetivoscambian, se habla ya menos decuración que de transformación yde la capacidad de contraer nuevoscompromisos; cada vez se empleanmenos términos tales como análisiscompleto y resolución de la transfe-rencia.

Como conclusión capital se llega ala idea de que resulta radicalmentediferente el que una psicoterapia seallevada a cabo o no por un psicoana-lista, como señala E. Weinshel (1992).

Los trastornos de la personali-dad, desde el punto de vista de lanosología psicoanalítica, son es-tructuras preneuróticas pero cabedecir también que si su definiciónestructural, es decir cualitativa,resulta nítida frente a psicosis yneurosis, su especificidad no apa-rece tan clara en la vertiente cuan-titativa. En la práctica muchos tras-tornos de la personalidad lindancon lo neurótico y por lo tantoadmiten un análisis esencialmenteclásico, otros en cambio –comosucede con los llamados cuadroslímite- apenas presentan diferen-cias a la hora del enfoque terapéu-tico con las psicosis. Ello quieredecir que debemos tener en cuentaun abanico posible de variacionestécnicas que l levan de manerainsensible desde el encuadre clási-co a otros radicalmente alejados deél.

La elección pertinente hay quetomarla, como siempre sucede enpsicoanálisis, a partir del caso con-creto.

Como guía orientativa para adop-tar la decisión pertinente podemosapoyarnos en los siguientes pará-metros:

La angustia

No es ni la angustia señal ni laangustia automática2, ni la que apa-rece en los ataques de pánico. Setrata de una angustia casi perma-nente ante la cual es muy difícil



2 Aquella que se desencadena por una situación traumática.

hacer asociar al paciente. Perturbael sueño, obliga a tomar tranquili-zantes, y coloca al paciente ensituaciones alternantes de abati-miento y excitación.

A veces esta angustia adopta laforma narcisista con amenaza defragmentación yoica.

Los estados dedespersonalización

Por lo general un estado de estetipo –que entraña pérdida de lacoherencia del yo- y fragilidad en elsentimiento de unidad, con sensa-ciones de extrañeza, reemplaza a laangustia. La despersonalizaciónsuspende las relaciones de objeto,con lo que la transferencia posiblequeda anulada.

Vida onírica

Los sueños, vía regia de accesoa lo inconsciente… Los sueñosson escasos; insomnio frecuentemezclado con pesadillas, de lasque dicen no recordar nada. Aveces el recuerdo de una pesadillales persigue durante todo el díadespués.

Dificultad para asociar

Le resulta arduo salir de un temaque les paralice, que al mismo tiem-po bloquea las asociaciones. Laasociación precisa de la riqueza deinvestimientos objetales; a travésdel hilo conductor de un mismo

afecto será entonces posible hacerel tránsito. Hay pérdida de capaci-dades imaginarias.

La atención flotante del analista

Como señala Green (2006), setrata de un lujo que el analista nopuede permitirse, a menudo hayque reemplazarlo por una sensibili-dad exacerbada de la escucha, alacecho de cualquier detalle signifi-cativo. Cuando la atención flotademasiado el analista corre el peli-gro de verse invadido por la somno-lencia debido al aburrimiento.

Las defensas básicas: renegacióny escisión

Aunque la represión está siemprepresente en diverso grado, lo carac-terístico es la escisión, bien sea enel sentido freudiano como “sí y no”o en la acepción kleiniana comoseparación y disociación. La esci-sión se complementa con la identifi-cación proyectiva, cuya presenciapreponderante impide el retorno delo reprimido, que tan precioso servi-cio presta a la cura tipo.

El trabajo de lo negativo se oponeal insight y –como señaló Bion,según nos recuerda Green (2006)- laevacuación predomina sobre la ela-boración.

La renegación se constituye enestos casos como un potentemecanismo de defensa que introdu-ce importantes modificaciones en lapercepción de la realidad.

Nicolás Caparrós


Transferencia

Desorganizada, inconsistente eimprevisible, lo que se traduce entendencia a la agresividad y en elfrecuente paso al acto. La clásicatransferencia neurótica presuponeuna capacidad de elaboración psí-quica de la que estos pacientescarecen.

Contratransferencia

Es este un parámetro que deberecibir especial atención. La actituddel paciente, en la que aparecen demanera clara los aspectos másregresivos, tiene la virtud de facilitara su vez la movilización, muchasveces de manera especular, de lasestructuras más arcaicas del propioterapeuta. Es ahí donde la utilidaddel análisis personal previo se hacemás evidente. Me atrevería a decirque incluso es más necesario aúnque en la cura tipo.

Esta reflexión habla por sí sola dela dificultad intrínseca de la psicote-rapia psicoanalítica y de la vivarecomendación de que sea practi-cada por psicoanalistas.

Las provocaciones transferencia-les de muchos de estos pacientes:actings, exhibición masoquista,agresividad, invitan al analista areaccionar al contenido manifiesto ya abandonar las escasas oportuni-dades interpretativas de las que dis-pone.

Importa reiterar que las respues-tas contratransferenciales de tipo

especular son muy frecuentes y exi-gen por parte del analista una extre-mada cautela.

El paso al acto

Es una posibilidad muy frecuentey no sólo en el marco de las sesio-nes sino también como característi-ca habitual de su vida de relación:profesional, familiar, amical, etc.

El manejo de los afectos

Estas psicoterapias están marca-das ante todo por los afectos y nopor las representaciones; estacaracterística halla su máxima ex-presión en la frecuencia de afectosno ligados, como es el caso de laangustia, efecto de la conocida pul-sión de muerte.

Es también notoria la excesivapresencia de emociones que, por suintensidad, anegan el espacio delpensamiento.

Los conflictos

Son escasos los que se deben alcomplejo de Edipo y cuando éstosaparecen lo hacen en sus fases pre-vias y menos elaboradas. Estatemática se sustituye por la conflic-tiva pregenital –anal y oral- y narci-sista. Las heridas narcisistas sonmuy corrientes en el curso del trata-miento, a veces por causas que, enlo manifiesto, juzgamos nimias.

Es frecuente cuando se sientenmal que se abstengan de acudir a la



sesión, ante la perplejidad del tera-peuta con poca experiencia en estetipo de casos.

Como norma general, hay queestar atentos a las frecuentesmanifestaciones de la desintrinca-ción pulsional; cuando ésta tiene

lugar la primera e importante con-secuencia es la preponderancia dela pulsión de muerte: lo que se tra-duce en la hegemonía de lo narci-sista ante lo objetal, los ataquesmasivos a los vínculos y la desor-ganización de la estructura de supersonalidad.

Nicolás Caparrós


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