persalinan prematur baru
DESCRIPTION
hhTRANSCRIPT
PENDAHULUAN
Persalinan preterm penyebab utama mortalitas dan morbiditas perinatal di seluruh dunia– 70% kematian prenatal/ neonatal– 10 % Menimbulkan morbiditas jangka panjang
(retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, kebutaan, hilangnya pendengaran, penyakit paru kronis, serta retinopati )
DEFINISI• Persalinan yang berlangsung pada usia
kehamilan 20-37 minggu dihitung dari HPHT.
ACOG (1995)
• Bayi prematur: bayi yang lahir pada usia kehamilan ≤ 37 minggu.WHO
• Persalinan preterm: persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI
(2005)
EPIDEMIOLOGI
Persalinan preterm 10% - 15% dari seluruh persalinan
• 450.000 (11,5%) persalinan preterm/ tahun• 75% kematian neonatal dan 50% kelainan neonatal jangka panjang
Amerika Serikat:
• 13,3% persalinan preterm di RS Jakarta (1991)
Indonesia:
ETIOLOGI
Perdarahan desidua
Distensi berlebih uterus
Inkompetensi serviks
Distorsi uterus Radang leher rahim
Demam/ inflamasi maternal
Perubahan hormonal
Insufisiensi uteroplasenta
FAKTOR RESIKOJANIN DAN PLASENTA
• Perdarahan di trisemester awal
• Perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta)
• Ketuban pecah dini (KPD)• Pertumbuhan janin terhambat• Cacat bawaan janin• Kehamilan ganda/gemeli• Polihidroamnion
IBU• Diabetes mellitus• Preeklamsi /hipertensi• Infeksi saluran kemih/genital/intrauterine• Penyakit infeksi dengan demam• Stress psikologik• Kelinan bentuk uterus/serviks• Riwayat persalinan preterm/abortus
berulang• Inkompetensi serviks (panjang serviks
kurang dari 1 cm)• Perokok berat dan memakai obat
narkotika• Trauma• Kelainan imunologi/kelainan resus
Patogenesis: Aktivasi aksis hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) janin atau ibu:
stres
STRESS
Efektor biologi utama stress:
Kortisol, katekolamin, oksitosin, angiotensin
II, IL-1, epinefrinAktivasi CRH plasenta
Sekresi kortisol & DHEA-S janin
Plasenta sintesis estriol &
prostaglandin
Kontraksi miometrium & pematangan serviks
PERSALINAN PRETERM
Patogenesis:Infeksi dan
inflamasiMikroorganisme
Aktivasi fosfolipase A2
Pemecahan asam
arachidonat
Sintesis prostaglandin
Endotoksin
Sitokin (IL-1. IL-6, TNF, PAF)
Prostaglandin
Kontraksi uterus
Pematangan Serviks
Ruptur membran amnion
Matrix degradating
enzymes
Ketuban pecah dini
Patogenesis: Perdarahan Desidua
Iskemia uteroplasenta
l
Nekrosis desidua dan perdarahan
Thrombin
Kontraksi miometrium
Produksi MMP-1
Memecah matriks
ekstraselular membran
janin
KPDInfiltrasi neutrofi desidua
Peningkatan IL-8 desidua
Patogenesis: Distensi uterus yang berlebihan (uterine
overdistension)
Uterine overdistension
Induksi CX-43, CX-26, dan reseptor
oksitosin↑ PGHS-2, PGE,
kolagen, IL-8
Pematangan serviks
Degradasi kolagen
Kontraksi miometrium
Identifikasi wanita yang berisiko mengalami
PERSALINAN PRETERMSkoring Risiko
Uji Kontraksi Uterus Ambulatorik
Estriol Saliva
Skrining Bacterial Vaginosis
Skrining Fibronektin Janin
Pengukuran panjang serviks
Kombinasi penilaian fFN dengan USG serviks
Skoring resiko
• diberikan skor 1 sampai 10 untuk berbagai macam faktor risiko, antara lain sosioekonomi, riwayat obstetri, kebiasaan hidup, serta penyulit kehamilan yang dihadapi saat ini. Wanita dengan skor 10 atau lebih dianggap berisiko tinggi mengalami persalinan preterm
Uji kontraksi uterus ambulatorik
• Metode ini melibatkan pencatatan telematika dari kontraksi rahim, dengan menggunakan alat sensor kontraksi yang diikatkan disekitar abdomen, dan dihubungkan dengan sebuah perekam elektronik kecil yang dipasang dipinggang, kemudian hasil aktivitas uterus akan dihantarkan ke beberapa monitor senter. Dari hasil pemantauan tersebut, para praktisi kesehatan akan memberikan saran serta dukungan setiap harinya terhadap pasien tersebut melalui telepon
Estradiol saliva
• Tingkat estriol saliva dapat diukur secara akurat dengan menggunakan radioimmunoassay
• menunjukan bahwa tingkat estriol saliva positif satu (≥ 2,1 ng/ml) dapat memprediksikan suatu peningkatan risiko persalinan preterm 3-4 kali lipat pada wanita dengan resiko rendah maupun tinggi.
Skrining bakterial vaginosis
Diagnosis vaginosis bakterialis ditegakan jika memenuhi 3 dari 4 kriteria berikut ini:• pH vagina > 4,5• adanya “clue cells” (sel epitel vagina yang
terlapis tebal oleh basil) pada pewarnaan gram • adanya duh vagina homogen• bau amine bila sekresi vagina dicampur dengan
kalium hidroksida
Skrining fibronektin janin
• Fibronektin janin diukur dengan menggunakan enzyme linked immunosorbent assay.
• Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih dianggap sebagai hasil positif dan mengindikasikan risiko persalinan preterm.
Pengukuran panjang serviks
• penilaian panjang serviks menggunakan ultrasonografi sebagai prediktor persalinan preterm
• panjang serviks kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 24-28 minggu dapat meningkatkan risiko persalinan preterm.
Kombinasi penilaian fFN dengan ultrasonografi serviks
• Penilaian panjang serviks yang disertai dengan estimasi fFN sekret vaginoserviks pada wanita yang berisiko tinggi mengalami persalinan preterm
Panjang serviksRisiko terulangnya persalinan preterm
fFN positif fFN negatif
< 25 mm 65% 25%
25-35 mm 45% 14%
> 35 mm 25% 7%
DIAGNOSIS
• Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu• Kontraksi sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau
2-3 kali dalam waktu 10 menit,• Rasa kaku di perut, tekanan intrapelvik • Lendir pervaginam, mungkin bercampur darah,• Serviks telah mendatar 50-80%, atau telah terjadi
pembukaan sedikitnya 2 cm, • Selaput amnion seringkali telah pecah, • Presentasi janin rendah, sampai spina isiadika.
PENATALAKSANAAN
1. Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis,
2. Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid,
3. Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan antibiotik.
TOKOLISIS
• Kalsium antagonis: Nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang, maksimal 40 mg/6 jam.
• Obat ß-mimetik: Terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol
• Sulfas magnesikus: 4-6 gr/iv, bolus selama 20-30 menit, dan infus 2-4gr/jam (maintenance).
• Penghambat produksi prostaglandin: indometasin, sulindac, nimesulide
KONTRAINDIKASI TOKOLITIK
• Oligohidramnion• Korioamnitis berat pada KPD• Preeklampsia berat• Hasil nonstress test tidak reaktif• Hasil contraction stress test positif• Perdarahan pervaginam + abrupsi plasenta• Kematian janin/ anomali janin yang mematikan• Efek samping serius penggunaan beta-mimetik
AKSELERASI PEMATANGAN FUNGSI PARU
• Kortikosteroid:– Betametason 2 x 12 mg IM. dengan jarak
pemberian 24 jam.– Deksametason 4 x 6 mg IM. dengan jarak
pemberian 12 jam.• Thyrotropin Releasing Hormone 400 ug/ IV• Suplemen inositol
ANTIBIOTIKA
• Eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari.• Ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat
menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin.
INDIKASI SEKSIO SESAREA
• Janin sungsang• Taksiran BB janin < 1500 gr• Gawat janin• Infeksi intrapartum dengan takikardi janin,
gerakan janin melemah, oligohidramnion, dan cairan amnion berbau
• Bila syarat pervaginam tidak terpenuhi• Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak
lintang, plasenta previa, dsb)
KOMPLIKASI
Ibu
• Infeksi endometrium sepsis penyembuhan luka episiotomi lambat
Bayi
• 70% kematian prenatal atau neonatal,• Morbiditas jangka pendek: RDS, perdarahan
intra/periventrikular, NEC, displasia bronko-pulmoner, sepsis, dan PDA
• Morbiditas jangka panjang: retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, dsb
PENCEGAHANPe
nceg
ahan
Prim
er
PendidikanSuplemen nutrisi≠ konsumsi rokokAsuhan prenatalPerawatan periodontalSkrining Pe
nceg
ahan
Sek
unde
r
Modifikasi aktivitas ibuSuplemen nutrisiPerawatanAntibiotikProgesteron
Penc
egah
an T
erie
r Pengiriman ibu ke RS yg lebih baikTerapi toksolisisKortikosteroid antenatalAntibiotikPersalinan preterm atas indikasi pada waktu yang tepat