PERFORACIONES DE ESÓFAGO

Rubén Gonzalo GonzálezLourdes Sanz Álvarez

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo

INDICE

INTRODUCCIÓN• Hermann Boerhaave (250 años): 1ª descripción de una perforación esofágica

espontánea.

• N. Barret (1947): 1ª reparación quirúrgica con éxito de una perforación esofágica espontánea.

INTRODUCCIÓN• Una urgencia quirúrgica rara que históricamente se ha asociado con una

mortalidad de hasta el 80%.

• La intervención quirúrgica ha sido considerada el tratamiento de elección. Mejores resultados si se realiza en las primeras 24 horas después de la lesión.

• La evolución en las técnicas de diagnóstico por imagen, endoscópicas, quirúrgicas, antibióticos y cuidados intensivos han mejorado las tasas de morbi-mortalidad y han aumentado las opciones terapéuticas.

• Brinster CJ et al. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004;77:1475-1483. Revisión de 726 perforaciones de esófago con una mortalidad de 18%.

• Hoy en día, continúa siendo una gran desafío clínico. Requiere una alta sospecha diagnóstica y un tratamiento adecuado.

ETIOLOGÍA• CAUSA MÁS FRECUENTE: perforación iatrogénica (diagnóstico/proced terapeuticos): 60%• Rotura espontánea (Síndrome de Boerhaave): 15-30%.• Traumatismo por cuerpo extraño.• Poco frecuentes: tumores, ingestión de cáusticos, esofagitis severa, lesiones quirúrgicas,

traumatismos.

• Italo Braghetto et al. Perforación esofágica. Experiencia clínica y actualización del tema. Rev Med Chile 2005; 133:1233-1241

ETIOLOGÍA

Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac Surg Clin 2011; 21: 541-555

PACIENTES CUERPO EXTRAÑO

ESPONTANEAS IATROGENIA OTRAS

HUCA 64 28 (43,8%) 18 (28,1%) 16 (25%) 2 (3,1%)

CLÍNICA• DEPENDE DE 3 FACTORES:

– Localización.– Tamaño de la lesión.– El tiempo de evolución.

• TRIADA CLÁSICA: dolor, fiebre y aire en el subcutáneo o mediastínico.

• Perforaciones cervicales: dolor cervical, disfagia-odinofagia y enfisema subcutáneo.

• Perforaciones toracicas: dolor epigastrio-retroesternal y clínica respiratoria (disnea, derrame pleural, empiema), sepsis.

• Perforaciones abdominales: epigastralgia irradiada a espalda y hombro izquierdo + peritonismo.

• ESPONTANEAS: triada de Mackler: dolor toracico, vómitos y enfisema subcutáneo (50%).

• VARIEDAD DE PRESENTACIONES: cuadro típico vs cuadros inespecíficos (50%).

ELEVADA SOSPECHA CLÍNICA

DIAGNÓSTICO• RX TORAX: “es la clave”.

– neumomediastino, enfisema, niveles hidroaereos mediastínicos.– 10% son normales.– Al menos debe transcurrir 1 hora desde la perforación.

• ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CON CONTRASTE: bario diluido (evidencia el 25-50% de las perforaciones no demostradas con agentes hidrosolubles)– 10% falsos negativos.– Decúbito lateral derecho.

• TAC TORAX: aire en el mediastino, colecciones adyacentes al esófago, fuga de contraste. (40% S Y 60% VPN)

• ENDOSCOPIA: no se recomienda como un elemento primario de diagnóstico.– Siempre sin insuflar aire (?).

• NO DEBE DUDARSE EN REPETIR EL ESTUDIO RADIOLÓGICO SI EXISTE SOSPECHA.(edema de la perforación podría negativizar estos estudios de forma inicial)

Nuestra experienciaLocalización Cervical Toracica Abdominal

Pacientes (n) 64 15 (23,4%) 34 (53,2%) 15 (23,4%)

SINTOMAS MÁS FRECUENTES:Dolor torácico (78,1%)Disnea (32,8%)Disfagia (29,7%)

FIEBRE (39,1%)

RX TORAX (87%): 57% tenían signos de perforación esofágica.

ESOFAGOGRAMA (23,4%): 93% tenían hallazgos de perforación esofágica.

TAC TORACO-ABDOMINAL (81%): neumomediastino (61,5%) derrame pleural (50%) fuga de contraste (28,8%) colecciones adyacentes al esofago (28,8%)

TRATAMIENTO• EXISTE UNA GRAN CONTROVERSIA (QUIRÚRGICO VS CONSERVADOR)

• DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y DEPENDE:– El estado general del enfermo y sus comorbilidades.– El tiempo de evolución.– Causa y localización de la perforación.– Patología esofágica previa.

• OBJETIVOS:– Diagnóstico precoz.– Detener la fuga.– Eliminar y controlar la infección.– Mantener el estado nutricional del enfermo.– Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

– Dieta absoluta.

– Sonda nasogastrica (iatrogénicas).

– Antibioticos de amplio espectro.

– Supresión del acido gástrico.

– Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral.

– Drenaje bajo TAC, tubo de tórax .

– STENT.

CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO• La última década: RAPIDO INCREMENTO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR.

• Cameron JL et al. Selective nonoperative management of contained intrathoracic esophageal disruptions. Ann Thorac Surg 1979;27:404-8

• Altorjay A et al. Nonoperative management of esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997;225:415-21– Criterios para la elección del tratamiento conservador.

CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO• GRUPO PITTSBURGH: Abbas G et al. Contemporaneous management of

esophageal perforation. Surgery 2009;146:749-55

• Pacientes con mínima contaminación mediastínica y sin compromiso respiratorio pueden ser tratados de forma conservadora.

CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO

• Vogel et al. Esophageal perforation in adults: aggresssive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann Surg 2005;241:1016-1021– 47 enfermos: 32 tto conservador.– Dieta absoluta; sonda nasogastrica (9; iatrogenicas).– Antibioticos de amplio espectro.– Supresión del acido gástrico.– Sueroterapia agresiva y nutrición parenteral. – Drenaje bajo TAC (6), tubo de torax (28).– 8 gastrostomías (4 percutáneas).

• 32 pacientes: tto conservador (28 torácicos/4 cervicales): 83%– 0 % mortalidad.– 1/14 Boerhaave necesitaron intervención.– 3 pacientes: necesitaron drenaje quirúrgico (espontaneas).

CONSERVADOR VS QUIRÚRGICO• Kuppusamy et al. Evolving Management in esophageal perforation. J Am Coll

Surg 2011;213:164-172

Nuestra experiencia• Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac

Surg Clin 2011;21:541-55

HUCA 1989-2010 64 30 (46) 36 /(56) 3(10,7) 3(8,3) 6 (9,4)

CONSERVADOR• Philip W et al. Advances in the Management of esophageal perforation. Thorac

Surg Clin 2011;21:541-55

HUCAPacientes (n) Mortalidad (%) p

≤2000/>2000 año 24/40 2 (8,3)/4 (10) 0,598Pacientes (n) Cirugía (%)

≤2000/>2000 año 24/40 14 (58,3)/14 (35) 0,059

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO• Hu et al. Inmediate placement of a temporary covered stent for the management of

iatrogenic malignant esophageal perforation. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34(4):886-8

• Martinek J et al. Successful endoscopic treatment (clipping) of esophageal perforation during ballon dilatation in a patient with achalasia. Endoscopy 2008;40:E61-62

• NO HAY EVIDENCIA QUE SUGIERA QUE EL DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO EN PACIENTES CON PERFORACIONES ESOFÁGICAS AUMENTE LA

CONTAMINACIÓN MEDIASTINICA O PLEURAL

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICOESTUDIO PACIENTES ÉXITO MIGRACIÓN MORTALIDAD CIRUGÍA

Kiev et al 14 100% 21% 0 0

Freeeman et al 17 94% 18% 0 7%

Kim et al 16 81% 35% 6% 0

Salminen et al 32 78% 28% 15,6% -

Van Heel 31 (10 Boerh) 74% 33% 15% -

Kuppusamy 52 100% 21% 0 -

• Diagnóstico temprano con mínima contaminación.

• Contaminación: procedimientos mínimamente invasivos (drenaje).

• Tratamiento quirúrgico agresivo: puede evitar la resección o exclusión esofágica.

• Boerhaave (?)

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPERFORACIONES CERVICALES

• Son las menos graves. • Incisión: cervical izquierda.• Drenaje suele ser suficiente. Sutura primaria si es posible.

PERFORACIONES TORÁCICAS• Son las más graves.• Incisión: toracotomía derecha (5º-6º espacio intercostal). Esófago proximal-medio toracotomía izquierda (7º-8º espacio intercostal). Esófago distal.• Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción.

PERFORACIONES ABDOMINALES• Incisión: laparotomía media.• Sutura primaria/esofaguectomía +/- reconstrucción

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSUTURA PRIMARIA

• Desbridamiento del tejido desvitalizado.• Sutura primaria en dos planos.• Parche: musculo intercostal, pleura, omento. • Drenaje.

ESOFAGUECTOMÍA• Gran inflamación, contaminación, destrucción de tejido (diagnósticos tardíos) y

pacientes estables.• Presencia de patología esofágica previa:

– Acalasia (III-IV)– Obstrucción por tumor– Estenosis significativa– Lesión por caústicos

• Resección y reconstrucción posterior: esofagostoma cervical + cierre del esófago distal + gastrostomía/yeyunostomía

• En los casos con inestabilidad hemodinámica: NO ESOFAGUECTOMIA NI EXCLUSIÓN.– Colocación de un tubo T de drenaje: fistula esofago-cutánea controlada. – Alternativa: drenaje + gastrostomía/yeyunostomía. Estabilizar al enfermo

Salo JA, et al. Management of delayed esophageal perforation with mediastinal sepsis: esophagectomy or primary repari? J Thor Cardiovasc Surg 1993; 106: 1088-91.

13% vs 68% mortalidad: resección vs sutura primaria.

Nuestra experiencia

• 30 enfermos (46,%)– 22 enfermos: sutura primaria (a 1 de ellos se asoció exclusión). Uno de

ellos necesito endoprótesis postoperatoria

– 3 enfermos: esofaguectomía.

– 5 enfermos: drenaje.

– 7 reintervenciones (23%): 2 empiemas, 2 fistulas esofagicas, 1 hemoperitoneo, 1 drenaje de colección mediastínica y 1 por fístula aórtica (precisó esofaguectomía).

– 3/30 mortalidad: 10,7%

Nuestra experiencia• Perforaciones cervicales (15):

– 13: tto conservador– 1: sutura primaria– 1: dreaneje.

• Perforaciones toracicas (34):– 18: tto conservador.– 11: sutura primaria (una exclusión).– 3 esofaguectomías (esofago patológico previo)– 2: drenaje.

• Perforaciones abdominales (15):– 4: tto conservador– 10: sutura primaria– 1: drenaje (posteriormente precisó endoprótesis)

Pacientes (n) Mortalidad (%)

p

Esófago: sano/patológico 48/16 8,3/12,5 0,471

Tiempo evolución: <24/>24 horas 38/26 7,9/11,5 0,469

Localización: torácica/otras 34/30 14,7/3,3 0,129

Etiología: espontanea/otras 18/46 16,7/6,5 0,213

Tratamiento: cirugía/conservador 30/36(¿) 8,3/10,7 0,602

Edad: < 75 años/> 75 años 48/16 2,1/31,2 0,003

ALGORITMO TERAPEÚTICO

CONCLUSION

• El diagnóstico más preciso y el tratamiento no invasivo esta reduciendo la morbilidad y mortalidad a niveles aceptables.

• Las técnicas endoscópicas deben usarse en pacientes estables con perforaciones pequeñas, contenidas o bien drenadas (cirugía o radiología).

• La cirugía debe utilizarse en pacientes con perforaciones esofágicas no contenidas y una extensa contaminación.

• Los “procedimientos híbridos” que combinan las diferentes modalidades de tratamiento serán más comunes a medida que sigan evolucionando las técnicas endoscópicas y radiológicas.

MUCHAS GRACIAS