DCI-NSA/2011/240-166 “Un modelo integral e incluyente bajo un concepto de derecho a la salud”

Perfil Epidemiológico Nacional 

Situación actual de los principales determinantes, riesgos y daños a la salud en Guatemala

   

    

 

2

Perfil Epidemiológico Nacional Instituto de Salud Incluyente

• Consultor externo: Dr. César Sánchez Montúfar

• Equipo técnico Instituto de Salud Incluyente: Dr. Juan Carlos Verdugo Dra. Lidia Cristina Morales Dra. Carmen Vásquez

• Profesionales y expertos entrevistados:

3

Perfil Epidemiológico Nacional Instituto de Salud Incluyente

Contenido

ABREVIATURAS 5 I. PRESENTACIÓN 7 II. RESUMEN EJECUTIVO 8 III. METODOLOGÍA 11

a. Categorización de variables 11

b. Definición de fuentes de información 12 c. Entrevistas a profesionales expertos 13

IV. CONDICIONANTES TRANSVERSALES 14 a. Condiciones étnicas 14 a. Género 16

V. DETERMINANTES DE LA SALUD 19 a. Situación geográfica 19 b. Aspectos demográficos 21 c. El proceso de producción 24 d. Condiciones de vida 27

VI. RIESGOS A LA SALUD 31 a. Medio ambiente 31 b. Seguridad alimentaria y nutricional 33 c. Consumo de alcohol y tabaco 37

- Alcohol 37

- Tabaco 38

4

d. Cobertura de atención en salud 39

- Programas de atención a la mujer 40

- Programas de atención a la infancia 41 VII. DAÑOS A LA SALUD 43

a. Mortalidad 43 b. Enfermedades no transmisibles 45 - Diabetes y enfermedades cardiovasculares 47 - Cáncer 49 - Salud mental 52 - Trastornos neuróticos y esquizofrenia 53 - Estrés post traumático 54 - Trastornos neuróticos y esquizofrenia 53 - Trastornos depresivos 56 - La violencia 57 c. Enfermedades transmisibles 60 - Infecciones respiratorias 61

- Enfermedades transmitidas por vectores 62 - VIH sida 63 - Tuberculosis 63

VIII. BIBLIOGRAFÍA 65

5

ABREVIATURAS AVAD Años de vida ajustados por discapacidad

BCG Bacilo Calmet Guerin, vacuna contra formas graves de tuberculosis

CABI Central American Business Intelligence CAMDI Iniciativa Centroamerica de Diabetes, siglas en inglés

CEH Comisión de Esclarecimiento Histórico CEPAL Comisión Económica para América Latina CIDH Comisión Interamericana de Derechos Humanos

CMCT OMS Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco CNE Centro Nacional de Epidemiología

CONALFA Comisión Nacional de Alfabetización DPT Vacuna contra difteria, tosferina y tétanos EBS Equipo básico de salud

ECNT Enfermedad crónica no transmisible ENA Encuesta nacional agropecuaria

ENCOVI Encuesta nacional de condiciones de vida ENSM Encuesta nacional de salud mental ENSMI Encuesta nacional de salud materno infantil EMP Enfermedad maya popular ETA Enfermedad transmitida por agua y alimentos

FAO Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación, siglas en inglés

HDL Lipoproteínas de alta densidad HTA Hipertensión arterial

HPPAF Herida por proyectil de arma de fuego IAEM Índice de avance educativo municipal IGSS Instituto Guatemalteco de Seguridad Social IMC Índice de masa corporal

INCAN Instituto Nacional de Cancerología INE Instituto Nacional de Estadística

INSIVUMEH Instituto Nacional de Sismología, Vulcanología, Meteorología e Hidrología

ISIS Instituto de salud incluyente LDL Lipoproteínas de baja densidad, siglas en inglés

MIIGAS Modelo Integral e Incluyentes de Gestión y Atención en Salud MIS Modelo Incluyente en Salud MEF Mujeres en edad fértil

MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

6

OIM Organización Internacional de Migraciones OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organismo no Gubernamental OPV Vacuna oral contra la poliomielitis, siglas en inglés PEC Programa de Extensión de Cobertura

PNUD Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo PNSM Programa Nacional de Salud Mental

PROAM Programa Ampliado de Medicamentos REMHI Informe de Recuperación de la Memoria Histórica

SAN Seguridad alimentaria y nutricional SIGSA Sistema de Información Gerencial en Salud TAES Tratamiento acortado estrictamente supervisado

TB Tuberculosis TB MDR Tuberculosis multidrogoresistente Thpcmh Tasa de homicidios por cien mil habitantes

TMP Terapeuta maya popular TRO Terapia de rehidratación oral Sida Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SPR Vacuna contra el sarampión, paperas y rubeola UE Unión Europea VIH Virus de inmunodeficiencia adquirida

7

I. PRESENTACIÓN: El Instituto de Salud Incluyente (ISIS) es una organización comprometida con la transformación de las políticas y el sistema de salud del país, orientado a promover la equidad en el acceso y el ejercicio de la salud, y facilitar la comprensión de los procesos de salud-enfermedad. Con su labor y participación en el Proyecto Multipaís, busca contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud con justicia social de la población guatemalteca, a través del desarrollo de propuestas teóricas, metodológicas y operativas, a partir de un enfoque transdisciplinario, la construcción colectiva del saber, una formación crítica en salud y la aplicación práctica del conocimiento. El Proyecto Multipaís, financiado por Unión Europea (UE), persigue contribuir al desarrollo de políticas sanitarias nacionales, regionales e internacionales que garanticen el derecho a la salud a partir de la aplicación de modelos de atención y gestión en salud integrales e incluyentes en Bolivia, Guatemala y Perú. Esta dirigido a atender población pobre y marginada, en su mayoría rural e indígena, quienes por razones sociales, culturales, étnicas, históricas y geográficas tradicionalmente no han tenido derecho a una salud integral e incluyente. Para ello pretende diseñar e implementar, en conjunto con autoridades nacionales y los principales actores sociales, un Modelo Integral e Incluyente de Gestión y Atención en Salud (MIIGAS), con enfoque en derechos. Este tipo de modelos más integrales requieren una concepción multidimensional de la salud (individual pero también familiar y comunitaria), centrada no sólo en el daño sino también en los riesgos (factores determinantes). Al mismo tiempo requieren de la aplicación de una epidemiología sociocultural, no centrada solamente en el daño, que tome en cuenta condiciones de género y realice un enfoque poblacional. El perfil epidemiológico desarrollado toma en cuenta determinantes históricos que han sufrido pocas variaciones en el tiempo, riesgos tradicionales y emergentes que poseen manifestaciones heterogéneas, y daños, en salud física y mental, ocasionados en distintos grupos de población por padecimientos no transmisibles y transmisibles. El perfil adquiere mayor complejidad, al considerar que los determinantes, riesgos y daños transversalmente están condicionados por profundas relaciones interculturales y de género que se expresan en desigualdades y formas distintas de entender y abordar la salud. Al mismo tiempo cada uno de estos tres componentes tienen un carácter dinámico, a través de por lo menos tres transiciones descritas dentro del sector salud nacional: la demográfica, la nutricional y la epidemiológica. Una situación epidemiológica tan compleja requiere de abordajes e intervenciones interdisciplinarios, que valoren distintas visiones y busquen alcanzar consensos. En la medida que los/as trabajadores/as de la salud, de distintas ramas, profundicen en el análisis y alternativas de solución a una situación tan disímil, será mucho más fácil emprender acciones de coordinación, que se concreten en la búsqueda de alianzas con otros sectores que necesariamente tienen que jugar roles cada vez más protagónicos.

8

II. RESUMEN EJECUTIVO:

La elaboración del presente perfil contempló tres fases: definición de categorías de análisis, revisión de fuentes secundarias de información y entrevistas a profesionales expertos. Se privilegiaron fuentes oficiales, nacionales y sectoriales, que permitieran conocer aspectos de la situación epidemiológica nacional, aun cuando éstas pueden adolecer de limitaciones en actualidad o comparabilidad, y manejar grados variables de consistencia o representatividad. La información se organizó en tres categorías (determinantes, riesgos y daños a la salud), que permiten establecer posibles relaciones entre ellas y vincularlas a condiciones transversales (interculturalidad y género) y acciones de salud (niveles de prevención). Este esquema permite analizar las tres transiciones que se han descrito en el país: demográfica, nutricional y epidemiológica.

Condiciones transversales: Entre las condiciones históricas y sociales que han influido en la reproducción de relaciones desiguales en el país, se destacan los aspectos étnicos y de género. La cuestión étnica es una característica demográfica fundamental de la sociedad, que ha definido dos matrices culturales: la criolla y la maya. La matriz cultural criolla se ha caracterizado por buscar hegemonía y subalternidad, la maya por la resistencia y concomitante conflictividad. Cada matriz cultural desarrolla una cosmovisión y un modelo de atención en salud propia. Los aspectos de género han establecido una división sexual del trabajo y un carácter hegemónico de la cultura patriarcal, que considera que la mujer “por naturaleza” es inferior. A pesar de significativos aportes de la mujer en los ámbitos productivo, reproductivo y de trabajo comunitario, se mantienen aún importantes deferencias en ingresos, participación política y seguridad social.

Determinantes: La ubicación geográfica del país, y su consecuente conformación geológica, no sólo favorecen una variabilidad de altitudes y regímenes de humedad y precipitación, también han convertido el territorio en paso de miles de migrantes de la región y escenario importante para el tráfico inter hemisférico de estupefacientes. La población del país, dispersa y en su mayoría residente en zonas rurales, experimenta una transición demográfica, con distintos niveles de avance, condicionada principalmente por descensos sostenidos en natalidad y mortalidad. Debido a que 70% de la población tiene menos de 30 años, los cambios en la estructura de la población son muy lentos y se calcula que el país gozará en los siguientes 30 a 40 años del bono demográfico.

El proceso de producción está conformado por todas las actividades laborales en donde las personas están insertas, que conllevan por sí mismas riesgos y enfermedades. El 42% de la población en edad de trabajar se dedica a actividades agrícolas, en la mayoría de casos en medio de condiciones adversas (concentración de tierras productivas, baja tecnificación y poco acceso a créditos), lo que repercute en los ingresos de las familias y favorece una producción de subsistencia. Grandes superficies utilizadas en cultivos permanentes provocan flujos migratorios temporales y contratación de mano de obra a destajo, mientras los cultivos temporales cada vez son más vulnerables a fenómenos climáticos inestables; todo esto repercute en inseguridad alimentaria. Posiblemente el

9

principal “compensador” de ingresos que se ha desarrollado en los últimos años dentro de la economía de muchas familias sean las remesas familiares.

Los niveles de pobreza son un buen indicador de las condiciones de vida que han persistido, con muy pocas variaciones, al interior de muchas familias del país: 54 de cada 100 guatemaltecos son pobres y 13 extremadamente pobres. Durante los últimos años se ha visto una polarización, urbanización y disminución de la pobreza en zonas rurales. A lo largo de los años se ha demostrado una relación estrecha entre la pobreza y los riesgos y daños a la salud. Entre 1995 y 2009 a nivel nacional se han logrado importantes avances en educación, resaltan: el incremento de cobertura principalmente en la educación primaria y la disminución del analfabetismo. Cabe destacar que los avances en matricula y terminación escolar han tenido un ritmo muy similar en todas las regiones del país.

Riesgos: La cobertura en el acceso al agua entubada en el país sobrepasa el 75%. En los últimos quince años se ha incrementado un 24% en áreas rurales, pero ha descendido un 14% en zonas urbanas. Debido al bajo porcentaje de hogares que consume agua segura y a la limitada red de alcantarillado, sobretodo en áreas rurales, las enfermedades gastrointestinales tienen condiciones para mantenerse endémicas. A los tradicionales factores considerados como riesgos ambientales, se unen los cada vez más frecuentes desastres naturales, que causan daños ambientales, en infraestructura vial, sistemas de abastecimiento de agua, sistemas de riego, etc. Estos fenómenos ambientales son un factor más que se agrega a los riesgos de inseguridad alimentaria existentes.

El acceso de los alimentos estará principalmente condicionado por la producción local, el ingreso mensual de las familias y su nivel de educación. Durante los últimos años se ha mantenido una persistente reducción de granos básicos, compensada con importaciones. El indicador que mejor refleja la situación de consumo insuficiente de alimentos es la desnutrición en los distintos grupos de población. Esta es una condición cíclica, de alta prevalencia en niños menores de cinco años, escolares y personas adultas (incluyendo mujeres en edad fértil), cuyas variaciones en el tiempo son tan pequeñas como las observadas en los niveles de pobreza. La transición alimentaria en el país agrega a la desnutrición, problemas de sobrepeso y obesidad. En los últimos quince años ambos fenómenos se incrementan, tanto en zonas urbanas como rurales, en estas últimas la obesidad se ha incrementado un 143%. Aumentos tan drásticos van de la mano no sólo con cambios en los estilos de vida, sino con una clara ausencia de acciones de prevención y promoción. Las dos principales drogas lícitas de mayor consumo son el alcoho1l (24% hombres y 5% en mujeres) y el tabaco (24% hombres y 4% en mujeres). Siete de cada diez habitantes son atendidos, con distintos niveles de resolución y entrega de servicios, por el Ministerio de Salud; cerca de dos por una seguridad social muy concentrada y uno por seguros privados. No obstante el lugar de atención que con más frecuencia la población busca es la clínica privada. A esto puede contribuir la entrega de

1 Ingesta de alcohol en los últimos 30 días

10

servicios básicos, principalmente dirigidos al grupo materno infantil, una red aún débil en el primero y segundo nivel y la baja capacidad resolutiva. Daños: Durante las últimas décadas la mortalidad general en Guatemala ha disminuido a expensas de dos fenómenos interrelacionados: la mortalidad prematura en menores de cinco años y la mortalidad por enfermedades transmisibles. En los últimos 23 años la mortalidad infantil ha disminuido cerca de 60%, sobretodo en el grupo postneonatal. Estos cambios muestran patrones diferenciados, principalmente por lugar de residencia y condición étnica. La disminución en la mortalidad por causas transmisibles se ha acompañado de un incremento sostenido y rápido de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), conformándose de esta forma la transición epidemiológica.

Entre 1986 y 2005 las defunciones por ECNT se han incrementado 61%. En una zona urbana cercana a la ciudad se encontraron prevalencias de 8% para diabetes y 13% para hipertensión arterial, ambas condiciones aumentaban conforme la edad. Información del IGSS en relación a las ECNT revelan alta y creciente demanda de estos padecimientos en los servicios de consulta externa y hospitalización, así como la importancia que poseen en las defunciones registradas, la discapacidad y los costos de servicios contratados. La mortalidad proporcional por tumores se ha incrementado sensiblemente de 3% en 1986 a cerca de 10% en 2005, extendiéndose su geografía sobretodo en el oriente del país. En las mujeres es más frecuente el cáncer de cérvix y en hombres el cáncer de piel.

A pesar que una de cada cuatro personas entre 18 y 65 años reconoce padecer por lo menos un trastorno de salud mental, con frecuencia estas patologías son subestimadas y reciben poca atención. Los tres trastornos más comunes en la población son los trastornos neuróticos, el estrés post traumático y los trastornos depresivos. Coincidentemente la primera década del presente siglo fue una de las épocas más violentas en la historia reciente del país, período en el que los homicidios se incrementaron 140%. Estos tienen una mayor incidencia en zonas costeras, fronterizas y de mayor actividad económica, y el principal grupo de riesgo son los hombres jóvenes. En relación a la violencia de pareja, una de cada dos mujeres alguna vez casadas o unidas reportó que experimentó en el transcurso de su vida alguna forma de violencia de su pareja, incluyendo violencia física.

Entre 1986 y 2005 las defunciones por enfermedades transmisibles han disminuido 50%. Esta disminución varía dependiendo de la región del país y la condición étnica de la población. No obstante, las infecciones respiratorias y las enfermedades diarreicas continúan con elevada prevalencia en las edades extremas de la vida. Mientras el paludismo y la oncocercosis han disminuido de forma importante, el dengue continúa provocando epidemias, las más reciente en 2009 y 2010. Otra enfermedad transmisible que continúa extendiéndose geográficamente es el VIH, estimándose un ritmo de 21 nuevas infecciones diarias. La tuberculosis se presenta en asociación con el VIH en el 12% de casos.

11

III. METODOLOGÍA: La elaboración del perfil epidemiológico nacional Guatemala 2011 contempló varias etapas. En primer término se definieron las categorías de análisis que sintetizaran la situación de salud y las acciones que se emprenden para su abordaje. Luego se revisaron fuentes secundarias de información, nacionales y sectoriales, que permitieran conocer los datos oficiales disponibles. Con la información recabada y las categorías de análisis definidas, se realizaron entrevistas a profesionales expertos que contribuyeran a identificar vacíos y proporcionaran insumos que permitiera un mejor análisis, interpretación e identificación de posibles relaciones entre las diferentes categorías. a. Categorías de análisis: Para organizar toda la información a analizar se elaboró un esquema que permitiera integrarla y organizarla de forma simple, sin perder la posibilidad de encontrar relaciones y establecer patrones de mayor complejidad. Para esto se tomó en cuenta la situación de salud actual y las acciones que se realizan para enfrentarla. La situación y las acciones de salud se organizaron cada una en tres categorías: determinantes, riesgos y daños para la situación, y prevención primordial, primaria y secundaria para las acciones en salud. (Gráfica 1) Se buscó que determinada categoría de acción se correspondiera con una situación de salud específica.

Gráfica 1 Análisis de los determinantes, riesgos y daños a la salud

12

El esquema conceptual utilizado para el diagnóstico de salud, transversalmente toma en cuenta la situación y las acciones en salud, y tres áreas o secciones que integran un componente con un nivel de acción: los determinantes con el nivel de prevención primordial, los riesgos con la prevención primaria y los daños con la prevención secundaria. Al mismo tiempo se consideraron dos condiciones que de forma transversal afectan cada categoría y que tienen una importancia en la conformación histórica y social del país: las condiciones étnicas y de género. En la categoría de determinantes se incluyeron cuatro subcategorías: situación geográfica y condiciones demográficas, la producción y las condiciones de vida. Los determinantes de producción, condiciones de vida se intentan analizar utilizando el modelo teórico de la llamada categoría de reproducción social. Esta categoría posee un carácter histórico y es un proceso global y multidimensional que garantiza el mantenimiento, permanencia y realización de una colectividad. Para su entendimiento, la reproducción social se divide en reproducción material y cultural. La primera incluye los procesos de producción y consumo y la segunda se refiere a los procesos socio- culturales. Entre estos tres procesos existe una estrecha relación, y cada uno media y afecta al otro.

En la categoría de riesgos se tomaron en cuenta aspectos relacionados con el medio ambiente, la seguridad alimentaria y nutricional (SAN), algunas adicciones y la cobertura de los programas preventivos. Por último en la categoría de daños se contemplaron las defunciones y las enfermedades -no transmisibles y transmisibles- existentes en la población. De esta forma es posible visualizar como los determinantes condicionan riesgos, y como ambos -determinantes y riesgos- provocan daños en la salud de los individuos y grupos poblacionales. Al mismo tiempo se facilita hacer valoraciones de las interrelaciones entre cada categoría y subcategoría, así como las acciones que en los distintos niveles de prevención se están llevando a cabo. b. Revisión de fuentes de información:

La revisión de fuentes secundarias tomó en cuenta los datos oficiales nacionales y sectoriales disponibles. Los datos nacionales incluyeron las proyecciones de población del X Censo de Población y V de Habitación (Censo 2002), la encuesta nacional agropecuaria (ENA 2008), las encuestas nacionales de condiciones de vida (ENCOVI 2006 y 2011), los censos nacionales de talla (1986, 2001 y 2008), el Índice de avance educativo municipal (IAEM 2010) y la encuesta sobre remesas y microempresas de la Organización Internacional de Migraciones (OIM) de 2005. Además se hicieron consultas específicas de datos oficiales publicados por otras instituciones de gobierno (Banco de Guatemala, Comisión Nacional de Alfabetización -CONALFA- e Instituto Nacional de Sismología, Vulcanología, Meteorología e Hidrología -INSIVUMEH-) y por organismos de cooperación internacional (Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo -PNUD- y Programa de Naciones Unidas para la Alimentación -FAO-).

13

Los datos sectoriales incluyeron varias encuestas nacionales de salud materno infantil (principalmente ENSMI 2002 y 2008/09) y estadísticas vitales del Instituto Nacional de Estadística (INE). Al mismo tiempo la revisión de información secundaria incluyó fuentes oficiales de información del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS): las memorias de labores, la sala situacional elaborada por el Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA) e informes y publicaciones específicas disponibles de algunos Programas Nacionales y del Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Se incorporaron datos actuales del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), del Registro Nacional de Cáncer del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN), así como publicaciones científicas recientes identificadas en el sitio electrónico de Pub Med. La revisión de fuentes secundarias acarrea ciertas debilidades que consideramos importante mencionar. El último censo de población se realizó en 2002 y las estimaciones de población fueron la base para analizar las condiciones demográficas actuales del país. Estas estimaciones han sido utilizadas por parte de todas las oficinas de gobierno y organismos de cooperación externa, por lo que se constituyen en la fuente más confiable y aceptada del ámbito nacional. Es posible que la definición de algunas variables relacionadas con zonas rurales y acceso a servicios básicos difiera entre una encuesta y otra, o entre un año de medición y otro; esto constituye un valladar que se debe considerar principalmente al momento de encontrar tendencias inexplicables o diferencias muy marcadas entre diversas fuentes. No se tuvo acceso a información desagregada (bases de datos); las cifras absolutas y relativas, con excepción de algunas estadísticas vitales, fueron tomadas de las fuentes bibliográficas citadas; esto limitó profundizar en el cruce de variables y en la realización de análisis más detallados. Los datos de estadísticas vitales y la gran mayoría de las cifras de morbilidad provienen de sistemas de registro rutinario y de sistemas de vigilancia en salud. Estos últimos incorporan la información de los establecimientos de salud oficiales del MSPAS y en la mayoría de oportunidades no involucra al IGSS y proveedores privados. Por último, estos sistemas rutinarios de registro (manual y automatizado) del MSPAS adolecen de problemas que afectan la calidad de los datos, por lo que se intentó incorporar diversas fuentes del sector salud que ayudaran a complementar algún tópico específico.

c. Entrevistas con profesionales y expertos: La información secundaria revisada y organizada en el esquema de análisis-acción descrito no logra abarcar la totalidad de condiciones que permitan un panorama completo de la situación actual. Para aquellos aspectos en donde se identificaron vacíos de información se realizaron entrevistas con profesionales expertos en las respectivas áreas o temas a cubrir. Para esto se diseñaron y realizaron entrevistas a profundidad que permitieran conocer valoraciones y situaciones propias de cada área profesional.

14

IV. Condicionantes transversales:

Las categorías de análisis propuestas, poseen una vinculación estrecha con por lo menos dos factores que históricamente han influido en el desarrollo de la sociedad y las formas de relación entre grupos: las condiciones étnicas y de género. Ambos factores han marcado diferencias en los determinantes, pueden incrementar riesgos o representar factores protectores, e inevitablemente reflejarse en una mayor carga en los daños a la salud. Incluso en ciertos momentos pueden llegar a superponerse y profundizar una situación de desventaja, o bien potenciarse en iniciativas que los consideren como ejes del desarrollo. Por lo tanto, su abordaje es necesario para la comprensión de los fenómenos de salud-enfermedad y el diseño y desarrollo de intervenciones. Coincidentemente dentro de la sociedad guatemalteca actual, ambas condiciones han propiciado espacios crecientes y activos de organización y reivindicación social. a. Condiciones étnicas:

Una característica demográfica fundamental en la población guatemalteca es la diversidad étnica existente. Antes de la llegada de los españoles a Guatemala, ya existían diversas poblaciones cristalizadas alrededor de la civilización maya. Con la conquista inicia el mestizaje, que continúa con la llegada de esclavos africanos al territorio, constituyéndose así las tres vertientes primarias de la población actual: indígenas, españoles y africanos. Desde entonces las inmigraciones, por razones internas o externas, han continuado, destacando las de ciudadanos chinos, alemanes, belgas, italianos y palestinos, entre otros. (1) En Guatemala, según datos del último censo, la población indígena constituye casi el 40% del total (4.4 de 11.2 millones de personas), la población garífuna representa 0.4%, los xincas 0.7%, los ladinos 58.3% y los extranjeros 0.5%. (2) Oficialmente se reconoce en el país la existencia de 22 etnias de origen maya: Achi’, Akateko, Awakateko, Ch’orti’, Chuj, Itza, Ixil, Jacalteco, Kaqchiquel, K’iche’, Mam, Mopan, Poqomam, Poqomchi’, Q’anjob’al, Q’eqchi’, Sakapulteko, Sipakapense, Tektiteko, Tz’utujil, Chachilteko y Uspanteko. Entre éstas la K’iche’, Q’eqchi’, Kaqchiquel y Mam representan el 81% del total de población indígena. Las etnias Itza, Mopan, Sakapulteko, Tektiteko y Uspanteko poseen menos de diez mil habitantes. (1) Como se expuso en la sección metodológica, la categoría de reproducción social se divide en reproducción material y cultural. La primera incluye los procesos de producción y consumo y la segunda se refiere a los procesos socio-culturales. La reproducción cultural representa una dimensión significativa del individuo y los conjuntos sociales, de la comprensión de sus relaciones sociales y de su realidad. Esta reproducción cultural mantiene una articulación recíproca con la reproducción material. La reproducción material y cultural, de cualquier grupo, se desarrolla a través de comportamientos regidos

15

por una serie de normas implícitas, culturalmente definidas y relacionadas con su posición social, su capacidad de acceso al poder y su situación socioeconómica. Estas normas serían las lógicas o matrices culturales que rigen esa reproducción y dan sentido a las estrategias, acciones y modalidades organizativas de la población.

La diversidad étnica es una característica que en Guatemala, muchas veces establece estereotipos o prejuicios. Se tiende a crear polos (tradicional-moderno), homogenizando todos los contextos. En el país se han descrito principalmente dos matrices culturales: la maya y la criolla. Ambas inmersas en una relación política, económica y cultural. Mientras la matriz cultural criolla se ha caracterizado por buscar hegemonía y subalternidad, la maya se caracteriza por la resistencia y concomitante conflictividad. Dentro de las dos matrices culturales que se han descrito, el sector salud es dominado por una tendencia biomédica, que se ha caracterizado por invisibilizar al “otro”, mayoritariamente maya, para establecer y legitimar hegemonía. La relación entre cultura y salud es estrecha. Dentro de la población se desarrollan en el campo de la salud teorías, técnicas, prácticas, ideologías, significados y simbolismos que forman parte de una matriz cultural. Todo lo anterior tiene relación con una cosmovisión, o significado de salud, enfermedad y muerte; interpretaciones propias de un modelo médico. Así mismo la forma en que se enfrenta una enfermedad está marcada culturalmente. (3) En el país coexisten dos modelos principales de salud: el modelo biomédico hegemónico y el modelo alternativo y subordinado (modelo de salud maya). Para el modelo de salud maya, la salud significa estar bien con uno mismo, con la familia, comunidad y en armonía con la naturaleza y el cosmos. La enfermedad en cambio, será la ruptura de esta armonía inicial y el rompimiento de equilibrio en cualquiera de las relaciones. Se concibe también un equilibrio calor-frío, que esta presente en momentos importantes como el embarazo y el puerperio, que requerirán alimentación y tratamientos naturales propios como el temascal. (3) El modelo de salud maya posee una diversidad de agentes que han desarrollado por generaciones prácticas de atención en sus territorios. La base conceptual sobre la cual se implementa un modelo para el primer nivel de atención en salud -el Modelo Incluyente en Salud (MIS)-, incluye la perspectiva de interculturalidad, que reconoce la diversidad cultural, la existencia de varias concepciones y prácticas en salud y genera relaciones horizontales entre personas, terapeutas y grupos culturales. (4) La implementación del MIS ha permitió identificar durante el primer semestre de 2010 a 130 terapeutas maya populares (TMP) activos en dos áreas de 20,645 habitantes. Los terapeutas en su mayoría son mujeres, tienen un promedio de edad de 57 años y su labor la realizan en por lo menos 14 ramas diferenciadas de trabajo o formas tradicionales de curar.2 Durante el

2 Las formas de trabajo en ocasiones se nombran de acuerdo con el tipo de enfermedad maya popular (EMP) que curan (curandero/a de ojeado, de caída de mollera, de susto, de caída de matriz), las personas que atienden (curandero/as de niños/as o de mujer) y otras que son más genéricas (comadronas, hueseros/as, curanderos/as, entre otras).(5)

16

primer semestre de 2010 se registraron un total de 7,566 casos/padecimientos atendidos por los TMP, para un promedio de 58 casos por cada terapeuta. Las dos EMP más frecuentes fueron ojeado (23%) y caída de mollera (19%) (5); ambos padecimientos se han descrito detalladamente a partir de aproximaciones cualitativas. Por ejemplo el mal de ojo (u ojeado) se da con mayor frecuencia en menores de 6 años con problema de cheles (supuración no acuosa) en uno o dos ojos, con diarrea (más de 3 deposiciones líquidas o blandas por día) de color verde o menos frecuente amarillenta, aguada y abundante, de repetidas veces, pero no le crece el estomago; el menor se encuentra decaído pero irritable y puede haber fiebre. (6) Lo anterior nos permite comprender la importancia de los TMP, pone de manifiesto su labor dentro de muchas comunidades del país y justifica la importancia de establecer relaciones de intercambio y reciprocidad con este modelo de atención. b. Género: La acepción de género se refiere a la manera en que las sociedades van construyendo el significado de lo masculino y femenino, y la forma en que se gestan las relaciones económicas, sociales y de poder entre mujeres y hombres. Han existido condicionantes históricos y sociales que han influido en la reproducción de relaciones desiguales. Entre ellas destacan la división sexual del trabajo que asigna a las mujeres la responsabilidad exclusiva o mayor en el trabajo doméstico y cuidado de los hijos(as); la hegemonía de la ideología y cultura patriarcal, que considera que la mujer “por naturaleza” es inferior, por lo que es válido asignarle un lugar secundario y subordinado en la sociedad, sujeta a la autoridad del hombre3; la clase y la etnia, pues ser mujer se vive y expresa de diferente forma, dependiendo de la situación económica, la pertenencia étnica y otras variables socioculturales. (4) Para analizar algunas actitudes de las relaciones entre parejas en la ENSMI 2008/09 se construyó el índice de actitudes “tradicionales” que incluye respuestas como: está de acuerdo con que una buena esposa debe obedecer a su esposo, que los problemas familiares deben conversarse sólo con personas de la familia, que el hombre tiene que mostrar que él manda, que es obligación de la esposa tener relaciones sexuales con su esposo y que hay situaciones en que el hombre tiene derecho a pegarle a su esposa/compañera; y respuestas en desacuerdo con que si el hombre maltrata a su esposa, otras personas que no son de la familia deben intervenir. Sólo un 4.4% de las mujeres no tenía ninguna actitud tradicional, 41.5% estaban de acuerdo con 1 ó 2 afirmaciones tradicionales, 41.9% con 3 ó 4 y 12.1% con 5 ó 6. La proporción de mujeres que estaban de acuerdo con 5 ó 6 de las actitudes tradicionales fue mayor en el área

3 El modelo de masculinidad dominante supone ciertas ventajas o privilegios sociales, pero también puede traducirse en un alto costo para la salud de los hombres como la mortalidad y morbilidad por violencia, alcoholismo, conductas sexuales de riesgo, entre otros. (4)

17

rural, en la región noroccidente, entre mujeres indígenas y entre aquellas sin educación formal o con nivel económico más bajo. (7) Determinantes demográficos como la composición de la población, muestran características que influyen en las relaciones entre hombres y mujeres a nivel de grupos familiares y sociales. Por ejemplo, el 26.1% de hogares del área urbana en 2002 poseían una jefatura femenina (etnia maya 20.7%, etnia ladina 27.8%, etnia garífuna 42.4%); en las áreas rurales la jefatura femenina se encontraba en el 19.4% de hogares (etnia maya 17.1, etnia ladina 21.3%, etnia garífuna 23.9%). (2) La última encuesta de salud reportó que para 2008/09 el 23.5% de hogares se encontraba bajo responsabilidad de la mujer. (7) Actualmente en el país, cerca de la cuarta parte de los hogares posee jefatura femenina. Uno de los informes nacionales que de forma más detallada ha abordado el tema de salud desde una perspectiva de género fue publicado por el PNUD en el año 2002. Entre otras cosas realiza un análisis de la situación de las mujeres por ciclo de vida: niñas y adolescentes, adultas y adultas mayores; además muestra las cargas laborales del trabajo doméstico -que acompaña a la mujer en los tres ciclos de vida-, y las brechas existentes en ingresos, participación ciudadana y seguridad social. En la primera etapa de la niñez y adolescencia destaca su incorporación temprana en actividades laborales, principalmente dentro del hogar. El 2.8% de las mujeres comienzan a involucrarse en “quehaceres del hogar” desde los cinco y seis años, su participación aumenta a 10.1% entre los 7 y 14 años y alcanza el 40% en la adolescencia. (8) El último censo de talla escolar ha demostrado que las niñas sufren más daño en su crecimiento lineal que los niños; la talla promedio en la niña de siete años es de 112.8 cm, mientras la del niño 113.4 cm, ambas con una diferencia importante en relación a los estándares de referencia (123.5 y 124.4 cm respectivamente).4 En la etapa adulta la mujer aporta principalmente en tres grandes ámbitos: productivo, reproductivo y trabajo comunitario. La actividad productiva de la mujer ha estado influenciada por su creciente incorporación a la población económicamente activa, buscando generar ingresos para el hogar sin dejar de lado el cuidado doméstico. (8) En 2010 las mujeres representaban el 36.1% del total de la población ocupada (fracción de la PEA que se encuentra con empleo formal o informal). Importantes y sostenidas diferencias se marcan en los ingresos que perciben hombres y mujeres en actividades productivas. (11) En 1989 el ingreso promedio de una mujer equivalía al 87% del ingreso de los hombres, en el 2000 representó el 59%. (8) En 2010 en promedio el salario de una mujer equivalía al 81% del salario del hombre, la diferencia mayor se registró en el área metropolitana. (11) Las jornadas laborales, el trabajo doméstico, pero sobretodo la creencia que la política no es asunto de mujeres, condicionan la participación ciudadana femenina. Esto se refleja principalmente en una baja participación a cargos públicos, y

4 En el censo de talla escolar previo (2001) niños y niñas de siete años midieron en promedio 113.0 cm. (10)

18

sobretodo en la baja preferencia para la mujer dentro del proceso electoral.5 (8) En 1999 de 1,409 mujeres que se postularon para algún cargo público, sólo fueron electas 160 (11.4%); en 2003 la cantidad de postuladas aumentó a 1505 y las electas fueron solo 183 (12.6%). (12) La mujer adulta mayor, por haber estado fuera de la PEA o insertada en la economía informal, muchas veces sobrevive sin los beneficios de la jubilación (9% de mujeres y 28% de hombres reportan estar pensionados). Esto obliga a la mujer a continuar trabajando, contando para ello con menos herramientas educativas y técnicas (sólo 30% de adultas mayores es alfabeta y 22% logra terminar la primaria). De aquí que la calidad de vida en la mujer adulta mayor relativice la diferencia de esperanza de vida que posee sobre el hombre. (8)

5 En Guatemala fue hasta 1945 que se reconoció el derecho al voto en la mujer, que beneficiaba sólo a la mujer alfabeta. Hasta 1965 se reconoció este derecho en todas las mujeres guatemaltecas.(12)

19

V. Determinantes de la Salud: La comprensión completa e integrada de los procesos de salud-enfermedad requiere un abordaje multidimensional, que permita el análisis causal e intervenciones apropiadas a través de acciones de promoción de la salud. Estas acciones debieran orientarse al control y transformación de los determinantes de la salud: características de producción y condiciones de vida que repercuten en las condiciones de salud de la población. Históricamente los determinantes de la salud han sufrido pocas variaciones en el país, esto ha contribuido ha mantener importantes factores de riesgo dentro de la población. Algunos determinantes como la situación geográfica, no son modificables pero si es posible la planificación, estudio y mitigación de sus riesgos; otros como las características demográficas han entrado a un proceso de transición, caracterizado por el descenso en natalidad y mortalidad y el consecuente incremento en la esperanza de vida. Una importante proporción de la población económicamente activa aún se dedica a actividades agrícolas, muchas veces en condiciones históricas de franca desventaja, que les permite condiciones de sobrevivencia y un elevado nivel de riesgo de inseguridad alimentaria. a. Situación geográfica: Guatemala es el país más septentrional de Centroamérica, cuenta con una extensión territorial de 108,990 km2; todo el norte y este del país limitan con México, el sur con el océano Pacífico y el oeste con Belice, el océano Atlántico, Honduras y El Salvador. Política y administrativamente la geografía del país se divide en ocho regiones, 22 departamentos y 334 municipios, el último recién conformado en diciembre de 2011. En el área geológica en donde se ubica Guatemala confluyen las placas tectónicas de Norteamérica y Caribe, esto provocó la formación de cadenas montañosas en el norte del territorio. La subducción de la placa de Cocos en el océano Pacífico produce la cadena volcánica que integra las montañas del sur. (1) Las características geológicas del país han propiciado una constante actividad sísmica, incluyendo la ocurrencia durante los últimos tres siglos de fatales terremotos en distintas zonas del país. Las cadenas montañosas representan barreras geográficas que condicionan corrientes atmosféricas provenientes de los océanos, que a su vez generan áreas de mayor precipitación pluvial y zonas semiáridas. La variabilidad de altitudes, aunada a los regímenes de humedad y precipitación pluvial del país, favorecen distintos rangos de temperatura que contribuyen a conformar variados ecosistemas. Estos ecosistemas permiten el desarrollo de 7,754 especies de flora nativa y 1,651 especies vertebradas, entre aves, peces, reptiles, mamíferos y anfibios. (1) Al mismo tiempo la variabilidad climática propia del territorio condiciona cultivos, y la topografía del país es un factor que en cierta medida repercute en el desarrollo de infraestructura vial y en la expansión de sistemas de comunicación para la población. La red vial asfaltada es más extensa en la

20

parte central, suroeste, sureste y centro hacia el noreste del país. (1) En estas zonas se ubica la ciudad de Guatemala, la fértil franja de la costa sur, la región que comunica con el Atlántico y los dos principales puertos nacionales. Las condiciones de transitabilidad son distintas en departamentos con población mayoritariamente indígena como Huehuetenango, Quiché y Alta Verapaz, que a su vez concentran el 40% de la población en condiciones de pobreza.6 Las diferencias en altitud, sumado a precarias condiciones de vida y comportamientos de la población, favorecen diferentes entornos para la transmisión y desarrollo de algunas enfermedades transmisibles. Por ejemplo, las zonas altas del occidente y noroccidente tradicionalmente han reportado mayor prevalencia y mortalidad por neumonías, en cambio las regiones costeras, la zona norte y la oriental poseen mayor prevalencia de enfermedades transmitidas por vectores como el paludismo y dengue.7

La posición geográfica del país es propicia para que se establezcan flujos de migración internacional, el territorio es paso de migrantes del centro y sur de América que buscan mejores oportunidades en países de Norteamérica. Guatemala comparte con México una frontera de 956 km, en donde se ubican ocho puntos formales de internación y miles de pasos informales que son usados por centroamericanos en su paso con destino a Estados Unidos. (14) De acuerdo con información de la Organización Internacional de las Migraciones (OIM), para 2002-2003 un 36% de guatemaltecos tenía por lo menos un familiar viviendo en el extranjero, la mayoría en los Estados Unidos (94.8%). (15) Al interior del país se dan constantes movimientos migratorios temporales y permanentes. La migración temporal está principalmente relacionada con el traslado de habitantes de las zonas altas hacia las regiones de la boca costa y costa sur, para trabajar en la cosecha de café y el corte de caña de azúcar principalmente. La migración permanente es de carácter más generalizado y conlleva el traslado de individuos y familias a grandes zonas urbanas del país.

La migración (temporal y permanente) puede repercutir en las condiciones de vida y situación de salud de individuos, familias y comunidades, así como en la entrega constante y oportuna de servicios de educación y salud. Las repercusiones a nivel individual incluyen el impacto directo en la persona que sale de su vivienda -exposición a riesgos por estilo de vida o por las condiciones propias del lugar al que se traslada- y en la(s) persona(s) que se quedan en casa –afecta la convivencia y se pone en peligro la protección familiar-; estos dos aspectos pueden relacionarse principalmente con riesgos directos a la salud física y emocional de individuos y familias. Por otro lado, la migración demanda del sistema de salud estrategias y acciones que garanticen la prestación constante y coordinada de servicios de atención en estas poblaciones; algo que puede

6 En 2010 se inicia el ambicioso proyecto de asfaltar las vías de comunicación entre Huehuetenango, Quiché, Alta Verapaz e Izabal a través de la llamada Franja Transversal del Norte, logrando a su vez comunicación de estos departamentos con México y el océano Atlántico. 7 Entre 2000 y 2006 los departamentos de San Marcos, Totonicapán y Sololá presentaron tasas de incidencia de neumonía superiores al promedio nacional. Durante la última epidemia de dengue clásico y hemorrágico registrada en 2009 la mayor cantidad de casos notificados se presentó en departamentos del nororiente y oriente del país. (13)

21

repercutir en la formación de bolsones de población susceptible a ciertas patologías o favorecer el diagnóstico tardío de problemas que provoquen daños irreversibles o fatales. Durante los últimos cuarenta años Guatemala ha formado parte del corredor de tráfico ilegal de narcoactividad, siendo su territorio usado como puente y bodega para el traslado de distintos estupefacientes, cocaína principalmente. Estados Unidos calcula que el 90 por ciento de toda la cocaína que entra a dicho país (aproximadamente 560 toneladas métricas en 2007) llega a través del corredor México- Centroamérica. En el país se han conformado carteles con nexos en países productores y países que abastecen los grandes mercados de consumo en Norteamérica y Europa. Se considera que el narcotráfico incide en la tasa de homicidios regional y es el factor principal de la violencia en Centroamérica. (16) Las condiciones de diversidad geográfica se vuelven más complejas con el asentamiento disperso de gran parte de la población. El último censo realizado en 2002 registró que el 53.9% de la población total, un poco más de seis millones de personas, habitaba en áreas rurales.8 (2) Los dos censos anteriores de 1981 y 1994 reportaron cifras de población rural de 67.3% y 65.0%, respectivamente. (17) En 2002, departamentos como Alta Verapaz, Quiché y Huehuetenango poseían una ruralidad superior al 75%, y únicamente seis departamentos superaban el porcentaje nacional de población urbana, la mayoría de ellos localizados en la región central. (2) La ruralidad propia del país también se expresa en el registro más reciente (2006) de lugares poblados existente en el país. Para el año 2006 se tenían contabilizados 26,356 lugares poblados, incluyendo 2,639 aldeas, 10,393 caseríos y 7,327 fincas. (18) La dispersión de la población en una geografía tan particular representa un factor que tiene repercusiones en la entrega de servicios básicos (agua intradomiciliar y saneamiento del medio) y en el acceso a los servicios de educación y salud.

b. Aspectos demográficos:

Se entiende por transición demográfica el cambio que experimentan las poblaciones al disminuir las tasas de natalidad y mortalidad. En la transición demográfica como proceso, disminuye el efecto de cuatro grandes riesgos socio demográficos: alta mortalidad, elevada fecundidad, acelerado crecimiento demográfico y estructura etaria joven. Una transición demográfica rezagada es propia de ámbitos con mayor incidencia de pobreza. (19) Este rezago transicional tiene muchas características, algunas propias del ámbito demográfico, y otras de carácter socioeconómico y epidemiológico. Altas cifras de fecundidad, mortalidad (infantil y general), población joven y de dependencia demográfica, 8 La definición de área rural ha variado con cada medición censal. Para el censo de 2002, se estableció como área urbana las ciudades, villas y pueblos (cabeceras departamentales y municipales), así como aquellos otros lugares poblados que tienen la categoría de colonia o condominio. Se reconoció como sector urbano, aquel que cuenta con más de 2,000 habitantes, siempre que en dichos lugares poblados el 51% o más de los hogares disponga de alumbrado con energía eléctrica y de agua por tubería (ie. chorro) dentro de sus viviendas. (17)

22

se conjugan con bajos niveles de urbanización, escolaridad, y altas cifras de deserción y repitencia escolar y pobreza, provocando crecimiento demográfico dentro de perfiles epidemiológicos complejos. (19) El rezago transicional se identifica en comunidades indígenas, principalmente las regiones norte, noroccidental y suroccidental del país. Se ha conceptualizado una segunda transición demográfica, que describe cambios en la composición de la familia y de las uniones en los patrones de reconstitución de las familias en países occidentales. Se caracteriza por incremento de soltería, retraso del matrimonio, postergación del primer hijo, expansión de las uniones consensuales, expansión de nacimientos fuera del matrimonio, alza de las rupturas matrimoniales y diversificación de las modalidades de estructuración familiar. Rasgos de esta segunda transición se logran identificar en zonas urbanas importantes del país. (19) A mediados del siglo pasado la población del país superaba los 3.1 millones de habitantes, en cincuenta años, en el año 2000 alcanzó los 11.2 millones y en el 2015 se estima llegará a los 16.1 millones. Las tasas anuales de crecimiento exponencial a lo largo de esos 65 años descendieron 15%: oscilando entre 2.8 en 1950, 2.5 en 2000 y 2.4 en 2015. Se espera que este indicador descienda con mayor intensidad a partir del 2015. (20) Cuatro departamentos del país (Alta Verapaz, Huehuetenango, Quiché y San Marcos) son los que experimentan los mayores niveles de crecimiento poblacional. Cada uno de los cuatro posee en 2011 una población cercana a un millón de habitantes. Estos departamentos son los cuatro con mayor ruralidad en el país (promedio 77.3%), poseen una alta proporción de población indígena (promedio 69.5%) y elevados niveles de pobreza (promedio 74.2%) y pobreza extrema (promedio 27.8%). (2,20) En el otro extremo vemos cinco departamentos con un menor crecimiento poblacional: El Progreso, Zacapa, Baja Verapaz, Retalhuleu y Sacatepequez. Estos cinco departamentos poseen una menor ruralidad (promedio 55.6%), una menor proporción de población indígena (promedio 25.1%) e inferiores niveles de pobreza (promedio 50.6%) y pobreza extrema (promedio 12.5%) en relación a los promedios nacionales. (2,20)

El crecimiento poblacional, en mayor o menor medida ha condicionado pirámides poblacionales que reflejan una estructura poblacional muy joven. (Gráfica 2) La pirámide poblacional nacional actual (2010) continúa siendo de base ancha, con un 70% de la población por debajo de los 30 años. (21) La edad mediana entre los años 1950 y 2000 a penas varió

10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0

10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0

10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0

Mujeres

Hombres

1975

2000

2010

Fuente: INE.  Proyecciones  XI Censo de Población y VI de Habitación.  Guatemala, 2002

Gráfica 2 Pirámides poblacionales. Guatemala 1975, 2000 y 2010

23

de 17.6 a 18.2, una variación de 3% en cincuenta años. Y la relación de dependencia está marcadamente influenciada por la población menor de 15 años. (21) Poseer una población tan joven condiciona una fuerte demanda de servicios de educación, salud, saneamiento básico, vivienda, capacitación técnica y fuentes de empleo. Al mismo tiempo, esta estructura piramidal favorece altas relaciones de dependencia. De 1950 a 2000 este indicador fue de 9 por cada 10 personas en edad productiva, en 2010 de 8 y en 2020 será de 7. (21) No se puede dejar de mencionar que Guatemala se calcula gozará en los siguientes 30 a 40 años del llamado bono demográfico; el cual inicia cuando desciende el índice de dependencia infantil y aumenta la población económicamente activa. Gozar de este bono dependerá de la capacidad del país para la generación de empleo durante las próximas décadas. (22)

Entre 1987 y 2009 la tasa global de fecundidad (TGF) en el país ha descendido un 36% pasando de 5,6 a 3,6 hijos(as) por mujer en edad fértil (MEF). (7) (Gráfica 3) Este nivel de fecundidad es el mayor en región centroamericana, lo poseía Nicaragua hace más de diez años en 1997. En comparación a lo observado en el período entre 1987 y 2002 en donde el descenso

anual promedio fue de 1.4%, el ritmo del descenso ha sido relativamente mayor durante el período entre 2002 y 2009 con un promedio anual de 2.6%. Esta disminución relativa de los últimos siete años también se ha podido evidenciar en poblaciones rurales e indígenas en donde el descenso promedio anual alcanza 2.7% y 2.3% respectivamente. No obstante, para el año 2009 las áreas rurales presentaban niveles de fecundidad similares a los observados en zonas urbanas hace 22 años. (7)  Al descenso de la fecundidad contribuyen varios factores, entre otros: un descenso, que es prácticamente paralelo, entre la fecundidad deseada y la fecundidad observada, un mayor intervalo entre los nacimientos -período intergénesico-, un retraso en la edad de primera relación sexual, primera unión y primer hijo, y un incremento en el acceso y uso de métodos anticonceptivos, principalmente a métodos de tipo artificial. (7) Aun con esta tendencia en la fecundidad, el número de nacimientos y el crecimiento poblacional continúan en aumento por dos causas: el efecto acumulativo dado por la cantidad de personas que se agrega cada año y la estructura joven de la población. (19)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

1

2

3

4

5

6

1987 1995 1998/99 2002 2008/09

No desean más hijosTGF deseadaTGF observada

0

1

2

3

4

5

6

0

10

20

30

40

50

60

1987 1995 1998/99 2002 2008/09

TGF Cualquier método

Método moderno Método natural

Núm

ero de

 hijos

%  de mujeres

Núm

ero de hijos

Gráfica 3 Tasa global de fecundidad y su relación con otras

condiciones. Guatemala 1987-2008/09

24

c. El proceso de producción: La categoría de reproducción social como proceso global y multidimensional que garantiza el mantenimiento, permanencia y realización de una colectividad, incluye tres procesos que están íntimamente relacionados: producción, consumo y socio cultural. Los primeros dos procesos conforman la reproducción material y el tercero la reproducción cultural, y la síntesis de estos tres procesos conforman los conjuntos socioculturales. (3) El proceso de producción está conformado por todos los procesos laborales en donde las personas están insertas, que conllevan por sí mismos riesgos y enfermedades. Según el trabajo, y sus condiciones ambientales, las personas están expuestas a peligros y enfermedades específicas. Por ejemplo, el trabajo doméstico incorporará ciertas cargas y exposición a riesgos, diferentes a aquellos propios de labores agrícolas; de la misma forma, se identificarían diferentes riesgos entre un trabajo que tiene de por medio la venta de mano de obra, con aquel que permite el autoconsumo y comercio propios. Los procesos productivos generan servicios, ingresos o recursos utilizados para el consumo, este último contribuye a la reparación del desgaste sufrido. (23) En Guatemala en 2002, año del último censo, el 42% de la población se dedicaba a actividades agrícolas. (2) Al examinar la tendencia de ocupación nacional en un período de seis años (1998-2004), vemos que las variaciones en la rama agrícola son pocas, con un descenso apenas perceptible; situación distinta se aprecia en el comercio, en donde a lo largo de los seis años se ha incrementado levemente de 20 a 23%. (1) (Gráfica 4) La mayoría de la población dedicada a labores agrícolas trabaja en condiciones adversas:

concentración de tierras productivas (68% de fincas mayores a 64 Mz se dedica a cultivos permanentes), baja tecnificación (11.7% de las fincas menores de 10 Mz contaban con sistemas de riego) y bajo acceso a créditos (los créditos son principalmente para el consumo, esto lo corroboran cifras de la Superintendencia de

Bancos en donde sólo un 7.8% del total de los créditos autorizados fueron para el sector agrícola). (1) Estos datos, se confirman en la Encuesta nacional agropecuaria (ENA)

Población ocupada según rama económica.  Guatemala 2002 (1)

42

1714

8

0

510

15

2025

30

3540

45

Agricultura Comercio Industria Servicios

Población según rama económica.  Guatemala 1998‐2004 (2)

39.3 39.4 38.9

05

1015202530354045

1998 2000 2004

Agricultura Comercio

Industria Servicios

Fuente:  1. Censo INE 2002, 2. Informe Nacional de Desarrollo Humano 2005

%

%

Gráfica 4 Población ocupada según rama económica

Guatemala 1998-2004

25

2008: solo el 2.9% de los productores agropecuarios recibieron asistencia técnica y el 3.2% tuvo acceso a créditos. (24)

Estas condiciones mantienen una producción para la subsistencia, no permite una amplia diversificación de cultivos y en definitiva repercute en los ingresos de las familias. Al mismo tiempo las condiciones de producción se encuentran íntimamente relacionadas con la seguridad alimentaria y nutricional de las familias, y por lo tanto explican los niveles persistentemente elevados de desnutrición crónica existentes en el país. Las condiciones de producción hace que los hombres, que dedican muchas horas al trabajo agrícola, tengan menos acceso a aquellos servicios de salud que poseen horario restringido, y se produzcan lesiones o enfermedades propias de tareas del campo: accidentes por uso de pesticidas y la relación de estos con el aparecimiento de malformaciones congénitas en algunos departamentos. (25) En Guatemala el 26.8% de la superficie de fincas agropecuarias se utiliza para cultivos permanentes: café, azúcar, banano, hule y palma africana principalmente. (24) (Gráfica 5) Recientemente se ha extendido el cultivo de palma africana en diversas regiones del país, esto entre otras repercusiones, ha afectado áreas con cubierta forestal. La utilización de grandes extensiones de tierra para cultivos permanentes tiene varias implicaciones, entre otras: flujos migratorios temporales (las fincas de café contratan mano de obra para la cosecha del grano, en el último trimestre del año, lo que provoca la movilización de

familias completas) y económicas (son productos de exportación con contratación de mano de obra temporal y a destajo, muchos de ellos sin acceso a seguridad social, lugares en donde es limitada la supervisión del Ministerio de Trabajo). El 26.3% de la superficie de fincas, se utiliza en cultivos temporales: maíz blanco, maíz amarillo, frijol y hortalizas principalmente. La diversidad de los cultivos

temporales varía de acuerdo a las regiones y el acceso a tecnificación y créditos. En las regiones del norte y noroccidente la diversificación es menor a la que se observa, por ejemplo, en el centro y occidente del país. En 2008 cultivos de zanahoria, brócoli y arveja china se realizaron principalmente en fincas de los departamentos de Sacatepequez, Chimaltenango y Quetzaltenango y en menor medida en fincas de Sololá y San Marcos. (24)

Superficie de tierra por tipo de cultivo

0

5

10

15

20

25

30

Superficie dedicada a cultivos permanentes

Café

Caña de azúcar

Hule

Palma africana

Otros*

*Otros: Instalaciones de fincas, caminos, lechos de ríos y lagos, áreas no agrícolas

**Otros: Banano, cardamomo, árboles frutales,cacao, etc.

Fuente: INE. Encuesta Nacional Agropecuaria 2008

Gráfica 5 Principales usos de la tierra por tipo de cultivo

Guatemala 2008

26

La cosecha de los principales cultivos temporales en el país se da en los meses de abril y octubre de cada año, cerca del final de las épocas seca y lluviosa. Ambas cosechas, sobretodo de maíz y frijol, dependen en gran medida del régimen de lluvias; la cosecha de abril puede verse afectada por los fenómenos atmosféricos de septiembre a noviembre del año previo, así como por las heladas de inicio de cada año. La cosecha de octubre puede verse también afectada por cambios en la precipitación, sobretodo períodos de mayor sequía. Esto último se vivió en 2009 que, de acuerdo a datos del INSIVUMEH fue un año con menor precipitación. (26) En el país se ha mantenido una persistente reducción de la producción de granos básicos (cereales y frijol) debido a un estancamiento de los rendimientos y una reducción de la superficie. Entre 2007 y 2008 el número de fincas con siembras de maíz amarillo y frijol se reducen en un 25.2 y 59.1% respectivamente. (24)

La seguridad alimentaria y nutricional (SAN) de las familias que se dedican a la agricultura de subsistencia es altamente vulnerable a pérdidas o disminución de las cosechas. Su sustento diario en momentos de crisis puede depender en última instancia de la capacidad de almacenamiento de granos o del apoyo externo que puedan recibir. Es probable que el aparecimiento de casos de desnutrición a nivel local pueda estar relacionado con el calendario anual de producción y el impacto de fenómenos ambientales. Esta situación se ha documentado en el departamento de Chiquimula (parte del corredor seco del país), en donde se han observado incrementos estacionales en los casos de desnutrición entre los meses de junio y agosto de los últimos siete años. (27) Una característica importante de la economía del país es la gran proporción de población

que labora en condiciones de subempleo o informalidad. (Gráfica 6) Dentro de este grupo destaca la actividad de la mujer que trabaja como empleada dentro de casas particulares. Estas trabajadoras en su mayoría provienen de áreas rurales, en su mayoría indígenas, son muy jóvenes y reciben salarios muy bajos. Las jornadas laborales que desempeñan abarcan entre 8 y 17 horas, los

05

10152025

2002 2003 2004 2007 2010

0 25 50 75

Hombres

Mujeres

Indígenas

No indígenas 19%

29%52%

Urbano metro Resto urbano Rural nacional

Evolución población subempleada visible

Composición de la población subempleada Distribución de la población subempleada 

Fuente: INE.  Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos. Guatemala, 2010

%

%

Gráfica 6 Población en condición de sub empleo en Guatemala

27

salarios no cumplen con el mínimo oficial ni, en la gran mayoría de casos, con las prestaciones y al menos el 8% de ellas reconoció haber sido acosada sexualmente. (12) La maquila es otro espacio en donde se concentra el trabajo de la mujer. En algunos casos se constituye en un empleo inestable, sin contrato laboral, en donde la trabajadora es sometida a fuertes presiones, horarios extensos, castigos por baja producción y con frecuencia no recibe indemnización, y tiene grandes dificultades para organizarse sindicalmente. (12) Otra fuente importante de ingresos en general para las familias en Guatemala lo constituyen las remesas enviadas por familiares que viven y trabajan fuera del país. En 2010, de acuerdo a cifras del Banco de Guatemala, las remesas familiares en el país superaron los 4 mil millones de dólares; ese año se compararon al 49% de los ingresos por el total de exportaciones que realiza el país. (28) Una encuesta sobre remesas y microempresas realizada por OIM en 2005 reveló que el 15% del total de lo recibido en remesas por las familias en Guatemala, lo invierten en gasto social (educación y salud principalmente). El 48.7% de las remesas se utiliza en consumo familiar, sobretodo alimentación (79.5%). Por lo que de cada dólar que una familia recibe en remesas del extranjero al año, US$ 0.38 lo dedica a su alimentación y US$ 0.15 a gastos en salud y educación. (15)

d. Condiciones de vida Uno de los tres procesos incluido en la categoría de reproducción social es el proceso de consumo, que está constituido principalmente por las condiciones de vida. Estas debieran garantizar la recuperación de los trabajadores y se concretan en vivienda, alimentación,

acceso al agua, eliminación de excretas, educación, salud, luz eléctrica y carreteras. Estas condiciones pueden compensar el desgaste o ser riesgo para la salud. (3) Un indicador que de mejor manera refleja las condiciones de vida en una población es la pobreza. Desde el año 2000 la pobreza en Guatemala se ha medido en base a los

56.2

51 53.7

15.7 15.2

13.3

0

10

20

30

40

50

60

2000 2006 2011

Pobreza Pobreza extrema

0

10

20

30

40

50

60

70

80

País Indígena No indígena

Urbano Rural

Pobres Pobres extremos

Evolución de la pobreza en 

Guatemala 2000‐2011

Distribución general de la pobreza 

Guatemala 2006

Fuente: INE. ENCOVI 2006 y 2011

Gráfica 7 Pobreza, su evolución y distribución

Guatemala 2000-2011

28

ingresos de las familias en tres ocasiones: 2000, 2006 y 2011. (Gráfica 7) De acuerdo a la última encuesta nacional de condiciones de vida de 2011, 54 de cada 100 guatemaltecos son pobres, sobreviven con menos de $ 1,127.09 al año ($ 93.9 mensual). De cada 100 guatemaltecos 13 son extremadamente pobres, no tienen ingresos suficientes para cubrir su alimentación diaria, sobreviven con menos de $ 546.8 al año ($ 45.6 mensuales). Estos datos al compararse con los obtenidos hace 11 años muestran que a lo largo de más de una década la pobreza desciende únicamente dos puntos porcentuales y la extrema pobreza cerca de 3 puntos. (29)

Al desagregar la información disponible es posible identificar diferencias bien marcadas en los niveles de ingreso de las familias, las dos más claras se relacionan con la condición étnica y el área de residencia. En 2006 la relación de pobreza entre población indígena y no indígenas era de 2.1:1, y entre residentes de áreas rurales y urbanas de 2.4:1. (20) Esta última razón se vuelve a medir en 2011 en donde la relación cambia a 1:1. En los últimos cinco años, entre 2006 y 2011, es precisamente en zonas rurales del país donde se ha visto el cambio más importante en los niveles de pobreza (disminuyen de 70.5% a 61.9%) y pobreza extrema (pasan de 24.4% a 14.8%). (29) Otras dos características propias que se han descrito en relación a la distribución de la pobreza en el país son su polarización y urbanización. La polarización se refiere a que la población pobre está en un 61.6% concentrada en tres de las ocho regiones del país: norte, noroccidente y suroccidente y la urbanización se produce como consecuencia del incremento en la migración del campo a la ciudad, situación según la cual, los centros urbanos ya no serían tablas de salvación para la población que busca mejores oportunidades. (30) Entre 2000 y 2006 la pobreza en áreas urbanas se incrementa un 55%, pasando de 18% a 28% la proporción de población pobre con residencia en zonas urbanas. (20) Solamente en el municipio de Guatemala la Municipalidad estima que existen 250 asentamientos en condiciones precarias con una población de 650,000 personas y en la denominada zona metropolitana, constituida por ocho municipios del departamento de Guatemala, se calcula una población de alrededor de un millón de personas viviendo en asentamientos en condiciones precarias. (31) La pobreza tiene múltiples implicaciones, desde limitaciones en el acceso a los servicios de saneamiento básico, hasta fenómenos relacionados con la inclusión social de familias e individuos. A lo largo de los años se ha demostrado una relación estrecha entre la pobreza y los riesgos y daños a la salud, y entre la pobreza y los niveles de educación. La relación entre los niveles de pobreza y el menor acceso a servicios de saneamiento básico (agua y disposición de basuras y excretas), que a su vez genera riesgos para la salud de las personas, se ha documentado en repetidas encuestas nacionales. La ENCOVI 2006 demostró marcadas diferencias en el acceso al servicio de agua intradomiciliar entre familias que viven o no en situación de pobreza (45.3% y 73.2%, respectivamente). (20) (Gráfica 8) Esta misma encuesta estableció diferencias marcadas en la demanda de los servicios de salud; seis de cada diez personas que se encuentran 9 En base al último tipo de cambio oficialmente publicado por el Banco de Guatemala para el año 2010. (28)

29

por encima de la línea de pobreza demanda servicios de salud, mientras tres de cada diez personas pobres lo hace. (20)

Los niveles de pobreza también se han

relacionado directamente con un incremento en los daños a la salud. Por ejemplo, en el quintil económico más bajo del país la mortalidad neonatal y post neonatal es 3 y 4 veces mayor, respectivamente, en comparación al quintil económico más alto. (7) En el Estudio Nacional de Muerte Materna realizado en 2007 se encontró que los tres departamentos del país

con mayores niveles de pobreza (Alta Verapaz, Quiché y Huehuetenango) están entre los primeros cinco lugares de razón de muerte materna del país. (32) Bajos niveles de educación también se han relacionado con altos niveles de pobreza, esta relación entre educación y condiciones de vida es una de las más fuertes. El jefe(a) de una familia en pobreza extrema que habita en el área rural posee un promedio de 1.6 años de escolaridad, mientras que en una no pobre el promedio se duplica a 3.5 años de escolaridad. (20) Conviene destacar que el promedio de años de escolaridad a partir del cual una familia se ubica en el estrato de no pobre es de 4.2 en el área rural y 7.1 en el área urbana. (20) Las encuestas de salud también han relacionado condiciones de riesgo y daño, como el acceso a los servicios de salud y la mortalidad, con los niveles de escolaridad de las madres. Una persona con baja escolaridad tiene una menor posibilidad de incorporarse a la economía formal, esto condiciona sus ingresos y la seguridad social de su propia familia. El nivel de escolaridad también influye en el número de hijos que se tienen en cada hogar. Se ha visto que mujeres con mayor escolaridad tienen mayor acceso a los servicios de planificación familiar y menores tasas globales de fecundidad: 31% de las mujeres con escolaridad primaria usan métodos de planificación familiar y tiene un promedio de 3.8 hijos, mientras 25% de las mujeres sin educación usan métodos de planificación familiar y el promedio de hijos asciende a 5.2. (7)

0

25

50

75

100

Pobres No pobres

Tubería dentro casaTuberia fuera casa

0

25

50

75

100

Pobres No pobres

Inodoro a drenajesLetrinaNo tiene

Acceso a fuentes de agua Disposición de excretas

Fuente: ENCOVI 2000 Y 2006

% %

Fuente: Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2006

Gráfica 8 Pobreza y saneamiento básico

Guatemala 2006

30

Entre los años 1995 y 2009 a nivel nacional se han logrado importantes avances en educación; resaltan el incremento de 72.1% a 98.3% en la cobertura de educación primaria y la disminución de 25.2% a 19.5% del nivel de analfabetismo. (33,34) Cabe destacar que al desagregar información sobre cobertura de educación primaria no existen diferencias tan marcadas entre regiones y departamentos del país. (35) También se ha visto incremento de cobertura en los otros niveles educativos: el nivel preescolar pasa de 21.0 a 56.6%, el básico de 20.8 a 39.4% y el diversificado de 13.7 a 21.0%. (35) Sin embargo, las cifras prueban que el incremento en la cobertura en los niveles preescolar y básico, constituye uno de los principales retos pendientes en el sector educativo nacional. El sector educación ha creado el Índice de Avance Educativo Municipal (IAEM) que mide la distancia recorrida por un municipio para alcanzar la meta de cobertura y terminación universal de los niveles de preprimaria, primaria y ciclo de educación básica del nivel medio, niveles que por mandato constitucional debe cubrir el Estado. Entre 2002 y 2006 todos los departamentos del país han avanzado en su IAEM, sin embargo departamentos con altos niveles de pobreza como Alta Verapaz, Quiché y Huehuetenango, poseen los IAEM más bajos del país, y la brecha que los separa del resto aún es amplia. En 2006 estos tres departamentos tuvieron un IAEM promedio de 41%, mientras los siguientes tres departamentos con menor índice promediaron un IAEM de 51%. (35) No obstante el avance promedio que durante cuatro años tuvieron los departamentos con mayor marginación (18.3%) fue muy similar al avance que experimentó el grupo de departamentos más cercano (17.9%) (35)

31

VI. RIESGOS A LA SALUD Sin acciones que permitan un abordaje de los determinantes de la salud, estos se manifiestan como factores de riesgo que van a facilitar la ocurrencia de daños en salud. En la actualidad el riesgo relacionado con factores ambientales cobra especial relevancia porque a las condiciones de saneamiento básico de familias y comunidades se agregan fenómenos naturales propiciados por el cambio climático. Estos fenómenos han sido cada vez más frecuentes y sus implicaciones afectan diversos ámbitos. Otra de las transiciones descritas en el país, la transición nutricional se caracteriza por cambios muy lentos en indicadores de desnutrición acompañados de rápidos incrementos en el sobrepeso y obesidad. Ambas situaciones extremas son un reflejo de las condiciones de pobreza, cambios bruscos en estilos de vida y limitadas acciones de promoción y prevención de la salud. Estas últimas están condicionadas por un sistema nacional de salud segmentado, que es financiado principalmente por gastos de bolsillo y desde el sector público emprende acciones orientadas principalmente al grupo materno infantil. a. Medio Ambiente: El saneamiento deficiente, la carencia de agua limpia y una higiene personal inadecuada son factores que se relacionan con enfermedades diarreicas, parasitismo intestinal, infecciones de la piel y de los ojos, y con otras enfermedades transmitidas por vectores. Las enfermedades gastrointestinales que ocurren en niños menores de 5 años tienen repercusiones también en su estado nutricional. La vigilancia nutricional en menores de cinco años, recientemente implementada, ha registrado que la diarrea es la principal morbilidad que se presenta en los niños(as) diagnosticados con algún grado de desnutrición. (36)

Del elevado potencial hídrico nacional, el 57% es agua superficial y el 43% es agua subterránea. Sin embargo, del 100% del caudal bruto, el 65% de agua no está disponible, debido principalmente a sus altos niveles de contaminación; y los principales usos del agua disponible son doméstico (1%), riego (6%) e industrial (3%). (37) Distintos informes permiten establecer que la cobertura en el acceso al agua entubada en Guatemala sobrepasa el 75%. Datos del último censo de población del 2002 demostraron una cobertura de 79.7% en todos los hogares del país. (2) De acuerdo con la ENCOVI en 2000 el 70.8% de hogares estaba conectado a un servicio de agua intradomiciliar y en 2006 fue el 78.9%. (20) Conviene hacer notar que, de acuerdo a datos de encuestas de salud, el porcentaje de hogares con acceso al agua intradomiciliar en áreas urbanas ha venido en descenso. En 1999, año en que se realiza la primera medición de este indicador, el 61.3% de hogares urbanos poseían agua entubada dentro de la vivienda. En 2008/09, el porcentaje de acceso desciende a 52.9% del total de hogares visitados. Lo

32

contrario ha sucedido con el acceso al agua entubada en zonas rurales, que pasa de 49.4% en 1995 a 61.3% en 2008/09. El principal incremento en el acceso a agua entubada en zonas rurales se da durante los últimos seis años. (38,7) El consumo de agua segura se relaciona directamente con el aparecimiento, entre otras, de enfermedades gastrointestinales. Este tipo de padecimientos dentro en el país fueron la segunda causa de consulta en los servicios de salud durante 2010, representaron el 9.6% del total de enfermedades diagnosticadas, y afectaron principalmente a los niños menores de cinco años, (13) y constituyen la tercera causa de fallecimientos en los menores de 1 año en Guatemala.

No toda la población que accede a agua entubada tiene garantizado consumir agua potable. El MSPAS realiza diversas actividades orientadas a asegurar la calidad del agua que se consume en cada hogar del país y conocer la incidencia semanal de enfermedades transmitidas por agua y alimentos (ETAs). Estas actividades incluyen: monitoreo de la contaminación de nacimientos de agua y tanques de distribución, coordinación municipal e interinstitucional, participación en la gestión de proyectos, actividades de información, educación y comunicación y la vigilancia epidemiológica semanal de las ETAs. De 18,800 sistemas de provisión de agua entubada muestreados en 2008 como parte de un sistema de vigilancia de calidad del agua, más de la mitad no presentó un nivel adecuado de cloro y la cuarta parte presentó contaminación bacteriológica. Durante el primer trimestre de 2011, únicamente en el 45% de los abastos de agua del país reportó cloro residual. (36) La disposición final de las heces usando una instalación sanitaria (inodoro o letrina), así como la red de alcantarillado, también están relacionadas con una disminución en la incidencia de enfermedades diarreicas, incluyendo casos graves que requieren hospitalización. Los hogares con disposición apropiada de aguas residuales (red de alcantarillado) han pasado de 38.2% en 2000 a 45.6% en 2006, acceso sumamente bajo que disminuye aún más en áreas rurales donde la cobertura alcanza sólo al 23% de hogares, en contraste con el 82% de hogares cubierto en el ámbito urbano. (20) Los hogares con disposición apropiada de desechos son los que acceden a la red de alcantarillado, pero no todos los desechos que llegan a esa red son tratados, por lo que una gran proporción fluye hacia ríos y cuerpos de agua superficial, propiciando la contaminación de los demás recursos hídricos. (37)

Otro aspecto relacionado con el saneamiento que con frecuencia no se analiza son los comportamientos individuales y familiares que protegen o ponen en riesgo la salud. En algunas comunidades rurales del país se han podido establecer indicadores de comportamiento como el tratamiento del agua para consumo y uso de la letrina en menores y mayores de 5 años. En un censo practicado dentro de la implementación del MIS en un área de la boca costa en Sololá, se registró que de un total de 758 familias, el 23% nunca trataba el agua de consumo y el 33% sólo lo hacía ocasionalmente. (39) En estas mismas comunidades al preguntar en relación al uso de la letrina, un XX% las

33

familias respondieron que los niños/as menores de 5 años no usaban la letrina, y un XX% que eran las personas mayores de cinco quienes no usaban la letrina. (39) Durante los últimos 15 años el país se ha visto afectado por desastres naturales que están vinculados con el fenómeno del cambio climático. Desde finales del siglo pasado el país se ha visto afectado principalmente por las tormentas Mitch (1998), Stan (2005), Agatha (2010) y recientemente por la 12E (2011). Cada uno de estos fenómenos, no sólo implicó la irreparable pérdida de vidas humanas, sino que también impactó directamente en la infraestructura vial del país, los sistemas de abastecimiento de agua, los cultivos temporales y permanentes y las viviendas de muchas familias. El gobierno de Guatemala y la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) cuantificaron los daños y pérdidas ocasionados por la tormenta 12E en 2 mil 697 millones de quetzales. Los sectores ambiental (pérdidas en masa boscosa y suelo fértil) y productivo (agricultura -620 millones de quetzales en pérdidas- ganadería y pesca) fueron los más afectados. (40) De acuerdo por el informe la tormenta 12E profundizó daños ocasionados anteriormente por la tormenta Agatha. Anteriormente con el paso de la tormenta tropical Agatha se estimaron 646.7 millones de quetzales solo en el sector agrícola. (41) A nivel nacional ya se han documentado casos de desnutrición severa en niños relacionados con fenómenos ambientales. El brote de desnutrición reportado inicialmente en municipios de Jalapa en 2009, tuvo relación directa, entre otros aspectos, con la disminución de lluvia registrada ese año en el país. Debido a que la vigilancia nutricional es de reciente implementación -oficialmente se publican los protocolos en 2007, pero todas las áreas de salud la operativizan plenamente a partir de 2010- es posible que eventos de desnutrición en zonas antes afectadas por fenómenos naturales hayan pasado desapercibidos. En el apartado de producción acotamos que existen muchas familias que producen sólo para el autoconsumo, por lo que alguna pérdida en sus cosechas significa riesgo inminente de desnutrición y/o movilización de familias a otras zonas en busca de ingresos y sustento. b. Seguridad alimentaria y nutricional (SAN): La Ley del Sistema de SAN del país la define como el derecho de toda persona a tener acceso físico, económico y social, oportuna y permanentemente, a una alimentación adecuada en cantidad y calidad, con pertinencia cultural, preferiblemente de origen nacional, así como a su adecuado aprovechamiento biológico, para mantener una vida saludable y activa. (42) Lo contrario, las deficiencias nutricionales, impactan de manera directa en el nivel de desarrollo del capital social del país. Está comprobada la relación entre nutrición y potencial intelectual de las personas. Debido al alto nivel de complejidad que posee el cuerpo humano, al momento de existir una deficiencia de nutrientes, este logra hacer una serie de adaptaciones buscando preservar la sobrevivencia. Cuando el organismo no cuenta con los elementos para su crecimiento y desarrollo normales, prioriza el funcionamiento de todos los sistemas vitales y detiene otros como el

34

crecimiento físico. Una baja estatura a largo plazo, está relacionada incluso con mayores probabilidades de desarrollar enfermedades crónicas en la vida adulta. (43)

El acceso de los alimentos estará principalmente condicionado por la producción local, el ingreso mensual de las familias y su nivel de educación10. En relación a la producción, en el país se ha mantenido una persistente reducción en la producción de granos básicos (cereales y frijol) debido a un estancamiento de los rendimientos y una reducción de la superficie. La importación de granos básicos se ha constituido en el principal mecanismo compensador, aumentándose en las últimas décadas en un 170%. (44) Entre 2007 y 2008 el número de fincas con siembras de maíz amarillo y frijol se reducen en un 25.2 y 59.1% respectivamente; esta reducción tuvo un fuerte impacto en la producción de ambos granos. (24) La caída en la producción de granos puede tener repercusiones en el ingreso de las familias y en el consumo de granos a lo largo de todo un año. Como se mencionó en la sección anterior, en el país por lo menos un 13% de la población no puede adquirir la canasta de alimentos que cumpla con el requerimiento calórico mínimo anual de una persona.

El indicador que mejor refleja la situación relacionada con el consumo de alimentos es la desnutrición infantil medida a través de sus distintos indicadores. Desafortunadamente problemas tempranos de desnutrición dejan una huella que no se borra a lo largo de toda la infancia, repercute en la adolescencia, a lo largo de los años reproductivos e incluso en la siguiente generación. En el grupo de menores de cinco años el retardo del indicador de talla para edad entre 1995 y 2009 ha pasado de 55.2% a 49.8%, para una reducción promedio anual de 0.36% que se acentúa más en los últimos seis años. La única región del país con un comportamiento distinto es la metropolitana (departamento de Guatemala), en donde para el período descrito, este indicador pasa de 33 a 26%, con una reducción anual promedio de 0.51%. Otras regiones como la norte y noroccidente -con alta proporción de población indígena- y la región nororiente presentan cifras de desnutrición crónica mayores en 2009 (promedio 59.1%) a las registradas hace catorce años (promedio 56.4%). Para 2009 la desnutrición crónica entre la población indígena es un 82% mayor en comparación a la población no indígena. (7) Lo anterior es un signo de la profundización de diferencias entre zonas urbanas y rurales del país.

Los niños mayores de 5 años en Guatemala históricamente también han presentado altos niveles de desnutrición crónica. Este indicador refleja la historia alimentaria y nutricional individual, así como los factores socioeconómicos y ambientales que acompañaron al niño/a durante sus primeros años de crecimiento. La desnutrición crónica en esta edad inevitablemente tiene relación con el desarrollo intelectual del niño y su rendimiento escolar. En el grupo escolar -población de 6 a 9 años- el retardo de talla para edad ha pasado de 51.1% en 1986 a 45.6% en 2008, lo que representa una disminución anual de

10 El acceso a los alimentos debe ser tanto de tipo económico como social; este último se relaciona con la posibilidad de las personas de contar con los servicios básicos de educación de calidad, formal y no formal, que les aporte las habilidades y conocimientos necesarios para escoger las mejores o las más adecuadas prácticas de consumo de alimentos. (43)

35

0.25%, reducción incluso menor a la alcanzada en la desnutrición de menores de cinco años. (9) Similarmente al grupo preescolar esta disminución ha sido más pronunciada durante los últimos seis años. Actualmente existe una alta relación entre la magnitud del retardo en talla de preescolares y escolares a nivel de los departamentos del país, ya que los cuatro departamentos con más del 60% del retardo en talla en preescolares son los mismos que en el censo de talla presentan prevalencias superiores a 60%: Totonicapán, Sololá, Quiché y Huehuetenango. (7, 9) También se encuentra una alta correlación (coeficiente r2 = 0.79) entre los niveles de pobreza y los de desnutrición crónica en escolares; con excepción de Jalapa, todos los departamentos que están en el rango de

mayor pobreza, también están en el rango de mayor desnutrición. (Gráfica 9) La situación de bajo crecimiento lineal en los grupos pre escolar y escolar se mantiene en las mujeres en edad fértil. La talla promedio nacional de las madres de menores de cinco años a lo largo de tres lustros -entre 1995 y 2009- no ha variado, manteniéndose en 148.0 cm. Mientras en la región metropolitana una mujer en promedio mide 149.9 cm, en

regiones como la norte y noroccidente la mujer tiene una altura promedio de 144.9 y 146.7 cm respectivamente. Las diferencias claramente se incrementan al analizar la relación entre la talla de este grupo de mujeres y el nivel de ingresos (quintil económico). Una mujer del quintil más bajo mide en promedio 145.5 cm y una del quintil mayor mide 152,5 cm. (7) La transición alimentaria en el país ha generando otro tipo de problemas de salud que son originados por la abundancia o consumo excesivo de algunos grupos alimentarios como carbohidratos y grasas. Otras transformaciones propias de la vida moderna consideran entre otros factores los cambios en el rol tradicional de la mujer, que se ha constituido también en proveedora de recursos para el hogar, el consumo de por lo menos un tiempo de comida fuera del hogar y una vida diaria, en general, más sedentaria.11 (43) Estos factores se van de la mano con la creciente popularidad de frituras, su disponibilidad y precio, mucho menor en comparación a las proteínas, aspectos propios del mercado e industria alimentaria. (43)

11 A factores descritos habrá que agregar las pocas intervenciones realizadas desde el ámbito público nacional y sectorial que favorezcan una alimentación balanceada y provean los espacios para la práctica de actividad física y la consejería alimentaria y nutricional.

Niveles de Pobreza por departamento Niveles de DPC Crónica por departamento

Fuente: ENCOVI 2006, Censo de Talla  2008

Gráfica 9 Relación pobreza y DPC crónica en escolares en

Guatemala

36

El índice de masa corporal (IMC) indica el nivel de delgadez y obesidad relacionada con la talla. Un IMC con valor menor a 18.5 indica bajo peso, entre 18.5 y 24.9 indica peso normal, entre 25.0 y 29.9 sobrepeso y un IMC de 30.0 o más indica obesidad. Para la región de América Latina y el Caribe el promedio de la prevalencia de obesidad es de 4.4%. (43) Guatemala es uno de los once países de la región que se encuentra con un nivel superior (5.4%) al promedio regional. Datos desagregados permiten identificar distintos patrones entre zonas geográficas y grupos específicos de población. Entre 2002 y 2008/09 el IMC a nivel nacional para madres de menores de 5 años se mantiene sin grandes variaciones: pasa de 25.2 a 25.7. No obstante, se observan cambios importantes al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en el conjunto de mujeres en edad fértil no embarazadas desagregadas por zonas urbana y rural. Al examinar la tendencia del IMC entre 1995 y 2008/09 en áreas urbanas, el sobrepeso y la

obesidad pasan de 33.0% a 37.7% y de 13.0% a 20.6%, respectivamente. En áreas rurales el comportamiento de ambas condiciones no difiere, al contrario parece que la tendencia al incremento es mayor, sobretodo durante los últimos seis años. El sobrepeso en 1995 en zonas rurales era de 22.6% y en 2008/09 fue de 33.7%; mientras la obesidad durante el mismo período pasó de

5.1% a 12.4%. (7) En un período aproximado de 14 años, la obesidad en zonas rurales se ha incrementado en 143%. Un estudio publicado en 2002 y realizado en varias comunidades rurales, ya orientaba a que la prevalencia de obesidad en mujeres jóvenes (19 a 30 años de edad) fue similar entre las que vivían en zonas rurales y las que habían migrado a la ciudad capital (28% y 30% respectivamente). (45) La última ENSMI de 2008/09 también muestra que no existen diferencias en la condición de sobrepeso y obesidad al comparar grupos étnicos; es más, en los adolescentes indígenas entre 15 y 19 años, es mayor el sobrepeso que entre los no indígenas. Se puede pensar, por lo tanto que los hábitos de alimentación y actividad física en este grupo de población (el grupo indígena) están sufriendo cambios más bruscos. (7) Los cambios observados en la prevalencia de sobrepeso y obesidad están relacionados, entre otros factores, con una vida menos activa, más sedentaria. Información acerca de

Sobrepeso

3336.1 34 37.7

22.6

29.2 28.1

33.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1995 1998/99 2002 2008/09

Área Urbana Área Rural

Obesidad

13

16.716.7

20.6

5.1

7.6

11.512.4

0

5

10

15

20

25

1995 1998/99 2002 2008/09

Área Urbana Área Rural

Gráfica 10 Sobrepeso y obesidad en MEF por área de residencia

Guatemala 1995-2008/09

37

esta situación la proveen distintas fuentes. La encuesta de diabetes e hipertensión y sus factores, realizada en un municipio urbano cercano a la ciudad capital mostró que la mitad de la población entrevistada se clasificaba como sedentaria (menos de 60 minutos de actividad física por semana). (46) La última ENSMI de 2008/09 también mostró que a nivel nacional el 28.6% de las mujeres entre 15 y 49 años camina menos de una hora diaria (33.6% a nivel urbano y 24.3% a nivel rural); al mismo tiempo reportó que el mayor tiempo que pasan sentadas las mujeres es al momento de descansar, en comparación con el trabajo y los momentos que dedica a ver televisión. Entre las mujeres jóvenes de 15 a 19 años, el mayor tiempo que pasan sentadas es viendo televisión, 45.3% de ellas lo hace de 1 a 2 horas diarias. (7) La alta prevalencia de sedentarismo en jóvenes también la mostró una reciente encuesta de salud escolar en donde sólo el 15.6% de los jóvenes entrevistados refería haber practicado al menos 1 hora de actividad física durante la última semana, y el 60% de ellos pasaba una o más horas sentado viendo televisión, reconociendo el 80% de los jóvenes que había recibido información acerca de la importancia de la actividad física. (47) c. Consumo de alcohol y tabaquismo: • Alcohol: En la sociedad guatemalteca el consumo de alcohol es elevado, se considera la droga lícita más consumida en la población y, principalmente en los hombres, que con frecuencia desarrollan estados de ebriedad. Entre hombres de 15 a 59 años el 71.6% afirma que alguna vez ha ingerido bebidas alcohólicas, y el 22.4% afirma que lo hizo durante los últimos 30 días. El consumo de alcohol durante el último mes es aún mayor en áreas urbanas (27.8%), en hombres ladinos (24.0%), entre quienes tienen educación superior (34.2%) y en aquellos que se encuentran separados, divorciados o viudos (37.4%). Siete de cada diez hombres que consumieron bebidas alcohólicas durante el último mes prefirió hacerlo fuera de casa (solo o con personas amigas); esta misma relación en la población indígena ascendió a 8, ellos prefirieron con mayor frecuencia hacerlo solos. A quienes prefirieron beber fuera de casa se les preguntó con que frecuencia regresaban ebrios a casa: el 62.9% aceptó que una o más veces al mes y, aunque las diferencias no son muy marcadas, se encontró un mayor porcentaje de esta condición entre residentes del área metropolitana (66.6%), residentes de áreas rurales (64.6%) y entre hombres indígenas (66.4%). (48) La razón de masculinidad, entre quienes consumieron bebidas alcohólicas durante el último mes, en 2002 era de 5 a 1, en 2008/09 llegó a 4 a 1. Entre 2002 y 2008/09 se ha visto un aumento de 9% en mujeres que refiere haber consumido alguna vez bebidas alcohólicas, y un aumento de 20% en mujeres que refirieron haberlo hecho durante los últimos 30 días. (48, 7) La prevalencia de este último indicador, con excepción de la región norte, se incrementó en todo el país, y en mayor medida en las regiones

38

suroccidente (aumentó de 2.7 a 3.9), noroccidente (aumentó de 1.5 a 2.5) y nororiente (aumentó de 2.8 a 4.2). Contrario al comportamiento del hombre, el 85.7% de las mujeres prefieren beber alcohol en casa, ya sea solas, con la familia o con amistades. (7) Se han realizado varios estudios sobre el consumo de alcohol y otras sustancias en los jóvenes. Un estudio realizado en 2002 por SECCATID determinó que la edad de inicio de consumo de drogas legales o ilegales, es a partir de los 12.5 años. Este mismo reportó que el 52.2% de los jóvenes había bebido alcohol. (49) En la encuesta de salud escolar 2009, realizada en establecimientos educativos del país, el mayor porcentaje de los escolares refirió que su primera bebida alcohólica la había ingerido a los 12 años. La cuarta parte de los escolares refirió que no les habían hablado en sus clases acerca de la existencia de problemas relacionados con la bebida. En esta encuesta se encontró una relación entre la ingesta de alcohol y la sensación de soledad (OR 1.6 IC 1.43-2.27) y la planificación de suicidio (OR 1.8 IC 1.5-2.1). (47) En la Encuesta nacional de juventud (ENJU) 2011, el 6.5% de los jóvenes entre 15 y 19 años refirió haber ingerido alcohol una o más veces al mes. La principal razón por la que los jóvenes consumen bebidas alcohólicas es por curiosidad (37.3%) y luego es por socializar (34.9%); 5.5% lo refiere hacer por presiones de grupo y 5.1% por problemas en casa. (49) • Tabaco: El consumo de tabaco es el principal contribuyente en el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular, el cáncer y otras enfermedades crónicas. El tabaco no solo perjudica al fumador; hay suficiente evidencia científica de que la exposición al humo de tabaco ajeno causa también enfermedad y muerte en los no fumadores. La prevalencia actual de consumo de tabaco en adultos en Guatemala es de 14% (hombres 24%, mujeres 4%), y la prevalencia actual de consumo de tabaco en jóvenes es de 16.6% (hombres 19.7%, mujeres 13.3%). (50) Un estudio reciente sobre patrones y factores predictores de tabaquismo en fumadores actuales, que incluyó a Guatemala, encontró una mediana de cigarrillos consumidos al día ligeramente mayores en mujeres (2.3) que en hombres (2.1). Este mismo estudio reportó mediante análisis bivariado que la prevalencia de tabaquismo en mujeres es mucho mayor en aquellas que viven en áreas urbanas, estaban previamente casadas y/o poseían una alta condición socioeconómica. (51) El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) fue el primer paso en la lucha mundial de la epidemia de tabaquismo. Guatemala lo ratificó el 16 de noviembre de 2005. La prohibición completa de fumar en todos los ambientes públicos cerrados y en todos los lugares de trabajo cerrados es la única intervención que efectivamente protege de los daños ocasionados por humo de tabaco ajeno. En Guatemala la legislación establece que todos los lugares públicos y de trabajo cerrados debieran estar totalmente

39

libres de humo de tabaco. (Decreto 74-2008) Además la ley obliga a insertar advertencias específicas que aparecen en cada paquete de cigarrillos, son legibles y están en el idioma principal del país. Sin embargo, estas advertencias cubren menos del 30% de la superficie del paquete de cigarrillos y no incluyen imágenes. Al mismo tiempo, aunque pocos, existen servicios de cesación y, al menos uno de ellos, posee cobertura total de costos. (50) Un estudio realizado en farmacias de la ciudad de Guatemala encontró que la mayoría de farmacias no posee medicamentos para cesación del tabaquismo y que la publicidad de cigarrillos es más frecuente que la publicidad de medicamentos para cesación. (52) Por último, es importante mencionar que el 57% del precio de una cajetilla de 20 cigarrillos corresponde a impuestos. (50) d. Cobertura de atención en salud:

En esta sección se considerará la cobertura tanto de atención en salud como de intervenciones específicas del ámbito de la prevención primaria, cuya efectividad ha sido demostrada y que por cuestiones de un bajo acceso a ellas, produzcan población

vulnerable debido a susceptibilidad o retraso en el diagnóstico. A inicios de la década de 1990 solamente el 54% de la población contaba con acceso a algún servicio de salud, para el año 2004 el MSPAS reportó una cobertura a nivel general de 71.1%, de este porcentaje el 47.4% cubierto por

servicios institucionales

(puestos, centros de salud y hospitales

principalmente) y 23.7% por el Programa de Extensión de Cobertura (PEC); el 18.4% atendido por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS) y un 8.1% por servicios privados. (53) Lo complejo del sistema de salud en el país se muestra en la Gráfica 11. A estas cifras conviene agregar que el PEC por lo general atiende una vez al mes comunidades rurales y dispersas (poblaciones postergadas), a través de equipos básicos de salud (EBS) que realizan principalmente acciones de atención materno infantil. En la mayoría de los casos el personal que integra los EBS es contratado por organismos no

Fuente: Becerril V., López L.  Sistema de salud de Guatemala.  Salud Pública de México. Vol 3 Sup 2. 2011

Gráfica 11 El sistema de salud en Guatemala

40

gubernamentales (ONG) que firman convenios de prestación de servicios de salud con el MSPAS, y que poseen un menor nivel de vinculación administrativa y técnica con las estructuras departamentales y municipales del Estado. En el año 2010 el IGSS reportaba una población protegida de 2,662,913 que incluye afiliados12 y su núcleo familiar (esposa e hijos/as menores de siete años), pensionados y jubilados del Estado, así como población que se atiende por estricta emergencia. (54) Esta cifra representó una cobertura del 18.4% de la población total estimada del país. De la población protegida, el 60% reside en el departamento de Guatemala, lo que responde a la alta concentración económica y de la actividad estatal existente en dicho departamento. Departamentos como Alta Verapaz, Quiché y Huehuetenango presentaban cifras de cobertura de población protegida de 1.8%, 1.2% y 1.6% respectivamente. (54) En el año 2010 el IGSS completó la cobertura de sus programas de salud en todo el país, con la incorporación de El Petén, El Progreso y Santa Rosa y amplió en dos años la edad de los niños protegidos (de menores de cinco cambió a menores de siete). La seguridad social en Guatemala comprende dos programas: el seguro de salud y el régimen de pensiones. El seguro de salud en el país consiste en atención médica y rehabilitación por contingencias derivadas de enfermedad, maternidad y accidentes, para lo cual cuenta con 75 unidades médicas y 48 unidades de adscripción (centros de acreditación de derechos para prestaciones en dinero y atención médica en servicios contratados). El régimen de pensiones se encarga de administrar el sistema de pensiones y velar por su sostenibilidad financiera. Los servicios privados relativamente tienen una menor cobertura, y frecuentemente esta se subestima. La ENCOVI 2006 registró que el lugar en busca de atención más frecuentado a nivel nacional durante el último mes fue la clínica privada (40.7%), seguido por el centro de salud (13.1%) y el hospital público (11.8%). Al desagregar la información por área de residencia la clínica privada se mantiene como el principal sitio de consulta, tanto en centros urbanos (47.8%) como en localidades rurales (31.0%). (55) En Guatemala la cobertura de seguros privados es muy baja, ENCOVI en 2006 reportó que únicamente el 2.2% de la población entrevistada contaba con esta protección en salud. (55) • Programas de atención a la mujer: Los programas de atención a la mujer del MSPAS han estado enfocados en gran medida a la salud sexual y reproductiva de las mujeres en edad fértil, buscando a través de intervenciones específicas detectar tempranamente el cáncer cervicouterino, prevenir a través de la vacunación casos de tétanos neonatal y del adulto, detectar y tratar oportunamente casos de VIH durante el embarazo, brindar atención previa, durante y posterior al momento del parto, y espaciar los embarazos a través de la disposición y entrega de métodos de planificación familiar principalmente de tipo artificial. 12 Persona en relación de dependencia que cotiza a la seguridad social.

41

Durante los últimos cinco años el Ministerio de Salud ha orientado esfuerzos y recursos para fortalecer la atención permanente en los servicios del segundo nivel en la mayoría de municipios del país. En 1987 el 29.2% de los partos fueron atendidos por médico o enfermera, en 2008/09 el 51.4%. (7) Este indicador se incrementó diez puntos porcentuales durante los últimos seis años, el mayor incremento documentado de este indicador en las encuestas de salud. En la población no indígena la atención del parto por médico o enfermera fue en un 70.1%, y en población indígena 29.5%. La atención del parto por comadrona ha descendido de 60.0% en 1987 a 42.4% en 2008/09. Sin embargo, más del 52% de los partos fueron atendidos por comadrona en al menos seis departamentos del país: Chimaltenango, Sololá, Totonicapán, Quiché Huehuetenango y Baja Verapaz. (7) Al mismo tiempo, durante los últimos 20 años, se ha incrementado en el uso de métodos de planificación familiar. En la ENSMI 2008/09 un 54.1% de las mujeres en edad reproductiva reconoció utilizar un método para espaciar los embarazos, más del doble de aquel 23.2% registrado en la primer encuesta de 1987. (7) • Programas de atención a la infancia:

La atención de la infancia históricamente también ha sido una prioridad dentro del MSPAS en Guatemala. Programas de inmunización, terapia de rehidratación oral (TRO) en casos de diarrea y tratamiento oportuno de las infecciones respiratorias agudas se institucionalizaron e implementaron más extensivamente en Guatemala desde la década de los ochenta. La vacunación es de las pocas intervenciones en salud donde no se marcan diferencias por condición étnica, nivel de escolaridad o niveles económicos. Por ejemplo, el acceso a vacuna antisarampión/SPR entre indígenas fue de 78.6% y en no indígenas de 76.7%, y entre una familia sin educación 79.4% y en una con educación superior 72.7%. (7) En la década de los ochenta el 22.2% de niños/as de 1 año había recibido todas las vacunas propias de la serie primaria, en la última encuesta de 2008/09 este porcentaje alcanza el 71.2%. La BCG ha aumentado de 69.9% a 96.2%, la OPV3 de 45.2% a 79.4%, la DPT/Penta3 de 48.2% a 78.2%. La SPR alcanzó en 2008/09 una cobertura de 89.7%. Las coberturas más bajas de vacuna del sarampión/SPR se documentaron en los departamentos de Baja Verapaz, Suchitepéquez, Quetzaltenango, Escuintla, Izabal y Guatemala. (7) Altas coberturas de vacunación sostenidas han permitido que el país continúe libre de la circulación del poliovirus salvaje (el último caso se notificó en 1990), avance en el proceso de documentación y verificación de eliminación del sarampión, rubéola y síndrome de rubéola congénita, y mantenga la eliminación del tétanos neonatal. Al mismo tiempo, mantiene bajo control enfermedades prevenibles por vacunación como difteria, meningitis tuberculosa, tos ferina, hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. (56)

La suplementación con micronutrientes (vitamina A) puede reducir la mortalidad infantil en un 23%, mientras la suplementación con hierro mejora el desarrollo en niños mayores de

42

dos años de edad y la de zinc reduce la incidencia de diarrea en un 18% y de neumonías en un 41%. (57) A pesar que el trabajador de salud tiene contacto directo con un niño/a, entre los seis meses y los cinco años de edad, en varias oportunidades (al momento de la administración dosis de vacunas del esquema básico), la suplementación con vitamina A en menores de cinco años apenas alcanza al 20% de esta población. La cobertura de esta suplementación ha pasado de 57% en 2004 a 20% en 2008. (58) Otra acción clave en la atención preventiva de los infantes es el monitoreo del crecimiento, sobre todo durante los primeros dos años de vida. Durante los últimos años, posiblemente a partir de la implementación de la vigilancia nutricional -que incluye los barridos nutricionales- se ha incrementado los niños en control de crecimiento en todos los departamentos del país. Sin embargo se evidencian también problemas en el registro de los niños que son atendidos por primera vez, ya que en muchos de los casos la cobertura rebasa el 100%. (59)

43

VII. DAÑOS A LA SALUD En ausencia de acciones de promoción y prevención, o cuando estas son insuficientes, aparecen los daños a la salud. Muchas veces si estos daños son oportunamente diagnosticados y tratados, es posible evitar discapacidad y mortalidad. Durante las últimas décadas se ha producido una disminución en la mortalidad, secundaria a mayor sobrevivencia infantil y menor cantidad de defunciones por padecimientos transmisibles. De esta forma se desarrolla la tercera transición descrita en Guatemala, la transición epidemiológica. Esta se presenta con distintos niveles de avance dentro de la geografía del país, y se caracteriza por una disminución en el daño ocasionado por enfermedades transmisibles y un rápido incremento de patologías crónicas no transmisibles. La magnitud del daño ocasionado por las enfermedades crónicas se ha subestimado, estas repercuten desde edades tempranas, provocan discapacidad y tienen repercusiones en el gasto de las familias y del sector salud. a. Mortalidad: Durante las últimas décadas la mortalidad general en Guatemala ha disminuido a expensas de dos fenómenos interrelacionados: la mortalidad prematura en menores de

cinco años y la mortalidad por enfermedades

transmisibles. Internacionalmente se considera la mortalidad infantil y la mortalidad en la niñez como indicadores que reflejan el nivel de desarrollo económico y social de un país. Guatemala se ubica entre los países que han logrado un descenso entre el 60 y 80% en la mortalidad infantil, tomando como base el nivel de mortalidad infantil de 1970-1975. (60) En la mortalidad en la niñez el

panorama es distinto, porque la disminución ha sido más lenta y heterogénea. En función del cumplimiento de las metas del milenio, Guatemala no aparece entre los cinco países de América Latina que las alcanzará. (61)

Fuente: Moscoso V., Flores C.  El Sistema de Salud en Guatemala, 3: Retratos de muertes evitables.  Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, 2008.

Gráfica 12 Indicadores de mortalidad en menores de 1 año

Guatemala 1986-2005

44

La disminución en mortalidad prematura se muestra tanto en las encuestas nacionales como en los sistemas rutinarios de estadísticas vitales del país. Para el período entre 1987 y 2008/09, un total de 23 años, la ENSMI reporta para la mortalidad infantil un descenso de 57%, pasando de 79 a 34 por mil nacidos vivos. (7) Para el período entre 1986 y 2008, un total de 23 años, el INE reporta una disminución del 60% en la mortalidad infantil, a expensas del período post neonatal, pasando de 55.0 a 22.1 defunciones por mil nacidos vivos. (62) (Gráfica 12) Debido a que el descenso de la mortalidad infantil (57%), reportado por la ENSMI, es más rápido que el descenso de la fecundidad, medido a través de la tasa global de fecundidad (36%), ha persistido una base ancha en la pirámide poblacional del país.

El riesgo de fallecer durante el primer año de vida en el país muestra patrones diferenciados principalmente de acuerdo a lugar de residencia y condición étnica; el comportamiento de estos patrones indicaría una tendencia a profundizar desigualdades. En 1987 la diferencia en la tasa de mortalidad infantil entre zonas urbanas y rurales alcanzaba el 23%, en 2008/09 esta misma diferencia aumenta a 29%. De la misma forma al analizar este indicador entre etnia indígena y no indígena, mientras en 1995 la diferencia era del 17% en 2009 aumentó a 38%. (7) Durante los últimos diez años el descenso de la mortalidad infantil ha sido más rápido en áreas urbanas (4.5% anual) que en áreas rurales (2.2% anual); y entre poblaciones no indígenas (3.2% anual) que entre indígenas (2.9% anual). El incremento en las diferencias entre áreas urbanas y rurales, así como entre grupos indígenas y no indígenas es posible que se explique por el descenso abrupto del 65.2% de la mortalidad infantil ocurrido en el área metropolitana durante los últimos diez años; esta ha sido la región que más ha disminuido las defunciones en los menores de un año. (7) Es probable que la disminución de la mortalidad se deba a intervenciones propias y “ajenas” al sector salud, así como a cambios en algunos determinantes y riesgos dentro de la población. Algunos cambios en factores externos al sector salud del ámbito nacional que podemos mencionar son: reducción del analfabetismo (CONALFA reportó 25.3% de analfabetismo en 2005 y 19.6% en 2009 (34)), incremento de la escolaridad sobre todo en el nivel primario (la tasa neta de escolaridad en Guatemala en 1991 era de 71.6% y en 2009 alcanza el 98.3% (33)), incremento en el acceso a agua intradomiciliar (según datos de la ENCOVI 2006 este servicio básico pasa de 70.8% en el año 2000 a 78.9% en 2006 (20)), leve disminución entre 2000 y 2011 de los niveles de pobreza (de 56.0 a 53.7% (20)) y pobreza extrema (de 15.7 a 13.3% (29)) y un incremento significativo en los ingresos por remesas familiares (el Banco de Guatemala reporta 2.9 mil millones en 2005 y 4.1 mil millones en 2010 (18)). Acerca de algunas intervenciones propias del sector salud que se conoce desarrolladas en las últimas décadas son: coberturas superiores al 90% en serie primaria (BCG, OPV, pentavalente y SPR) (56), de acuerdo a sistema rutinario de registro, y 71% de niños de 12 a 23 meses con vacunación completa de acuerdo a ENSMI 2008/09 (7); la

45

implementación del Programa de Extensión de Cobertura (PEC) que inicia en 1996 y lleva servicios básicos de atención en salud sobre todo al grupo materno infantil; un incremento en el acceso a métodos de planificación familiar; así como esfuerzos por mejorar el acceso a medicamentos genéricos mediante el Programa Ampliado de Medicamentos (PROAM). (64)

Además de los cambios en la mortalidad general, influenciada por el descenso en la mortalidad prematura, en Guatemala también ha existido un cambio en el patrón de mortalidad proporcional por causa. Durante los últimos 25 años se ha registrado un descenso en la mortalidad por enfermedades transmisibles y un aumento sostenido y rápido de las enfermedades crónicas no transmisibles. En la primera década del presente siglo también se ha registrado un fuerte incremento de las defunciones por causa externa (homicidios). (64) b. Enfermedades no transmisibles:

Existen varias evidencias que indican que durante los últimos años la prevalencia de ECNT ha aumentado en el país. De acuerdo con un análisis de datos del INE, entre 1986 y 2005 las defunciones por ECNT se han incrementado un 61% durante ese período. (64) (Gráfcia 13) Las

enfermedades crónicas han llegado a representar la cuarta parte de fallecimientos en por

lo menos cinco departamentos del país, todos ubicados en el oriente y con poblaciones mayoritariamente no indígenas.

Fuente: Moscoso V., Flores C.  El Sistema de Salud en Guatemala, 3: Retratos de muertes evitables.  Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, 2008.

Gráfica 13 Mortalidad proporcional por grupos de causa

Guatemala 1986-2005

46

o Diabetes y enfermedades cardiovasculares:

La información acerca de la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles es escasa, entre 2002 y 2003 se realiza en el municipio de Villa Nueva13 una encuesta que aporta información relevante acerca de la prevalencia, factores de riesgo y atención de ECNT. Se trató de un estudio transversal, descriptivo que encuestó a 1,397 hombres y mujeres de 20 y más años (98% ladinos, 2% indígenas), 80% alfabetos y con una tercera parte de los participantes desempleada al momento de la encuesta. (46) La cuarta parte de los entrevistados refirió antecedentes de diabetes y casi la mitad (40.7%) de HTA. La prevalencia total de diabetes encontrada fue de 8.4% y de HTA de 12.9%, ambas prevalencias aumentaban en relación con la edad de los encuestados. Estas cifras significaban que entre la población mayor de 19 años de Villa Nueva existían al momento de la encuesta alrededor de 7,000 diabéticos y 13,000 hipertensos, de los cuales la mitad desconocían tener la enfermedad. La prevalencia de diabetes encontrada en Villa Nueva es similar a la notificada en los EEUU y en ciudad de México en el 2000, y es superior a la reportada en varios estudios realizados en ciudades de América del Sur. La mayor prevalencia de diabetes e HTA en personas con menor nivel de escolaridad, y probablemente nivel menor socioeconómico, se ha encontrado en otros estudios realizados en el cono sur. Los autores del estudio relacionaron este fenómeno con la menor disponibilidad y accesibilidad a información, educación y servicios de salud. (46) Los principales factores de riesgo encontrados en personas con diabetes fueron: analfabetismo, fumadores y ex fumadores, sobrepeso, obesidad y presión arterial elevada; y entre las personas hipertensas los factores de riesgo fueron: analfabetismo, sobrepeso, obesidad, circunferencia de cintura de riesgo, diabetes mellitus, colesterol total y triglicéridos de riesgo. El valor promedio de IMC fue de 26.5 kg/m2, lo que indica que la mayoría tenía sobrepeso. Las mujeres presentaron prevalencias mayores de sobrepeso en todos los grupos de edad que los hombres. Solo el 38.2% de los encuestados presentaron IMC normal, 38.5% presentó sobrepeso y 21.3% presentó obesidad. La prevalencia de cifras normales de colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL fue de 65,4%, 81.0% y 22,2%. El 50,4% de la población fue clasificada como sedentaria. (46) En relación al seguimiento de los pacientes la encuesta estableció que a más del 90% de las personas con diabetes se les había indicado tomar medicamentos; sin embargo 32,2% refirió que nunca o casi nunca los tomaban; alrededor del 70% refirió haber recibido indicaciones de seguir una dieta especial, pero 47,3% respondió que nunca o casi nunca la seguía. A sólo 6,1% de las personas con HTA se les había indicado tomar medicamentos; 46% refirieron que nunca o casi nunca los tomaban. Alrededor de 28% refirió haber recibido indicaciones de llevar una dieta baja en sal; pero 37,9%

13 El municipio de Villa Nueva es uno de los 17 municipios del departamento de Guatemala, ubicado a 15 km al sur de la ciudad capital, y de acuerdo a estimaciones del INE en 2010 alcanzó el medio millón de habitantes (85% residente en zonas urbanas). Al momento de la encuesta el MSPAS atendía a esta población con un centro de salud y cuatro puestos de salud.

47

respondieron que nunca o casi nunca la seguían. El 84,3% de los encuestados refirieron que nunca se les había practicado un examen de colesterol, a sólo el 3,5% de las personas con hipercolesterolemia se les había indicado tomar medicamentos. (46) Posterior a esta encuesta de Villa Nueva, una revisión de expedientes clínicos del segundo y tercer nivel de atención14, realizada en 2004 como parte de la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI, por sus siglas en inglés), demostró que sólo una tercera parte de los pacientes alcanzaba un buen control metabólico, a sólo una cuarta parte de ellos se les realizaba examen de ojos y pies, y las prácticas preventivas, tales como la educación nutricional y actividad física, eran deficitarias. (65) Información del IGSS en relación a las ECNT revelan la alta demanda de estos padecimientos en los servicios de consulta externa y hospitalización, así como la importancia que estos eventos tienen en las defunciones registradas, la discapacidad y en los costos de servicios contratados por el seguro social. En un período de seis años, entre 2005 y 2010, las consultas externas por diabetes mellitus se han incrementado un 36%, pasando de 61,862 consultas atendidas por esta causa en 2005 a 84,275 en 2010. (42,53) La importancia de las ECNT también se refleja en los egresos hospitalarios registrados en la red institucional del seguro social. La diabetes mellitus y la hipertensión arterial fueron la segunda y tercera causa de egreso hospitalario en 2010, representando ambas patologías el 15.6% de las diez primeras causas de egreso. (54) En relación a la mortalidad en el año 2005 las defunciones registradas por insuficiencia renal crónica ascendieron a 220 casos, representó la segunda causa de defunción hospitalaria, un 19.1% del total de las primeras diez causas de defunción. En ese mismo año se registraron 89 defunciones por diabetes 7.7% del total de las primeras diez causa de defunción. (66) En 2010 la mortalidad por insuficiencia renal crónica desciende a 58 casos, un 4% del total de las primeras diez causas de defunción. En los años 2009 y 2010 el departamento de medicina legal del instituto dictaminó un total de 713 y 379 casos de invalidez, respectivamente. Del total de casos, la insuficiencia renal representó el 15% en 2009 y el 25% en 2010 y los problemas cardiovasculares el 9% en 2009 y 11% en 2010. (54) Entre 2005 y 2010 el costo orientado a la atención de enfermedades catastróficas (llamadas así por el gran efecto negativo que provocan en los pacientes y sus familias, así como por el alto costo económico financiero que conlleva su atención) ha pasado de 130.3 millones a 180.5 millones, un incremento de 22%. La insuficiencia renal crónica, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares quirúrgicas representaron en 2010 el 87.4% de los gastos efectuados para atender las primeras cinco causas de enfermedades catastróficas. En ese mismo año, sólo el costo de los servicios contratados de hemodiálisis ascendió a 97.3 millones de quetzales, es el servicio contratado más alto

14 En Guatemala se revisaron 700 expedientes clínicos de dos hospitales de referencia nacional (Roosevelt y San Juan de Dios), un hospital del seguro social y un centro de salud del segundo nivel de atención (municipio de Villa Nueva, departamento de Guatemala).

48

realizado por el IGSS durante el año, y representó el 27.5% del total de servicios contratados por el instituto. (54,66)

o Cáncer:

En el país la mortalidad proporcional por tumores se ha incrementado sensiblemente de 3% que registró en 1986 pasa a cerca del 10% en 2005. (64) Así mismo la tasa de mortalidad por tumores en el mismo período se ha duplicado de 25.2 a 51.3 por cien mil habitantes. (64) Este incremento puede tener una explicación en donde se combina el mejoramiento en los métodos de diagnóstico con un posible incremento de algunos factores de riesgo en la población. En 1986 la mayor mortalidad proporcional por tumores se registraba únicamente en

dos departamentos del país: Guatemala (8.9%) y El Progreso (4.5%). En el año 2005 la geografía se extiende, presentándose un mayor rango de mortalidad proporcional (10.2% a 13.0%) en ocho departamentos, la mayoría de ellos ubicados en la región oriental del país. (64) (Gráfica 14) En hombres se han reportado altas tasas de mortalidad debidas a cáncer gástrico, cáncer de próstata y cáncer de pulmón. En mujeres las mayores tasas de mortalidad se han reportado en cáncer de mama y cáncer de cérvix. (67) No se cuenta con un registro que permita establecer una aproximación de la incidencia, comportamiento y distribución del cáncer a nivel nacional. Sin embargo, el Instituto Nacional de Cancerología (INCAN), centro de referencia nacional para el diagnóstico y tratamiento de tumores ubicado en ciudad de Guatemala, desde 1974 ha sistematizado información de los casos que diagnostica y le son referidos. Un informe de INCAN de 2008, presenta la tendencia de las principales localizaciones de cáncer en hombres y mujeres para el período entre 1999 y 2008. En el período descrito las localizaciones más frecuentes de cáncer que se han presentado en mujeres son: cérvix, mama, tumores de la piel y estómago. (Gráfica 15) El cáncer de cérvix, incluyendo el carcinoma in situ, es la patología que predomina en la atención de este centro de referencia nacional y durante la década descrita ha tenido un promedio

1986

22 – 32

33 – 4243 – 53

11 – 21

22 – 3233 – 43

2005

Fuente: Moscoso V., Flores C.  El Sistema de Salud en Guatemala, 3: Retratos de muertes evitables.  Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, 2008.

Gráfica 14 Mortalidad proporcional por grupos de causa

Guatemala 1986-2005

49

anual de 849 casos (rango 798-898), presentando un comportamiento irregular sin una tendencia tan clara. El 85.5% del cáncer de cérvix diagnosticado entre 1999 y 2008 corresponde a cáncer invasivo y el restante 14.5% a carcinoma in situ. En el año 2008 se diagnosticaron a partir del grupo de 20 a 24 años de edad y se hizo más frecuente en mujeres entre los 40 y 60 años, que presentaron el 56% del total de casos. (68) El Programa Nacional de Salud Reproductiva en sus Lineamientos Nacionales para la Atención del Cáncer de Cérvix destaca que en el país el 70% de esta patología se presenta en mujeres entre 30 y 59 años de edad. (69)

En la detección de cáncer de cérvix la prueba de tamizaje más difundida a nivel nacional es el examen de papanicolaou, por lo que una alta incidencia de esta patología puede se un reflejo de los esfuerzos realizados en el tamizaje dentro del sistema nacional de salud. De acuerdo con la ENSMI 2008/09 el 70.1% de las mujeres entre 30 y 49 años, alguna vez en su vida, se ha realizado la prueba; esta cifra se incrementó apenas un

2.5% en comparación a la encuesta anterior realizada en 2002. (7) En relación a la periodicidad de esta prueba, solo la cuarta parte (24.6%) de las mujeres entre 15 y 49 años se realizó el papanicolaou en el transcurso del último año. Las diferencias más importantes en la realización de la prueba se dan de acuerdo a la condición étnica (el 75.8% de las mujeres indígenas nunca se la ha realizado) y nivel socioeconómico (el 78.8% de las mujeres en el quintil económico más bajo nunca se han realizado la prueba). (7) No se cuentan con datos que permitan conocer la distribución geográfica en la incidencia del cáncer de cérvix, sin embargo en un reporte del Centro Nacional de Epidemiología del año 2008 se consigna que de los diez departamentos del país con mayor mortalidad por esta patología, ocho pertenecen a la región oriental y de la costa sur. (70) En esta última región, concretamente en el departamento de Escuintla, un estudio acerca del virus de papiloma humano15 reveló una prevalencia de 38.1% (IC 32.5-43.8) entre las MEF examinadas, y de 67.3% (95% IC: 61.7-72.6) entre trabajadoras del sexo. (72) 15 Ciertos tipos de virus de papiloma humano desempeñan una función causal necesaria en la carcinogénesis del cáncer de cuello uterino. A nivel mundial, se ha registrado la prevalencia del VPH en 99,7 por ciento de los carcinomas cervicouterinos, y los tipos oncógenos 16 y 18 son los que se detectan con mayor frecuencia.(71)

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ca de Cérvix Ca de Mama Ca de Piel

Núm

ero de

 casos

Fuente:  Registro de cáncer de INCAN

Gráfica 15 Tipos de cáncer más frecuentes en mujeres

INCAN Guatemala 1999-2008

50

El segundo cáncer que con más frecuencia se diagnostica en el INCAN en el grupo femenino es el cáncer de mama. Entre 1999 y 2008 se observa un incremento constante en la frecuencia del diagnóstico de esta patología; de 201 casos en 1999 incrementa a 346 en 2008, un aumento de 72% a lo largo del período. El diagnóstico de este tipo de cáncer, junto con el localizado en ovario y estómago, de acuerdo al informe de INCAN, ha ido en constante incremento en los últimos años. Durante el año 2008 la frecuencia de cáncer de mama comienza a incrementarse desde los 30 años, y la frecuencia es mayor entre los 45 y 59 años de edad. En este último grupo de edad se diagnosticó el 46.4% del total de casos. De los 346 casos diagnosticados en 2008, y tomando en cuenta sólo aquellos con estadío conocido (301), el 40% se diagnostico en estadíos III y IV. (68) El diagnóstico tardío puede estar relacionado con la poca información y la práctica poco frecuente del autoexamen en la mujer. De acuerdo con la ENSMI 2008/09 poco menos de un tercio (31.0%) de las mujeres entre 15 y 49 años no han oído hablar de cáncer de mama, y sólo el 19.7% de MEF se ha realizado alguna vez el autoexamen. El desconocimiento y la baja practica se acentúan entre la población indígena, sin educación y de menor nivel socioeconómico. (7) El cáncer de piel es el tercer tipo de cáncer más frecuente entre las mujeres y el más común entre los hombres. A inicios de la década de 1990 este tipo de cáncer ni siquiera aparecía entre los primeros diez tipos de cáncer más frecuentes. Entre 1999 y 2008, el cáncer de piel se ha incrementado en 58%: de 142 a 225 casos. La incidencia en 2008 se incrementa a partir de los 65 años, ya que el 67.5% de casos se diagnosticó en hombres y mujeres de 65 años y más. (68) Otro tipo de cáncer frecuente en los hombres, el segundo en importancia entre 1999 y 2008, y el cuarto más frecuente en el sexo femenino, es el

cáncer de estomago. (Gráfica 16) Esta patología ha incrementado a lo largo de diez años un 137%, pasando de 67 casos diagnosticados en 1999 a 261 en 2008; es la localización que mayor incremento ha tenido a lo largo del período. En 2008 se diagnosticaron casos a partir del grupo entre 25 y 29 años de edad, y el 60% se diagnosticó entre los 40 y 69 años. Ese mismo año se diagnosticaron 1.7 casos en mujeres por cada caso en hombres. (68) La enfermedad péptica se encuentra entre las

primeras diez causas de consulta a los servicios de salud del MSPAS; entre 2007 y 2009 se ubicó entre la tercera y cuarta morbilidad más atendida, sobrepasando los 400 mil

0

20

40

60

80

100

120

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ca de Piel Ca de Estómago Ca de Próstata

Núm

ero de

 casos

Fuente:  Registro de cáncer de INCAN

Gráfica 16 Tipos de cáncer más frecuentes en hombres

INCAN Guatemala 1999-2008

51

casos atendidos en 2009. (13) No obstante las normas actuales de atención para el primer y segundo nivel no contemplan el seguimiento y estudio más especializado de este tipo de problemas. Otro cáncer que se ha incrementado sostenida-mente a lo largo de diez años es el de hígado y vías biliares. (68) En 2008 en departamentos del país con mayoría de población indígena como Huehuete-nango y Alta Verapaz el cáncer hepático se ubico entre las primeras diez causas de defunción. (62) Entre 1999 y 2008 el cáncer hepático en hombres se ha incrementado sostenida-mente de 9 a 45 casos. En 2008 el 56% del total casos se diagnosticó en hombres y la frecuencia se incrementó en relación a la edad, 57.8% de casos entre los 45 y 69 años. (68) Estudios realizados en 2009 en comunidades indígenas del occidente del país demostraron altos niveles de acetaldehído, químico evaluado como posible carcinógeno, en licor producido clandestinamente y de consumo frecuente entre los habitantes locales. (73)

• Salud Mental: La carga de trastornos mentales en Latinoamérica es alta y creciente. En 1990 se estimó que las afecciones psiquiátricas y neurológicas explicaban 8.8% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) observados en América Latina y el Caribe. En 2002,

esa carga había ascendido a más del doble, 22,2%. Esta tendencia se ha explicado como consecuencia de varios fenómenos: la transición epidemiológica,

que se manifiesta con el desplazamiento de las enfermedades transmisibles por las enfermedades crónicas; una mayor atención a trastornos emergentes, tales como violencia y VIH/sida; y el cambio en la estructura poblacional que lleva a que un mayor número de personas alcancen la edad que las coloca en riesgo de sufrir los trastornos mentales propios de la adultez. (74) En Guatemala a pesar que una de cada cuatro personas entre 18 y 65 años reconoce padecer por lo menos un trastorno de salud mental, (75) las intervenciones para su abordaje han sido limitadas. Estas presentan importantes limitaciones en los ámbitos legislativo,

financiero y de recursos humanos, entre otros. En Guatemala no hay una legislación en

Información 2006 2011 Gasto en salud mentala 1% 1% Establecimientos ambulatorios

32 40

Establecimientos de trata-miento diurno

2 1

Hospitales psiquiátricos 2 3c Residencias comunitarias 0 11c Médicos en salud mentalb 2.4 10.7 Psicólogosb 0.4 7 d Trabajadores socialesb 0.1 0.1 Psiquiatrasb 0.6 0.6

Fuente: OPS/OMS Evaluación Sistema de Salud Mental Guatemala 2006 y 2011

a. Como % del gasto total anual del MSPAS b. Personal por cada 100.000 habitantes c. Incluye servicios privados d. Incluye profesionales privados

Cuadro 1 Recursos en Salud Mental

Guatemala 2006 y 2011

52

salud mental, y la política integral que se ha desarrollado desde el Programa Nacional de Salud Mental (PNSM)16 aún no ha sido ratificada por el MSPAS. (76) El gasto del MSPAS destinado a la atención de estos problemas es sumamente bajo (1% del total), no ha variado durante los últimos cinco años y una gran proporción (94%) se dirige a la atención hospitalaria; esta última asignación en 2004 ascendía a 90%. (77) Los escasos recursos financieros condicionan una red de servicios limitada a 40 establecimientos con servicio ambulatorio, 3 hospitales psiquiátricos generales (2 públicos y 1 privado), además de 11 establecimientos residenciales comunitarios de carácter privado. (76) (Cuadro 1) En general los trastornos de salud mental poseen una etiología compleja, debido al amplio y complejo espectro de trastornos muchas veces su diagnóstico requiere competencias y habilidades clínicas específicas, y en ocasiones es necesario un seguimiento que abarca aspectos clínicos, familiares y de entorno social. A pesar de lo anterior, únicamente el 4% de la formación total de los médicos está dedicada a salud mental, y la actualización en esta área -dos días anuales de capacitación- alcanza al 2% de los médicos y al 4% del personal de enfermería que laboran en la red oficial de atención primaria. (77) Conviene agregar que el sistema de registro y reporte epidemiológico de eventos de salud mental posee grandes limitaciones, derivadas del diseño de los formularios de reporte, la baja incorporación de datos de centros hospitalarios en el sistema de información gerencial y la ausencia de acciones que periódicamente consoliden, analicen y difundan información relevante. Entre mayo y julio de 2009 se realiza en el país la Encuesta Nacional de Salud Mental (ENSM) entre personas de 18 y 65 años de edad. Esta encuesta documenta como problemas de mayor prevalencia los trastornos neuróticos (20.6%), el estrés post traumático (6.9%) y los trastornos depresivos (6.4%). También revela que únicamente el 2.3% de la población guatemalteca ha consultado con algún profesional en salud (psiquiatra, psicólogo, médico general, otros profesionales) por emociones o problemas de salud mental como consecuencia de la falta de acceso a los servicios. (75) Este último dato nos permite estimar que la brecha existente en la atención de problemas de salud mental en Guatemala es superior a la estimada para el resto de la región latinoamericana. (74)

o Los trastornos neuróticos y esquizofrenia:

Dentro de esta categoría se engloban una serie de padecimientos que incluyen trastornos fóbicos, de pánico, obsesivo-compulsivos y de adaptación, entre otros. En los cuadros fóbicos la ansiedad puede ser provocada por situaciones bien definidas, por lo que estas son evitadas o soportadas con pavor. Un cuadro de pánico se presenta con ansiedad grave, su inicio es brusco, alcanza máxima intensidad en pocos

16 El PNSM es el organismo técnico-normativo que proporciona asesoría al gobierno sobre políticas y legislación de salud mental, está involucrado en la planificación de los servicios pero no tiene injerencia en el manejo, coordinación y monitoreo de los servicios de salud mental. Cuenta con una limitada asignación de recursos, que se traduce en la contratación de tres profesionales a tiempo completo.

53

segundos y no se asocia a una situación u objetos específicos. El trastorno obsesivo-compulsivo involucra pensamientos propios, angustiantes y a menudo repugnantes, con comportamientos sencillos o bien con acciones estrictamente coordinadas y complejas. Y los trastornos de adaptación incluyen estados de angustia y perturbación emocional, que interfieren con el funcionamiento y desempeño social, y surgen en la fase de adaptación a un cambio significativo o un suceso estresante. (78)

De acuerdo con la ENSM 2009 este tipo de trastorno es más frecuente en las zonas urbanas (18.1%) que en áreas rurales (8.4%), y afecta con mayor frecuencia a personas entre los 21 y 50 años de edad (13.4%). (75) En revisiones periódicas de registros clínicos se ha evidenciado que este tipo de trastornos constituyen un diagnóstico común en servicios ambulatorios y a la vez, son un motivo frecuente de hospitalización. En 2004 el 29% de los diagnósticos realizados en establecimientos ambulatorios del MSPAS fueron trastornos neuróticos, para el año 2010 este porcentaje alcanzó el 54%; aumento que se atribuyó a un fenómeno de registro de casos. (77)

La esquizofrenia es una enfermedad que puede presentar una amplia variedad de formas tanto en su inicio como durante su curso, las cuales pueden ir desde agresividad franca e incontrolable hasta catatonia y mutismo absolutos, con casi cualquier forma de conducta bizarra en el medio. (78) De los 1,385 pacientes admitidos en 2004 en hospitales psiquiátricos, 43% fue diagnosticado con esquizofrenia; en 2010 este porcentaje aumentó a 51%, entre los 1,303 pacientes admitidos en estos centros. (76, 77) En una revisión de diagnósticos llevada a cabo en dos hospitales de salud mental, que incluyó varios años, la esquizofrenia fue el diagnóstico más frecuente de hospitalización: 6,400 casos (59% en hombres) en el hospital del MSPAS y 2,700 casos en el hospital del IGSS (52% en hombres). (79)

o Estrés post traumático:

Esta patología se encuentra agrupada dentro de los trastornos de ansiedad, la cual se describe como una emoción compleja, difusa y desagradable, que se expresa por un sentimiento de temor y tensión emocional acompañada de diversos síntomas emocionales. Es una sensación de un peligro venidero, indefinible, no previsible, de causa vaga e incomprensible, y se caracteriza tanto por tener síntomas físicos como psicológicos. (78) En Guatemala en décadas pasadas el conflicto armado interno fue el principal desencadenante de estrés post traumático, en la actualidad fenómenos como la violencia y los desastres naturales pueden considerarse como algunos de sus principales desencadenantes.

En la extensa producción documental que recopila los acontecimientos ocurridos durante la guerra interna sufrida en el país, destacan peritajes internacionales, estudios cualitativos y principalmente los dos extensos informes Guatemala: Memoria del

54

Silencio, de la Comisión de Esclarecimiento Histórico (CEH)17 y el Informe de Recuperación de la Memoria Histórica (REMHI)18. Un peritaje realizado en una comunidad rural del norte del país para la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) concluyó que parte de las consecuencias de una masacre fueron el daño al proyecto de vida comunitario, la pérdida de referentes al interior del grupo, la eliminación de líderes y roles, y la destrucción de la cultura. Las mujeres sobrevivientes a violaciones presentaron estrés post traumático, culpabilidad, miedo, vergüenza y problemas ginecológicos. La inseguridad generalizada no permitió el proceso de duelo simbólico, se destruyó el tejido social y se creó una polarización entre los habitantes y entre comunidades. (80) Una investigación cualitativa realizada por el sector salud en áreas rurales de Quiché y Alta Verapaz, publicada en 2002, describe la dinámica psicosocial de poblaciones guatemaltecas que fueron afectadas por el conflicto armado interno. Esta investigación reveló que los problemas de salud mental, aparecieron o se incrementaron durante o después de los 36 años del conflicto armado. Los problemas de salud mental más frecuentes en niños fueron: ansiedad, depresión, irritabilidad, agresividad, timidez y aislamiento, problemas de conducta, conflictos con las figuras de autoridad, trastornos del sueño y enuresis. En jóvenes se observó un incremento de las adicciones, en especial al alcohol y tabaco, y la conducta suicida fue un hecho relativamente y novedoso observado en algunas áreas. (81)

Al mismo tiempo se trastornó la vida de las familias y se produjo una gran desconfianza entre las personas, la comunicación era limitada y había mucho miedo; las personas vieron o experimentaron situaciones traumáticas como muertes, actos de violencia, torturas, masacres y desapariciones; la población se empobreció más y muchos perdieron su pequeño patrimonio; proliferaron sectas religiosas, especialmente las evangélicas, en detrimento de las prácticas tradicionales (mayas) y de la religión católica. Se afirma que después del conflicto armado se han perdido muchas tradiciones y valores culturales propios del indígena guatemalteco, llegando a decirse que “los ancianos no han podido transmitir su cultura”. Es común considerar perniciosa la influencia de las “costumbres de la capital” y la ejercida por los medios de comunicación masivos. Hoy predomina el individualismo, en lugar de la solidaridad humana y muchos creen que la presencia de tantas religiones ha contribuido a dividir la población. (81)

17 “La CEH registró un total de 626 casos de masacres atribuibles al ejército de Guatemala, fuerzas de seguridad, o estructuras paramilitares como las PAC y los comisionados militares…En estas masacres se cometieron el 69% de todas las ejecuciones arbitrarias documentadas por la CEH, así como el 41% de las violaciones sexuales y el 45% de tortura.” CEH: Guatemala. Memoria del Silencio. Volumen 3, Capítulo III. Disponible en: www.aas.org/guatemala/ceh/mds/spanish/cap2-/vol3/masacres.html 18 Disponible en: www.derechoshumanos.net/lesahumanidad/informes/guatemala/informeREMHI-Tomo1.htm

55

o Trastornos depresivos:

La palabra depresión se deriva del latín depressus, que significa “hundido/a”. Este trastorno mental se caracteriza por un humor depresivo, pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, marcada disminución de la vitalidad que lleva a la reducción del nivel de actividad y cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. Su etiología es compleja y no conocida en su totalidad, sin embargo es conocido el efecto desencadenante que algunos eventos traumáticos pueden tener sobre el aparecimiento del trastorno. (82)

Entre las causas de la depresión se encuentran factores genéticos, estresores y experiencias de vida, la desnutrición y la falta de sueño. El país está plagado de “estresores”, o estímulos que pueden provocar una depresión: crisis económica e inestabilidad política, sucesos violentos en cada esquina, pobreza, desnutrición y también una enfermedad aguda grave o crónica. La comorbilidad entre trastorno depresivo y trastorno por ansiedad es alta y también puede concurrir la depresión con el abuso de alcohol o tóxicos. (83)

Se sabe que las mujeres se deprimen más que los varones: por cada 3 mujeres un hombre. La diferencia fundamental es que el hombre exterioriza menos la depresión que la mujer, por lo que tardan más en buscar ayuda, una gran cantidad no busca ayuda, y cuando lo hacen están en un cuadro muy grave de difícil tratamiento. El machismo influye mucho porque el hombre toma el estar deprimido como una ofensa, como una falta de hombría, lo que provoca que acepte menos el problema, busque menos ayuda y por este motivo su cuadro tiende a complicarse más. (82)

En el informe estadístico del Centro de Atención Integral de Salud Mental del IGSS, observamos que en el año 2006 se atendieron 25,805 pacientes en consulta externa, con un total de 11,069 con diagnóstico de depresión, siendo un 43 % de las patologías tratadas. (84) Sin tratamiento, con frecuencia los trastornos depresivos tienen malos resultados a largo plazo. El suicidio es un problema obvio de salud pública que complica los trastornos del estado del ánimo con mayor frecuencia que otros trastornos. La misma ENSM reveló que el 5% de la población entrevistada ha tenido algún pensamiento suicida, y de ella poco más de la mitad (56%) ha intentado concretarlo. (75) La OMS ha estimado una tasa ascendente de suicidios en el país, que de 1.8 en 1990 alcanza 3.2 por 100,000 habitantes en 2004. Este fenómeno es más frecuente en hombres, con una razón de tasa para 2003 de 3.7 hombres por cada mujer; y el riesgo entre jóvenes de 15 a 24 años (3.7 por 100,000 hb.) es similar al observado entre adultos de 35 a 45 años de edad (3.8 por 100,000 hb.). (85)

56

o La violencia:

Durante la primera década del presente siglo el país atravesó por uno de los momentos más violentos de su historia. Entre 1999 y 2009 la violencia homicida aumentó más de 140% pasando de 2,655 homicidios a 6,498.19 20 Guatemala se encuentra entre los países más violentos del continente: regionalmente el “Triángulo Norte” de Centroamérica (El Salvador, Honduras y Guatemala) presenta niveles de violencia considerablemente superiores a Colombia, el único país de la región que continúa viviendo un conflicto armado interno. (88) En décadas anteriores la violencia estuvo principalmente asociada con el conflicto armado interno, generándose en los enfrentamientos entre las fuerzas beligerantes y principalmente a través de las acciones de represión llevadas a cabo en contra de la población civil, principalmente del área rural.

Los municipios más violentos se distribuyen a través de lo que podemos denominar el ‘corredor de la violencia’ que parte en la costa Atlántica, pasa por la zona oriental y la capital, recorriendo luego la zona de la costa sur hasta llegar a la frontera con México en Tecún Umán. Otra área de importancia es el departamento de El Petén, en donde se ubican cuatro de los 15 municipios más violentos del país. (Gráfica

17) La ciudad de Guatemala es uno de los lugares más violentos del continente, se ubica muy por encima de ciudades consideradas muy violentas como Detroit y Río de Janeiro. Se ha demostrado que los municipios con población mayoritariamente indígena tienen niveles de violencia homicida significativamente más bajos (Thpcmh = 15.8) que aquellos municipios con población mayoritariamente no indígena (Thpcmh = 58.2). De forma similar se ha podido apreciar que los municipios más pobres, dónde más del 25% de la población se encuentra en situación de pobreza, no son los lugares donde se concentran los puntos indicativos de violencia homicida. (88)

19 Estas cifras representan una tasa de 26 y 46 homicidios por cada cien mil habitantes (thpcmh), respectivamente. Es oportuno hacer notar que ninguna enfermedad transmisible o no transmisible tuvo semejante incremento durante la última década. 20 Central American Business Intelligence (CABI) reportó que en 2010 hubo una disminución de 8% en la cantidad de homicidios registrados en el país. (86) Comportamiento similar (5% de disminución) fue anunciado por funcionarios de gobierno para el año 2011 (87)

Fuente: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo.  Informe Estadístico de la violencia en Guatemala.  Guatemala diciembre de 2007

Gráfica 17 Tasa de homicidios por municipio

Guatemala 2007

57

La mayor parte de los hechos ilícitos son cometidos contra personas jóvenes. En promedio, el 40% de los hechos ilícitos son cometidos en contra de los menores de 27 años. En una revisión de datos del sistema de información del MSPAS se estableció que en un período de diez años (2001 a 2010), los hombres entre 10 y 24 años tuvieron en promedio diez veces mayor riesgo de fallecer por herida por proyectil de arma de fuego (HPPAF) que las mujeres, y que los adolescentes y jóvenes en Guatemala durante la última década tuvieron diez veces más riesgo de fallecer por HPPAF que por un accidente de transito. En relación a los registros de femicidio, se pudo establecer que en un período de seis años estos casi se han duplicado, de 301 en 2001 a 603 en 2006. (88)

El estudio y análisis de la violencia en el país se ha desarrollado por varios sectores incluyendo a organizaciones de la sociedad civil, organismos regionales y agencias de cooperación. El análisis de este fenómeno se ha relacionado con diversidad de causas, muchas ligadas con el enfoque y abordaje propio de cada institución. El informe del PNUD considera que de los fenómenos asociados con la situación actual de violencia destacan: la exclusión social y la falta de aplicación de la ley. El primer fenómeno ligado a los altos niveles de pobreza, pobreza extrema y desigualdad existentes en el país, así como a la incapacidad del mercado laboral para integrar anualmente decenas de miles de jóvenes a la economía formal. El segundo fenómeno, es igual de complejo y considera la debilidad institucional del Estado enfrentar a grupos clandestinos, creados durante el conflicto armado interno, que responden a poderosos intereses de enriquecimiento ilícito a través de actividades como contrabando de bienes, narcotráfico, secuestros y tráfico de personas, armas y municiones. (88)

Un informe regional del Banco Mundial publicado en 2011 considera tres causas de importancia para el incremento de la violencia en Centroamérica: el narcotráfico, la violencia juvenil y las maras y la potación de armas de fuego. En relación al narcotráfico se estima que el 90% de la cocaína que ingresa a EEUU llega a través del corredor centroamericano y las áreas consideradas puntos calientes del narcotráfico presentan índices de violencia de más del 100% en comparación a las áreas que no lo son. En la actualidad se estima que operan 900 maras en Centroamérica, con un aproximado de 70,000 miembros; las principales víctimas de la violencia son los hombres entre 15 y 34 años de edad. Para 2007 se consideraba que un aproximado de 4,5 millones de armas pequeñas inundaba la región, como resultado de largas guerras civiles y el incremento en su importación. A estas tres causas el informe también agrega la debilidad de las instituciones de justicia, que dan como resultado un bajo porcentaje de crímenes resueltos y una disminución de la confianza del ciudadano en las instituciones del sector justicia, que a su vez repercute en la disminución de denuncias y colaboración ciudadana. (16)

Por el lado de los efectos se considera que la violencia experimentada por la sociedad guatemalteca durante la época del conflicto armado y la situación de inseguridad

58

imperante ha favorecido la presencia de sospecha, miedo y falta de confianza en las relaciones sociales. La violencia obstaculiza el afianzamiento de la democracia e implica altos costos al desarrollo del país. Los costos que la violencia impone incluyen: el costo humano producido por la muerte, heridas, mutilaciones e invalidez de las víctimas; los costos directos en seguridad que las empresas e individuos deben incurrir para trabajar; los recursos orientados desde la inversión social o productiva hacia el financiamiento de instituciones encargadas de la seguridad pública y los costos propios de la atención en salud que podrían destinarse a programas de salud preventiva. (88)

Otra fuente que aporta información valiosa para el análisis del fenómeno de la violencia en Guatemala son las Encuestas de Victimización y Percepción de Inseguridad del Programa de Seguridad Ciudadana y Prevención de la Violencia del PNUD, realizadas periódicamente en el municipio de Guatemala desde 2004. Estas permiten no solo caracterizar los hechos ilícitos, sino determinar su cifra oculta, aquellos que se invisibilizan por ausencia de denuncia. Consistentemente, la principal preocupación para las personas entrevistadas ha sido la inseguridad, por encima del desempleo, el costo de vida, la falta de oportunidades de educación y la salud. El porcentaje de individuos que refiere haber sido víctima de un hecho ilícito se ha mantenido en torno de 11.5% y el de hogares en torno al 34.6%. Los hechos ilícitos que se cometen en ciudad de Guatemala corresponden en un 81.1% a robos o asaltos y luego, muy lejanamente, en un 4.1% a robo de partes de vehículo. La cifra oculta permanece cercana al 75%, o sea que 3 de cada 4 hechos ilícitos acontecidos en ciudad de Guatemala quedan completamente invisibles para las estadísticas oficiales. (88)

Una faceta particular del fenómeno de la violencia y en la que el sector salud ha tenido un rol más activo, tanto en su registro como en su abordaje, es el relacionado con la violencia intrafamiliar, considerada uno de los principales obstáculos para lograr la igualdad de género. Información actual y detallada a este respecto se encuentra en la última encuesta de salud realizada en 2008/09; en ella encontramos, entre otros, datos sobre algunas actitudes de las relaciones entre parejas, cifras acerca de la violencia de pareja (verbal, física y sexual), así como los servicios utilizados por las mujeres que sufren violencia.

En relación a la violencia de pareja, una de cada dos mujeres alguna vez casadas o unidas reportó que experimentó en el transcurso de su vida alguna forma de violencia de su pareja, incluyendo violencia física en al menos una de cada cuatro y violencia sexual en al menos una de cada ocho. Cerca de una de cada diez mujeres refirió haber experimentado los tres tipos de violencia. En este indicador los patrones entre zonas de residencia, condición étnica y nivel socioeconómico no resultan tan marcados. Durante el último año una de cada cinco mujeres (23.4%) experimentó algún tipo de violencia; esto se puede considerar como indicador de la magnitud actual del problema. Es importante señalar que durante el último año fueron mujeres con menos de 30 años quienes reportaron mayor prevalencia de violencia, y que el 4.8% de las mujeres reportó algún hecho de violencia sexual por su pareja o ex pareja. (7)

59

Por último, en relación a la búsqueda de atención más de una de cada tres mujeres (38.1%) que experimentaron violencia física o sexual en el último año, no le contaron a nadie. Las residentes del área urbana buscaron ayuda con más frecuencia que las residentes en zonas rurales, así como las mujeres no indígenas y con mayores niveles de educación, y aquellas separadas, viudas o divorciadas. Entre las mujeres que refirieron violencia física o sexual durante los últimos 12 meses, 30.7% buscó ayuda en alguna institución. Las instituciones a donde acuden son: policía nacional civil 16.8%, juzgado de familia 15.3%, sacerdote o líder religioso 9.6%, Procuraduría o Ministerio Público 6.0%, hospital o servicio de salud 3.8% y asesoría legal 3.1%. (7)

c. Enfermedades transmisibles: Enfermedades transmisibles como infecciones intestinales y neumonía ocasionaban en el país cerca del 40% de todas las defunciones en 1986, mientras en 2005 ocasionaron cerca del 20%. Este fenómeno se comporta de forma distinta dependiendo de la región del país y el grupo poblacional. Existen por lo menos cuatro departamentos del país -todos con poblaciones indígenas y niveles de pobreza importantes- (Alta Verapaz, Quiché, Huehuetenango y San Marcos) en donde este tipo de causas conforman aún una tercera parte de las defunciones, mantienen una mortalidad proporcional por enfermedades transmisibles superior a la nacional. (64) (Gráfica 18)

Las defunciones por

enfermedades transmisibles continúan siendo las más importantes en los niños menores de 1 año. De acuerdo con la información del CNE del MSPAS en 2007, las

neumonías representaron el 32% del total de defunciones registradas en los menores de un año. En ese mismo año, los niños menores de doce meses tenían dos veces más riesgo de fallecer por

neumonía, que por sepsis; y tres veces más riesgo de fallecer por neumonía que por alguna enfermedad diarreica. (13) Otro grupo de población que presenta una mortalidad alta por enfermedades transmisibles lo constituyen los adultos mayores (personas de 60 y

1986

22 – 32

33 – 4243 – 53

11 – 21

22 – 3233 – 43

2005

Fuente: Moscoso V., Flores C.  El Sistema de Salud en Guatemala, 3: Retratos de muertes evitables.  Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, 2008.

Gráfica 18 Mortalidad proporcional por causas transmisibles

Guatemala 1986 y 2005

60

más años). En este grupo la mortalidad específica entre 1986 y 2008 ha disminuido cerca de un 15%, (16% en hombres y 14% en mujeres). Las causas de defunción que predominan también son las enfermedades transmisibles (neumonías y bronconeumonías), sin embargo se tienen muchas causas mal definidas (paro cardiorespiratorio y senilidad) y es en donde se concentra también un alto porcentaje de ECNT. (62) Dentro de las primeras diez causas de morbilidad atendidas en el país, en 2010 dominan abrumadoramente las infecciones respiratorias agudas (resfriados comunes, faringoamigdalitis y otitis media entre otras); estas patologías representaron el 24% del total de padecimientos diagnosticados. (13) La población que más es afectada está en los extremos de la vida: menores de cinco años y mayores de sesenta. Como segunda y tercera causas de consulta se registran las enfermedades diarreicas agudas y de la piel, ambas estrechamente relacionadas con factores ambientales y hábitos de los individuos y las familias. Un perfil de morbilidad tan dominado por enfermedades transmisibles y carenciales (anemia), además de responder a determinantes y riesgos descritos en las primeras dos secciones, puede relacionarse con la cobertura y capacidad de resolución de los servicios, y verse favorecido por cuestiones como la gratuidad de los servicios gubernamentales de salud. Cuando los padecimientos son más graves la población acude a servicios de tercer nivel o de carácter privado. En la ENCOVI 2006 se reportó que el lugar a donde más acuden las familias para atención en caso de algún padecimiento es la clínica privada (40.7%); a nivel rural la búsqueda de servicios privados se reportó en 31.0% y dentro de los estratos socioeconómicos bajo y bajo extremo fue de 26.6 y 10.0% respectivamente. (55)

• Infecciones respiratorias:

Las enfermedades respiratorias son eventos de vigilancia obligatoria semanal en los tres niveles de atención del país. Se reportan en centros de convergencia y puestos de salud, así como en hospitales departamentales y de referencia nacional. Esto ha permitido caracterizarlas epidemiológicamente para conocer su estacionalidad, lugares de mayor riesgo y poblaciones más afectadas, y de esta forma anticipar acciones de prevención y control. En los últimos años esta vigilancia se ha fortalecido con el componente laboratorial de diagnóstico de los virus respiratorios (adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza, parainflenza y H1N1). Esto ha permitido conocer que existen dos incrementos anuales en la positividad de los virus respiratorios: durante el primer semestre del año (entre las semanas 10 y 23) la positividad la domina el virus de parainfluenza, y el segundo semestre (entre las semanas 29 y 47) el virus sincitial respiratorio. (89)

61

• Enfermedades transmitidas por vectores:

El paludismo es endémico en aproximadamente 70% del territorio de Guatemala. Si bien ha habido una disminución notable del número de casos en la última década, la transmisión continúa en un número importante de municipios de más de 10 departamentos. Se reconocen tres focos principales de transmisión: 1) en la región del Pacífico; 2) un segundo foco de menor carga de enfermedad se configura al nororiente de la sierra Madre en la zona centro oriental; 3) el tercer foco se encuentra en la zona norte y compromete los departamentos de Alta Verapaz, El Petén e Izabal. Entre 2000 y 2008, se redujo en 86% el número de casos confirmados de paludismo por P. vivax y los casos por P. falciparum, en 97%. La enfermedad afecta de manera especial a las poblaciones indígenas. Cerca de 65% de los casos notificados en 2008 se dieron entre esos grupos de población. (90)

El dengue continúa siendo una enfermedad de importancia epidemiológica en el país por el aparecimiento constante y periódico de epidemias –registradas durante 2009 y 2010- su comportamiento hiperendémico en varias zonas del territorio, la circulación de cuatro serotipos (D1, D2, D3 y D4) confirmados por vigilancia laboratorial, el continuo reporte de casos graves de formas hemorrágicas que con frecuencia resultan fatales y los condicionantes relacionados con saneamiento y alteración en el régimen de lluvias que favorecen posibles cambios en el comportamiento propio del vector. En 2009 se registra una importante epidemia de dengue, reportándose un total de 12,822 casos clínicos, casi un 300% más de casos que el promedio reportado en los tres años previos. El 71,2% de los casos fueron diagnosticados en cinco departamentos del país ubicados al norte, oriente y en las zonas costeras. Los casos de dengue hemorrágico pasaron de un promedio anual de 12 entre 2006 y 2008, a un total de 417 en 2009; el 86,8% fueron notificados en dos departamentos: Izabal y Zacapa. (13)

Se estima que en Guatemala 4 millones de personas están en riesgo para chagas, 730,000 infectadas y 30,000 se infectan cada año, considerada como la incidencia más alta en la región. El 80% de la transmisión ocurre a través de vectores (chinche picuda): Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus. Diez departamentos del país -de los 22 existentes- con un total de 1,996 comunidades infestadas, son considerados de importancia en la transmisión de la enfermedad. En todas estas comunidades se han realizado dos rociamientos disminuyendo así el índice de infestación domiciliar al 2.7%. El 100% de los bancos de sangre públicos aplican la prueba de tamizaje serológico para chagas en donantes, en quienes la seropositividad ha disminuido a 0.011%. (91)

En relación a la oncocercosis, actualmente existen cuatro focos en Guatemala, 3 focos donde la transmisión ha sido interrumpida (Huehuetenango, Escuintla y Santa Rosa) y un foco central donde todavía existe transmisión activa (Suchitepéquez, Sololá y Chimaltenango). En los focos de transmisión interrumpida existe una población de 105,037 habitantes, y actualmente están en periodo de vigilancia -por tres años- con el

62

objeto de certificar la eliminación. El foco central esta siendo evaluado en busca de pre certificación, en este foco existe una población de 111, 341 habitantes. (91)

• VIH/Sida:

Para 2009 se estimaba que en Guatemala existían 67,701 personas viviendo con VIH y 7,557 nuevas infecciones anuales, que representan una transmisión diaria a 21 nuevas personas. (92) La vigilancia epidemiológica del VIH/Sida en el país opera principalmente a través del reporte pasivo de casos. Hasta finales de 2010 se habían reportado 22,647 casos de VIH y VIH avanzado, para una prevalencia acumulada de 226 por 100,000 habitantes. Los casos de SIDA reportados anualmente muestran una tendencia al aumento sostenido, reportándose más del 67% del total en los últimos 6 años. Esto a pesar de las limitaciones existentes en la detección, diagnóstico, notificación, registro y seguimiento de casos. La geografía de la epidemia es cada vez más extensa, el 75% de casos reportados se concentra en seis departamentos, 30% del territorio nacional: Izabal, Suchitepéquez, Escuintla, Guatemala, Retalhuleu y Quetzaltenango. Las cifras de seroprevalencia disponibles en estudios realizados sugieren que la distribución de la epidemia de VIH-SIDA en el país no es homogénea y existe concentración de casos en áreas urbanas, regiones con importantes rutas comerciales y puertos clave para la actividad económica nacional. La vía de transmisión más frecuente es la sexual (93,8%), seguida por la transmisión madre-hijo (5,1%). La razón de casos de VIH notificados por sexo (dos hombres por cada mujer), mantiene una tendencia a la feminización de la epidemia, concentrándose la mayor cantidad de casos entre los 25 y 39 años de edad, grupo poblacional productivo, joven y sexualmente activo. (94)

• Tuberculosis: Durante la última década, la tendencia de casos nuevos de tuberculosis en todas las formas ha tenido un comportamiento irregular, con un leve incremento sostenido durante los últimos cuatro años. Esto podría ser consecuencia de la inclusión esporádica de casos del seguro social y de acciones de búsqueda, captación e investigación de sintomáticos respiratorios, dentro de las acciones de expansión del TAES. En 2009 se diagnosticaron 3,101 casos nuevos de TB en todas las formas, que corresponden a una tasa de 22,12 por 100.000 habitantes, el 91% de los enfermos presentaron TB pulmonar y el 9% formas extrapulmonares. (94) La distribución geográfica por área de salud para el 2009 muestra que las zonas costeras y del suroccidente del país tienen mayor incidencia de la enfermedad pulmonar BK+. La tasa de éxito (pacientes curados más tratamientos completos) en casos nuevos con tuberculosis BK+ ha sido de 85% para 2007 y 83% para 2008 y 2009. Estas cifras se complementan con altas tasas de abandono para los mismos años de 8%, 9% y 9%,

63

respectivamente. En 2009 para los casos de retratamiento la tasa de éxito alcanza un 64%, mientras la de abandono llega a 20%. En relación a la coinfección TB-VIH, entre 2007 y 2009 el acceso a prueba rápida de VIH en casos nuevos de TB se ha incrementado paulatinamente, alcanzándose cifras de 54%, 62% y 73% para estos años respectivamente. La positividad a la prueba estos tres años fue de 13, 17 y 12%. OMS estima 330 casos anuales de tuberculosis multidrogoresistente (TB-MDR) para Guatemala. La encuesta nacional de resistencias efectuada en 2003 estableció que el 2,9% de los casos nuevos de TB son TB-MDR (resistencia primaria), proporción que llega a 26,4% en los casos antes tratados (resistencia secundaria). (94)

64

VIII. BIBLIOGRAFIA

1. PNUD. Diversidad Étnico-cultural y desarrollo humano: La ciudadanía en un estado plural. Informe Nacional de Desarrollo Humano. Guatemala 2005. 57, 58, 131, 125-137

2. Instituto Nacional de Estadística (INE) XI Censo de Población y V de Habitación Guatemala 2002.

3. Instancia Nacional de Salud. Hacia un primer nivel de atención en salud incluyente. Guatemala: Instancia Nacional de Salud, Medicus Mundi Navarra, Fundación Friedrich Ebert. Guatemala 2002.

4. Unión Europea, Medicus Mundi Navarra. Del dicho al hecho…Los avances de un primer nivel de atención en salud incluyente. Primera edición. Guatemala, 2008.

5. Instituto de Salud Incluyente (ISIS). Información consolidada de enfermedad maya popular en áreas de implementación de boca costa en Sololá y san Juan Ostuncalco, Quetzaltenango. Documento interno. Guatemala, 2010

6. Instituto de Salud Incluyente (ISIS). El Sistema de Información del Modelo Incluyente en Salud. Guatemala 2010. 5.

7. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. V Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2008-2009. Guatemala 2010.

8. PNUD. Guatemala: Desarrollo Humano, mujeres y salud. Informe Nacional de Desarrollo Humano. Guatemala 2002. XIX-XXII.

9. Ministerio de Educación. Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional. Tercer Censo Nacional de Talla. Guatemala 2008. 9

10. Ministerio de Educación. Segundo Censo Nacional de Talla. Guatemala 2002. 24 11. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos.

Guatemala 2010 12. Instituto de Derechos Humanos. Universidad de San Carlos de Guatemala. Derechos

Humanos de la Mujeres en Guatemala, 2006. 44 13. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Centro Nacional de Epidemiología.

Resumen de enfermedades de notificación obligatoria semanal y morbilidad prioritaria. Guatemala 2011.

14. Nájera Aguirre Jessica. Conociendo la Encuesta sobre Migración en la Frontera Guatemala-México: alcances y limitaciones. Instituto Nacional para la Evaluación de la Educación. México 2010.

15. Organización Internacional de las Migraciones (OIM). Encuesta sobre remesas y microempresas. Guatemala 2005

16. Banco Mundial. Crimen organizado en Centroamérica. Un desafío para el desarrollo. Washington 2011. 12

17. Rosada T. Brunni L. Crisis y pobreza rural en América Latina: el caso Guatemala. Documento de Trabajo N° 45. Programa Dinámicas Territoriales Rurales. Rimisp, Santiago, Chile.

18. Instituto Nacional de Estadística (INE). Actualización cartográfica. Guatemala 2006.

65

19. Hidalgo, Edgar, Molina, Roberto. El Sistema de Salud en Guatemala, 1. ¡Como hemos cambiado! Transición demográfica en Guatemala. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. PNUD 2008.

20. Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) 2006. Guatemala 2006

21. Instituto Nacional de Estadística (INE) Proyecciones de Población en base a XI Censo de Población y V de Habitación Guatemala 2002.

22. Instituto Centroamericano de Estudios Fiscales (ICEFI) 10º Boletín de Estudios Fiscales. La educación y la salud en Centroamérica. Una mirada desde los derechos humanos; 29.

23. Instituto de Salud Incluyente (ISIS). El Programa Individual de Atención en Salud del Modelo Incluyente en Salud. Guatemala 2010. 9.

24. Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta Nacional Agropecuaria (ENA). Guatemala 2008

25. Cifuentes G. Perfil epidemiológico de las anomalías del tubo neural en Guatemala, Enero-Diciembre de 2000 Tesis de graduación: Facultad de Medicina. Universidad San Carlos de Guatemala; 2002.

26. Instituto Nacional de Sismología, Vulcanología, Meteorología e Hidrología. Información de precipitación pluvial anual. Guatemala 2011

27. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Área de Salud de Chiquimula. Centro de Recuperación Nutricional. Chiquimula 2010.

28. Banco de Guatemala. Guatemala en cifras. Publicación electrónica, Guatemala 2011. 29. Instituto Nacional de Estadística (INE). Encuesta Nacional de Condiciones de Vida

(ENCOVI 2011). Datos preliminares. Guatemala 2011. 30. Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia. Tercer informe de

avances en el cumplimiento de los Objetivos de desarrollo del milenio. Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre. Guatemala, 2010.

31. Oxfam. Preparación ante desastres en asentamientos precarios de la zona metropolitana de Guatemala. Publicación electrónica. Guatemala

32. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia. Estudio Nacional de Mortalidad Materna 2007. Datos preliminares, Guatemala 2011.

33. Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia. Tercer informe de avances en el cumplimiento de los Objetivos de desarrollo del milenio. Objetivo 2: Lograr la Enseñanza Primaria Universal. Guatemala, 2010.

34. Comisión Nacional de Alfabetización (CONALFA) 35. Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo. Proyecto Diálogo para la Inversión

Social en Guatemala. Índice de Avance Educativo Municipal 2002-2006. Guatemala 2008.

36. Ministerio de Salud Pública y asistencia Social. Sala Situacional del Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGSA). Guatemala 2009.

37. Organización Panamericana de la Salud. Unidad de Salud y Ambiente. Documento interno. Guatemala 2011

66

38. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. III Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 1995. Guatemala 2010; capítulos V.

39. Instituto de Salud Incluyente (ISIS). Información consolidada de Censo de Población y Riesgos del Programa Familiar de Atención en Salud (PFAS) en áreas de implementación de boca costa en Sololá. Documento interno. Guatemala, 2010

40. Publicación de Prensa Libre, edición jueves 24 de noviembre de 2011, página 8. 41. Instituto Nacional de Estadística (INE). Daños causados por Tormenta Tropical Stan.

Publicación electrónica, Guatemala 2008 42. Ley del Sistema de Seguridad Alimentaria y Nutricional, Guatemala. Decreto

Legislativo 32-2005. 43. Hidalgo, Edgar y García Clara Aurora. Entre el hambre y la obesidad: la salud en un

plato. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. PNUD 2008. 44. Organización de Naciones Unidas para la Agricultura y Alimentación. Seguridad

Alimentaria y Nutricional, base del desarrollo de Guatemala. Guatemala, 2005. 45. Torun B. et al. Rural to urban migration and cardiovascular disease risk factors in

young Guatemalan adults. Int J Epidemiol. Febrero de 2002; 31(1): 218-26 46. Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa Centroamericana de Diabetes

(CAMDI): encueta de diabetes, hipertensión y factores de riesgo de enfermedades crónicas. Villa Nueva, Guatemala 2007

47. Ministerio de Salud Pública y asistencia Social. Programa Nacional de Enfermedades no Transmisibles y Cáncer. Encuesta de Salud Escolar. Guatemala 2009.

48. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. IV Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. Guatemala 2003.

49. Secretaría Ejecutiva del Servicio Cívico (SESC). Consejo Nacional de la Juventud (CONJUVE). Instituto Nacional de Estadística (INE). Primera Encuesta Nacional de Juventud (ENJU). Guatemala, 2011

50. Organización Panamericana de la Salud, Centros para el Control y la Prevención de enfermedades de los EEUU (CDC). Informe sobre Control del Tabaco para la Región de las Américas. Washington 2010

51. Tong VT et al. Patterns and predictors of current cigarette smoking in women and men of reproductive age-Ecuador, El Salvador, Guatemala, and Honduras. Rev. Panam Salud Pública. 2011 Sep; 30(3):240-7

52. Viteri E. et al. Smoking cessation medications and cigarettes in Guatemala pharmacies. Tob Control. 2011 Jun 30.) El 57% del precio de una cajetilla de 20 cigarrillos corresponde a impuestos.

53. Organización Panamericana de la Salud. Perfil de Sistemas de Salud de Guatemala. Washington D.C: 2007. 43

54. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Informe Anual de Labores 2010. Guatemala febrero 2011. 78.

55. Garcés A. et al. ¿A quién acudimos cuándo buscamos salud? Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Guatemala, 2008. 32-33.

56. Organización Panamericana de la Salud. Programa de Salud Familiar y Comunitaria, Unidad de Inmunizaciones. Guatemala 2011

67

57. Hill, Zelee. Prácticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo del niño: Evidencia de las intervenciones. Washington, D.C: OPS, 2005.

58. Ministerio de Salud Pública y asistencia Social. Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional (PROSAN). Guatemala 2011.

59. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Centro Nacional de Epidemiología. Sala Situacional de la Vigilancia Nutricional. Guatemala 2011

60. CEPAL. Población y salud en América Latina y el Caribe: retos pendientes y nuevos desafíos. Chile 2010.

61. Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. La progresión hacia el derecho a la salud en América Latina y el Caribe. Chile 2008

62. Instituto Nacional de Estadística (INE). Departamento de Estadísticas Socioeconómi-cas. Registro de Estadísticas Vitales. Guatemala 2011.

63. Barillas E. Efectos de la Reforma del Sector Salud en el Suministro de Medicamentos de Guatemala. Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Guatemala, 2005.

64. Moscoso, Virginia. Flores, Carlos. El Sistema de Salud en Guatemala, 3. Retratos de Muertes Evitables. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. PNUD 2008.

65. OPS, CDC, CAMDI. Iniciativa Centroamericana de la Diabetes (CAMDI). Calidad de la Atención a la Diabetes. Washington 2005.

66. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Informe Anual de Labores 2005. Guatemala 2006.

67. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Centro Nacional de Epidemiología. Mortalidad por Cáncer. Publicación electrónica. Guatemala 2011.

68. Instituto Nacional de Cancerología. Registro de Cáncer. Publicación electrónica. Guatemala 2008

69. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Programa Nacional de Salud Reproductiva. Lineamientos Nacionales para la Prevención y Control del Cáncer de Cuello Uterino. Guatemala 2003

70. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Centro Nacional de Epidemiología. Boletín Epidemiológico Nacional. Publicación electrónica. Guatemala 2008.

71. Organización Panamericana de la Salud. Análisis de la Situación del Cáncer Cervicouterino en America Latina y el Caribe. Washington, 2004.

72. Valles X. et al. High prevalence of human papillomavirus infection in the female population of Guatemala. Int J Cancer. 2009 Sep 1:125(5): 1161-7.

73. Kanteres F, Rehm J, Lachenmeier DW. Artisanal alcohol production in Mayan Guatemala: chemical safety evaluation with special regard to acetaldehyde contamination. Sci Tottal Environ. 2009 Nov 1:407(22):5861-8

74. Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev Panam Salud Publica. 2005;18(4/5):229–40.

75. Centro de Investigaciones en Ciencias de la Salud (CICS), Instituto Nacional de Estadística, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Encuesta Nacional de Salud Mental. Presentación electrónica. Guatemala, 2009

68

76. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre el sistema de salud mental en Guatemala. Guatemala 2011

77. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre el sistema de salud mental en Nicaragua, El Salvador y Guatemala. Nicaragua, El Salvador y Guatemala 2006

78. Asociación Psiquiátrica de América Latina. Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico. Sección de diagnóstico y clasificación. América Latina 2003.

79. Universidad del Valle de Guatemala. Universidad de San Francisco. Trastornos mentales en centros hospitalarios públicos de Guatemala. Información electrónica.

80. Gómez N. Informe sobre el daño a la salud mental derivado de la masacre de Plan de Sánchez, para la Corte Interamericana de Derechos Humanos. Equipo de Estudios Comunitarios y Acción Psicosocial (ECAP). Guatemala 2005.

81. Rodríguez, J., Bergonzoli, G, Levav, I. Violencia política y salud mental en Guatemala. Revista Psiquiátrica y Psicológica de América Latina, 48 (1-4): 43-49. Buenos Aires, 2002.

82. Revista Psicología y Vida. Publicación electrónica. Guatemala, 2010. 83. El Periódico. Entrevista con Dr. Julio Molina, publicada el domingo 21 de junio de

2009. 84. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Guía Depresión. Guatemala 2006. 85. Organización Panamericana de la Salud. Informe Subregional de Suicidio.

Centroamérica y República Dominicana. 1988-2008. Panamá 2011. 86. Central American Business Intelligence (CABI). Tasa anual de homicidios en

Guatemala. Presentación electrónica. Guatemala 2011 87. Prensa Libre. Noticia publicada el edición del jueves 5 de enero de 2012. 88. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe Estadístico de la violencia

en Guatemala. Guatemala diciembre de 2007 89. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Laboratorio Nacional de Salud.

Vigilancia Laboratorial de Virus Respiratorios. Guatemala, 2011. 90. Organización Panamericana de la Salud. Informe de la Situación del Paludismo en Las

Américas. Washington 2008. 91. Organización Panamericana de la Salud. Unidad de Prevención y Control de

Enfermedades. Documento interno. Guatemala 2011. 92. ONUSIDA 2010. 93. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Centro Nacional de Epidemiología.

Vigilancia de VIH/sida. Guatemala 2011. 94. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Programa Nacional de Tuberculosis.

Documento interno. Guatemala 2011.