perfil de susceptibilidad antimicrobiana de bacterias causantes de infección del tracto urinario en...
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AUTORES: CASTILLO MONTAÑEZ, LUIS ALEJANDRO (1)
y MARIN FRANCO,
JOSE LUIS (2)
.
(1) Lcdo. en Bioanálisis, egresado de la Universidad de Carabobo.
Bacteriólogo de Santa María Laboratorio SRL. Maternidad Santa María, Parroquia
San Blas, Calle Uslar, cruce con Libertad. Valencia, Estado Carabobo.
Teléfono: 0424-4730061 / 0241-8592565
Correo electrónico: [email protected] /
(2) Lcdo. en Bioanálisis, egresado de la Universidad de Carabobo.
Laboratorio Biología Molecular Centro Medico Valle de San Diego, Av
intercomunal Don Julio Centeno, San Diego Estado Carabobo.
Teléfono: 0241-3000300 ext 3402
Correo electrónico: [email protected]
RESUMEN
La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa más común, afectando
principalmente a pacientes de sexo femenino. Se estima que entre el 2 y 10% de las
embarazadas pueden llegar a tener bacteriuria asintomática y si esta no es tratada, hasta un
30% de ellas padecer de pielonefritis. El incremento de la resistencia a los antimicrobianos
es un reto para el manejo de las enfermedades infecciosas y en el caso del embarazo se
suma la necesidad de erradicar al agente infeccioso causando el menor efecto colateral
durante la gestación. Para describir perfil de susceptibilidad de las bacterias aisladas de
urocultivos se analizaron los registros de cultivos positivos entre enero y julio de 2015 de
pacientes embarazadas asistentes al laboratorio de bacteriología de la Maternidad Santa
María, en Valencia, Estado Carabobo. Se estudiaron 149 pacientes cuyo promedio de edad
fue de 25,3 años. Las enterobacterias fueron las causantes de la mayoría de las infecciones,
siendo E. coli la más prevalente (70,5%). Los antimicrobianos con más altos niveles de
resistencia fueron Ampicilina (53,4%), Trimetoprim sulfametoxasol (36,8%) y Cefalotina
(28,6%). Los que presentaron mejor efectividad fueron Amikacina, Nitrofurantoína,
Imipenem y Meropenem. Sólo 7,6% de las enterobacterias fueron productoras de BLEE. Se
evidenció que la Cefalotina es un buen predictor de sensibilidad a Cefadroxilo, mas no es
útil para detectar resistencia al mismo. Aunque el uso de fluoroquinolonas está
contraindicado durante el embarazo, las pruebas de susceptibilidad in vitro evidencian un
alto nivel de resistencia a Ciprofloxacina (26,5%) y a Norfloxacina (23,5%).
PALABRAS CLAVE: EMBARAZO, INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO,
SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA.
SUMMARY
Urinary tract infection (UTI) is the most common infectious disease affecting mainly
female patients. It is estimated that between 2 and 10% of pregnant women can have
asymptomatic bacteriuria and if this is left untreated, up to 30% of them suffer from
pyelonephritis. Increased antimicrobial resistance in itself is a challenge to manage
infectious diseases and in the case of pregnant women need to effectively eradicate the
infectious agent causing the least possible side effects during pregnancy is added. To
describe the susceptibility profile of bacteria isolated from urine cultures records of positive
cultures between January and July 2015 pregnant patients attending the bacteriology
laboratory of the Maternity Santa Maria were analyzed, in Valencia, Carabobo state. 149
patients whose average age is 25.3 years were studied. Enterobacteria were the cause of
most infections, E. coli bacteria was most prevalent (70.5%). The antimicrobials with
higher resistance levels were ampicillin (53.4%), trimethoprim sulfamethoxazole (36.8%)
and Cephalothin (28.6%). Those who presented the best effectiveness were amikacin,
nitrofurantoin, imipenem and meropenem. Only 7.6% of isolates were ESBL-producing
Enterobacteriaceae. It was evident that the Cephalothin is a good predictor of sensitivity to
cefadroxil, but it is not useful for detecting resistance to it. Furthermore, although the use of
fluoroquinolones is contraindicated during pregnancy, in vitro susceptibility tests show a
high level of resistance to ciprofloxacin (26.5%) and Norfloxacin (23.5%).
KEY WORDS: PREGNANCY, URINARY TRACT INFECTION, ANTIMICROBIAL
SUSCEPTIBILITY.
INTRODUCCIÓN
La infección de tracto urinario (ITU) es la
enfermedad infecciosa bacteriana más
comúnmente estudiada, afectando
especialmente al género femenino. Si
bien en las pacientes embarazadas la
incidencia de bacteriuria parece ser
similar a la de pacientes no embarazadas,
el riesgo de que la infección derive en una
pielonefritis es significativamente mayor
en las embarazadas 1, 2, 3, 4
. Se estima que
entre el 2% y el 10% de las embarazadas
pueden llegar a padecer de bacteriuria
asintomática 1 y si esta no es tratada,
hasta el 30% pueden desarrollar
pielonefritis, comparado con 1-8% del
grupo apropiadamente tratado 4. Entre
julio de 2013 y julio de 2014, 84 (23,7%)
de las pacientes interconsultadas por el
servicio de Infectología en la maternidad
de la Ciudad Hospitalaria Dr. Henrique
Tejera presentaron ITU, de las cuales 53
(63,09%) fueron pielonefritis, 19
(22,61%) bacteriuria asintomática y 12
(14,28%) cistitis aguda 5. Las ITU
durante el embarazo se han asociado a
complicaciones como ruptura de
membrana, parto prematuro, sepsis
neonatal y bajo peso del neonato 1, 4
. En
cuanto a los gérmenes causantes de
infecciones urinarias en embarazadas, las
enterobacterias son los agentes etiológico
más comúnes, siendo Escherichia coli la
bacteria aislada con mayor frecuencia 1, 2,
3, 4, 5, seguida de Proteus sp. y Klebsiella
sp; mientras que entre los cocos Gram
positivo Streptococcus sp. y Enterococcus
sp. son los habituales. La vigilancia y el
tratamiento de la bacteriuria,
principalmente asintomática, se ha
convertido en un standard de los cuidados
obstétricos, sin embargo, el uso de uso de
antimicrobianos puede llegar a ser un
asunto controvertido; no obstante, se ha
evidenciado que el tratamiento
antimicrobiano de bacteriuria
asintomática reduce el riesgo de
pielonefritis 4. Instaurar un tratamiento
antimicrobiano en estos casos requiere la
consideración de diferentes factores, entre
ellos la elección adecuada del
antimicrobiano en sí, ya que debe cumplir
con el requerimiento de ser efectivo para
erradicar la infección sin afectar al feto
y/o la madre. Otro factor, no menos
importante, es analizar el perfil de
susceptibilidad antimicrobiana cuando se
dispone de ello y actuar en consecuencia.
Es un hecho que la resistencia bacteriana
a los agentes antimicrobianos se ha
incrementado exponencialmente, lo que
puede dificultar la toma de decisiones,
esencialmente de la terapia empírica,
cuando no se dispone de un estudio
microbiológico. Es por ello que se
analizaron los perfiles de susceptibilidad
a los antimicrobianos de las bacterias
aisladas de orina de paciente
embarazadas, logrando tener datos que
ofrezcan una idea de la situación actual de
la resistencia bacteriana en este grupo
vulnerable de la población.
METODOS
Se realizó un estudio descriptivo,
retrospectivo y de corte transversal de los
perfiles de susceptibilidad antimicrobiana
(PSA) de bacterias aisladas de muestras
de orina de pacientes embarazadas
durante el periodo enero-julio de 2015.
Fueron incluidas las pacientes cuyas
muestras de orina de chorro medio
tuvieron crecimiento bacteriano único y
contaje ≥ 100000 UFC/mL. Las pruebas
PSA se efectuaron según la técnica de
difusión de disco de Kirby-Bauer y su
interpretación según el manual del
Clinical and Laboratory Standard Institute
(CLSI, M100S25) 6, con la excepción de
la interpretación de la sensibilidad a
Cefadroxilo, para lo cual se tomó el punto
de corte de la European Committee on
Antimicrobial of Susceptibility Testing
(EUCAST) 7. El análisis de PSA fue
hecho mediante el software WHONET
5.6 (disponible en:
http://www.whonet.org/www/index.html)
RESULTADOS
Fueron analizados un total de 149
aislamientos de igual número de
pacientes.
La edad promedio de las pacientes fue de
25,3 años de edad (edad mínima de 14
años y máxima de 45 años). Del total de
microorganismos aislados, 118 (79,1%)
corresponde a enterobacterias, mientras
que 28 (18,8%) son cocos Gram positivo.
En cuanto a frecuencia por bacteria
identificada, Escherichia coli fue la más
prevalente, representando el 70,5 %
(105/149) de los casos, seguido de
Enterococcus faecalis, Streptococcus
agalactiae y Klebsiela pneumoniae
(Tabla 1). Entre las enterobacterias, la
Ampicilina es el antimicrobiano con
mayor índice de resistencia (53,4%),
seguido de Trimetoprim sulfametoxasol
(36,8%) y Cefalotina (28,6%). Por otra
parte, los antimicrobianos con menor
índice de resistencia fueron Amikacina
(0%) y Nitrofurantoina (3,0%) (Tabla 2),
además de los carbapenemes, en los que
no se observó ninguna cepa resistente. El
uso de cefalosporinas orales como terapia
de elección para el manejo de infecciones
urinarias no complicadas de la comunidad
es habitual. El CLSI en su manual más
reciente para la determinación de
susceptibilidad in vitro sugiere el uso de
Cefalotina y/o Cefazolina como
predictores de sensibilidad a un grupo de
cefalosporinas orales; en particular se
hace referencia a la Cefalotina como
predictor de sensibilidad a Cefadroxilo, es
decir, si una cepa es sensible a Cefalotina
(halo ≥ 18 mm) se puede afirmar que
también lo es a Cefadroxilo. Sin embargo,
el mismo manual no indica un punto
de corte específico para Cefadroxilo, por
lo que sólo se dispone del dato predictivo
del halo de Cefalotina para saber si
Cefadroxilo puede ser útil o no como
TABLA 1: Prevalencia de patógenos
urinarios en pacientes embarazadas
asistentes al servicio de bacteriología del
Laboratorio Santa María, enero- julio
2015. Valencia, Carabobo.
Microorganismo n %
Enterobacter cloacae 2 1,3
Enterococcus faecalis 13 8,7
Escherichia coi 105 70,5
Garnerella vaginalis 1 0,7
Klebsiella pneumoniae 11 7,4
Pseudomonas aeruginosa 2 1,3
Staphylococcus aureus 1 0,7
Staphyloccus coag. neg 1 0,7
Streptococcus agalactiae 13 8,7
n: 149
terapia. En vista de ello, se probó la
susceptibilidad in vitro a estas
cefalosporinas en un grupo de 29
aislamientos y sus resultados plasmados
en un gráfico de dispersión (Gráfico 1).
Tomando un halo ≥ 12 mm como punto
de corte de sensibilidad a Cefadroxilo,
(propuesto por EUCAST) se evidencia
una correlación considerable entre ellos
(r= 0,74), sin embargo, al analizar según
los puntos de corte, resulta claro que el
valor predictivo de Cafalotina para con
Cefadroxilo sólo aplica para las cepas
sensibles (100% de las cepas sensibles a
Cefalotina lo fueron también a
TABLA 2: Porcentajes de resistencia de enterobacterias en infecciones urinarias de
pacientes embarazadas asistentes al servicio de bacteriología del Laboratorio Santa
María, enero-julio 2015. Valencia, Carabobo.
Nombre del antimicrobiano N° probado Resistente
(%)
% R 95% I.C.
Ampicilina (Amp) 88 53,4 42.5-64.0
Amoxicilina Ac. Clavulánico (Amc) 114 8,8 4,5-16,0
Ampicilina Sulbactam (Sam) 104 12,5 7,1-20,8
Cefalotina (Cf) 49 28,6 17,0-43,5
Cefadroxilo (Cfr) 31 9,7 2.5-26.9
Ceftazidima (Caz) 99 9,1 4,5-17,0
Ceftriaxona (Cro) 58 8,6 3,2-19,7
Cefotaxima (Ctx) 76 7,9 3,3-17,0
Cefuroxima acetil (Cxm) 45 11,1 4,2-24,8
Amikacina (An) 69 0 Nd
Gentamicina (Gm) 56 8,9 3,3-20,3
Trimetoprim Sulfametoxazol (Sxt) 95 36,8 27.3-47.4
Nitrofurantoína (Fm) 99 3 0.8-9.2
Cefadroxilo), pero todas las cepas con
sensibilidad intermedia a Cefalotina
fueron sensibles a Cefadroxilo, a su vez,
el 57% de las cepas resistentes a
Cefalotina fueron sensibles a Cefadroxilo
(datos no mostrados).
Otro aspecto relevante es el porcentaje de
cepas productoras de β-lactamasa de
espectro extendido (BLEE). De las 118
enterobacterias identificadas, 9 (7,6%)
eran BLEE positivo, 5 de ellas fueron
sensibles a Amoxicilina/ácido
clavulánico, 3 a Ampicilina sulbactam, 6
a Gentamicina, 2 a Trimetoprin
sulfametoxasol y 6 a Nitrofurantoína,
mientras que no se observó resistencia a
Amicacina, Impenem ni a Meropenem en
este grupo de cepas identificadas
En cuanto a microorganismos Gram
positivo, Streptococcus agalactiae y
Enterococcus faecalis fueron los más
comunes, en ambos casos con todas las
cepas fueron sensibles a Ampicilina; de
igual manera, no se observó resistencia de
Enterococcus faecalis a Nitrofurantoina.
En cuanto a los Staphylococcus, éstos
fueron susceptibles a Trimetoprim
sulfametoxasol y Nitrofurantoína e
igualmente fueron sensibles a Oxacilina,
por ende a todos los β-lactámicos.
DISCUSIÓN
Las ITU sintomáticas y/o asintomáticas
en pacientes embarazadas pudieran llevar
a complicaciones gestacionales que
afectarían el desarrollo del embarazo y los
cambios anatómicos y hormonales de las
mujeres embarazadas hacen la
combinación perfecta para que sean más
propensas a padecer de infecciones 8, 9 ,10
.
Si bien algunos estudios indican que la
condición de embarazo no hace
especialmente susceptible a la paciente de
padecer una infección urinaria,
comparado con las pacientes no
embarazadas, si se ha observado que
pueden ser más propensas a tener
complicaciones como pielonefritis 1. En
el grupo de pacientes estudiadas, los
microorganismos más frecuentemente
aislados fueron del genero enterobacterias
y de ellas, E. coli fue la bacteria con
mayor prevalencia como causante de
infección urinaria (70,5%). En general
esto concuerda con los índices de
frecuencia de bacterias causantes de ITU,
no solo en embarazadas, sino en la
población en general 1, 2, 3, 4, 5, 8
.
En cuanto a la resistencia a los
antimicrobianos, las enterobacterias
aisladas mostraron un alto índice de
resistencia a Ampicilina (53,4%), al igual
que a Cefalotina (28,6%), una
cefalosprina de primera generación, que si
bien es de uso intravenoso, según la
norma del Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) puede ser
usado como predictor de la sensibilidad a
cefalosporinas orales como Cefalexina y
Cefadroxilo. Estos niveles de resistencia
son equiparables a los registrados en el
Sensible
Sensible
Resistente
Resistente
Programa Venezolano de Vigilancia de la
Resistencia a los Antimicrobianos
(PROVENRA) para el año 2013 que
reporta hasta un 61% de resistencia a
Ampicilina y 23% a Cefalotina 11
, lo que
puede estar mediado por diferentes β-
lactamasas, especialmente β-lactamasas
de espectro ampliado (BLEA), cuyo
espectro de acción son las penicilinas e
incluso afectar a las cefalosporinas de
primera generación, combinadas con
otros mecanismos de resistencia 12
.
El porcentaje de cepas productoras de β-
lactamasa de espectro extendido (BLEE)
fue de 7.6% (9/118), todas ellas fueron E.
coli, siendo una incidencia baja,
comparada con el trabajo de Leiva y col. 3
en el que se informa un 43 % de cepas de
E. coli productoras de BLEE. Es posible
que en el trabajo citado la mayoría de los
casos fueran aquellos de difícil abordaje,
lo que explicaría a la alta incidencia de
pielonefritis reportada (63%), así como de
cistitis aguda (14%), no descartándose
que lo mismo sucediera en cuanto al nivel
de resistencia de los microorganismos
estudiados.
Entre las cepas productoras de BLEE, los
antimicrobianos que demostraron tener
mejor actividad fueron los carbapenemes
(Imipenem y Meropenem); a su vez, de
los aminoglucósidos la Amicacina fue el
más efectivo con el 100% de sensibilidad,
mientras que la Gentamicina tuvo un
índice de sensibilidad menor, con 66,6%
(6/9) de sensibilidad en cepas BLEE; un
resultado similar al de Gentamicina fue
obtenido con Nitrofurantoína. Cabe
destacar que la resistencia general a
Gentamicina (cepas BLEE y no BLEE)
fue considerablemente más baja (8,9%)
que lo reportado en PROVENRA para el
año 2013 (16.73%); sin embargo, en
dicha base de datos se incluye a pacientes
embarazadas y no embarazadas y en todos
los niveles de atención, mientras que en el
presente estudio se incluyen a pacientes
de la comunidad, que en teoría no están
expuestas en gran medida a le presión
selectiva de los antimicrobianos, como
pudiera suceder en los centros de atención
médico-hospitalaria.
En cuanto a los ß-lactámicos con
inhibidores de β-lactamasa (Ampicilina
sulbactam y Amoxicilina Ácido
Clavulánico), tuvieron actividad variable,
lo cual puede ser atribuible al hecho de
que las BLEE son un grupo de enzimas
muy heterogéneas, con diferente afinidad
a los β-lactámicos, que no siempre van a
ser inhibidas efectivamente por los
inhibidores de β-lactamasas como el
clavulanato y el sulbactam 13
.
Un dato adicional es la resistencia a las
quinolonas probadas. Bien es sabido que
el uso de quinolonas está contraindicado
durante el embarazo, debido a su
comprobada teratogenicidad en modelos
animales 14, 15
. Sin embargo, se evidenció
en el estudio que la resistencia a esta
familia de antimicrobianos es alta;
particularmente entre las enterobacterias
hay un 26,5% de resistencia a
Ciprofloxacina y 23,5% a Norfloxacina,
mientras que PROVENRA durante el año
2013 para las pacientes del sexo
femenino, embarazadas o no, se obtuvo
un 34,6% de resistencia a Ciprofloxacina
y 33,3% a Norfloxacina, lo cual da cuenta
de que independientemente de la
condición de embarazo, este grupo no
escapa a la realidad del aumento de la
resistencia a las fluoroquinolonas, a pesar
de no ser antimicrobianos aptos para ser
administrados a este grupo etario.
CONCLUSIONES
De las 149 muestras analizadas E. coli,
fue el agente etiológico más frecuente,
seguido de Enterococcus faecalis,
Streptococcus agalactiae y Klebsiela
pneumoniae. En cuanto a la resistencia
frente a los diferentes antimicrobiamos
ensayados cabe destacar que Ampicilina,
Trimetoprim Sulfametoxasol y Cefalotina
fueron los que mostraron mayor índice de
resistencia; el resto de los
antimicrobianos útiles según el sitio de la
infección y la condición de las pacientes
mantuvieron niveles de sensibilidad entre
87 y 100. La resistencia a β-lactámicos
mediada por BLEE es relativamente baja
para el grupo estudiado. Si bien el CLSI
no tiene punto de corte para definir
sensibilidad a Cefadroxilo, sensibilidad a
esta cefalosporina oral puede ser predicha
por la Cefalotina, tal como lo indica la
norma en su documento M100S25; sin
embargo, los datos indican que no sería
un predictor efectivo cuando tiene
sensibilidad intermedia o resistencia, por
lo tanto, un disco de Cefalotina resistente
no necesariamente indica que las
cefalosporina orales que predice
(Cefadroxilo y Cefalexina) sean también
resistentes.
Los aminoglucosidos ensayados
amikacina y gentamicina tuvieron altos
niveles de sensibilidad, al igual que
Imipenem y Meropenem; mientras que
fue llamativo el alto índice de resistencia
a fluoroquinolonas, a pesar de no ser
antimicrobianos de elección para el
tratamiento de infección urinaria en
pacientes embarazadas.
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