peran&manajemen&rumah&...
TRANSCRIPT
PERAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT DAN BPJS KESEHATAN DALAM PERCEPATAN VERIFIKASI
Andi AfdalAbdullahKepala Grup MPKRAndi AfdalAbdullahKepala Grup MPKR
1
2
Halaman 28
Lampiran II Perjanjian Nomor : Nomor :
TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA dilakukan oleh setiap faskes rujukan tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta JKN. Pengajuan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya;
2. Kantor Cabang harus memastikan bahwa tarif yang akan digunakan oleh FKRTL tersebut sesuai dengan tipe Rumah Sakit dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi Faskes.
3. Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan) : a. Formulir pengajuan klaim (FPK). b. Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. c. Surat Elijibilitas Peserta (SEP). d. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP). e. Surat perintah rawat inap (untuk RITL) f. Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) (untuk RITL)
g. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA-CBGS diperlukan tambahan bukti pendukung : - Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus
disesuaikan dengan pelayanan obat. - Resep obat. - Resep alat bantu kesehatan. - Tanda terima alat bantu kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat
bantu gerak, collar neck, corset, dll). h. Tagihan klaim PIHAK KEDUA menjadi sah setelah mendapat
persetujuan dan ditandatangani Direktur/Kepala dan Petugas Verifikator PIHAK PERTAMA.
i. PIHAK KEDUA mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
KONTRAK KERJA SAMA ANTARA BPJS KESEHATAN DENGAN FKRTL
PENGAJUAN KLAIM
Adminitrasi KlaimBaik (TidakBermasalah)
Penyelesaian KlaimSesuai SLA dalam
Kontrak
Administrasi KlaimBermasalah
PenyelesaianMelalui
Mekanisme KlaimBermasalah, sesuai SLA
Pengajuan klaim setiap bulan secarareguler paling lambat tanggal 10
bulan berikutnya;
MANAJEMEN KLAIM BPJS KESEHATAN
RUMAH SAKIT
Pengajuan Klaim
Verifikasi Klaim
Pembayaran Klaim
Mekanisme Pengajuan Klaim Rumah Sakit
Petugas FKRTL
Petugas BPJS Kes.
Ktr. Cabang BPJS
Kesehatan
15 HARI setelah berkas klaimditerima lengkap
Permasalahan dalamverifikasi klaim :• Berkas pendukung
klaim tidak lengkap• Ketidaksesuaian
kaidah koding• Kondisi tertentu
yang belum diatur
Permasalahan dalampengajuan klaim :• Ketidakteraturan
waktu pengajuanklaim
• Adanya Klaimsusulan
3
RumahSakit
BPJS Centre
Mengajukan berkas klaim Verifikatormenerima
berkas klaim
Verifikasi
• Melengkapiberkas
• Konfirmasi• negosiasi
• Umpan Balik• Cetak FPKPersetujuan FPK
Dispute
Penatalaksanaan Klaim Dispute
Persetujuan Klaim
Pembayaran
Ka Unit MPKR, Kepala Cabang, Ka
Unit Keuangan
SPNM 15 Hari
Kantor CabangVerifikasi
BISNIS PROSES VERIFIKASI (EXISTING)
15 Hari KerjaProses Pengembalian Berkas Klaim :• Tidak terdokumentasi dengan
baik (Tidak ada Berita Acara)• Lama Waktu Pengembalian
Berkas Klaim tidak pasti
Penyebab Dispute Klaim :• Perbedaan persepsi antara Koder
dan Verifikator terhadap KaidahKoding
• Perbedaan persepsi terhadappenagihan tingkat layanan klaim(RJTL atau RITL)
• Perbedaan persepsi terhadapkelengkapan berkas klaim untukmendukung kaidah koding
4
CODER RS
üICD 10 DAN ICD9 CMüKaidah KodingüSE Menkes
CLINICIAN RSüClinical PathwayüSOP RS
Petugas Penagih Klaim
ü Hasil Coder RSü Dokumen Administrasi Klaim
Sesuai Perjanjian Kerjasama
CORPORATION(Manajemen RS)
BPJS KESEHATANKlaim
Kebijakan Internal RS sesuai dg Regulasi atau ?ex. ü Pembatasan jenis
tindakanü Pembatasan jumlah
jenis obatü dll
Kebijakan Internal RS sesuai dg Regulasi atau ?ex. Penggunaan kode tertentu
3 C YANG MEMPENGARUHI VERIFIKASI
6
RATA-‐RATA PENYELESAIAN KLAIM RUMAH SAKIT TAHUN 2016
Bulan N
88.3% 9.4% 2.3%
Pelayanan Dibayarkan
Bulan N+1 Bulan N+2 Bulan N+3
Pelayanan diberikan
• Biaya yang dibayarkan ke 1.950 FKRTL s.d bulanAgustus 2016 sebesar Rp. 36 Triliun
• Jumlah biaya klaim Dispute Rp. 504 M (1.39% dari total biaya yang sudah dibayarkan)
DPK
7
Dinkes PropinsiDinkes Kab/Kota
Permenkes No. 5 Tahun 2015
MengajukanKlaim
Diterima di KC
VerifikasidenganAplikasiVedika
Pembayaran
Umpan Balik
RS KANTOR CABANG
PERUBAHAN BISNIS PROSES VERIFIKASI
SETELAHVEDIKA
15 Hari Kerja
• Berkas KlaimTidak Lengkap
• Kaidah KodingTidak Sesuai
Dikembalikan KeRumah Sakituntuk ditagihkanbulan berikutnya
Surat Tanggung JawabMutlak
Tujuan perubahan bisnis proses verifikasi :• Percepatan Pembayaran Klaim• Dokumentasi lengkap dan jelas• Kewajiban dan tanggung jawab
masing-‐masing pihak jelas• SLA verifikasi jelas
8
Peran Manajemen RS dan BPJSKdalam Proses Klaim
Dokter Koder Grouper
MelengkapiResume Medis
MenterjemahkanDiagnosa menjadi
kode ICD
Menerjemahkankode ICD menjadi
grup CBGs
VerifikatorBPJSK
Memastikan Kebenaranterjemahan deskripsi
Koder
Harapan
9
Verifikator Internal Rumah Sakitmelakukan verifikasi sesuai ketentuan sebelum
diajukan ke BPJS Kesehatan
PetugasAdministrasi Klaim Rumah Sakitmemastikan berkas klaim lengkap
Rumah Sakit
*Krit Pongpirul, Courtland Robinson, 2013
ü Memastikanakurasi premi & pembiayaan
ü Peningkatanmutu layanankepada peserta
ü Mencegah fraud dalam klaimbiaya pelkes
Faskes
Sistem
Klinisi
Koderinsentif
ASOSIASI FASKES
PEMERINTAH
ORGANISASI
PROFESI
STAKEHOLDER LAIN
AUDITOR
PERAN AKTIF SEMUA PIHAK DALAM MENGAWAL SISTEM KESEHATAN DEMI TERCAPAINYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN
PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN
Harapan
1. Masing-‐masingpihak (Verifikator, Koder, Dokter, PetugasAdministrasi, Verifikator RS) dapat bekerja profesional sesuaikewajiban dan kewenanganmasing-‐masing
2. Melakukan kesepakatan tentangmanajemenklaim (waktupenyerahandan pengembalian berkas klaim, PIC yang bertanggung jawab terhadap)
3. Dudukbersama untukmenyamakan persepsidalammemahamiaturan penjaminan (kaidah koding, manfaat yang dijamindantidakdijamin) secara rutin
4. Melakukan rekonsiliasidata klaim5. Klaim bermasalah (dispute) dibicarakanuntukmendapatkan
solusi, jika tidak akanmengikuti mekanisme yang berlaku(DPM,TKMKB,DPK)
11
Terima Kasih
Kartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan(Akun Resmi) BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan bpjskesehatan
12