peptisk ulcus sykdom pus sykdom.pdfetiologi etiologi (2) helicobakter pylori (3) •gram negativ...
TRANSCRIPT
PUS: definisjon
Sår i magesekk- el tolvfingertarm-slimhinnen med diameter over 5mm og dybde ned til submucosa
PUS: epidemiologi (1)
• Uvanlig før 1800 tallet
• Patologien av ventrikkelulcus først beskrevet 1835
• Ventrikkel ulcussykdom vanligere sent 1800 tallet
• Duodenal ulcussykdom uvanlig inntil 1900 tallet
• Duodenal ulcussykdom vanligere første halvdel av 1900 tallet
• Synkende PUS mortalitet fra 1900 tallet
• Insidensen av duodenal ulcus avtatt signifikant (HP/leverstandard)
• Insidensen av ventrikkel ulcus økt lett (NSAIDS)
Etiologi og patogenese
Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS
HCO3, prostaglandiner, Slim, Blodstrøm
Frisk mucosa PUS
Helicobakter pylori (3)
• Gram negativ bakterie
• Mer enn 95% av alle duodenalsår hp pos
• Ca 75% av alle med ventrikkelsår hp pos
• Gir økt hvile- og måltidsstimulerte gastrinnivåer, nedsatt slimproduksjon i ventrikkelen og nedsatt HCO3 produksjon i duodenum
• Stimulerer en immun respons som gir mukosal skade
• Kun 10-20% av Hp positive vil utvikle PUS
• Prevalensen av Hp infeksjon synker raskt i utviklete land
NSAIDS
• Vanligst årsak til ulcus hos pasienter uten Hp infeksjon
• Lokal skade av slimhinnen
• Hemmer cox 1 og 2, og dermed hindrer dannelse av prostaglandiner og deres beskyttende cox 1 medierte effekter
• Synergisme ved samtidig Hp infeksjon
• Økt risiko ved høyere alder
• NSAIDS mangedobler risikoen for ventrikkelsår. 2 måneder etter seponering er risikoen tilbake til det normale.
Andre risikofaktorer
• Røyking – øker insidensen med ca 1,5
• Høy syre sekresjon (høy normal eller lett forhøyet)
• Familiær disposisjon – øker risikoen med 2-2,5
• Lav sosioøkonomisk status
• Psykoskosial faktorer (?)
• Medikamenter – SSRI og salicylater
Etiologi - uvanlige
• Crohns
• CMV
• Tbc
• Levercirrhose
• Kronisk nyresvikt
• Kritisk sykdom
• Kirurgi
• Sarkoidose
• Myeloproliferative tilstander
Symptomer (3)
• Ingen (43 – 87%) • Epigastriesmerte/ubehag
• brennende/sug, lindres/forverres av mat/antacida
• Kvalme og oppkast • Fort mett • Raping • Halsbrann og suroppstøt • Hematemese • Melena/hematochezi • Vekttap • Anemi (jernmangel)
Visceral sensitivisering og dysmotilitet
Prediktiv verdi av sykehistorien (4)
• Lav – ca 25% blant ikke-endoskoperte pasienter
• Symptomene uspesifikke og forekommer ved andre sykdommer
• Dette gjelder for både kompliserte og ukompliserte magesår
Hp tester
• Kun dersom du har tenkt å behandle positiv test
• «Test and treat» kan gjøres for dyspepsi pasienter < 55år uten alarm symptomer
Hp test (5)
Antigentest i avføring - Enzym immunfarging - Monoclonal test vrs
polyclonal test - Hurtigtest vrs innsendt
prøve - Avhengig av tarm motilitet
og håndtering av prøven (tp og lagringstid)
- Falske negative på pasienter med lav bakterietall (PPI og etter eradikasjonskur
- Sens 94%, Spes 97%
Serologi - ELISA test for IgG antistoffer - Serologi sens 90 - 100%, spes
76 - 95% - Hurtigserologi lavere sen og
spes - Risiko for falske prøvesvar i
lav prevalens områder - Uegnet for kontroll etter Hp
behandling
Pusteprøve - Basert på Hp hydrolyse av
urea til CO2 og NH4 - 13C isotope - Sen 90 - 95%, spes 95 -
100% - Falske negative på
pasienter med lav bakterietall (PPI og antibiotika)
Gastroskopi
- Indikasjon (?) - Diagnostisk og terapeutisk - Biopsier for hp (lav sens
under pågende blødning) og histologi kan tas
- Ca 5% av ventrikkel ulcera maligne
Diff diagnoser
Epigastriesmerte
Funksjonell dyspepsi
PUS GØRS
Gallesmerte Kronisk abdominalvegg smerte
Cancer i bukhulen
Gastroparese
Pankreatitt Karbohydrat malabsorpsjon
Medikamenter
Crohns
Sarkoidose
Leversykdom
Parasitt infeksjon
Diagnosen
Sykehistorie - Lav positiv prediktiv verdi (25 - 50%)
Klinisk funn - Lav positiv prediktiv verdi
Hp test på kontoret - > 50 år – ikke test - < 50 år kan testes
Gastroskopi
Sykehistorien og klinisk funn avgjørende for å vurdere diff diagnoser og bedømme alvorlighetsgrad av tilstanden
Behandling
• Mål – tilheler ulcus, lindrer symptomer og forhindrer residiv og/el komplikasjoner
• Avhengig av alvorlighetsgrad (fastlege – spesialist pol – innleggelse)
• Pasienter med blødende ulcussykdom legges inn øh!!
Hp - eradikasjonsregimer
• Mange studier utført men fortsatt mangler det consensus om regime
• Lokale forhold for antibiotika resistens må tas i betraktning
• Trippelkur med kombinasjon proton pumpe hemmer x 2 og 2 antibiotiker dosert minst x 2 for dagen for 7 – 10 (14) dager
• Ulike regimer synes ikke å gi systematiske forskjeller i suksessrate
• Eradikasjon suksessrate oppgitt til > 80%
• Internasjonalt ser man synkende suksessrater med konvensjonell trippelkur
• Hyppige bivirkninger men sjelden alvorlige
Hp-eradikasjonsregimer
Trippelkur – PAC - Pantoprazol 40mg x 2 - Amoxicillin 1g x 2 - Clarithromycin 500mg x 2
Trippelkur – PMC - Pantoprazol 40mg x 2 - Metronidazol 500mg x 2 - Clarithromycin 500mg x 2
Sekvens kur – sekundær terapi - Pantoprazol 40mg x 2 +
amoxicillin 1g x 2 i 5 dager - Deretter Pantoprazol 40mg
x 2 + Metronidazol 500mg x 2 + Clarithromycin 500mg x 2 i 5 dager
Vismut vanskelig å skaffe mtp kvadruppelkur
Hp eradikasjon - non-respondere
• Komplians!
• Alternativ regime/lengre kur/sekvens kur/flere doser av metronidazol
• Resistente stammer??
• Dyrkning og resistensbestemmelse
PUS – Hp+, NSAIDS og ASA
• Eradiker Hp
• Seponer om mulig NSAID
• Ved fortsatt behov for NSAIDS, er både misoprostol, H-2 blokkere og PPI effektiv ulcus profylakse
• ASA kombinert med PPI gir lavere risiko for blødende ulcus enn clopidogrel alene
• Fortsatt usikker data om COX-2 som alternativ behandling ved NSAID indusert ulcus
• COX-2 (risiko for trombosesykdom, hjertesvikt)
Kontroll endoskopi
• Ingen kontroll etter behandling for ukomplisert duodenal ulcus
• Store eller kompliserte ulcus duodeni kontrolleres
• Ventrikkel ulcus kontrolleres med endoskopi
• Hp status kontrolleres ved komplisert ulcus sykdom
Take home
Saltsyre, pepsin, galle, Hp, NSAIDS
HCO3, prostaglandiner, Slim, Blodstrøm
Frisk mucosa PUS
Referanser
1. Sonneberg A et al. Time trends of ulcer mortality in Europe. Gastroenterology 2007; 132:2320
2. Medscape
3. Talley NJ et al. Parameters Committee of the American College of Gastroenterology: guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005;100:2324-37
4. Aro P et al. Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study. Am. J Epedemiol. 2006;163(11):1025
5. Gisbert JP et al. Diagnosis of Helicobakter pylori infection by stool antigen determination: A systematic review. Am J Gastroenterol 2001;96:2829-38
6. 6. Rostom A et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. The Cochrane library, 20 Jan 2010.