Pengelolaan Hepatitis C kronik

Pengelolaan Hepatitis C kronik

1

Heterogenitas genetikHeterogenitas sequence merupakan ciri khas genome VHC

- Heterogenitas sequence VHC terdapat 6 major genotype yakni genotype 1 - 6 - Setiap genotype mempunyai subtype ditulis dengan huruf a, b, dst Sehingga genotype VHC : 1a, 1b, 2a.2b dst

2

Spektrum klinikDi negara Barat :

20% kasus hepatitis akut 70% kasus hepatitis kronik 30% kasus end state liver diseaseDi Indonesis

40-50% kasus end state liver disease 2,5-3,8% diantara donor darah

3

Faktor prediksi HKVC End State Liver Disease

Faktor virus : Titer HCV-RNA Genotype Quasispecies

Faktor Host : Usia Ras Sex

Faktor lain : NASH/Alkoholik Infeksi virus lain Smoking

4

Perjalanan AlamiahHep. C akutH.C.KronikSirosis HatiHCC, meninggal,transplantsembuhstabilProgresilambat

5

Interpretasi hasil anti HCV dan HCV- RNA

Anti- HCV HCV-RNA Interpretasi

Positif Positif akut atau kronik ditentukan oleh klinik

Positif Negatif resolusi hep C, fase akut tingkat viremia rendah

Negatif Positif Hep.C akut, awal Hep C kr imunocomprom Negatif negatif tidak terinfeksi

6

Evolusi terapi HC kronikInterferon alfa 24 minggu

Interferon alfa 48 minggu

Interferon alfa plus Rib

Peg-Interferon

Peg-Interferon alfa plus ribavirin

Peg-Interferon alfa plus Rib dosis sesuai BB

7

Goal of therapy

Eradikasi infeksi VHC

End point of therapy adalah SVR

Intermediate End point untuk memprediksi kemungkinan SVR adalah mengukur HCV-RNA pada mg 4, 12, 24 ( EASL, 2011 )

8

Evidence untuk terapi HVC kr dng peg IFN dan ribavirin

SVR tercapai pada 40-54% pasien genotype 1, setelah selesai terapi selama 48 mg.

SVR tercapai pada 65-82% pasien genotype 2 dan 3 setelah selesai terapi selama 24 mg

SVR sedikit lebih tinggi pada genotype 2 dr pd 3

Indikasi terapi : peningkatan Alt, HCV-RNA terdeteksi, biopsi ( bila dilakukan ) sesuai hepatitis.

( EASL, 2011 )

9

Prediktor keberhasilan terapi Genotipe Tingkat fibrotisasi Poliforfism pada chromosome 19 mengkode IL28B, terutama genotipe 1 Level HCV-RNA, usia, gender, resistensi insulin Sindroma metabolik

10

Indikasi terapi ( SoC)

Setiap pasien Hep.C kronik ( HCV-RNA pos )Compensated liver diseaseTidak mempunyai kontra-indikasi thd INF dan atau Ribavirin

Harus dipertimbangkan untuk terapi, tanpa melihat Alt

Fibrosis lanjut (F3-4) sebaiknya segera diterapiFibrosis moderat (F2) sangat dianjurkanFibrosis mild, dipertimbangkan secara individual

11

Terapi Respons virologik

Rapid virological response (RVR) HCV-RNA menjadi negatif dalam mg ke 4

Early virological response (EVR) HCV-RNA berkurang > 2 log dibanding data dasar atau menjadi negatif pada mg ke 12

Sustained virological response (SVR) HCV-RNA tetap negatif pada 24 mg setelah terapi dihentikan

Non Response gagal mencapai HCV-RNA negatif setelah terapi 24 mg

12

Partial non-response HVC-RNA turun sampai 2 log tetapi tetap positif sampai terapi 24 mg

Null Non-responsder HCV-RNA hanya dapat diturunkan < 2 log walaupun sudah diterapi selama 24 minggu.

Delayed virologic response (DVR) HCV-RNA dapat turun sampai tidak terdeteksi pada mg 24, walaupun RVR dan EVR tidak tercapai. pasien seperti ini SVR nya tidak baik( AASLD, 2009 )

13

Dosis dan durasiStandart terapi adalah peg-INF alfa plus RibBaik Peg-INF 2a atau 2b dapat digunakan ( 2b sedikit lebih baik dalam mencpai SVR, untuk genotype 2 )Dosis Peg-Interferon : 2a, 180 g / minggu 2b, 1,5 g /KgBB / mingguDosis Rib: Genotype 1/4-6 : 15 mg/KgBB/Hari Genotype 2/3 : 800 mg/hari Genotype 2/3 dengan faktor risiko brt disesuaikan dengan genotype 1

14

Terapi berdasar pada respons Virologi.Kemungkinan pencapaian SVR dapat dinilai dengan memperhatikan respons virologi pd mg 4,12,24

(2) Terapi hep.C kr, harus dihentikan : mg 12 bila penurunan HCV-RNA < 2 log 10 IU/ml mg 24 bila HCV-RNA masih terdeteksi .

15

RVR

Merupakan prediktor SVR yang amat kuat u tidak tergantung pada genotipe maupun . jenis terapi. Dengan terapi standar (SoC: - 15 % - 20 % genotipe 1 mencapai RVR - kira-kira 66 % genotipe 2 dan 3 mencapai RVR

16

RNA-VHCNilai btsdeteksi 4 12 24 48 72KemungkinanSVRKemungkinan SvR berdasarkanRespons virologikminggu

17

SoC Genotipe 1 48 mg

SVR %Rvr EVR dvr (+) (+) (+) 91 %75%45%

18

Hasil SoC thd Hep.C kronik genotype 1 (24 mg)

SVR

89%19%RVR (+)RVR (-)

19

SoC pada Hep.C Kronik gebotype 2/3

SVR16 mg 24 mg RVR (+)94%95%

20

Genotipe 1RVRpos24 mg( prediktor respon baik)Peg.Int plus RibLanjutkan terapiEvaluasi minggu 1248 mingguMinggu ke 4

21

RVRgagal

NulResponse

Positif> 2logEVRtercapai48 mingguPartialresponsDVRtercapai72 mingguStopStopMg ke 4Mg ke 12Mg ke 24Genotipe 1

22

RVRGagalTerapi 16 mg Terapi 24 mgBila prediktorRespon baikLanjutkanEvaluasi 12 mgMg ke 4Peg. InT + RibGenotipe 2/3

23

RVRGagalNULresponPositif> 2logEVRtercapaistop48 minggu48 minggu72 minggu ?

Mg ke 12Mg ke 4

24

Terapi yang diperluas Meningkatkan dosis Peg Interferon dan Ribavirin tidak dianjurkan

- efek samping Peg-Int dan Ribavirin lebih berat - nilai SVR tidak berbeda bermakna

25

Menurunkan dosis dan menghentikan terapi

(1) Peg-IFN harus diturunkan dosisnya bila : - Netrofil Absolut turun sampai < 750/ mm3 - Trombosit < 50.000/mm3 (2) Peg-IFN harus dihentikan bila - Netrofil absolut < 500/mm3 - Trombosit < 25.000/mm3 - Timbul depresi yang tak dpt diatasi

Rib harus diturunkan dng 200mg setiap kali - Hb turun < 10 g/dl Rib harus dihentikan bila Hb < 8,5 g/dl

(4) Terapi stop bila flare atau sepsis

26

Terima kasih

27