Hepatitis B Kronik Karier InaktifRandy Sutanto102011297Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510randy.sutanto93@gmail.com

PendahuluanHepatitis adalah peradangan pada hati yang disebabkan oleh infeksi sistemik seperti virus, obat-obatan yang bersifat toksin, maupun autoimun. Hepatitis oleh infeksi virus merupakan salah satu penyakit hati yang paling banyak di derita oleh manusia. Virus penyebab adalah hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B (HBV), hepatitis virus C (HCV), hepatitis virus D (HDV), dan hepatitis virus E (HEV). Semua jenis virus hepatitis yang menyerang manusia adalah virus RNA kecuali virus hepatitis B, yang merupakan virus DNA.1,2 Hepatitis B dapat bersifat akut, kronik, maupun karier. Hepatitis B kronik saat ini didefinisikan sebagai adanya persistensi virus hepatitis B (HBV) selama lebih dari 6 bulan yang masih disertai viremia, tidak sembuh secara klinis atau laboratorium atau gambaran patologi anatomi.1-3 Hepatitis B dapat bersifat akut, dan kronik aktif dan kronik karier inaktif. Pada makalah ini akan dibahas mengenai hepatitis virus B yang bersifat kronik karier inaktif.

SkenarioSeorang laki-laki, 45 tahun datang tanpa keluhan, membawa hasil laboratorium. Pasien melakukan tes kesehatan didapatkan HBsAg positif. Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan. Laboratorium : SGOT 12 u/L, SGPT 11 u/L.

AnamnesisAnamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis.4 Anamnesis meliputi:4-6A. Menanyakan data diri pasien.1. Nama2. Tempat dan tanggal lahir3. Umur4. Alamat5. Agama6. Pekerjaan7. PendidikanB. Menanyakan keluhan utama pasien dan lamanya.C. Menanyakan riwayat penyakit sekarang1. Adakah ikterus atau kuning pada mata?2. Apakah ada penurunan atau hilangnya nafsu makan?3. Bagaimana warna urin yang dikeluarkan?4. Bagaimana warna feses yang dikeluarkan?5. Adakah rasa mual?6. Adakah kemerahan pada telapak tangan (Eritema Palmaris)?7. Adakah gambaran spider nevi pada tubuh?8. Adakah gambaran caput medusa ?D. Menanyakan riwayat penyakit dahulu1. Adakah riwayat penyakit hati sebelumnya terutama hepatitis?jika ya, didapatkan darimana?(penggunaan obat atau transfusi darah)2. Adakah riwayat transfusi darah?3. Adakah riwayat penggunaan obat (khususnya penggunaan obat TBC)?4. Adakah riwayat diabetes mellitus?5. Adakah riwayat gagal ginjal atau penyakit ginjal?E. Menanyakan riwayat keluarga1. Adakah riwayat penyakit hati kronis di keluarga atau penyakit yang serupa dengan pasien?F. Menanyakan riwayat sosial1. Bagaimana pola makan (teratur atau tidak)? Apakah sering makan jajanan di pinggir jalan?2. Apakah baru-baru ini bepergian ke luar kota/ luar negeri?3. Adakah kontak dengan orang lain yang menderita hepatitis?4. Adakah riwayat konsumsi alkohol dan rokok?5. Adakah riwayat menggunakan obat-obatan terlarang (narkoba)?6. Apakah masih aktif dalam hubungan seksual? Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa pasien laki-laki, 45 tahun datang tanpa keluhan.Pemeriksaan FisikTanda-Tanda Vital dan Kondisi UmumPada pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pengukuran suhu tubuh, denyut nadi, tekanan darah, dan frekuensi pernapasan. Kondisi umum pasien dinilai mulai dari sehat, sakit ringan dan sakit berat.5 Tingkat KesadaranPenilaian status kesadaran yaitu: compos mentis (kesadaran penuh dengan respons adekuat terhadap stimulus yang diberikan), somnolen (kesadaran yang lebih rendah ditandai dengan mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap rangsangan ringan dan masih memberi respons terhadap rangsangan yang kuat), sopor (tidak memiliki respons terhadap stimulus ringan atau sedang tapi masih memberi sedikit respons terhadap rangsangan kuat dengan adanya reflex pupil terhadap cahaya yang masih positif), Koma (tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun, reflex pupil terhadap cahaya ada tapi lambat).7

InspeksiMelakukan inspeksi, apakah ditemukan gambaran spider nevi, caput medusa, eritema palmaris, ikterus, pembesaran pada perut (asites).5PalpasiMelakukan palpasi pada abdomen secara sistematis sesuai kuadran dan melaporkan ada atau tidaknya nyeri, rigiditas, massa/ benjolan serta lokasinya bila ada. Lakukan juga palpasi organ (hati dan limpa) apakah ada pembesaran dan nyeri tekan dan khusus: appendicitis ( McBurney, Rovsing, Blumberg), cholesisticis (murphy sign), asites (undulasi, shifting dullness) bila ada indikasi tertentu.PerkusiMelakukan perkusi secara sistematis sesuai kuadran serta melakukan pengukuran rentang hati.AuskultasiMelakukan auskultasi pada abdomen.

Pemeriksaan PenunjangSecara garis besar, pemeriksaan laboratorium untuk hepatitis dibedakan atas 2 macam, yaitu tes serologi dan biokimia hati. Tes serologi dilakukan dengan cara memeriksa kadar antigen maupun antibodi terhadap virus penyebab hepatitis. Tes ini bertujuan untuk memastikan diagnosis hepatitis serta mengetahui jenis virus penyebabnya. Sementara tes biokimia hati dilakukan dengan cara memeriksa sejumlah parameter zat-zat kimia maupun enzim yang dihasilkan atau diproses oleh jaringan hati. Tes biokimia hati dapat menggambarkan derajat keparahan atau kerusakan sel sehingga dapat menilai fungsi hati.8Hati yang sehat memiliki fungsi yang sangat beragam. Demikian pula penyakit yang dapat mengganggu fungsi hati dan kelainan biokimia hati yang bervariasi pula. Pemeriksaan fungsi hati yang hanya menggunakan satu jenis parameter saja, misalnya aspartat aminotransferase (AST/SGOT), kurang dapat dipercaya untuk dijadikan acuan dalam menentukan fungsi hati. Penderita penyakit hati secara umum, termasuk hepatitis, akan diperisksa darahnya untuk beberapa jenis pemeriksaan parameter biokimia, seperti AST, ALT (alanin aminotransferase), alkali fosfatase, bilirubin, albumin, dan juga waktu protrombin. Pemeriksaan laboratorium ini juga dapat dilakukan secara serial, yakni diulang beberapa kali setelah tenggang waktu tertentu. Tujuannya adalah untuk mengevaluasi perjalanan penyakit maupun perbaikan sel dan jaringan hati.8Parameter biokimia hati antara lain:8a. Aminotransferase (transaminase). Parameter yang termasuk golongan enzim ini adalah aspartat aminotransferase (AST/SGPT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGOT). Enzim-enzim ini merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya kerusakan sel hati dan sangat membantu dalam mengenali adanya penyakit yang bersifat akut pada hati seperti hepatitis. Dengan demikian, peningkatan kadar enzim-enzim ini mencerminkan adanya kerusakan sel-sel hati. ALT merupakan enzim yang lebih dipercaya dalam menentukan adanya kerusakan sel hati dibandingkan AST. ALT ditemukan terutama di hati, sementara enzim AST dapat ditemukan pada hati, otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas, otak, paru, eritrosit dan leukosit. Dengan demikian, jika hanya terjadi peningkatan kadar AST maka bisa saja yang mengalami kerusakan adalah sel-sel organ lainnya yang mengandung AST. Pada sebagian besar penyakit hati yang akut, kadar ALT lebih tinggi atau sama dengan kadar AST. Pada saat terjadinya kerusakan jaringan dan sel-sel hati, Kadar AST meningkat 5 kali normal. ALT meningkat 1-3 kali nilai normal pada perlemakan hati, 3-10 kali nilai normal pada hepatitis kronis aktif dan lebih dari 20 kali nilai normal pada hepatitis virus akut dan hepatitis toksik.b. Alkali fosfatase (ALP). Enzim ini ditemukan pada sel-sel hati yang berada di dekat saluran empedu. Peningkatan kadar ALP merupakan salah satu petunjuk adanya sumbatan atau hambatan pada saluran empedu. Peningkatan ALP dapat disertai dengan gejala warna kuning pada kulit, kuku, atau sklera.

c. Gamma Glutamil Transferase (GGT). Enzim gamma glutamil transferase ditemukan terutama di hati dan ginjal. GGT sensitif dalam mendeteksi berbagai macam penyakit hati. Nilai serum akan meningkat pada awal kerusakan hati dan akan tetap meningkat selama ada kerusakan sel-sel.9d. Serum protein. Serum protein yang dihasilkan di hati antara lain yaitu albumin, globulin, dan faktor pembekuan darah. Pemeriksaan serum protein-protein tersebut dilakukan untuk mengetahui fungsi biosintesis hati. Penurunan kadar albumin menunjukkan adanya gangguan fungsi sintesis hati. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari), serum protein ini kurang sensitif digunakan sebagai indikator kerusakan sel hati. Kadar albumin kurang dari 3g/L menjadi petunjuk perkembangan penyakit menjadi kronis (menahun).8 Globulin merupakan protein yang membentuk gammaglobulin. Gammaglobulin meningkat pada penyakit hati kronik, seperti hepatitis kronis atau sirosis. Gammaglobulin mempunyai beberapa tipe seperti IgA, IgM, dan IgG. Masing-masing tipe sangat membantu dalam mengenali penyakit kronis tertentu.8 Hampir semua faktor pembekuan darah disintesis di hati. Umur faktor-faktor pembekuan darah lebih singkat dibandingkan albumin (5-6 hari) sehingga merupakan pemeriksaan yang lebih baik untuk menentukan fungsi sintesis hati. Terdapat lebih dari 13 jenis protein yang terlibat dalam pembekuan darah, salah satunya protrombin. Adanya kelainan pada protein-protein pembekuan darah dapat dideteksi, terutama dengan menilai waktu protrombin. Waktu protrombin adalah ukuran kecepatan perubahan protrombin menjadi trombin. Waktu protrombin tergantung pada fungsi sintesis hati dan asupan vitamin K. Kerusakan sel-sel hati akan memperpanjang waktu protrombin karena adanya gangguan pada sintesis protein-protein pembekuan darah. Dengan demikian, pada hepatitis dan sirosis waktu protrombin memanjang.8

e. Bilirubin Bilirubin merupakan pigmen kuning yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin (Hb) di hati. Bilirubin dikeluarkan lewat empedu dan dibuang melalui feses maupun urin. Bilirubin ditemukan di darah dalam 2 bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin, sementara bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin. Bilirubin total merupakan penjumlahan kadar bilirubin direk dan indirek.8 Peningkatan bilirubin indirek jarang terjadi pada penyakit hati. Sebaliknya, bilirubin direk yang meningkat hampir selalu menunjukkan adanya penyakit pada hati dan saluran empedu.8Berikut ini tabel nilai normal untuk masing-masing pemeriksaan biokimia hati.Tabel 1. Rentang Nilai Normal pada Pemeriksaan Biokimia Hati.8

Selain pemeriksaan biokimia fungsi hati, terdapat pula pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan, yaitu pemeriksaan serologi (Tabel 2). Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui virus penyebab hepatitis.8 Pada hepatitis B, pemeriksaan serologi yang dilakukan terdiri dari:

HBsAg (antigen permukaan virus hepatitis B) merupakan material permukaan/kulit VHB, mengandung protein yang dibuat oleh sel hati yang terinfeksi VHB. Jika hasil tes HBsAg positif artinya individu tersebut terinfeksi VHB, menderita hepatitis B akut, karier, ataupun kronis. HBsAg positif setelah 6 minggu terinfeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil menetap setelah lebih dari 6 bulan artinya hepatitis telah berkembang menjadi kronis maupun karier.8 Anti-HBsAg (antibodi terhadap HBsAg) merupakan antibodi terhadap HBsAg, sehingga menunjukkan adanya antibodi terhadap VHB. Antibodi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Jika tes anti-HBsAg positif artinya individu tersebut telah mendapat vaksin VHB, atau pernah mendapat imunoglobulin, atau bayi yang mendapat kekebalan dari ibunya. Anti-HBsAg yang positif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatitis B menunjukkan individu tersebut pernah terinfeksi VHB.8 HBeAg (antigen VHB) merupakan antigen e VHB yang berada di dalam darah. Pemeriksaan HBeAg hanya dilakukan pada seseorang yang menderita hepatitis B kronis, atau seseorang yang memberikan hasil HBsAg positif tanpa diketahui kapan infeksi VHB tersebut diperoleh. Bila positif menunjukkan virus sedang bereplikasi dan infeksi terus berlanjut. Apabila hasil positif menetap sampai 10 minggu akan berlanjut menjadi hepatitis B kronis. Individu yang positif HBeAg dalam keadaan infeksius dan dapat menularkan penyakitnya baik terhadap orang lain maupun dari ibu kepada janinnya. Apabila kadar SGPT meningkat jauh di atas normal dan muatan VHB lebih dari 105 kopi/ml, pengobatan antivirus harus segera diberikan.8 Anti-HBe (antibodi HBeAg) merupakan antibodi terhadap antigen HBeAg yang dibentuk oleh tubuh. Apabila anti-HBeAg positif artinya VHB dalam keadaan fase nonreplikatif. Pemeriksaan antibodi ini bermanfaat untuk mengevaluasi hasil pengobatan antivirus. Misalkan, pada seseorang yang mendapatkan pengobatan antivurs, apabila sebelum diterapi memiliki HBeAg positif dan setelah mendapat obat antivirus menjadi negatif serta anti-HBenya positif (terjadi serokonversi), hal ini menandakan terapi memberikan hasil yang baik.8,10 HBcAg (antigen core VHB) merupakan antigen core (inti) VHB yang berupa protein dan dibuat dalam inti sel hati yang terinfeki HVB. HBcAg positif menunjukkan keberadaan protein dari inti VHB.8 Anti-HBc (antibodi terhadap antigen inti VHB) merupakan antibodi terhadap HBcAg dan cenderung menetap sampai berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Antibodi ini dibagi dalam 2 tipe yaitu IgM anti-HBc dan IgG anti-HBc. IgM anti-HBc tinggi artinya infeksi akut, sementara IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc negatif menunjukkan infeksi kronis atau pernah terinfeksi VHB. Anti-HBc total juga positif atau meningkat pada infeksi VHB kronis.8,10Tabel 2. Pemeriksaan Serologi pada Hepatitis B dan Diagnosanya.1

HBsAgAnti-HBsAnti-HBcIgM anti-HBcHBeAgHBV DNA

Hepatitis B Akut+-++++

Hepatitis B Kronik++/-+-+/-+

Pengidap++/-+---

Vaksinasi-+----

Sembuh-++---

Pemeriksaan jumlah/muatan virus juga umum dilakukan untuk mendeteksi DNA VHB melalui CPR. Terdeteksinya DNA VHB memperlihatkan bahwa virus hepatitis B masih diproduksi secara aktif di dalam tubuh. Semakin tinggi jumlah muatan virus, semakin besar risiko hati mengalami kerusakan. Infeksi VHB dengan muatan virus lebih dari 20.000 IU/ml (lebih dari 105 kopi/ml) sangat berisiko berkembang menjadi kanker hati. Selain bermanfaat untuk memprediksi risiko terjadinya kanker hati, pemeriksaan ini juga digunakan oleh para dokter untuk mengambil keputusan kapan seseorang dengan infeksi VHB kronis aktif harus diterapi dengan obat antivirus. Selain itu, muatan virus digunakan pula untuk menilai keberhasilan suatu terapi. Terapi dianggap berhasil apabila kadar muatan virus menurun 2 log (misal, muatan virus semula lebih dari 100.000 IU/ml menjadi kurang dari 1.000 IU/ml).10Biopsi hati juga dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis penyakit hati. Melalui biopsi hati, seorang dokter patologi anatomi dapat mengetahui secara lebih tepat dan teliti sejauh mana karakter sel-sel normal di hati telah berubah. Dengan kata lain, sejauh mana sel-sel di organ hati telah mengalami proses nekrosis. Biopsi hati umumnya dilakukan oleh seorang dokter yang sudah berpengalaman. Dalam prosedur ini, sebuah jarum Menghini atau Tru-cut dengan diameter 1,2-2 mm ditusukkan melalui sela iga kanan di atas organ hati. Dengan bantuan tabung injeksi (spuit) bertekanan negatif, sepsimen hati dapat diambil dan diperiksa. Tidak semua pasien hepatitis B kronis perlu menjalani biopsi hati. Berbagai pedoman dalam manajemen infeksi VHB merekomendasikan biopsi hati dilakukan pada seseorang dengan muatan virus yang tinggi (lebih dari 20.000 IU/ml) namun memperlihatkan kadar SGPT yang normal dan terlebih lagi jika keadaan ini dialami pasien yang berusia lebih dari 40 tahun. Dalam sebuah studi dilaporkan pasien dengan muatan virus yang tinggi, dengan kadar SGPT yang normal, ternyata 13-43% di antaranya mengalami kerusakan hati yang bermakna.1,2,10Diagnosis KerjaHepatitis B kronik karier inaktif (Inactive HBV Carrier State). HBsAg positif dengan titer DNA HBV yang rendah yaitu kurang dari 105 kopi/ml. Pasien menunjukkan kadar ALT normal dan tidak didapatkan keluhan. Pada pemeriksaan histologik terdapat kelainan jaringan yang minimal. Sering sulit membadakan hepatitis B kronik HBe negative dengan pasien karier HBV inaktif karena pemeriksaan DNA kuantiatif masih jarang dilakukan secara rutin. Perlu dilakukan pemeriksaan ALT berulang kali untuk waktu yang cukup lama.1-3Diagnosis BandingHepatitis B kronik Aktif. HBsAg positif dengan DNA HBV lebih dari 105 kopi/ml. Didapatkan kenaikan ALT yang menetap atau intermiten. Pada pasien sering didapatkan tanda-tanda penyakit hati kronik. Pada biopsi hati didapatkan gambaran peradangan yang aktif. Menurut status HBeAg pasien dikelompokkan menjadi hepatitis B kronik HBeAg positif dan hepatitis B kronik HBeAg negative.1-3Tabel 3. Perbandingan Keadaan Hepatitis B dan Kriteria Diagnostiknya.10

EtiologiVirus hepatitis B termasuk virus DNA hepatotropik yang berasal dari famili Hepadnaviridae. Virus ini terdiri atas 6 genotipe (A sampai H), tergantung dari derajat beratnya dan respons terhadap terapi. VHB memiliki nukleokapsid dengan selubung luar lipoprotein yang mengandung antigen permukaan VHB (HBsAg). Inti VHB terdiri dari protein polimerase DNA dengan aktivitas reverse transcriptase, antigen hepatitis B core (HBcAg) yang merupakan protein struktural, serta antigen hepatitis B e (HBeAg) yang merupakan protein nonstruktural.11Masa inkubasi VHB antara 15-180 hari (rata-rata 60-90 hari). Viremia dapat berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut terjadi. Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten. Infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati. HBV dapat ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, dan cairan tubuh lain.11 Virus ini dapat menular melalui transmisi:11 Darah: penerima produk darah, intravena drug user, pasien hemodialisis, pekerja kesehatan, pekerja yang terpapar darah. Transmisi seksual. Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa: tertusuk jarum, penggunaan ulang peralatan medis yang terkontaminasi, penggunaan bersama pisau cukur dan silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan sikat gigi bersama. Transmisi maternal-neonatal, maternal-infant. Tidak terbukti adanya penularan melalui fekal-oral.Faktor ResikoWalaupun infeksi HBV jarang terjadi pada populasi orang dewasa, kelompok tertentu dan orang yang memiliki cara hidup tertentu beresiko tinggi, kelompok ini mencakup:121. Imigran dari daerah endemis HBV2. Pengguna obat IV yang sering bertukar jarum dan alat suntik3. Pelaku hubungan seksual dengan banyak orang atau dengan orang terinfeksi4. Pria homoseksual yang secara seksual aktif5. Pasien rumah sakit jiwa6. Narapidana pria7. Pasien hemodialisis dan penderita hemofilia yang menerima produk tertentu dari plasma8. Kontak serumah dengan karier HBV9. Pekerja sosial dibidang kesehatan, terutama yang banyak kontak dengan darah10. Bayi baru lahir dari ibu terinfeksi, dapat terinfeksi pada saat atau segera lahir.EpidemiologiSecara global, penyakit hati merupakan masalah besar, dengan estimasi jumlah karier di seluruh dunia diperkirakan mencapai 350 juta. Diperkirakan bahwa HBV telah menginfeksi lebih dari 2 milyar orang yang hidup saat ini, pada suatu saat selama hidup mereka. Sekitar 75% dari semua pembawa kronik, tingga di Asia dan Pasifik Barat. Prevalensi global infeksi hepatitis B kronik sangat bervariasi, dari tinggi (>8%) di Afrika, Asia, dan Pasifik Barat hingga menengah (2% sampai 7 %) di Eropa Selatan dan Timur hingga rendah (2x nilai normal tertinggi dengan DNA VHB positif. Untuk ALT 2x batas atas normal, (2) Lamivudin dapat diteruskan bila pada minggu ke-4 pasien mencapai HBV DNA