05.01.2011

1

PENETRAN VE

KÜNT BOYUN TRAVMASI

Dr. Haldun Akoğlu

PENETRAN VE KÜNT BOYUN

TRAVMASI

Künt ve penetran boyun travmalarına

yaklaşım oldukça zorludur

Çok hafif gibi görünen bir yaralanma

hızla hayatı-tehdit edici hale gelebilir

Atlanan ya da geçiken tanılar

komplikasyonlara hatta ölüme yol

açabilir

EPĠDEMĠYOLOJĠ

Genç erkek

21-30 yaş

Eş zamanlı diğer sistem yaralanma

insidansı yüksek

%50 vakada multisistem yaralanması

var

Künt boyun travması vakalarının yarısı

motorlu taşıt kazasına bağlı

05.01.2011

2

Krikoid kıkırdak

Mandibula açısı

PLATYSMA

YAKLAġIM YAKLAġIM

ATLS kurallarına göre yapılır

Entübe etmeyip de ilerleyen saatlerde hastayı “zor entübasyon” haline getirmektense, hasta entübe edilmeli.

Orotrakeal entübasyon başarısızsa ve larinks bütünlüğünden emin olunamıyorsa trakeostomi denenmeli

Çoğunlukla yara yeri trakeostomi için kullanılabilir

05.01.2011

3

YAKLAġIM

Kanamalar bası ile durdurulmalı

Klempleme öncelikli olarak

denenmemeli

IV sıvılar takılırken yaralanmanın olduğu

damarlardan sıvının geçmeyeceğinden

emin olunmalı

NG takmaktan kaçınmalı

RADYOLOJĠ

1. Lat C/Spine

2. AP (mümkünse)

3. PAAC

ĠLERĠ DEĞERLENDĠRME

Boyun yaralanmasının belirti ve bulguları

Ağır bulgular Hafif bulgular

AS’de hipotansiyon Olay yerinde hipotansiyon

Aktif arteryal kanama Arteriyal kanama hikayesi

Karotid nabzın hafiflemesi Trakeal deviasyon

Genişleyen hematom Genişlemeyen büyük hematom

Trill / bruit PAAC apikal başlık

Lateralizan bulgular Stridor

Hematoraks > 1000 cc Ses kabalaşması

Yarada hava ya da kabarcıklanma Vokal kord paralizi

Hemoptizi Subkutan amfizem

Hematemez CN 7. felci

Açıklanamayan bradikardi

ĠLERĠ DEĞERLENDĠRME

Tüm bulgular ileri değerlendirme

gerektirse de “ağır bulgular” belirgin

yaralanmayla daha sıklıkla beraberdir. PENETRAN YARALANMA

05.01.2011

4

MEKANĠZMA

Bıçaklanma

Ateşli silah

Kurşunlanma

Keskin cisim

MEKANĠZMA

Mekanizma ne olursa olsun

yaralanmanın derecesinin ne kadar

olduğu öngörülemez.

Kurşun penetran etkisi kadar blast etkisi

ile de zarar verir

Kurşunun izlediği yol giriş-çıkış

deliklerine bakılarak tahmin edilemez.

TEDAVĠ

Eğer platisma penetre değilse primer

yara onarımı yeterlidir.

Platizma penetre ise belirgin

hasarlanma var olarak kabul edilir –

Acil cerrahi konsültasyonu istenir

El-parmak ile platizmaya penetre

yaralar eksplore edilmez

TEDAVĠ

Hemodinamik olarak anstabil ya da

aerodijestif sistem yaralanması olan

hastalarda acil cerrahi girişim

yapılmalıdır

Stabil hastalarda yara yerine göre

tanısal girişim planlanır

Zon I ve III’de nonoperatif tanısal girişim

Vasküler kanama kontrolü bu zonlarda zor

TEDAVĠ

Zon II’de kanama kontrolü kolay

Zon III değerlendirmesi için

mandibulanın dezartiküle edilmesi

gerekebilir

Bu sebeplerden ötürü zon I ve III’de

rutin eksplorasyon endikasyonu

YOKTUR. DĠREKT ANJĠYOGRAFĠ

PLANLANIR.

TEDAVĠ

Zon II hastalarına yaklaşım tartışmalıdır

Literatür hem platizmaya penetre tüm

vakaların ekplorasyonunu hem de selektif

cerrahiyi destekler niteliktedir

Ancak anjiyografiye ulaşmak mümkün değil ya

da uygulama başarısız ise cerrahi yapmak

daha doğrudur.

Çünkü bazı hastalarda anjiyografi sırasında

girişim yapılarak kanama kontrolü

sağlanabilmektedir.

05.01.2011

5

TEDAVĠ

Bazı yazarlar asemptomatik zon II

yaralanmalarında izlem önerirken

bazıları vakaları seçerek rutin

anjiyografiyi öermektedirler.

Her koĢulda anjiyografi hem “altın

standart” hem de tedavisel

yaklaĢımdır.

TEDAVĠ

Tüm zon I ve II hastalarında özefagus

değerlendirilmelidir, çünkü yaralanmaları

asemptomatik seyreder.

Özefagus yaralanmasının geç tesbiti

mediastinit ve derin boyun enfeksiyonuna

neden olur.

Özefagogram ve özefagoskopi kullanılır

Her iki tetniğin kombine kullanımı ile özefagus

yaralanmalarını yakalamada sensitivite

%100’dür.

TEDAVĠ

Laringotrakeal yaralanmalar zon I ve

II’de görülebilir.

Ciddi yaralanma nadirdir.

Yarada hava kabarcıkları, stridor,

hemoptizi, subkütan amfizem ve dispne

en sık belirtilerdir.

Laringoskopi ve bronkoskopi

semptomatik hastalarda kullanılır.

Hemodinamik olarak anstabil

Aktif arteryal kanaması var

Yarada hava yada kabarcıklanma

EVET HAYIR

OPERASYON ZON I ZON III ZON II

Anjiyografi

Özefagogram/endoskopi

Bronkoskopiyi düşün

YOĞUN

EKSPLORASYON

ANJİYOGRAFİ

TANI

Helikal BT yaralanma derinliği ve yolu

üzerinde zedelenen yapıların

belirlenmesinde uygun bir tarama testi

olabilir

Genellikle boyunda var olan metal

parçalarının yarattığı artefakt ve kanama

az ise kontrast ile gözlenememesi

sınırlayıcı yönleridir

KÜNT YARALANMA

05.01.2011

6

KÜNT YARALANMA

Nadirdir

En sık motorlu araç kazası sırasında

ekstansiyon halindeki kafanın direksiyon

simidi ya da gösterge paneline

çarpmasıyla meydana gelir

Laringotrakeal Yaralanma

Yumuşak doku ödemi

Ekimoz

Mukoza laserasyonu

Vokal kord avülsiyonu

Tiroid / krikoid kıkırdak kırığı

Rekürren larenjial sinir laserasyonu

Tam laringotrakeal ayrışma

Laringotrakeal Yaralanma

Semptomlar : Disfoni, seste kabalaşma,

disfaji, odinofaji, dispne, ağrı, hemoptizi,

stridor

Bulgular : Hassasiyet, subkütan amfizem,

deformite, kontüzyon, trakeal deviasyon

Penetran yaralanma sıklıkla belirti vermesine

rağmen künt yaralanma genellikle sessiz ve

sinsi seyreder

En deneyimli kişi tarafından entübasyon veya

acil trakeostomi

Laringotrakeal Yaralanma

Krikotiroidotomiden kaçınılmalıdır.

Larenjial zedelenmeyi daha da arttırabilir

Hemodinamik olarak stabil hastalarda

BT, diğer hastalarda C/S, Lat AC,

yumuşak doku Lat boyun grafileri

çekilmeli

Faringoözefajial Hasar

Künt faringoözefajial yaralanmalar

genelde belirti vermez.

Tedavi edilmezlerse hayatı tehdit edici

sonuçları görülür

Laringotrakeal yaralanması olan her

hastada özefagoskopi ve özefagogram

yapılmalıdır

Vasküler Yaralanma

Künt travma 2 çeşit lezyon yapar

Psödoanevrizma

Damar duvar disseksiyonu

Damar duvarı disseke olarak sekonder

tromboza, bu da distal emboli ve oklüzyona

neden olur.

05.01.2011

7

Vasküler Yaralanma

Kapalı karotid hasarı

Boyun hematomu

Üfürüm

Nabız defisiti

İpsilateral Horner

TİA

Kontralateral motor ve duysal araz

Vasküler Yaralanma

Belirti ve bulguların ortaya çıkışı

hematom oluşma süresine bağlı

olduğundan gecikir, bu da yanlış ve

atlanan tanılara neden olur.

Vasküler hasar nörolojik belirtilere sebep

olur, hemen kranyal BT çekilerek burada

ek lezyon ekarte edilmeli ardından da

karotid arter anjiyografisi yapılmalıdır

Vasküler Yaralanma

Kapalı karotid hasarı tanısı

konulduğunda ilk yapılacak olan

antikoagülasyondur.

Vasküler Yaralanma

Literatürde vertebral arter hasarının

çok çeşitli sebepleri mevcuttur

Yoga

Okçuluk

Tavan boyama

Şiropraktik boyun manevraları

Mekanizma servikal hiperekstansiyon ve

kontrolateral rotasyondur

Vasküler Yaralanma

Asemptomatik

Boyun ağrısı

Oksipital başağrısı

Wallenberg sendromu (lateral meduller enfarkt sendromu) İpsilateral yüzde ağrı ve ısı

duyusu kaybı

Kontralateral vucutta ağrı ve ısı duyusu kaybı

İzole 5, 9, 10, 11 felci

Serebellar ataksi

Horner sendromu

Ölümcül inme – ani ölüm

Kuadripleji

“Locked-in” Sendromu

Tanı anjiyografi ile konur

Tedavi karotid hasarında olduğu gibi antikoagülasyondur.

STRANGULASYON

05.01.2011

8

BOĞMA - ASILMA

Strangulayona bağlı ölümün

mekanizmaları:

1. Beyin sapı ve spinal kord hasarı

2. Kardiyak arrest

3. Boyun yapılarının mekanik olarak

sıkıştırılması

ASILMA

Kurbanın ayağının yere değmediği ve

vucudun sallandığı tip asılma “komplet”

diğerleri ise “inkomplet” asılma olarak

tanımlanır

Kurban kendi boyu kadar

yükseklikten düşüp asılırsa

Hangman fx ölüme sebep

olur

ASILMA

Eğer düşme yoksa, jugüler venöz

obstrüksiyon ve beyin iskemisi sebeptir.

Karotid sinüs stimulasyonu veya artmış

vagal tonusa bağlı kardiyak arrest de sık

görülür.

El veya cisim ile boğmalarda ise

suffokasyon ölüm sebebidir.

ASILMA

Yüksekten düşerek hangman fraktürü

oluşturma esasıyla asılmalar dışında

vertebral fraktür görülmez.

BU YÜZDEN ASILMA ĠLE GELEN

HASTA YAġIYORSA MUHTEMELEN

SERVĠKAL ĠMMOBĠLĠZASYONA

GEREK YOKTUR.

Bunun dışında genel bakım ilkeleri diğer

boyun travmaları ile aynıdır.