kafa travmasi
DESCRIPTION
KAFA TRAVMASI. Dr. Fatma Özlen. Epidemiyoloji. 200 / 100.000/ yıl ABD’de Yılda 500.000 olgu (?) Minör (hafif şiddette) Kafa Travması (KT) tam olarak bildirilmiyor 1.9 milyon olgu / yıl 15-24 yaş erkek > 65 yaş. Epidemiyoloji. Mortalite 14-30/100.000 kişi / yıl - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
KAFA TRAVMASI
Dr. Fatma Özlen
Epidemiyoloji
• 200 / 100.000/ yıl ABD’de
• Yılda 500.000 olgu (?)
• Minör (hafif şiddette) Kafa Travması (KT) tam olarak bildirilmiyor
• 1.9 milyon olgu / yıl
• 15-24 yaş erkek
• > 65 yaş
Epidemiyoloji
• Mortalite 14-30/100.000 kişi / yıl
• Son 30 yılda mortalitede belirgin azalma• BT yaygın-efektif kullanımı• Nöroşirürjiyen sayısındaki artma• Periferde erken müdahele şansı• Yoğun bakımların özelleşmesi• Algoritmlere uygun tedavi
Epidemiyoloji Türkiye’de
• Pediatrik Travma • Okulların kapanması• Yaz ayları• Önlem eksikliği
Sınıflandırma
• Mekanizmaya göre:
Künt: -Yüksek ivmeli (trafik kazası) -Düşük ivmeli (düşme, bayılma) Penetran: -Ateşli silah yaralanması -Diğer penetran yaralanmalar
• Şiddetine göre:
Hafif KT GCS : 15 - 14
Orta KT GCS: 9-13
Ağır KT GCS < 8
Sınıflandırma
Stein Sınıflandırması (1995)
• Minimal…GCS 15 + amnezi ve şuur kaybı yok
• Hafif ..GCS 14 veya GCS 15 + kısa süreli (< 5 dak.) şuur kaybı veya amnezi
• Orta….GCS 9-13 veya > 5 dak. Şuur kaybı veya fokal nörolojik defisit
• Ağır……GCS 5-8• Kritik......GCS 3-4
Hafif Şiddette Kafa Travması
Hafif şiddete kafa travması BASİT kafa travması anlamına gelmez.
Hafif Şiddette Kafa Travması
• Geçici şuur kaybı olabilir ( < 5 dak.)
• Retrograd veya anterograd amnezi • Travmadan hemen sonra oluşmuş olan
somnolans, konfüzyon veya dezorientasyon• Başlangıç GCS 14 veya 15• Fokal nörolojik defisit olmaması • Posttravmatik amnezi 24 saatten uzun
olmamalı.
Hafif Şiddette Kafa Travması
• Kranial BT endikasyonu
• GCS 14 olan her olguya
• GCS 15 ve geçici şuur kaybı, amnezi, fraktür olan olgular
• BT’de Kontüzyon, hematoma veya fraktür olan olgular yüksek riskli hafif KT grubu
• İyi klinik takip ve tedavi ile mortalite < %1
Hastane gözlemi veya yatışı
• BT çekileme imkanın olmaması• Anormal BT bulgusu• Bilincini yitirme hikayesi• Bozulan bilinç durumu• Orta /ağır başağrısı• Belirgin alkolik/ ilaç intoksikasyonu• Kranial fraktür• Likör fistülü • Eşlik eden ciddi yaralanmalar• Evde gözleyebilecek kimsenin olmaması• Amnezi
Hafif Şiddette Kafa Travması
• Eve gönderirken bilgilendirme ve basılı form verebilme
• Evde muhakkak güvenilecek birinin olması
• Hastayı hastaya emanet etmeme
• Bir hafta sonra kontrole çağır
• MRG ile ortaya konabilen aksonal hasar belirlenmiş: Kognitif sekeller
Orta Şiddette Kafa Travması
• GCS……. 9-13 veya > 5 dak şuur kaybı• Tüm hastalara kranial BT çekilmeli • Gözlem için hastaneye yatırılmalı
• Şuurları kapalı olamayıp genellikle konfüzedir ve basit emirlere uyarlar
• % 40 olguda fraktür veya intrakranial lezyon (+)
Orta Şiddette Kafa Travması
• % 8 olguda nöroşirürjikal girişim gerekir
• % 10- 20 olguda klinik tablo kötüleşir
• Dikkatli bir şekilde klinik takip ve
kontrol BT
• Kognitif sekel ve post-travmatik epilepsi
• Mortalite < % 5
Ağır Şiddette Kafa Travması
• GCS < 8 olan tüm olgular
• GCS 5-8 olan grupta prognoz daha iyi
• Mortalite % 20 - 30
• Ağır Kafa Travması tedavisi olay yerinde başlar
Ağır Kafa Travması
• Acil servise başvuru sırasında
– % 30 olguda hipoksi ( PO2 < 65 mmHg)– % 13 hipotansiyon ( sistolik KB < 95 mmHg)– % 12 anemi ( Htc < % 30)
Ağır Kafa Travması
Hipotansiyon (+) Mortalite % 60
Hipotansiyon (-) Mortalite % 27
Ağır Kafa Travması
Hipotansiyon ve Hipoksi
Mortalite % 75
Olay Yerinde Yaklaşım
• İlk değerlendirme: ABC (D)
– Hava yolu– Solunum– Dolaşım– GCS– Pupiller ve IR
Olay Yerinde Yaklaşım
Acil Entübasyon:
GCS < 8Maksillofasyal travma ve üst solunum
yolu obstrüksiyonu olan olgularYeterli sedasyon ve analjezi (Komada
bile olsa kafa içi basıncı artabilir)Kan gazı belirlenene kadar % 100 O2 ile
ventile edilmeliPaCO2 yaklaşık 35 mmHg olmalı
Olay Yerinde Yaklaşım
İzotonik sıvı replasmanı ile hedef:
Sistolik kan basıncı > 90 mmHg Ortalama kan basıncı > 70 mmHg
Hipotansiyon kan kaybı dışında medulla spinalis yaralanması, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks nedeni ile de olabilir
Multitravma hastalarında sık rastlanan kan kaybı bölgeleri
Açık1. Skalp laserasyonları2. Maksillofasiyal yaralanmalar3. Açık fraktürler4. Diğer yumuşak doku yaralanmaları
Kapalı:1. İntraperitoneal veya retroperitoneal2. Hemotoraks3. Pelvik hematom4. Uzun kemik fraktürlerinin olduğu yerlerde ekstremite kanaması5. Küçük çocuklarda subgaleal veya ekstradural hematom 6. Travmatik aort yırtığı
Olay Yerinde Yaklaşım
• Aksi ispatlanamdığı sürece ağır kafa travmalı tüm olguların spinal travması olduğu kabul edilir
• Spinal immolizasyon
Olay Yerinde Yaklaşım
• Transport sırasında kafaiçi basınç artışı bulgusu varsa (tek taraflı pupillanın dilatasyonu)
• Hiperventilasyon …PaCO2 30-35 mmHg
• Normovolemik ve normotansif ise– % 20 Mannitol 0.25 - 1 g/kg
Hiperventilasyon
Serebral vazokostrüksiyon
Serebral kan akımının azalması
İatrojenik iskemik hasar
• Primer Beyin Hasarı: Hiperakut (Travma sırasında) İrreversibl
Mekanik hücre hasarı
• Sekonder Beyin Hasarı: Saatler veya günler sonra Reversibl olabilir
Sekonder Beyin Hasarı
Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:
- Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi
Sekonder Beyin Hasarı
• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:
- KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm
Acil Servis
• Multitravma değerlendirmesi
• Yaşamsal önceliği olan travmanın belirlenmesi
• Hızlı ve doğru karar verme
• Travma ekibinin yönlendirilmesi ve görev paylaşımı
• Transport sırasında eksik kalmış olan işlemlerin tamamlanması
Acil Servis
• Intravenöz, santral venöz, arteriyel kateter• Rutin Lab. + Kan Grubu + Arter kan gazı• İdrar sondası• Diagnostik peritoneal lavaj, Ultrason• Toraks, lateral servikal ve pelvik grafiler• Gerekli görülen BT’ler • Hemorajik şok tablosunda ACİL
OPERASYON
Acil Servis
• Anamnez
–Transportu yapan ekip
– Kazayı-olayı görenler
– Olay yerinde müdahale edenler
– Hasta yakınları
Acil Servis
• Anamnez– Geçirmiş olduğu veya geçirmekte olduğu
hastalıklar ve kullandığı ilaçlar– Antikoagülan kullanımı ,kanama diyatezi, – Uzun süreli steroid kullanımı …..– Travma öncesi şuur kaybı olup olmadığı:
• Subaraknoid kanama• Epilepsi• Senkop…
Acil Servis
• Pediatrik olgularda anamnez daha da önemli
• Travma sonrası çocuğun ağlayıp ağlamadığı
• Anneden alınacak bilgiler
• Çocuk Koma Skalası: Çevre ile ilgilenmesi,obje takibi, ağlaması,inlemesi, huzursuzluğu
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Saçlı deri inspeksiyonu
• Tedavi edilmemiş veya fark edilmemiş skalp kesileri hemorajik şoka neden olabilir
• Pediatrik grupta skalp hematomları hipovolemi nedeni olabilir
• Kesinin palpasyonu ….Fraktür, BOS, glial doku
• Penetran travmalar…yabancı cisimler
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Kafa tabanı kırığı indirekt bulgusu
– Bilateral periorbital ekimoz (rakun gözleri)– Postauriküler ekimoz (battle bulgusu)– Otore, rinore, otoraji, rinoraji– Hemotimpanium– Fasyal asimetri– Hipoakuzi
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Anterior fossada kafa tabanı fraktürü olan olgularda nazogastrik sonda takılmamalı
• Mandibula ve Le Fort kırıkları entübasyon öncesi değerlendirilmeli
• Periorbital hematom-ödem olan olgularda erken nöro-oftalmolojik muayene
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Servikal bölge oskültasyonu
- Üfürüm (+)…….Karotis disseksiyonu• Göz Oskültasyonu
- Üfürüm (+)…… Karotiko-kavernöz fistül
Masif ve tekrarlayan epistaksis ve kafa tabanı kırığı
- Psödoanevrizma
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Şuuru açık – koopere olabilen hastada tüm nörolojik muayeneyi yapmak gerekir
• Omurga üzerine perküsyon…ağrı..fraktür
• Şuuru kapalı hastada spinal immobilizasyon – Kafa travmalarının % 6’sına spinal travma
eşlik eder
Glasgow Koma Skalası Göz Açma (E)
Spontan 4Ses ile 3Ağrı ile 2Yok 1
En iyi motor cevap (M)Emirlere uyar 6Ağrıyı lokalize eder 5Normal fleksiyon 4Anormal fleksiyon 3Ekstansiyon 2Yok 1
Sesli cevap (V)Oriyente 5Konfüze 4Uygunsuz, anlamsız kelimeler 3Anlaşılmaz ses çıkarma 2Yok 1
GKS: E+M+V (Max:15 Min:3)
Glasgow Koma Skalası (1974)
Olay yerinde değerlendirilmesi Takipte kullanımı
Çocuklarda kullanımı (< 4 yaş verbal cevap farklı)
• Kardiyopulmoner resüstitasyon • Hemorajik şok• Sedatif-hipnotik, kas gevşetici kullanımı • Periorbital ödem
Kafa travmalı hastalarda pupilla bulgularıPupil büyüklüğü Işık refleksi Yorum
Unilateral dilatasyon
Bilateral dilatasyon
Unilateral dilatasyon veya eşit
Bilateral konstriksiyon
Unilateral konstriksiyon
Yavaş veya fikse
Yavaş veya fikse
Krosreaktif(Markus Gunn)
Belirlemek zor olabilir
Korunmuş
Tentoryal herniasyona bağlı 3. sinir kompresyonu
Yetersiz beyin perfüzyonuBilateral 3.sinir paralizisi
Optik sinir hasarı
İlaçlar(narkotikler)Metabolik ensefalopatiPontin lezyon
Sempatik yol hasarı(örn. Karotid kılıf hasarı)
Nöroşirürjinin Değerlendirmesi
• Beyin sapı refleksleri mutlaka değerlendirilmeli– Kornea refleksi,– Okülosefalik refleks (servikal travma yoksa)– Okülovestibüler refleks
– Bilateral labirent difonksiyonu ve ilaç etkileşimlerinde de alınamayabilir
Sınıflandırma Morfolojik yapıya göre
Kranial Fraktürler: Konveksite: - Linear/ parçalı - Deprese /nondeprese - Açık/kapalı
Kafa tabanı: - Likör fistülü var /yok
- Yedinci sinir hasarı var/ yok İntrakranial lezyonlar: Fokal: - Epidural - Subdural - İntraserebral
Yaygın: - Konküzyon - Diffüz aksonal hasar
Epidural Hematom: Patogenez
• Duranın periosteal tabakasının kafatasının iç tabulasından disseke olması sonucu
• Meningeal arter, ven veya venöz sinüsleri çaprazlayan fraktürler
• > 60 yaş ve < 2 yaş nadir görülür : Duranın periosteal tabakası sıkı bir şekilde yapışık
• Linear, çökme ve diastatik fraktürler
• Fraktür olmadan da EDH olabilir
EDH: Lokalizasyon ve Klinik Tablo
• Temporal veya Temporoparietal– En sık görülenler– Klasik olarak: A. Meningica Media’nın
kesilmesi– Bu bölgede kemik incedir …For. Spinosum– Hızlı unkal herniasyon, progresif şuur
etklenmesi, kontralateral hemipleji ve N. Occulomotorius parezisi
– Karşı pedinküle bası:ipsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)
EDH ‘da BT’de bikonveks ( lentiküler ) görünüm
EDH Klinik Tabloları
• Şuuru hep açık
• Şuuru hep kapalı
• Başlangıçta şuuru açık daha sonra kapalı
• Başlangıçta şuuru kapalı ve daha sonra lucid interval
• Başlangıçta şuur kapalı ve takiben lucid interval ve tekrar şuuru kapalı
• Lucid interval........% 10-30…..non-spesifik
EDH :Mortalite
• BT sonrası dönemde mortalite ve morbidite belirgin olarak gerilemiştir
• Tüm olgularda mortalite– 1940…….. % 50– 1950-60…..% 25– 1980………% 10
• Tüm Kafa Travmalarının % 2-6
Subdural Hematom (SDH)
• Travma sonrası parenkim laserasyonu
• Yüzeyel veya asıcı venlerin kopması
• BT’de konkav görüntü
• Başvuru sırasında nörolojik tablo EDH’a göre daha kötü
• Mortalite çok daha yüksek % 50-60’lara kadar çıkabilir
Hızlı büyüyen kontüzyon
Unkal (Transtentorial) Herniasyon
• İpsilateral Okulomotor sinir paralizisi
• IR zayıflaması
• Pupilla dilatasyonu
• Şuur etkilenmesi
• Kontralateral hemiparezi
• İpsilateral hemiparezi (Kernohan bulgusu)
Tonsiller herniasyon
• Bilatateral üst ekstremitede dizestezi
(Lhermitte bulgusu)
• Uyuklama hali
• Solunum etkilenmesi
• Ani solunum durması ve ölüm
Ağır Kafa Travması Tedavisi
• Kranial BT’de cerrahi olarak tedavi edilmesi endikasyonu olan lezyonlarda cerrahi tedavi
• Intrakranial basıncın monitörizasyonu
• Yoğun bakım ünitesinde takip
• Sekonder beyin hasarından korumak
Sekonder Beyin Hasarı
Sekonder Beyin Hasarının sistemik nedenleri:
- Hipoksi, hiperkarbi - Hipotansiyon - Elektrolit dengesizliği - Anemi - Hipertermi - Hiperkalsemi, hipermagnesemi - Hipoglisemi, hiperglisemi
Sekonder Beyin Hasarı
• Sekonder beyin hasarının intrakranial nedenleri:
- KİBAS - Geç intraserebral hematom - Beyin ödemi - Hiperemi - Epileptik nöbet - Vazospazm
SPB = OAB – KİB
SPB > 60 - 80 mmHg olmalı
SPB=Serebral perfüzyon basıncıOAB=Ortalama arter basıncıKİB=Kafaiçi basıncı
Ağır Kafa Travması
Multitravmadeğerlendirilmesi
EntübasyonSıvı replasmanıVentilasyonOksijenizasyonSedasyon
Herniasyon ?Kötüleşme ?
BBT
Cerrahi lezyon ?
YBÜ
KİB Monitorizasyonu
Artmış KİB tedavisi
HiperventilasyonMannitol 1 gr/kg
Düzelme
Acil tanı ve tedavi uygulamaları
Evet
Evet
Evet Hayır
Hayır
Hayır
OP
Acil cerrahi op.
Intraop.değerlendirmeve tedavi
Ağır Kafa Travmalı Olgularda Mortaliteye Etkili Faktörler
Travmanın Şiddeti ve ÇeşidiHastanın YaşıGCSHipotansiyon ve HipoksiArtmış ICP