i itimi karin travmasi Õ p derne türkiye acil …...her yere bakılmıyor travma...

Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi

KARIN TRAVMASI

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

http://www.tatd.org.tr

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Yrd. Doç. Dr. Murat ORAK

Dicle Üniversitesi Tıp FakültesiAcil Tıp Anabilim Dalı

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011





Olgu 1 Kesici delici alet yaralanması, 25 yaşında erkek, Vital bulguları stabil. Göbeğin solunda 3cm üstünde giriş deliği mevcut. FM doğal.

AC grafide diyafragma altı serbest hava mevcut. Bu hastada tercih edilecek yol hangisidir?a‐ Acil Laparotomib‐ Kontrastlı BTc‐ Gözlem+Seri FM Takibid‐ Tanısal Peritoneal Lavaj





Olgu 2

Penetran karın travmalı 30 yaşında erkek hastadan diyafragma rüptüründen şüphelenilmektedir.

Tanıyı doğrulamak için en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir?

a‐ Ayakta PA AC Grafisi b‐ Kontrastlı BTc‐ FAST USGd‐ Tanısal Peritoneal Lavaje‐ Tanısal Laparoskopi





Baş‐boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir.

Travmaya bağlı ölümlerin %10’undan sorumludur. %20’sinde cerrahi müdahale gerekebilmektedir. En sık 25‐30 yaşlarında görülür.

Batın travmaları





ABDOMEN

Peritoneal kavite

Retroperitoneal bölge

PelvisTürkiye Acil Tıp Derneği




ABDOMİNAL TRAVMA

“ Önde meme başlarından inguinal kıvrımlara,

arkada skapula alt ucundan kalçada gluteal

kıvrıma kadar olan bölgenin travmasıTürkiye Acil Tıp Derneği




Sınıflandırma

KüntMotorlu taşıt kazalarıDarp Yüksekten düşme

Penetran Kesici alet yaralanmasıAteşli silah yaralanaması

Künt + Penetran Patlamalar (Bomba, mayın,şarapnel,vs.)





Künt Batın Yaralanması Yaralanma Mekanizması

1. Direk darbe (patlama) 2. Ezilme 3. Deselerasyon





Künt travmada organ yaralanmalarıOrgan Sıklık (%)

Dalak ..................................... 25 İnce bağırsak ......................... 15 Karaciğer .............................. 15 Retroperitoneal hematom ...... 13 Böbrek .................................. 12 Mezenter ............................... 5 Pankreas ............................... 3 Diyafram .............................. 2 Vasküler ................................ 2





Alt kostaların kırıklarında Karaciğer ve dalak

Alt torakal ve lomber vertebra fraktürlerinde Duedonum ve pankreas

Vertebraların transvers çıkını kırıklarında Böbrek

Eşlik eden yaralanmalar





Penetran Batın Travması

Bıçaklanma Yaralanma Mekanizması

Düşük Enerji Yırtılma‐kesilme

En Sık etkilenen organ Karaciğer İnce Barsak Diyafragma Kolon

Ateşli Silah Yaralanma Mekanizması

Yüksek Enerji Kavitasyon Dönme Parçalara Ayırma

En Sık Etkilenen Organlar İnce Barsaklar Kolon Karaciğer Damarsal Yapılar





Tanı ve Tedavide Öncelikler 1. İntraabdominal kanama veya şok varmı? 2. Şok ve kanama nedeniyle vital bulgu anormalliği varmı?

3. Acil laparatomi gerekli mi? 4. Gizli bir karın içi yaralanma varmı?





Öykü

Olayın cinsi Oluş zamanı Şiddeti Oluş Şekli Emniyet kemeri, hava yastığı, kask kullanımı

Düşme yüksekliği

Araç içi veya dışı olması Olaydaki diğer ölü ve yaralılar

Eşlik eden yaralanmalar Alkol ve ilaç kullanımı Gebelik Alerji Ek sistemik hastalıklar





Muayene

İnspeksiyon, oskültasyon, perküsyon ve palpasyonu içermeli,

Pelvis instabilite muayenesi, Genital muayene, REKTAL MUAYENE Sırt ve vertebra muayenesi dikkatli yapılmalı

Ayrıntılı FM Genelde İkincil Bakı’nın parçasıdır





Seri fizik muayene önemlidir. Takip edilen hastanın seri fizik muayenesi en az 16‐24 saat zaman periyoduna yayılmalıdır.

İlk 4 saatte 30 dakikada birSonraki 4‐6 saatte saatte birGeri kalan kısımda 2‐4 saatte bir yapılmalıdır.

Muayene





FM’nin Güvenilmediği DurumlarKafa travması ve bilinç değişikliği Kooperasyon kurulamayan ve mental retardeler Spinal kord yaralanması olan hastalar Gebe hastalar Geriatrik hastalar Vücudunun başka yerlerinde ağrılı, ciddi yaralanması, kırığı vb. olanlar





Laboratuar

Öncelik Verilecekler KAN GRUBU VE CROSS‐MATCH Hemoglobin ve hematokrit Gebelik testi Kan alkol düzeyi PT, aPTT, İNR İlaç düzeyi(hastanın kullandığı)





Laboratuar

Tartışmalı Olanlar Non spesifiktirler. Karar vermede etkin değildirler:

Elektrolit, BUN, Kreatinin, Glukoz Kan‐idrar amilaz düzeyi Beyaz küre sayımı Karaciğer fonksiyon testleri Toksik taramaArterial kan gazı





Radyolojik Tetkikler

Akciğer ve Ayakta Direkt Batın Grafisi Toraks travmalarda faydalı olabilmekle birlikte karın travmalarında çok fazla bilgi vermemektedir.

Yabancı isim ve kurşun parçalarının yerini belirlemede faydalıdır.

Kaburga kırıkları, hemopnömotoraks, mediasten genişlemesi, diyafragma altı serbest hava gibi lezyonlar kolay tanınır

AP Pelvis Grafisi Pelvis kırığı





Tanısal Tetkikler

Ultrasonografi (FAST) Kontrastlı Bilgisayar Tomografisi (BT) Tanısal Amaçlı Periton Lavajı Tanısal Laparoskopi Anjiografi





Focused Assessment withSonography for Trauma (FAST)

Klasik batın USG değil Her yere bakılmıyor

Travma değerlendirilmesi için spesifik Amaç

İntroperitoneal serbest sıvının tespiti (kanama) İntraperikardiyal serbest sıvının tespiti (kanama)





Ultrasonografi (FAST)

FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma)

Ucuz Noninvaziv Yüksek duyarlı Acil hekimi tarafından kolay uygulanabilir.

Anstabil hastalara uygulanabilir





Ultrasonografi (FAST)

Peritonda serbest sıvı araştırılır1. Subksifoid görüntü

(Perikardiyal sıvı)2. Sağ üst kadran

(Morison poşu)3. Sol üst kadran

(Splenorenal aralık)4. Pelvik görüntü

(Douglas / Rektovesikal poş)





Diyagnostik Peritoneal Lavaj Periton boşluğundaki kanı, içi boş organ yaralanmasını ve enterik kontaminasyonu iyi gösterir

Açık, kapalı ve yarı açık yapılabilir. İşlem öncesi mide ve mesane sonda ile boşaltılır. Pelvis grafisi çekilir. Pelvis kırığı var ise retroperitoneal hematoma girmemek için göbek çukurunun hemen üstünden insizyon yapılırTürkiye Acil Tıp

Derneği




Karın içi kanama için; Sensitivite %98Yanlış negatif %1.4Yanlış pozitif%1.3

“Yaklaşık 30 cc intraperitoneal kan pozitif DPL sonucu verir”

“ Uygun yapılmış DPL ile negatif sonuç ciddi bir karın içi kanamayı ekarte eder”

DPL





DPLSınırlı değere sahip

Diyafram yaralanması

Bağırsak yaralanması

Genitoüriner yaralanma

Pankreatik yaralanma

Retroperiteonel yaralanma





DPL Endikasyonları

Künt Travma Şüpheli karın muayenesi İlaç, alkol veya kafa travmasına bağlı değişmiş mentaldurum

Spinal kordun yaralanmasına bağlı normal ağrıyanıtının kaybı

Açıklanamayan post‐travmatik hipotansiyon BT için acil servisten ayrılamayacak derecedehemodinamik anstabilite





DPL Endikasyonları

Penetran Travma Periton irritasyon bulgusu vermeyen kesici alet yaralanmaları

Meme başı hizası altında olan penetran travma Sırttan veya böğürden olan penetran travma





DPL Kontrendikasyonları

Mutlak kontrendikasyon Karın içi kanamanın aşikar ve acil laparatomi gerekliliğidir.

Göreceli kontrendikasyonlar Geçirilmiş abdominal operasyonlarMorbid obesite İlerlemiş siroz Koagülopati





Kapalı Tanısal Peritoneal Lavaj Açık Tanısal Peritoneal Lavaj





Pozitif DPL Kriterleri

10 ml defibrine kan gelmesi Lavaj sıvısının geri gelmemesi Lavaj sıvısının göğüs tüpü, nazogastrik ve foley sondadan gelmesi

Lavaj sıvısında 100000/ml eritrosit üzeri olması 500/ml lökosit üzeri olmasıGaita, gıda parçaları ve safra gelmesiAmilaz değerinin yükselmesi





Tomografi

Künt karın ve penetran sırt‐lomber yaralanmalarında tanı ve tedavi takibinde sık kullanılır.

Solid organ yaralanmalarının tanı ve takibinde oldukça faydalıdır.

Solid organ yaralanmalarını derecelendirir. Retroperitonu iyi gösterir Ek yaralanmaları

Vertebra ve pelvis kırıkları Pnömototoraks / hemotoraks





Duodenum, diyafram,barsak ve pankreas yaralanmalarını göstermede zayıf kalabilir.

Kontrast madde gerektirir. Vakit varsa oral kontrat da kullanılmalıdır Hasta stabil olmalı.

Tomografi





Periton penetrasyonu ve diyafragma yaralanmasının tanısında altın standarttır.

Retroperitoneal yaralanmalarda yetersizliği en önemli dezavantajını oluşturmaktadır

Laparoskopi





Anjiografi

Rutin kullanılan bir seçenek değildir. Abdominal organlardaki intraparankimal damar yaralanmalarını ve devam eden kanamaları gösterebilir.

Pelvik travmalarda kullanışlı olabilir Dalak, karaiğer ve retroperiton kanamaları embolizasyon ile cerrahi yapılmadan tedavi edebilir.





Tedavi

ABC 2 adet geniş damar yolu Oksijen Kan grubu – crossmatch istemi Monitorizasyon ‐ EKG SF / RL (2 litre) (gerekli olgularda) Kan transfüzyonu (gerekli olgularda) Erken genel cerrahi konsültasyonu (gerekli olgularda)

Tedavi – En önemli noktalar





Genel cerrahi konsültasyonu

Hemodinamik instabilitesi varsa Fizik bakı boyunca ve diagnostik prosedürlerde önemli anormallik varsa

HEMEN!





Künt batın travması + şok yada anormal vital bulgular (taşikardi, hipotansiyon..)

Eksternal kan kaybı olmaksızın şok kanıtları Peritonit bulguları Birlikte olan ek yaralanma varlığı (alt kot frx, lumbar spinal frx)

Bilinç bulanıklığı ya da ilaç, alkol, kafa/spinal travma Uzun operasyon uygulaması gerektiren diğer durumlar (ortopedik prosedürler)

Acil konsültasyon istenmeli:





FAST’te sıvı Pozitif DPL Gİ radyolojik görüntülerde Kontrast extravasasyonu ya da extraluminal hava bulgusu

Ciddi pelvik fraktürü Kontrastlı sistogramda mesane rüptürü ya da gross hematüri

Artmış KcFT testleri

Acil konsültasyon istenmeli:





Hipotansiyon ve şok’un eşlik ettiği:Penetran yaralanmalar ve eksternal kanamaPozitif Peritoneal LavajSonradan bilinçte bozulmaAni gelişen abdominal distansiyon

Acil Laparotomi Endikasyonları:





Künt Abdominal Travmalar





Çoklu travma hastası

Vital bulgular

Anstabil

Yatak bası USG

Serbest sıvı var

Operasyon

Serbest sıvı yok

Diğer nedenleri araştır

Stabil

Kontrastı BT

En az 2 USG

İleri batın incelemesi gerekiyor

Yaralanma var

Takip yada operasyonTüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı‐kan resusitasyonu





Penetran Abdominal Travmalar





Kesici delici alet yaralanması

Vital bulgular

Anstabil Stabil

Operasyon

Oral + intravenöz batın BTTüm hastalar için, 2 geniş damar

yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı‐kan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi

Eviserasyon

Yok

Var

Yaralanma var

Takip yada operasyon





Ateşli Silah Yaralanmaları





Ateşli silah yaralanması

Vital bulgular

Anstabil Stabil

Operasyon Operasyon

Penetrasyon şüpheli ise kontrastı

torakoabdominal BT*

Tüm hastalar için, 2 geniş damar yolu, yakın vital bulgu takibi, sıvı‐kan resusitasyonu, tetanoz proflaksisi, antibiyoterapi

Ek organ yaralanmaları (toraks, pelvis) ve spesifik organ yaralanmalarını tespiti için “vitalleri stabil hastalarda” kullanılabilir





Acil Laparotomi Endikasyonları

İlk resusitasyon ile hemodinamik durumun düzelmemesi

Periton irritasyon bulguları Peritona penetrasyon gösteren ateşli silah ile ön karın bölgesinde yaralanma

İçeri itilemeyen evisserasyon Tanısal periton lavajında safra ve barsak içeriği görülmesi





Acil Laparotomi Endikasyonları

Direkt grafide ekstralıminal hava saptanması Laparoskopik diyafragma rüptürü saptanması Karında pozitif fizik muayene bulgularına eşlik eden hiperamilazemi

İntraperitoneal mesane rüptürü Nazogastrik içerik veya rektal muayenede kan saptanması





Diğer Uygulamalar

Penetran travmalarda antibiyotik verilmeli.Ampisillin+anaerobik veya 3. kuşak sefalosporin

Tetanoz aşısı ve/veya immunoglobulin yapılmalı

Tanısal işlemler ve hasta stabilizasyonu sonrası analjezi verilebilir.

Hasta ve ailesine mevcut durum ve olabilecekler hakkında bilgi verilmeli.

Adli rapor yazılmalı.





Kaynaklar





Sonuçlar Kanama ve şokun sebebinin batın olabileceği unutulmamalı

Resusitasyon işlemlerine hızlı başlanmalı Acil laparotomi endikasyonları bilinmeli Hangi ek tanısal testlere hangi sıra ile gereksinim olduğuna karar vermeli

Kan grubu istemi unutulmamalı Yakın vital bulgu ve sık FM yapmalı





i itimi karin travmasi Õ p derne türkiye acil …...her yere bakılmıyor travma...

Documents