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Principais temas para provas

SIC PEDIATRIA

Produção Editorial: Fátima Rodrigues MoraisCoordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes LeiteProjeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri Criação de Capa: R2 EditorialAssistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del FiorePreparação de Originais: Andreza Queiroz Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de SouzaRevisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’AlmeidaServiços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana AlvesServiços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

www.medcel.com.br(11) 3511 6161

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Pediatria / Adriana Prado Lombardi - José Roberto Vasconcelos de Araújo - Marcelo Higa - Juliana Tiemi Saito Komati - Ana Thamilla Fonseca - Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo - Gabriel Fernando Todeschi Variane - Raphael Roto - Thalita Feitosa Costa - Pascale Gonçalves Massena - Raquel Aitken - Lygia de Souza Lima Lauand - Luana Bessa - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Pediatria)

1. Pediatria - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM PEDIATRIAAdriana Prado Lombardi - José Roberto Vasconcelos de Araújo - Marcelo Higa - Juliana Tiemi Saito Komati -

Ana Thamilla Fonseca - Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo - Gabriel Fernando Todeschi Variane - Raphael Roto - Thalita Feitosa Costa - Pascale Gonçalves Massena - Raquel Aitken -

Lygia de Souza Lima Lauand - Luana Bessa

Autoria e colaboração

Adriana Prado LombardiGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Materni-dade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.

José Roberto Vasconcelos de AraújoGraduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Títu-lo de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Mé-dico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Uni-dade Básica de Saúde, em Campinas.

Marcelo HigaGraduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusía-da (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Fa-culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Juliana Tiemi Saito KomatiGraduada em Medicina pela Faculdade Evangélica do Pa-raná. Especialista em Pediatria pela Secretaria de Estado da Saúde – Hospital Infantil Cândido Fontoura. Especia-lista em Gastroenterologia Pediátrica pelo Departamen-to de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP. Título de especialista em Pedia-tria pela Associação Médica Brasileira (AMB), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Ana Thamilla FonsecaGraduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Pediatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

Danniella Corrêa Netto Pedroso Lenharo Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas e Bioló-gicas de Botucatu (FCMBB). Especialista em Pediatria e em Neonatologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasi-leira de Pediatria (SBP).

Gabriel Fernando Todeschi VarianeGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especiali-

zando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e creden-ciado pela American Heart Association.

Raphael RotoGraduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Thalita Feitosa CostaGraduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Pascale Gonçalves MassenaGraduada em Medicina pela Universidade Federal Flumi-nense (UFF). Residência em Pediatria pelo Instituto Na-cional da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ).

Raquel Aitken Graduada em Medicina pela Faculdade Técnico-Educa-cional Souza Marques (FTESM). Residência em Pediatria pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ) e espe-cialista em Infectologia Pediátrica pelo Instituto de Pue-ricultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ). Pediatra plantonista da Emergência Pediátrica do Hospi-tal Getúlio Vargas.

Lygia de Souza Lima LauandGraduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria e Puericultura e em Gastroenterologia e Hepatologia Pe-diátrica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), departamentos dos quais é mé-dica assistente. Médica preceptora da Residência Médica de Pediatria do Hospital Municipal da Criança e do Ado-lescente de Guarulhos, SP.

Luana Bessa Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Especialista em Pediatria pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Facul-dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica plantonista do pronto-socorro infantil dos Hospitais Sepaco e Cruz Azul.

Atualização 2018Lygia de Souza Lima Lauand

Revisão de conteúdoPriscila Schuindt de Albuquerque Schil

Revisão técnicaCinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura Barros

João Guilherme Palma Urushima

Luan Forti

Lucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Uwagoya Taira

Ryo Chiba

Viviane Aparecida Queiroz

Wilian Martins Guarnieri

William Vaz de Sousa

Yuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Infecções congênitas .................. 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Toxoplasmose congênita (agente Toxoplasma gondii) ...................................16

3. Rubéola congênita ...................................................18

4. Infecção congênita por citomegalovírus ..........18

5. Infecção congênita por herpes-simples – tipos 1 (face e tronco) e 2 (genitália) ................... 20

6. Sífi lis congênita ........................................................21

7. Sífi lis congênita precoce ......................................... 22

8. Sífi lis congênita tardia............................................ 23

9. Infecção congênita por parvovírus B19 ........... 25

10. Vírus da imunodefi ciência humana adquirida – HIV/AIDS ............................................ 26

Resumo .............................................................................31

Capítulo 2 - Doenças alérgicas em Pediatria .............................................................33

1. Introdução .................................................................. 34

2. Respostas alérgicas................................................. 34

3. Hipersensibilidade tipo I (imediata ou mediada por IgE) ............................. 34

4. Hipersensibilidade tipos II e III ............................. 36

5. Hipersensibilidade tipo IV (tardia ou mediada por células T) .........................37

Resumo ............................................................................ 38

Capítulo 3 - Rinite alérgica ............................. 39

1. Defi nição ....................................................................40

2. Epidemiologia............................................................40

3. Fisiopatologia ............................................................40

4. Manifestações clínicas ...........................................40

5. Classifi cação ...............................................................41

6. Diagnóstico diferencial .......................................... 43

7. Tratamento ................................................................. 43

8. Rinite alérgica e asma .............................................47

Resumo ............................................................................48

Capítulo 4 - Síndrome do lactente sibilante ...491. Introdução .................................................................. 50

2. Defi nição ..................................................................... 50

3. Epidemiologia .......................................................... 50

4. Etiologia ...................................................................... 50

5. Fisiopatogenia ............................................................ 51

6. Diagnóstico .................................................................53

7. Asma no período de lactente ............................... 56

8. Fenótipos ................................................................... 56

9. Tratamento ................................................................ 56

10. Bronquiolite ............................................................. 58

11. Fibrose cística ......................................................... 65

Resumo .............................................................................67

Capítulo 5 - Asma ............................................. 691. Defi nição ..................................................................... 70

2. Epidemiologia............................................................ 70

3. Fisiopatologia ............................................................ 70

4. Quadro clínico ............................................................ 71

5. Diagnóstico .................................................................72

6. Classifi cação de gravidade da asma para início do tratamento ................................................74

7. Abordagem terapêutica ..........................................75

8. Prevenção e controle dos riscos futuros .......... 82

9. Fatores de gravidade na crise de asma............. 82

10. Classifi cação de gravidade da crise aguda de asma em adultos e crianças ............................... 82

Resumo ............................................................................84

Capítulo 6 - Alergia alimentar ....................... 851. Defi nição ..................................................................... 86

2. Epidemiologia............................................................ 86

3. Patogenia ................................................................... 86

4. Diagnóstico ................................................................88

5. Alergia a proteína do leite de vaca versus intolerância a lactose .............................................. 89

6. Tratamento ................................................................90

Resumo .............................................................................91

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 7 - Dermatite atópica ......................931. Definição ..................................................................... 94

2. Epidemiologia............................................................ 94

3. Fisiopatologia ............................................................ 94

4. Quadro clínico ........................................................... 94

5. Diagnóstico .................................................................97

6. Diagnóstico diferencial ...........................................97

7. Tratamento ................................................................. 99

Resumo ..........................................................................100

Capítulo 8 - Urticária e angioedema ...........1011. Introdução ................................................................ 102

2. Etiopatogenia .......................................................... 102

3. Epidemiologia.......................................................... 102

4. Etiologia ................................................................... 102

5. Manifestações clínicas.......................................... 103

6. Diagnóstico .............................................................. 103

7. Tratamento ...............................................................104

Resumo .......................................................................... 106

Capítulo 9 - Anafilaxia ....................................1071. Introdução ................................................................ 108

2. Quadro clínico ......................................................... 108

3. Diagnóstico .............................................................. 108

4. Diagnóstico diferencial ........................................ 109

5. Tratamento ...............................................................110

Resumo ............................................................................111

Capítulo 10 - Infecção das vias aéreas superiores ......................................................... 1131. Introdução ................................................................. 114

2. Rinofaringite aguda (resfriado comum) ........... 115

3. Influenza/síndrome gripal ................................... 119

4. Faringoamigdalites agudas ..................................125

5. Otite média aguda ................................................. 130

6. Otite média aguda recorrente ........................... 134

7. Rinossinusite aguda ...............................................137

8. Obstrução aguda inflamatória das vias aéreas superiores – laringite, laringotraqueobronquite aguda e epiglotite (crupe) .................................. 142

9. Epiglotite ................................................................. 144

Resumo ...........................................................................147

Capítulo 11 - Coqueluche ................................1491. Introdução ................................................................ 150

2. Epidemiologia.......................................................... 150

3. Transmissão ............................................................. 150

4. Patogenia ................................................................. 150

5. Quadro clínico ......................................................... 150

6. Diagnóstico ............................................................... 151

7. Complicações ............................................................152

8. Tratamento ...............................................................152

9. Prevenção .................................................................153

Resumo .......................................................................... 154

Capítulo 12 - Pneumonias adquiridas na comunidade ......................................................1551. Introdução .................................................................156

2. Epidemiologia...........................................................156

3. Definição ....................................................................156

4. Classificação .............................................................156

5. Etiologia .....................................................................157

6. Manifestações clínicas ..........................................159

7. Diagnóstico ................................................................159

8. Tratamento .............................................................. 164

9. Complicações ............................................................169

Resumo ...........................................................................174

Capítulo 13 - Tuberculose ..............................1751. Introdução .................................................................176

2. Epidemiologia .........................................................176

3. Patogênese ...............................................................177

4. Diagnóstico ...............................................................179

5. Tratamento ...............................................................183

6. Controle dos comunicantes ............................... 186

7. Vacinação BCG ......................................................... 188

8. Tratamento da tuberculose latente ................ 189

Resumo .......................................................................... 190

Infecção das vias aéreas superiores

Adriana Prado LombardiJosé Roberto Vasconcelos de AraújoMarcelo HigaJuliana Tiemi Saito Komati

Neste capítulo, trataremos das Infecções das Vias Aéreas Superiores (IVASs), que englobam uma diversidade de patologias. As doenças respiratórias que correspon-dem às IVASs incluem a rinofaringite aguda (resfriado comum), a síndrome gripal propriamente dita, infecções faringoamigdalianas, a faringite, a laringite e a laringo-traqueobronquite, a epiglotite, a rinossinusite aguda e as otites agudas. As principais causas dessas infecções são os vírus (infl uenza, adenovírus, Epstein-Barr, rinovírus) e as bactérias, sobretudo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae e Moraxella catarrhalis. Os casos mais impor-tantes são aqueles cujas repercussões podem ser mais dramáticas caso o tratamento adequado não seja ins-tituído precocemente, como nas faringoamigdalites causadas pelo Streptococcus beta-hemolítico do grupo A, que podem levar a abscessos peritonsilares e retro-faríngeos e outras sequelas, como febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda. Além delas, a epiglotite se apresenta como uma infecção grave e progressiva da epiglote que pode ocasionar desconforto respirató-rio decorrente do edema das estruturas supraglóticas, podendo evoluir para insufi ciência respiratória aguda. Essa difi culdade respiratória é progressiva e, se não tratada, pode evoluir com obstrução completa das vias aéreas, parada cardiorrespiratória e morte. O quadro clí-nico das IVASs geralmente envolve sintomas como febre, tosse, coriza, queda do estado geral, otalgia nos quadros de otite e estridor laríngeo no caso de laringite, laringo-traqueobronquite aguda e epiglotite.

10Ana Thamilla FonsecaDanniella Corrêa Netto Pedroso LenharoPascale Gonçalves MassenaLygia de Souza Lima Lauand

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pico exsudato com falsa membrana. Na herpangina, causada por vírus coxsackie A, podem ser vistas pequenas vesículas no palato mole, na úvula e nos pilares amigdalianos, acompanhadas de febre elevada e lesões papulovesiculares presentes nas mãos e nos pés, constituindo a síndrome “mão-pé-boca”. As lesões do herpes-simples ocorrem en-tre imunossuprimidos.

Figura 1 - Herpangina

b) De acordo com aspectos inflamatórios - Faringoamigdalites eritematosas: observam-se hiperemia e conges-tão da superfície da faringe e das amígdalas. Os principais agentes são virais;

Figura 2 - Faringoamigdalite viral

- Faringoamigdalites eritematopultáceas: observam-se hiperemia e edema associados a exsudato amarelado não aderente nas criptas e na superfície das amígdalas. Entre os agentes causais, são apontados Streptococcus beta-hemolítico do grupo A e vírus Epstein-Barr; - Faringoamigdalites pseudomembranosas: há formação de placas esbranquiçadas aderentes ao tecido amigdaliano, que pode invadir faringe, palato e úvula. Dentre os agentes causais, está Corynebacte-rium diphtheriae; - Faringoamigdalites ulcerosas: há formação de úlceras, que podem ser superficiais, com muitas vesículas, como no caso do vírus coxsackie e do Herpesvirus hominis, ou profundas, com ulcerações profundas, no caso da angina de Plaut-Vincent, lesão por tuberculose, sífilis e imunodeficiências.Figura 3 - Faringoamigdalite bacteriana

Pneumonias adquiridas na comunidade

Adriana Prado LombardiJosé Roberto Vasconcelos de AraújoMarcelo HigaJuliana Tiemi Saito Komati

O termo “pneumonia” descreve uma infl amação dos alvéolos e espaços aéreos terminais em resposta à invasão por agente infeccioso introduzido no pulmão, principalmente em decor-rência da aspiração de material de secreções infectadas das vias aéreas superiores ou disseminação hematogênica. A maio-ria dos casos é de natureza infecciosa, porém há pneumonias de natureza não infecciosa, secundárias à aspiração de corpos estranhos, substâncias irritantes e pneumonite induzida por droga ou radiação. Do ponto de vista etiológico, as pneumonias são classifi cadas em bacterianas, virais, atípicas e, mais rara-mente, causadas por processos autoimunes, hipersensibilidade, fungos, drogas, radiação e inalação ou aspiração. Os agentes etiológicos variam com a faixa etária, e, nas pneumonias bac-terianas, a tríade composta por febre, taquipneia e tosse é a manifestação mais importante. Ao exame físico, além de ester-tores crepitantes que podem estar presentes, podem-se notar diminuição do murmúrio vesicular, aumento do frêmito toraco-vocal e broncofonia. Nas pneumonias virais, as manifestações clínicas incluem um curso mais gradual da doença, sintomas relacionados ao trato respiratório superior, como tosse e coriza, e achados difusos à ausculta pulmonar, evoluindo com taquip-neia e retrações intercostais, subcostais e supraesternais. A febre pode estar presente desde o início do quadro ou quando os sintomas se tornam mais intensos, e a ausculta torácica pode evidenciar murmúrios vesiculares diminuídos unilate-ralmente e estertores e/ou sibilos difusos, podendo ser muito semelhante à ausculta pulmonar do quadro bacteriano. Para os casos adquiridos na comunidade, em crianças sem doença de base, a pneumonia por S. pneumoniae deve ser o 1º agente a ser considerado. O tratamento das pneumonias virais se baseia em medidas de suporte para a manutenção da função respiratória. Para alguns casos, são necessários internação, hidratação intra-venosa, oxigênio ou até mesmo ventilação assistida. A decisão pela internação hospitalar deve ser individualizada, de acordo com a idade, as comorbidades e os critérios de gravidade. De acordo com a Diretriz Brasileira de Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Pediatria, a internação está sempre indicada aos menores de 2 meses, pelo maior risco de Gram negativos, S. aureus e Streptococcus beta-hemolítico. Outras indicações incluem hipoxemia, desidratação ou incapacidade de manter a hidratação por via oral, desconforto respiratório moderado a severo (FR >70irpm em <12 meses ou >50 em crianças mais velhas, retrações em músculos respiratórios, batimento de asa nasal, apneia, gemência), toxemia, comorbidades importan-tes que predisponham a um curso mais grave da pneumonia, que possam ser agravadas pela pneumonia ou que alterem a resposta ao tratamento; presença de complicações, como derrame pleural/empiema; suspeita ou confi rmação de agen-tes virulentos, como S. aureus ou Streptococcus do grupo A; falência de tratamento ambulatorial após 48 a 72 horas. O tra-tamento empírico ambulatorial de escolha é a amoxicilina. Para os pacientes internados, a escolha é penicilina cristalina ou ampicilina. Em caso de hipersensibilidade tipo 1, penicilina, clin-damicina ou macrolídeo podem ser utilizados.

12Ana Thamilla FonsecaDanniella Corrêa Netto Pedroso LenharoPascale Gonçalves MassenaLygia de Souza Lima Lauand

sic pediatria160

Tabela 4 - Diagnóstico clínico das insuficiências respiratórias agudas

Idades Sinais e sintomas frequentes Sinais de gravidade/complicações

Vias aéreas infe-riores <2 meses

Pouca tosse, aspecto toxêmico, agitação, prostração, gemido res-piratório, taquidispneia, tiragem, batimentos “de asa de nariz”, retra-ções, hipoxemia

Frequência Respiratória (FR) ≥60irpm (taquipneia); crepi-tações fixas ou evidência de consolidação pulmonar

Vias aéreas infe-riores

2 a 11 meses Tosse, retrações, taquipneia, febre, irritabilidade FR ≥50irpm

1 a 4 anos Febre, irritabilidade, tosse, às vezes emetizante, taquipneia FR ≥40irpm

Escolares

Febre, irritabilidade, tosse (pro-dutiva ou não), dor torácica, desidratação em alguns casos, letargia e taquipneia

FR ≥300irpm

Tabela 5 - Frequência respiratória normal para a idade

Idades FRAté 2 meses 40 a 60irpm2 a 11 meses 30 a 50irpm

12 a 24 meses 20 a 40irpm2 a 5 anos Até 30irpm

>5 anos Até 20irpm

A tosse e/ou a dispneia são os principais sinais para suspeitar do diagnóstico de pneumonias. Em seguida, deve-se classificá-la segundo a gravidade, sendo importante parâmetro a taquipneia (a Organiza-ção Mundial da Saúde a aponta como o sinal de maior sensibilidade, 77%, e maior especificidade, 58%). A elevação da FR pode ocorrer pre-cocemente, mesmo antes dos sinais auscultatórios ou da presença de imagem radiológica, e deve ser aferida no período de 1 minuto, de pre-ferência com a criança em posição confortável.

Outros sinais que expressam a gravidade da pneumonia são o esforço respiratório e a presença de tiragens ou retrações subcostais. Para crian-ças menores de 2 meses, a presença de convulsões, sonolência, batimen-tos “de asas de nariz”, gemido respiratório, cianose central, hipotermia e impossibilidade de beber ou mamar determinam maior gravidade.

Tabela 6 - Classificação clínica da gravidade de pneumonias em crianças de 2 meses a 5 anos, segundo a Organização Mundial da Saúde (2005)

Sinais ou sintomas ClassificaçãoCianose central Pneumonia muito graveDificuldade respiratória grave (por exemplo, movimentos involuntá-rios da cabeça) Pneumonia muito grave

Incapacidade de beber Pneumonia muito graveTiragem subcostal Pneumonia grave- Respiração rápida:

· ≥60irpm em <2 meses;· ≥50irpm de 2 meses a 1 ano;· ≥40irpm de 1 a 4 anos.

Pneumonia

Estertores crepitantes à ausculta pulmonar PneumoniaNenhum dos sinais Ausência de pneumoniaFonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em Pediatria - 2007.

Pedi

atria

vol. 3

Principais temas para provas

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Pedi

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sQuestõesPediatria

Infecções congênitas

2017 - FMUSP1. Um recém-nascido de termo, parto vaginal espon-tâneo, adequado para a idade gestacional, com 38 ho-ras de vida, apresenta Tax = 38,2°C e tremores. A mãe é moradora de rua e compareceu a apenas 2 consultas de pré-natal, ambas no 2º trimestre. O exame clínico do recém-nascido demonstra hipoatividade e taquipneia, com FR = 56irpm, sem outras alterações. Os exames la-boratoriais apresentam hemograma com leucocitose e desvio à esquerda, proteína C reativa elevada e liquor normal. Quais são os agentes mais prováveis para esta infecção, considerando as alterações laboratoriais e o exame clínico?a) Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumoniaeb) Streptococcus pyogenes e Listeria monocytogenesc) Enterococcus faecalis e Bacteroides fragilisd) Streptococcus agalactiae e Escherichia coli

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - SANTA CASA-SP2. A tríade de Hutchinson, formada por dentes incisivos medianos deformados, ceratite intersticial (infl amação da córnea) e surdez, é encontrada como manifestação de qual infecção congênita?a) citomegaloviroseb) toxoplasmosec) hepatite Bd) sífi lise) rubéola


2017 - HSPE3. Um lactente de 6 meses foi tratado para sífi lis congê-nita com 14 dias de vida. Recebeu penicilina G cristalina intravenosa por 10 dias, em dose adequada. No momen-to do diagnóstico, o Recém-Nascido (RN) apresentava somente hepatoesplenomegalia ao exame físico, VDRL = 1:16 no sangue e negativo no liquor. O teste recomen-dado para fazer seguimento e controle do tratamento desse lactente é:a) TPHA no sangue

b) pesquisa direta do Treponema pallidum na secreção nasal

c) VDRL no sangued) VDRL no liquore) FTA-ABS no sangue


2017 - UERJ 4. Um lactente de 12 meses, com história de sífi lis con-gênita, apresentou VDRL = 1:8 no nascimento, tratado a partir do 2º dia de vida com penicilina cristalina por 10 dias, assintomático desde o nascimento. A criança vem sendo acompanhada no ambulatório, e o VDRL pe-riódico apresenta os seguintes resultados: 1º mês, VDRL = 1:8; 3º mês, VDRL = 1:8; 6º mês, VDRL = 1:8; 12º mês, VDRL = 1:16. A conduta adequada, nesse momento, é: a) aguardar 18 meses de idade para novo VDRL e avaliar

se um novo tratamento é necessário b) tratar novamente com penicilina cristalina e reinves-

tigar comprometimento ósseo e neurológico por exa-mes complementares

c) tratar com penicilina procaína sem necessidade de reinvestigar comprometimento ósseo e neurológico por exames complementares

d) reinvestigar comprometimento ósseo e neurológico por exames complementares e avaliar se um novo tratamento é necessário segundo resultados


2017 - UFT5. O Ministério da Saúde reconheceu que o Brasil vive um momento de explosão de casos de sífi lis, mesmo sendo uma doença de diagnóstico e tratamento pouco onero-so e completamente previsível. Você está avaliando um recém-nascido, em alojamento conjunto, cuja mãe teve VDRL de 1:4, com tratamento adequado para sífi lis du-rante a gestação. Você coleta os exames recomendados para o recém-nascido e verifi ca hepatoesplenomegalia, VDRL 1:32, raio x de ossos longos normais e liquor sem alterações. Qual é a melhor conduta para o caso?a) penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000UI/kgb) penicilina cristalina, 50.000UI/kg/dose, IV, a cada 12

horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante 10 dias, ou penicilina G procaína 50.000UI/kg, dose única diária, IM, durante 10 dias (esquema A1)

Pedi

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Com

entá

rios

Infecções congênitas

Questão 1. O paciente apresenta quadro de sepse neo-natal precoce. As manifestações ocorrem até 72 horas de vida. Não foram feitos pesquisa ou tratamento profi -lático para Streptococcus agalactiae devido ao pré-natal inadequado. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumo-niae são agentes frequentes em sepse neonatal precoce nos países em desenvolvimento.b) Incorreta. Streptococcus pyogenes e Listeria mo-nocytogenes são mais comuns em casos com diagnóstico de meningite.c) Incorreta. Enterococcus faecalis e Bacteroides fragilis não são agentes comuns nas infecções em período ne-onatal.d) Correta. Streptococcus agalactiae é o principal agente, seguido por E. coli.Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Os principais sintomas do CMV congênito são surdez neurossensorial, défi cit cognitivo e microcefalia.b) Incorreta. A toxoplasmose congênita é caracterizada por evolução para défi cit visual, auditivo e cognitivo nos casos não tratados em período neonatal.c) Incorreta. Cerca de 90% dos recém-nascidos com in-fecção por hepatite B congênita evoluem para a infecção crônica.d) Correta. A tríade de Hutchinson surge na forma tardia da sífi lis congênita, após os 2 anos de idade.e) Incorreta. A síndrome da rubéola congênita engloba a presença de alterações oftalmológicas, defi ciência audi-tiva e atraso no desenvolvimento, além de outras mani-festações.Gabarito = D

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O TPHA deve ser solicitado num momento mais tardio, aos 18 meses, para confi rmação do caso.b) Incorreta. A pesquisa direta do Treponema pallidum na secreção nasal só tem valor na avaliação inicial do quadro.c) Correta. O VDRL deve ser coletado nos 1º, 3º, 6º, 12º e 18º meses. O seguimento deve ser interrompido após 2 exames negativos.

d) Incorreta. No caso de avaliação inicial do liquor com VDRL positivo, deve ser feita reavaliação a cada 6 meses até a sua normalização.e) Incorreta. Juntamente ao TPHA, o FTA-ABS pode ser solicitado aos 18 meses para confi rmação do caso.Gabarito = C

Questão 4. Todo paciente com diagnóstico de sífi lis con-gênita que, durante o seguimento ambulatorial, tenha elevação dos títulos de VDRL deve ser investigado nova-mente, quando há comprometimento ósseo e neurológi-co, e receber novo tratamento. Gabarito = B

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Incorreta. No caso de recém-nascido com mãe com sífi lis adequadamente tratada, o tratamento proposto seria permitido se o recém-nascido estivesse assintomá-tico e VDRL negativo, mas se não houvesse garantia de acompanhamento pós-alta.b) Correta. O recém-nascido é considerado infectado por sífi lis congênita, mas sem acometimento do sistema ner-voso central, portanto deve receber tratamento intrave-noso ou intramuscular com penicilina por 10 dias.c) Incorreta. Alternativa terapêutica é reservada para pacientes assintomáticos, com VDRL menor que o ma-terno e exames normais.d) Incorreta. A proposta terapêutica serve apenas para recém-nascidos assintomáticos, com VDRL negativo e acompanhamento ambulatorial garantido.e) Incorreta. Não há evidências científi cas da efi cácia do uso de ceftriaxona no tratamento da sífi lis congênita.Gabarito = B

Questão 6. A clínica envolvida na sífi lis congênita envolve prematuridade, hepatoesplenomegalia, anormalidades esqueléticas (osteocondrite, periostite, pseudoparalisia), lesões cutâneas (petéquias, pênfi go sifi lítico, condiloma plano), icterícia, trombocitopenia, anemia e corrimento nasal aquoso. Dentre as alternativas, radiografi a de os-sos longos com periostite, pênfi go palmoplantar, hemo-grama com anemia e plaquetopenia e VDRL no sangue do recém-nascido maior do que 1/128 são achados com-patíveis com sífi lis congênita e indicam tratamento para tal. Na ocorrência de alterações clínicas, radiológicas, hematológicas ou sorológicas, sem acometimento do sistema nervoso central, o tratamento é instituído com

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