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Linfoadenopatia in età pediatrica
F. Chiarelli
PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA
Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti
Introduzione
• I linfonodi sono aggregati di tessuto linforeticolare,
disposti lungo il decorso dei vasi linfatici, con la funzione
di depurare la linfa da tutte le sostanze estranee o dai
microrganismi patogeni che essa trasporta.
• Ciascun gruppo di linfonodi è satellite di una
determinata regione del corpo, cioè viene raggiunto dalla
linfa drenata dai vasi linfatici che attraversano quella
regione.
SISTEMA LINFATICO
Sistema di vasi che svolge numerose funzioni:
• IMMUNITARIA
• TRASPORTO
GRASSI
• DRENAGGIO
ANATOMIA DEL LINFONODO
Formazione ovalare (~600) lungo il decorso dei vasi linfatici costituito da:
fibroblasti (funzione strutturale)
macrofagi, cellule dendritiche e del Langerhans (riconoscono e presentano l’antigene, attivano linfociti)
linfociti T e B (cellule effettrici della immunità cellulare ed umorale
ANATOMIA DELL’APPARARTO LINFONODALE
SUPERFICIALI: • capo • collo • sovra e sotto claveari • ascellari • epitrocleari • inguino-crurali • poplitee PROFONDI: • mediastinici • addominali
Aree di drenaggio dei linfonodi di faccia e collo
Cervicali lingua, orecchio esterno, parotide, tessuti
superficiali di testa e collo, laringe,
trachea, tiroide
Occipitali tessuti superficiali di testa e collo
Preauricolari palpebre, congiuntive, guancia, scalpo
temporale
Sottomascellari denti, gengive, lingua,mucosa buccale
Sovraclavicolari testa, collo, braccia, torace superiore, polmoni,
mediastino, addome.
Nota: l’adenopatia sovraclavicolare destra è di solito dovuta ad un
problema intra-toracico; l’adenopatia sovraclavicolare sinistra è di solito
dovuta ad un problema intra-addominale.
Aree di drenaggio degli altri linfonodi regionali
Ascellari mani, braccia, torace, addome superiore e lat.,
petto
Epitrocleari braccia, avambraccia
Mediastinici visceri toracici
Addom. e Pelvici estremità inferiori, addome, organi pelvici
Iliaci addome inferiore, parte dei genitali, uretra,
vescica
Inguinali scroto e pene (maschi), vulva e vagina(femm.),
pelle addome inf., perineo, regione pubica,
regione glutea, canale anale inf., estremità inf.
Poplitei ginocchio, pelle tratto inferiore e laterale di
gamba e piede
Definizione • I linfonodi di non vengono considerati patologici fino a
quando non superano il diametro di 1 cm (1.5 cm per quelli
inguinali).
• L’ingrandimento di un linfonodo rappresenta la conseguenza
di un processo patologico che interessa la regione
corrispondente.
• I meccanismi di aumento volumetrico di un linfonodo
possono essere di natura intrinseca (proliferazione di
elementi linfoidi normali) o estrinseca (infiltrazione di cellule
fagocitiche o maligne).
LINFONODI CERVICALI
INFEZIONI VIRALI
• Infezioni del tratto respiratorio superiore (Adenovirus, Echovirus, Coxsackievirus)
• Mononucleosi infettiva, sindromi simil-mononucleosiche (Cytomegalovirus, brucellosi, tularemia; S. mucocutanea
INFEZIONI BATTERICHE
Stafilococco aureo, SBEA, Haemophilus in. Tipo B, difterite, TBC, micobatteriosi atipica, tularemia, Yersinia enterocolitica
INFEZIONI FUNGINE E PROTOZOARIE
Istoplasmosi, Candida albicans, sporotricosi, toxoplasmosi, leptospirosi
LINFONODI CERVICALI (2)
NEOPLASIE
Linfoma di Hodgkin, linfomi non-Hodgkin, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, leucemie acute
ISTIOCITOSI
Istiocitosi dei seni con massiva linfoadenopatia, Istiocitosi X
MISCELLANEA
Sindrome mucocutanea (s. di Kawasaki), linfoadenopatia post-vaccinica, sarcoidosi
LINFONODI SOTTOMANDIBOLARI E SOTTOMENTONIERI
• Infezioni batteriche loco-regionali
• Sifilide secondaria
• Stafilococco aureo
• Mycoplasma hominis
• Malattia da graffio di gatto
LINFONODI OCCIPITALI
• Infezioni cutanee secondarie a Pediculosis capitis, Tinea capitis, Dermatite seborroica
• Rosolia
LINFONODI PREAURICOLARI Sindrome oculo-ghiandolare
(Chlamydia, Adenovirus, Tularemia, Listeriosi, TBC, Lue, M. da graffio di gatto, HSV, Sporotricosi)
Drena: mucosa orale, Lingua, denti e gengive. Cause: faringiti (batteriche,virali)
Drena: Cuoio capelluto posteriore. Cause: Tinea capitis, Dermatite seborroica, Pediculosi, Cellulite orbitaria, Rosolia
Drena: congiuntiva e palpebra,cute guancia, cuoio capelluto temporale. Cause: S. Oculoghiandolare
Drena: orecchio esterno, lingua, parotide, strutture interne del collo (laringe, tiroide, trachea); Cause: Infezioni virali o batteriche; Malattia di Kawasaki; tumori maligni;
Drena: Dx polmone, mediastino, polmone, mediastino, addome, testa, collo, superficie torace. Cause: TBC, Coccidiomicosi, istoplasmosi, Tumorali, Metastatiche.
LINFONODI ASCELLARI
• Infezioni batteriche loco-regionali
• Toxoplasmosi
• M. da Cytomegalovirus
• M. da graffio di gatto
• Vaccinazione antivaiolosa o antiTBC
• Sporotricosi
• Istiocitosi maligna
• Linfomi maligni
LINFONODI EPITROCLEARI
• Infezioni batteriche : affezioni intra-addominali
• Stazione linfonodale destra: affezioni intra-toraciche
• Infezioni batteriche loco-regionali
• Sifilide
• Malattia da graffio di gatto
• Tularemia
• Sporotricosi
LINFONODI SOTTOCLAVEARI
LN ASCELLARI-EPITROCLEARI
Drena: arto superiore, porzione laterale seno e torace, parete addominale Cause: Idroadenite Suppurativa, Brucellosi, Recenti immunoterapia (freq BCG), Artrite Reumatoide Giovanile, LNH
Drena: Mano, avambraccio
Cause: Infezioni da Piogeni, Brucellosi, Tularemia, Mononucleosi, Sarcoidosi
LINFONODI INGUINALI
• Infezioni batteriche loco-regionali
• M. da graffio di gatto
• Dermatiti della regione glutea e pubica (neonato)
• Rickettsiosi
• Istiocitosi maligna
• Linfomi maligni
• Metastasi tumorali (t. ossei o muscolari degli arti inferiori)
LN INGUINALI
Drena: Arti inferiori, perineo, glutei, genitali,porzione inferiore parete addominale. Cause: Dermatite da pannolino, punture insetti Frequenti masse non linfonodali (ernie, ectopia testicolare, lipomi)
LINFONODI MEDIASTINICI
INFEZIONI
BATTERICHE
•TBC
•Micobatteri atipici
INFEZIONI FUNGINE
• Coccidiomicosi
• Istoplasmosi
NEOPLASIE
• Linfomi
Miscellanea
• Fibrosi cistica
• Sarcoidosi
• Iperplasia linfonodale gigante benigna
LN MEDIASTINICHE-ADDOMINALI
Drena: polmoni, cuore, timo esofago toracico; Cause: 1/3 masse mediastiniche si presentano in età pediatrica 50% sintomatiche 50% tumori maligni ( Tumori neurogeni, Linfomi, LAL) Altre: Sarcoidosi, Malattia di Castleman,TBC, Coccid., Istopl.
Drena: Arti inferiori, Pelvi, Organi addominali. Cause: Infettive (Febbre Tifoide, Adenovirus, Coxsackie) Maligne (NHL, Rabdomiosarcoma, Tumore Wilms)
ALTRI LINFONODI
LINFONODI ILIACI
Infezioni batteriche
LINFONODI POPLITEI
Infezioni batteriche loco-regionali
LINFONODI ADDOMINALI E PELVICI
• Infezioni loco-regionali
• Adenite mesenterica acuta aspecifica
• Linfomi maligni
Linfoadenopatia generalizzata
• Si definisce generalizzata l’adenopatia
caratterizzata dall’ingrandimento di più di due
regioni linfonodali non contigue
• È dovuta a malattia sistemica
• Spesso è accompagnata da alterazioni a carico
di altri organi
Eziologia delle Linfoadenopatie Generalizzate
INFEZIONI
Batteriche, virali, da miceti o altro
MALATTIE AUTOIMMUNI
Artrite reumatoide, LES, dermatomiosite
TUMORI MALIGNI:
primari: morbo di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, dermatomiosite
metastatici: leucemia, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, altro
MALATTIA DA ACCUMULO
malattia di Gaucher, malattia di Niemann-Pick
ALTRO
Sarcoidosi, malattia di Kawasaki, etc.
Linfoadenopatie Generalizzate INFEZIONI:
Linfoadenopatia piogenica Tularemia TBC Micobatteri atipici Cellulite streptococcica Brucellosi Yersinia Salmonella Malattia da graffio di gatto Rosolia Mononucleosi Citomegalovirus Coxsackie Eczema Istoplasmosi
MALATTIE AUTOIMMUNI:
Artrite reumatoide, LES, Dermatomiosite
TUMORI MALIGNI:
Leucemia
Morbo di Hodgkin
Linfoma non Hodgkin
Istiocitosi maligna
Tumore di Burkitt
Rabdomiosarcoma
Neuroblastoma
Carcinoma tiroideo
Istiocitosi X
Linfoadenopatie Generalizzate (2)
MALATTIA METABOLICHE:
Malattia di Gaucher
Malattia di Niemann-Pick
Istiocitosi X
Cistinosi
MALATTIE EMOPOIETICHE:
Anemia a cellule falciformi
Talassemia
Anemia emolitica congenita
Anemia emolitica autoimmune
SINDROMI DA IMMUNODEFICIENZA:
Malattia granulomatosa cronica
AIDS
Sindrome da Iper-IgE
ALTRI DISORDINI:
Malattia di Kawasaki
Sarcoidosi
etc.
Linfoadenomegalie Neoplastiche
Malattia di Hodgkin
•Linfonodi di consistenza dura -parenchimatosa, non dolenti, mobili •Tendenza a confluire e ad aderire ai piani circostanti e alla cute •evoluzione lenta (mesi, anche anni), talora esplosiva •riduzione spontanea e ricrescita successiva
Linfoma di Hodgkin (M.H.) Adenomegalia a prevalente localizzazione cervicale e
mediastinica con tendenza alla formazione di pacchetti linfoghiandolari
Importante coinvolgimento mediastinico, soprattutto in caso di istotipo a sclerosi nodulare (Bulky-disease)
Interessamento di organi ed apparati extralinfatici (osso, polmone, SNC)
Sintomi sistemici: febbre, calo ponderale, sudorazione
notturna (A o B)
Alterazione dell’immunità cellulo-mediata: deficit Linfociti T, riduzione rapporto CD4/CD8, ridotta sintesi interleuchina 2
Malattia di Hodgkin
Stazioni linfonodali: • cervicali • mediastiniche • retroperitoneali • lomboaortiche
Stazioni sottodiafram.: • milza • paraortici • iliaci • ilo splenico • celiaci • portali
Linfoadenomegalie Neoplastiche
Linfoadenomegalie Neoplastiche
Malattia di Hodgkin Prot. AIEOP-MH’96-CNR
Stazioni linfonodali (208 pz): n° pz • cervicali 139 67% • mediastiniche 140 67% • ilo polmonare 58 28% • paraortici 37 18% • ascellari 25 12% • ilo epatico 19 9% • mesenterici 19 9% •ilo splenico 15 7%
Leucemia Acuta Linfoblastica
Non dolenti, non caratteristiche flogistiche
Presenti da giorni a mesi prima della diagnosi
La presenza di voluminose masse extramidollari (es. linfoadenomegalie imponenti)
può rendere necessario un trattamento chemioterapico più aggressivo
Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata (a volte unico reperto obiettivo alla diagnosi)
Leucemia Acuta Mieloide
Linfoadenomegalia generalizzata massiva in circa il 25% pts. M4 - M5
(componente monocitica)
Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata nel 14% dei casi globali
Leucemia Mieloide Cronica Giovanile JCML
Linfoadenomegalia generalizzata importante
Sindrome mielodisplastica caratterizzata da: •monocitosi periferica >10% •incremento dei precursori monocitari midollari •blasti periferici < 5% •blasti midollari < 30%
Linfomi non Hodgkin in età pediatrica
Sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dalla degenerazione maligna di cellule appartenenti a linee diverse del sistema immunitario.
Rappresentano la 3° neoplasia per frequenza in età pediatrica e il 10% dei tumori infantili nei paesi occidentali.
L’ incidenza secondo il RTI del Piemonte è pari a 14 casi /milione/anno in pazienti di età < 15 aa (M/F 3.1:1) con un’ età media di insorgenza di circa 7-8 anni
Linfoma non Hodgkin
Linfoadenopatie: 50-80% LNH linfoblastici
Localizzate-sedi superficiali: latero-cervicali sopraclaveari ascellari Generalizzate inguinali
Assenza segni di flogosi
Rapido accrescimento (fino a dimensioni imponenti)
Superficie irregolare. Consistenza parenchimatosa, dura
Nei pz pediatrici prevalgono essenzialmente 3 forme
Linfoma Follicolare
Raro o non classificabile.
Grandi cellule
Linfoblastico (di solito acellule T)Piccole cellule non clicate
Presentazione clinica
Frequente esordio extranodale
Localizzazione Addominale 31%
Localizzazione Testa-collo 29%
Localizzazione Mediastinica 26%
Nel 20-40% dei casi coinvolgimento del midollo
osseo (IV stadio). Se >25% LLA
Localizzazione SNC (meningosi, paralisi dei nervi
cranici; indice prognostico negativo)
ESAMI DI PRIMO LIVELLO
• Esame emocromocitometrico, conta piastrine e striscio periferico
• Transaminasi, LDH
• Sierologia (TORCH, EBV, Adenovirus, TAS e Streptozyme test, Bartonella)
• Intradermoreazione di Mantoux
• Rx torace
• Ecografia dell’addome
ESAMI DI SECONDO LIVELLO
• Emocoltura, sierodiagnosi per tifo e paratifo, VRDL
• Intradermoreazione per Micobatteri atipici
• Anticorpi anti-HIV
• Agoaspirato midollare (nel sospetto di leucemia acuta, malattie d’accumulo o per la mielocoltura)
• Auto-anticorpi (ANA, AMA, ASMA, anti-DNA, anti-RNA, fattore reumatoide)
• Escissione chirurgica e biopsia (biopsia con ago sottile= gold standard)
Adenopatie
Caratteristiche suppurative acute
Caratteristiche suppurative subacute
PPD- PPD+ Trattare con
antibiotici attivi su Stafilo ed
Emofilo
Seguire con ecotomografia
Se colliqua, incidere
Trattare per 1 mese con prednisone (1mg/kg/die) + IAI + rifampicina
Tende a colliquare
Continuare la terapia antibiotica per 2-3 mesi
Escissione chirurgica, istologia, coltura
Sindrome Oligo-ghiandolare non suppurativa
PPD+
Seguire con ecotomografia
Non tende a colliquare
Continuare la terapia antibiotica per 1 anno
Adenopatie
Sindrome Oligoghiandolare non suppurativa
Adenopatia
sistemica
PPD+
Sierologia + per Toxo
Trattare per 1 mese con prednisone (1mg/kg/die) + IAI + rifampicina
Ricontrollare nel tempo il dato sierologico, non è strettamente necessario il trattamento
Nessuna indicazione eziologica: emocromo, VES, PcR
Sierologia + per
mononucleosi
Controllare clinicamente: se la ghiandola persiste >2 cm
Biopsia
Se il movimento del titolo non convince e/o se la regressione tarda troppo
Se negativa, fare Rx
torace ed emocromo
Adenopatia sistemica
Sierologia per mononucleosi
Biopsia
Sorvegliare clinicamente
Rx torace ed emocromo (in base alla clinica: TORCH, es.urine, epatite virale, HIV test, PPD)
Trattare in maniera specifica
In caso di mancata regressione (>1-2 sett.)
Aspirato midollare (entro un mese dall’inizio)
In caso di anemia severa, neutropenia, trombocitopenia o cellule blastiche maligne
+
-
Consulenza ematologica/ oncologica
Indicazioni all’esame bioptico:
• Segni clinici sospetti di patologia neoplastica
• Esito negativo delle indagini di I e II livello
• Insensibilità alla terapia antibiotica ed antinfiammatoria non steroidea
• Persistenza della tumefazione per almeno 6 settimane
> 2 cm
FISSO
LIGNEO, SUPERFICIE IRREGOLARE
NON TESO
ASSENZA FLOGOSI
ASSENZA SUPPURAZIONE
ASSENZA DOLORE
LINFONODO:
* LINFONODO CHE PREOCCUPA *
CJ Twist, MP Link: Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatric clinic of north america 2002. 49(5): 1009-25.
Asportazione chirurgica
• L’asportazione chirurgica del linfonodo patologico può essere effettuata per scopi diagnostici o terapeutici
• La biopsia a scopo diagnostico è indicata per individuare la presenza di patologie neoplastiche primitive o metastatiche e consentire una diagnosi istologica
Asportazione chirurgica a scopo terapeutico
Il trattamento chirurgico a scopo terapeutico trova indicazione:
• nelle linfoadenopatie satelliti di neoplasie tiroidee o del carcinoma rinofaringeo (dopo insuccesso RT-CMT)
• nelle linfoadenopatie da micobatteri atipici o da micobatterio tubercolare non sensibile alla terapia antibiotica
• in caso di fistola cutanea nella malattia da graffio di gatto o nell’adenite batterica suppurativa colliquata che non regredisce con la terapia antibiotica e ripetuti agoaspirati