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ISBN 978-989-752-050-1
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OftalmologiaPediatriaem
OftalmologiaPediatriaem
António RamalhoCoordenação:
António Ramalho
Oftalm
ologia em Pediatria
9 789897 520501
16,7cm x 24cm13,5mm16,7cm x 24cm
Esta obra oferece respostas práticas e úteis aos pro�ssionais que lidam diariamente com doentes em idade pediátrica, apresentando uma forma de interpretação do desenvolvimento da visão nas suas diferentes facetas �siológicas e patológicas. O livro divide-se em três partes:
Na primeira parte apresenta aspetos gerais da Oftalmologia em Pediatria, como a anatomia e �siologia do globo ocular e anexos, o desenvolvimento da visão, os sinais clínicos e o exame oftalmológico;Na segunda parte os leitores encontrarão múltiplas descrições clínicas das patologias mais comuns em Pediatria, com imagens que as ilustram;Na terceira parte é abordada a terapêutica tópica em Oftalmologia e são de�nidos os termos oftalmológicos mais comuns nesta área.
Oftalmologia em Pediatria vem contribuir para a melhoria da saúde e do bem-estar das crianças e jovens com patologias oftalmológicas, sendo um instrumento impres-cindível para utilização diária dos Pediatras, Oftalmologistas, Médicos de Família, Internos de Pediatria, Estudantes de Medicina e outros Pro�ssionais de Saúde.
António Ramalho Assistente graduado de Oftalmologia e responsável pela consulta de Retina Médica no Hospital do Espírito Santo, EPE;Pós-Graduado no Programa de Desenvolvimento em Gestão e Liderança – Universidade Católica Portuguesa;Autor de vários livros.
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Índice
Autores .............................................................................................................................................................................. VII Prefácio .............................................................................................................................................................................. IXSiglas .................................................................................................................................................................................... XI
I Aspetos gerais ............................................................................................... 1
1 Anatomia e fisiologia do globo ocular e anexos ............................................................................ 3 Maria Inês Rodrigues Anatomia extraocular ............................................................................................................................... 3 Anatomia intraocular ............................................................................................................................... 8
2 Desenvolvimento da visão na criança .................................................................................................. 15 António Ramalho Desenvolvimento da visão .................................................................................................................... 18 Visão cromática ........................................................................................................................................... 21 Cor dos olhos .............................................................................................................................................. 21 Prematuros .................................................................................................................................................... 21
3 Sinais clínicos em Oftalmologia Pediátrica ......................................................................................... 23 Mário Ramalho, António Ramalho Órbita ................................................................................................................................................................ 23 Pálpebras ......................................................................................................................................................... 25 Sistema lacrimal ........................................................................................................................................... 33 Conjuntiva ....................................................................................................................................................... 34 Globo ocular ................................................................................................................................................. 41 Esclera ............................................................................................................................................................... 42 Córnea .............................................................................................................................................................. 42 Câmara anterior ......................................................................................................................................... 47 Pupilas ............................................................................................................................................................... 48 Íris ........................................................................................................................................................................ 49 Cristalino ......................................................................................................................................................... 51
4 Exame oftalmológico em Perinatalogia ............................................................................................... 53 António Ramalho História clínica .............................................................................................................................................. 53
5 Anomalias congénitas do globo ocular e anexos .......................................................................... 59 Mário Ramalho Anomalias congénitas da órbita ......................................................................................................... 59 Anomalias congénitas da pálpebra ................................................................................................. 60
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Anomalias congénitas das vias lacrimais ........................................................................................ 63 Anomalias congénitas da córnea ....................................................................................................... 63 Anomalias congénitas da íris ................................................................................................................ 64 Disgenesias iridocorneanas ................................................................................................................... 65 Anomalias congénitas do cristalino .................................................................................................. 66 Anomalias congénitas do vítreo ........................................................................................................ 67 Anomalias congénitas do nervo ótico ........................................................................................... 68 Anomalias congénitas da retina e da coroide ............................................................................ 69
6 Refração na criança ........................................................................................................................................ 71 Ana Vide Escada, Filipe Braz, Helena Prior Filipe Ambliopia ........................................................................................................................................................ 71 Erros refrativos ............................................................................................................................................ 71 Questões práticas na avaliação visual da criança pelo pediatra ...................................... 75
II Patologias ...................................................................................................... 79
7 Diagnóstico diferencial de olho vermelho em crianças ............................................................. 81 António Ramalho Anamnese ....................................................................................................................................................... 81 Observação com luz difusa (lanterna) ........................................................................................... 81 Etiologia do olho vermelho .................................................................................................................. 81
8 Infeções dos anexos oculares ................................................................................................................... 93 Ana Vide Escada, Filipe Braz, Helena Prior Filipe Hordéolo ........................................................................................................................................................ 93 Dacriocistite aguda .................................................................................................................................... 94 Celulite ............................................................................................................................................................. 95 Celulite pré-septal ...................................................................................................................................... 95 Celulite da órbita ........................................................................................................................................ 97 Varicela e herpes zóster oftálmico ................................................................................................... 98 Molusco contagioso .................................................................................................................................. 100 Pediculose palpebral ................................................................................................................................. 100
9 Tumores do segmento anterior e anexos em Pediatria ............................................................. 103 Mara Ferreira Considerações gerais ............................................................................................................................... 103 Tumores palpebrais ................................................................................................................................... 103 Tumores conjuntivais ................................................................................................................................ 105 Tumores da úvea anterior ..................................................................................................................... 107 Tumores orbitários .................................................................................................................................... 108
10 Estrabismo infantil ............................................................................................................................................ 113 Rita Gama Nomenclatura .............................................................................................................................................. 113 Adaptações ao estrabismo ................................................................................................................... 117 Avaliação do estrabismo ........................................................................................................................ 119 Quadros clínicos ......................................................................................................................................... 128 Tratamento .................................................................................................................................................... 138
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Índice
11 Ambliopia .............................................................................................................................................................. 143 Dina Drogas, Sónia Barão Fatores ambliogénicos ............................................................................................................................. 143 Exame e diagnóstico ................................................................................................................................ 145 Tratamento .................................................................................................................................................... 146
12 Diminuição da acuidade visual em crianças ...................................................................................... 149 Sara G. Carrasquinho Diminuição crónica da acuidade visual .......................................................................................... 150 Diminuição aguda da acuidade visual ............................................................................................. 155
13 Glaucoma congénito primário: caso clínico (8 meses - 8 anos) ........................................... 161 Fernando Trancoso Vaz Etiopatogenia ................................................................................................................................................ 161 Clínica ............................................................................................................................................................... 162 Caso clínico ................................................................................................................................................... 162
14 Leucocória ............................................................................................................................................................. 169 João Cabral O que é uma leucocória? ...................................................................................................................... 169 Causas e tipos de leucocória .............................................................................................................. 172 O que fazer perante uma pessoa com leucocória? ............................................................... 176
15 Retinopatia da prematuridade .................................................................................................................. 183 Susana Teixeira Classificação .................................................................................................................................................. 183 Rastreio ............................................................................................................................................................ 184 Fisiopatologia e fatores de risco ........................................................................................................ 185
16 Distrofias maculares ...................................................................................................................................... 189 Sara Vaz-Pereira, Joaquim Prates Canelas
17 Distrofias generalizadas do vítreo, da retina e da coroideia .................................................. 197 Sara Vaz-Pereira, Joaquim Prates Canelas Distrofias vitreorretinianas .................................................................................................................... 197 Distrofias generalizadas da retina ..................................................................................................... 199 Distrofias generalizadas da coroideia ............................................................................................. 202
18 Edema da papila na criança ....................................................................................................................... 205 Rita Condesso Papiledema ..................................................................................................................................................... 207 Hipertensão intracraniana idiopática na criança ...................................................................... 209 HIC secundária: alguns casos especiais .......................................................................................... 213
19 Dor ocular e cefaleias em Pediatria ..................................................................................................... 219 Ana Luísa Rebelo Causas oftalmológicas de cefaleias e dor ocular ...................................................................... 220 Erros refrativos (ametropias) .............................................................................................................. 220 Alterações do equilíbrio oculomotor ............................................................................................. 221
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Lentes corretivas (óculos) inadequadas ........................................................................................ 221 Outras causas ............................................................................................................................................... 221
20 Traumatismos oculares ................................................................................................................................. 225 António Ramalho Pálpebra ........................................................................................................................................................... 225 Conjuntiva ...................................................................................................................................................... 225 Córnea ............................................................................................................................................................. 227 Íris ........................................................................................................................................................................ 232 Esclerótica ....................................................................................................................................................... 233 Órbita ............................................................................................................................................................... 234 Corpo estranho intraocular ................................................................................................................. 235 Oftalmia simpática ..................................................................................................................................... 235
21 Apraxia oculomotora congénita ............................................................................................................ 237 Sara G. Carrasquinho Manifestações clínicas ............................................................................................................................... 237 Etiologia, fisiopatologia e patologias associadas ........................................................................ 238 Exames auxiliares de diagnóstico e diagnóstico diferencial ................................................ 238
III Tratamento e termos oftalmológicos ...................................................... 241
22 Terapêutica tópica em Oftalmologia .................................................................................................... 243 António Ramalho, Ana Luísa Rebelo, Mário Ramalho Anti-inflamatórios tópicos em Oftalmologia .............................................................................. 243 Antibióticos e antialérgicos tópicos em Oftalmologia .......................................................... 247
23 Termos oftalmológicos mais comuns em Oftalmologia Pediátrica ..................................... 253 António Ramalho, Mário Ramalho, Ana Luísa Rebelo, Dina Drogas, Sónia Barão
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Coordenador/Autor
António RAmAlho
Assistente graduado de Oftalmologia e responsável pela consulta de Retina Médica do Hospital do Espírito Santo, EPE; ex-professor de Anatomia e Fisiologia na Escola Superior de Enferma-gem S. João de Deus da Universidade de Évora; coordenador de vários cursos de formação; membro de várias Sociedades Científicas Internacionais; licenciado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, em 1986, e pós-graduado no Programa de Desenvolvimento em Gestão e Lideranças pela Universidade Católica Portuguesa; autor de vários livros publicados.
AutoresAnA luísA Rebelo
Assistente hospitalar de Oftalmologia no Hospital do Espírito Santo, EPE.
AnA Vide escAdA
Assistente hospitalar – Departamento de Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto.
dinA dRogAs
Ortoptista no Hospital do Espírito Santo, EPE e clínica MEDIEV.
FeRnAndo tRAncoso VAz
Assistente graduado do serviço de Oftalmologia no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE.
Filipe bRAz
Assistente hospitalar de Oftalmologia no Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria.
helenA pRioR Filipe
Assistente hospitalar graduada na Unidade de Contactologia/Gabinete de Ecografia do Institu-to de Oftalmologia Dr. Gama Pinto.
João cAbRAl
Assistente hospitalar graduado do Hospital da Luz, Lisboa.
JoAquim pRAtes cAnelAs
Responsável pelo Departamento de Retina Médica do Serviço de Oftalmologia no Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria.
mARA FeRReiRA
Assistente hospitalar graduada do Hospital da Luz, Lisboa.
Autores
mARiA inês RodRigues
Assistente hospitalar no Hospital do Espírito Santo, EPE.
máRio RAmAlho
Interno da Formação Específica de Oftalmologia no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE.
RitA AdleR condesso
Assistente graduada de Oftalmologia no Hospital do Espírito Santo, EPE.
RitA gAmA
Assistente hospitalar de Oftalmologia no Hospital da Luz, Lisboa.
sARA gonçAlVes cARRAsquinho
Assistente hospitalar no Hospital do Espírito Santo, EPE.
sARA VAz-peReiRA
Assistente hospitalar de Oftalmologia no Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria; Assistente convidada de Oftalmologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
sóniA bARão
Ortoptista no Hospital do Espírito Santo, EPE e na clínica MEDIEV.
susAnA teixeiRA
Assistente hospitalar com grau de consultor em Oftalmologia no Hospital Prof. Doutor Fer-nando Fonseca, EPE.
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Foi-me pedido pelo Doutor António Ramalho para prefaciar este livro, o mais recente de vários que escreveu sobre temas de Oftalmologia. Confesso a minha perplexidade por ter sido o escolhido, principalmente pela minha inexperiência nesta faceta de prefaciador, mas foi, para mim, uma honra o convite que me foi dirigido e um privilégio por ter sido dos primeiros a ler esta obra.
É um livro inteiramente dedicado à Oftalmologia Pediátrica, de cariz muito prático, que vem preencher uma lacuna existente e que tão útil será para Pediatras, Clínicos Gerais, Internos de Pediatria, Clínica Geral e Oftalmologia e, ainda, para outros profissionais de saúde ligados a esta área.
O Doutor António Ramalho e os seus colaboradores debruçam-se nesta publicação sobre tópicos comuns e do dia a dia da prática clínica, de uma forma muito simples, clara e prática, complementados com excelentes imagens.
Este livro responde a algumas dúvidas e questões que diariamente são colocadas pelos pais, e cujas respostas nem sempre são consensuais e será um importante contributo para a melhoria da saúde e do bem-estar das crianças e dos jovens.
Hélder GonçalvesDiretor do Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo, EPE – Évora
Prefácio
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AAF - angiografia fluoresceínicaAINE - anti-inflamatórios não esteroides
CCA/A - excesso de convergência acomodativaCRA - correspondência retiniana anómalaCV - campo visual
DDMB - distrofia macular de BestDP - dioptrias prismáticasDS - doença de Stargardt
EEMC - edema macular cistoideEOG - eletro-oculogramaEPR - epitélio pigmentado da retinaERG - eletrorretinograma
HHIC - hipertensão intracranianaHICI - hipertensão intracraniana idiopáticaHPO - hiperação do pequeno oblíquo
IIGF-1 - insuline-like growth factor I
LLCR - líquido cefalorraquidianoLW - luzes de Worth
NNO - nervo óticoNVC - neovascularização coroideia
OOCT - tomografia de coerência óticaODE - olho direito e esquerdo OE - olho esquerdo
PPIO - pressão intraocularPPO - posição primária do olharPVPH - persistência do vítreo primário hiperplásico
RRE - reto externoRJLX - retinosquise juvenil ligada ao XRMN - ressonância magnética nuclearRN - recém-nascidoRNP - recém-nascido prematuroRNPMBP - recém-nascidos prematuros
de muito baixo pesoROP - retinopatia da prematuridadeRP - retinopatia pigmentar
SSCHF - síndrome dos cones S hiperfuncionantesSMF - síndrome de monofixaçãoSNC - sistema nervoso centralSS - síndrome de SticklerSW - síndrome de Wagner
Siglas
Parte I
Aspetos gerais
1Anatomia e fisiologia do globo ocular e anexos Maria Inês Rodrigues
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Para uma melhor compreensão do tema, este capítulo está dividido em duas partes: anatomia extraocular (na qual são abordadas as estruturas externas ao globo ocular) e anatomia intrao-cular (onde são abordadas as estruturas internas).
O olho é o órgão de um dos cinco sentidos, a visão. Permite-nos, por isso, observar e apreender muito do mundo que nos rodeia, sendo considerado, não raras vezes, o sentido mais importante. Com os nossos olhos, lemos, trabalhamos, vemos televisão, conduzimos, reconhe-cemos pessoas e comunicamos – além de uma infinitude de outras ações.
A função primordial do olho é detetar e traduzir numa imagem fotões dentro do espetro visível, que penetram o olho através da córnea; aqui, o feixe de luz é refletido e atravessa a câmara anterior e a pupila. Continuando o seu trajeto no interior do olho até à retina, atra-vessa também o cristalino (onde é sujeito a reflexão adicional) e o humor vítreo, convergindo finalmente na retina.
Nas diferentes camadas da retina, sobretudo na mácula e na fóvea, os fotões desencadeiam múltiplas reações elétricas e químicas, que culminam no envio de um sinal elétrico pelo nervo ótico. Ao chegar ao córtex occipital através do nervo e da via óticos, este sinal é processado, interpretado e traduzido numa imagem visual.
Fazendo uma analogia com uma câmara fotográfica, as pálpebras assumiriam o papel de obturador, a pupila seria o diafragma, a córnea e o cristalino seriam o jogo de lentes e a retina o filme do rolo fotográfico.
O olho tem dois segmentos. O segmento anterior é constituído pelas estruturas anterio-res ao humor vítreo: a córnea, a íris, o corpo ciliar e o cristalino. Do segmento posterior fazem parte o humor vítreo e a respetiva membrana hialoide, a retina, a coroide e o nervo ótico.
Anatomia extraocularÓrbitaA órbita é uma estrutura em forma de cone, ou seja, uma cavidade piramidal, constituída por uma base (delineada pelo rebordo orbitário e que abre na face), um vértice (direcionado pos-teriormente) e quatro paredes. É uma estrutura algo complexa e com muitas relações, pelo que o seu estudo é facilitado pelo recurso a imagens e a animações.
A órbita é formada pela combinação de sete ossos do crânio: frontal, zigomático, maxilar, etmoide, esfenoide, lacrimal e palatino.
Assim, a base desta estrutura, cujo limite é o rebordo orbitário, é constituída pelos ossos maxilar (Figura 1.1:11), zigomático (Figura 1.1:10), frontal (Figura 1.1:1) e lacrimal (Figura 1.1:2). A sua parede superior é composta pela pequena asa do osso esfenoide (Figura 1.1:7) e pelo osso frontal, enquanto no pavimento são os ossos maxilar, zigomático e palatino (Figura 1.1:8) que figuram. A parede medial é formada pelos ossos esfenoide, etmoide (Figura 1.1:4), lacrimal e maxilar, e a parede lateral pela grande asa do osso esfenoide e pelo osso zigomático.
Esta estrutura tem 4,5 cm de comprimento ântero-posterior (profundidade), 3,5 cm de altura e 4 cm de largura. Tem uma capacidade de 30 mL.
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Os músculos oblíquos são anatomicamente diferentes. O músculo reto superior tem origem no ápex orbitário, de onde se estende até à tróclea, uma longa inserção tendinosa na grande asa do esfenoide; insere-se súpero-temporalmente no polo posterior, onde se encontra coberto pelo reto superior. O músculo reto inferior estende-se da fossa lacrimal, no maxilar superior, ao quadrante temporal inferior do globo, cobrindo o reto inferior.
Mús
culo
Reto superior Reto lateral Reto inferior Reto medialOblíquo superior
Oblíquo inferior
Ori
gem
Anel de ZinnAnel de
ZinnAnel de Zinn Anel de Zinn
Esfenoide (súpero-medial
ao foramen ótico)
Maxilar
Inse
rção Superfície
anterior e superior
Superfície anterior e
lateral
Superfície anterior e inferior
Superfície anterior e
medial
Quadrante temporal superior
Quadrante temporal inferior
Dis
tânc
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mbo
7,7 mm 7,0 mm 6,5 mm 5,5 mm — —
Iner
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Ramo superior do nervo
oculomotor (III)
Nervo abducente
(VI)
Ramo inferior do nervo
oculomotor (III)
Ramo inferior do nervo
oculomotor (III)
Nervo troclear (IV)
Ramo inferior
do nervo oculomotor
(III)
Açã
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imár
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Elevação Abdução Depressão Adução Intorsão Extorsão
1.2 Músculos extraoculares e respetivas características: origem, inserção, inervação e ação
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Figura 1.2
Músculos extraoculares. 1 – Nervo ótico; 2 – Músculo reto superior; 3 – Músculo reto medial; 4 – Músculo oblíquo superior; 5 – Tróclea; 6 – Músculo elevador da pálpebra superior (cortado); 7 – Músculo reto lateral; 8 – Músculo oblíquo inferior.
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Epífora e secreção mucopurulenta, constante ou intermitente, a partir das primeiras se-manas de vida.
Conjuntivites de repetição são um indicador.A pressão sobre o saco lacrimal provoca o aparecimento de material purulento pelo
ponto lacrimal.
ConjuntivaTipos de secreção conjuntival A secreção conjuntival resulta de uma exsudação filtrada através do epitélio, à qual se juntam restos epiteliais, lágrimas, muco, fibrina, células polinucleares, soro e componentes sanguíneos.
Figura 3.29
Vias lacrimais impermeáveis.
Figura 3.28
Triquíase da pálpebra superior.
Mucosa (Figura 3.30)Caracteriza-se pelo aspeto de cordões esbranquiçados no fundo de saco conjuntival e no bordo palpebral. Características filamentares.
Típica das conjuntivites alérgicas.
Mucopurulenta e purulenta (Figura 3.31) É espessa, de coloração branco-amarelada ou esverdeada e, habitualmente, abundante.
Típica das conjuntivites bacterianas ou das conjuntivites por clamídias.
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Sinais clínicos em O
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Serosa ou aquosa (Figura 3.32)De coloração esbranquiçada ou acinzentada, abundante.
Típica das conjuntivites virais ou irritativas.
Reação conjuntival intermédia a crónica a doenças e lesões
Folículos (Figura 3.33)Também chamados folículos linfoides.
Os estímulos inflamatórios, quando são persistentes e crónicos, levam inevitavelmente ao aparecimento de uma hiperplasia epitelial e de um infiltrado linfocítico subepitelial, chamado folículo.
Apresentam-se como formações elevadas, rosadas ou cinzento-pálidas, translúcidas, grandes, redondas, por baixo do epitélio conjuntival.
São estruturas avasculares, arredondadas e elevadas. Medem entre 0,5 mm e 2 mm de diâmetro. Na infeção por clamídia são maiores12.
Os folículos desenvolvem-se no bordo do tarso e no fundo de saco conjuntival, em res-posta a alérgenos, substâncias tóxicas e infeções víricas.
A porção central dos folículos é avascular, contrariamente às papilas, as quais apresentam vasos sanguíneos a dirigir-se para a convexidade.
Tipos de conjuntivite: � Conjuntivite folicular aguda – Infeções virais e conjuntivite de inclusão, por clamídias; � Conjuntivite folicular crónica – Chlamydia trachomatis, Moraxella, molusco contagiosum
e doença de Lyme; � Conjuntivite tóxica – Por exposição crónica a medicamentos tópicos, como antivirais,
anti-hipertensivos oculares e ciclopégicos.
Figura 3.31
Secreção conjuntival mucopurulenta.
Figura 3.30
A – Secreção conjuntival mucosa; B – Aspeto da secreção conjuntival mucosa.
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leucocória. Podem ocorrer descolamentos de retina devido a rasgaduras na zona do coloboma ou junto ao mesmo.
Fibras nervosas mielinizadas (Figura 5.25) No olho normal, a mielinização do nervo ótico interrompe-se ao nível da lâmina cribiforme. Nos olhos com fibras nervosas mielinizadas, as células ganglionares mantêm a bainha de mielina. Esta patologia caracteriza-se por estrias brancas com aspeto de penas que se dirigem para o disco ótico. É usualmente unilateral.
Macrovaso retiniano O macrovaso retiniano trata-se de um vaso retiniano aberrante, de grandes dimensões, usual-mente uma veia. Devido às anastomoses arteriovenosas estarem frequentemente presentes, pode-se considerar esta condição como uma variante da síndrome de Wyburn-Mason. O prognóstico visual é excelente.
Comunicações arteriovenosas As comunicações arteriovenosas congénitas apresentam-se usualmente nos exames de rotina, com envolvimento unilateral de um ou vários locais no mesmo olho. Existe uma predileção pela zona papilomacular e pelo quadrante súpero-temporal. Ocasionalmente podem existir complicações, nomeadamente hemorragia, exsudação e oclusão vascular.
Bibliografia Isenberg S. (1989). “The eye of the Neonate”. American Academy of Ophthalmology, Vol. VII, Módule 1, 1-19.Kanski J., Bowling B. (2011). Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 7th Edition.Raab E. L. et al. (2012). “Basic and Clinical Science Course”, Section 6. Pediatric Ophthalmology and Strabis-
mus, AAO, 2011-2012.Scheie H., Albert D. (1977). Texbook of Ophthalmology, 9th Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company.
Figura 5.24
Coloboma coriorretiniano.
Figura 5.25
Mielinização das fibras nervosas.
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Refração na criança
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Uma nota para as crianças com muito baixa acuidade visual, que, além do que já foi des-crito, poderão beneficiar de outras ajudas técnicas, como tiposcópios, atril, lupas, telescópios, computadores, etc., prescritos nas consultas de subvisão/baixa visão. Nestes casos, é ainda de maior importância a comunicação entre os diversos especialistas que seguem a criança, a escola e os familiares, de modo a proporcionar-lhe o melhor desenvolvimento e desempenho possí-veis, de acordo com os seus resíduos visuais.
É importante salientar que todas as crianças com patologia ocular, mesmo se só refrativa, necessitam de ser acompanhadas em consultas de Oftalmologia de modo regular.
Questões práticas na avaliação visual da criança pelo pediatraA grande maioria das crianças em Portugal tem acompanhamento médico regular, seja pelo seu médico de Medicina Geral e Familiar, seja por um pediatra. Deste modo, a primeira abor-dagem ao exame oftalmológico passa por estes colegas, sendo de enfatizar a sua importância na deteção precoce das ametropias e outras patologias oftalmológicas da criança e a pronta referenciação das mesmas a um oftalmologista.
Assim, o exame visual primário deve ser realizado com a ajuda de um oftalmoscópio (Figura 6.6) e englobar:
� Pesquisa da presença de anisocoria e dos reflexos pupilares direto e consensual com recurso à luz de um oftalmoscópio direto, para avaliar a integridade das vias aferentes e eferentes; � Reflexo de defesa à luz direta do oftalmoscópio – A fotofobia, nomeadamente se
assimétrica, pode revelar patologia orgânica ou traumática (erosão epitelial da córnea, por exemplo); � Teste de Hirschberg (Figura 6.7) – Realiza-se usando a luz circular de maior diâmetro
do oftalmoscópio e fazendo-a incidir em ambos os olhos. O reflexo luminoso obtido deve ser simétrico e visível centralmente em ambas as pupilas. A assimetria revela a presença de um desvio ocular/estrabismo; � Observação do segmento anterior com foco de luz – Os meios devem ser trans-
parentes e o reflexo obtido simétrico. Além disso, as dimensões de ambos os globos, o seu posicionamento e a anatomia das estruturas perioculares devem ser simétricos; � Observação do luar pupilar – Com um foco de luz do oftalmoscópio, afastado
alguns centímetros, fixa-se a pupila através do oftalmoscópio e avalia-se o reflexo vermelho em ambos os olhos. A inexistência deste ou a sua assimetria associa-se geralmente a patologia grave, como descolamento de retina ou retinoblastoma, entre outros;
Figura 6.6
Oftalmoscópio.
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Diagnóstico diferencial de olho verm
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Lesão infeciosa/inflamatória das estruturas contíguas Chalazion (Figura 7.18)
Apresenta-se como uma lesão nodular, firme, dolorosa à palpação, com edema e eritema da pele.Existem duas formas clínicas:a) Estádio inflamatório, com nódulo vermelho e doloroso;b) Estádio enquistado, com nódulo indolor.
Hordéolo (Figura 7.19)
Inflamação aguda e supurativa das glândulas sebáceas da pálpebra (glândulas de Zeiss ou de Moll).Tumefação dolorosa e inflamada do bordo palpebral.
Figura 7.16
Hemorragia subconjuntival.
Figura 7.17
Entrópio da pálpebra inferior.
Figura 7.18
Chalazion da pálpebra inferior.
Figura 7.19
Hordéolo da pálpebra inferior.
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Abdução – Movimento do olho para fora, no plano horizontal. Dução “para fora”, em que o globo ocular se move para a esquerda, quando se trata do olho esquerdo, e para a direita, quando se trata do olho direito.
Acomodação – Consiste na capacidade do globo ocular de modificar a sua potência refrativa, possibilitando a capacidade de ver a diferentes distâncias. Divide-se em aco-modação externa (dois terços da acomodação), a qual está relacionada com as mo-dificações da forma e da posição do cristalino, e acomodação interna, que se deve ao aumento do índice de refração do cristalino. A acomodação resulta da contração do músculo de Roger-Müller, que é circular, sendo inervado pelas fibras parassimpáticas. Aquando da sua contração, verifica-se uma diminuição do seu tamanho, as fibras zonu-lares relaxam a sua ação e o cristalino assume uma forma mais esférica, aumentando o seu poder refrativo.
Acuidade visual – Capacidade de ver, de forma distinta, os pormenores de um objeto. Consiste na menor imagem percebida pelo sujeito, de forma nítida e com os contornos bem definidos. A sua medida é dada pela relação entre o tamanho do menor objeto visualizado e a distância entre este e o observador.
Adução – Movimento do olho para dentro, no plano horizontal. Dução “para dentro”, em que o olho se move para a direita, quando se trata do olho esquerdo, e para a esquerda, quando se trata do olho direito.
Amaurose – Perda total de visão, de causa orgânica, mono ou binocular.
Ambliopia – Também designada cegueira funcional, significa baixa da acuidade visual uni ou bilateral, não recuperável com a melhor correção ótica, podendo ser de origem orgânica ou funcional.
Ametropia – É um estado refrativo ocular caracterizado pela incapacidade, sem acomodação, de poder ver nitidamente os objetos situados no infinito (existe um desequilíbrio entre as dife-rentes estruturas que compõem o poder refrativo ocular). Dividem-se em ametropias esféricas (miopia, hipermetropia) e cilíndricas (astigmatismo).
Aniseiconia – Diferença no tamanho das imagens projetadas na retina de cada olho. Resulta-do de uma diferença de refração ocular entre os dois olhos superior a 5 D.
Anisocoria – As pupilas apresentam um tamanho diferente, superior ou igual a 1 mm. É a existência do reflexo fotomotor diferente entre os dois olhos.
Anisometropia – Diferença do valor de refração ocular entre os dois olhos.
Artéria hialoideia – Artéria durante o período fetal e embrionário, prolongamento da artéria central da retina até ao cristalino.
Termos oftalmológicos mais comuns em Oftalmologia Pediátrica
António Ramalho, Mário Ramalho, Ana Luísa Rebelo, Dina Drogas, Sónia Barão
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ISBN 978-989-752-050-1
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OftalmologiaPediatriaem
OftalmologiaPediatriaem
António RamalhoCoordenação:
António Ramalho
Oftalm
ologia em Pediatria
9 789897 520501
16,7cm x 24cm13,5mm16,7cm x 24cm
Esta obra oferece respostas práticas e úteis aos pro�ssionais que lidam diariamente com doentes em idade pediátrica, apresentando uma forma de interpretação do desenvolvimento da visão nas suas diferentes facetas �siológicas e patológicas. O livro divide-se em três partes:
Na primeira parte apresenta aspetos gerais da Oftalmologia em Pediatria, como a anatomia e �siologia do globo ocular e anexos, o desenvolvimento da visão, os sinais clínicos e o exame oftalmológico;Na segunda parte os leitores encontrarão múltiplas descrições clínicas das patologias mais comuns em Pediatria, com imagens que as ilustram;Na terceira parte é abordada a terapêutica tópica em Oftalmologia e são de�nidos os termos oftalmológicos mais comuns nesta área.
Oftalmologia em Pediatria vem contribuir para a melhoria da saúde e do bem-estar das crianças e jovens com patologias oftalmológicas, sendo um instrumento impres-cindível para utilização diária dos Pediatras, Oftalmologistas, Médicos de Família, Internos de Pediatria, Estudantes de Medicina e outros Pro�ssionais de Saúde.
António Ramalho Assistente graduado de Oftalmologia e responsável pela consulta de Retina Médica no Hospital do Espírito Santo, EPE;Pós-Graduado no Programa de Desenvolvimento em Gestão e Liderança – Universidade Católica Portuguesa;Autor de vários livros.
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