pautes per a l’harmonització del tractament … · consens català sobre atenció a la malaltia...

Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la

malaltia renal crònica

Experts clínics

• Josep Àngel Bosch, Servei de Medicina Interna. Hospital Vall Hebron. ICS • Joan Josep Cabré, EAP Sant Pere Centre. Reus. ICS • Francesca Calero, Servei de Nefrologia. Fundació Puigvert. • Joan Manuel Díaz, Servei de Nefrologia. Fundació Puigvert. • Laura Diego, Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya. CatSalut • Enric Esmatjes, Servei d’Endocrinologia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. • Montserrat Gasol, Àmbit d’Avaluació de Farmàcia. AQUAS. • Àngels Hortelano, CAP Chafarinas. SAP Muntanya. ICS. CAMAPC. • Julio Pascual, Servei de Nefrologia. Hospital del Mar. • Alberto Martínez-Castelao, Servei de Nefrologia. Hospital Universitari de Bellvitge.

ICS • Rosa Madridejos, Unitat de Farmàcia Mútua de Terrassa. CAMAPC • Rosa Morros, Institut de Recerca en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol. CAMAPC • Javier Tovillas, ABS Martí i Julià. Cornellà de Llobregat. ICS

Revisors externs Revisors externs • Xavier Fulladosa, nefròleg, Societat Catalana de Nefrologia • Mència Benítez, Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària Revisors externs en l’àmbit del Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària (PHFAPC): • Consell Assessor de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària

(CAMAPC) • Comissió per a l’Harmonització de l’Ús de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció

Primària i Comunitària (COMAPC).

Procediment de treball

• Identificació dels documents de referència d’utilització a la pràctica clínica.

• Identificació dels punts d’acord i discrepàncies i dels punts susceptibles

d’actualització. Realització cerques bibliogràfiques actualitzades ad hoc.

• Priorització i selecció dels tractaments. Informació pràctica sobre el maneig

farmacològic.

• Elaboració proposta de recomanacions

• Revisió externa en la Comissió d’harmonització de medicaments de l’atenció

primària i comunitària del PHFAPC del CatSalut.

• Publicació de la pauta.

Procediment de treball Documents de Referència

• Consens català sobre atenció a la malaltia renal crònica. 2012

• Documento de consenso de sociedades españolas para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. 2014

• KDIGO. Clinical Practice Guideline for the evaluation and Management of Chronic Kidney disease. 2012

• NICE. Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. 2015

Abast de les Pautes d’harmonització

• Aquest document va adreçat al maneig integral dels pacients amb

MRC i està adreçat a tots els professionals sanitaris.

• La població diana són tots els pacients adults amb Malaltia Renal

Crònica, de qualsevol etiologia o desconeguda que no es troben en

tractament renal substitutiu.

• No es considera l’abordatge del tractament específic de processos

patològics concrets.

• S’incorpora informació addicional del maneig de la medicació en

pacients en diàlisi.

Estructura de la Pauta

- Descripció - Objectius del tractament

MRC 1

- HTA, DM, dislipèmia, àc.úric, antiagregació

- Objectius de control - Maneig i tractament farmacològic

Factors de risc CV i progressió

2

Complicacions MRC - Anèmia - Metabolisme ossi mineral - Infeccions

3

Ús de medicaments i seguretat del pacient

- Nefrotoxicitat - Dosificació de fàrmacs - Interaccions immunosupressors - Medicaments amb alt contingut

Na+

4

- Informació per a pacients - Recursos informació:

professionals i pacients - Annexes:

1. Fórmules 2. Dieta i MRC 3. Ajustament fàrmacs 4. Ajustament fàrmacs DM 5. Medicaments Na+

5

Pronòstic de la MRC en funció del FGe i l’albuminúria

Els colors mostren el risc de complicacions específiques de la malaltia renal, risc de progressió i risc cardiovascular. Verd: baix risc o risc de referència (en absència de dany renal, no es pot catalogar de MRC); groc: risc moderat; taronja: risc alt; vermell: risc molt alt. a:L’albuminúria s’expressa com a quocient albúmina/creatinina.

Objectius del tractament de la MRC

• Estils de vida saludable: deixar de fumar, realitzar activitat física,

mantenir un pes adequat.

• Realitzar una dieta hiposòdica (< 6g sal/dia (2,4 g sodi)).

• S’aconsella una ingesta proteica moderada: 0,8 g/kg/dia de proteïnes. No

es recomanen reduccions per sota de 0,6g/kg/dia.

• Consell dietètic individualitzat G4-5 específic sobre potassi, fosfat, ingesta

calòrica i proteica.

Mesures higiènic dietètiques

• Xifres objectiu < 140/90mmHg, individualitzar en funció de l’edat, l’albuminúria i la tolerabilitat.

• Si albuminúria molt elevada (categoria A3): <130/80mmHg. • En > 70 anys amb bona condició física i mental es recomana

tractament amb l’objectiu d’obtenir una reducció de la PAS fins a 150-140 mmHg. Es pot considerar assolir una PAS ≤ 140 mmHg en aquells pacients no fràgils que hagin tolerat correctament el tractament.

• Tractament elecció tant en diabètics com no diabètics: Inhibidors SRAA: • 1r IECA (major evidència en la reducció de la morbimortalitat i

major eficiència), 2n ARA II si intolerància. • Combinar amb diürètics (tiazídics > 30 mL/min, nansa (torasemida) <

30 mL/min),o antagonistes del calci

Tractament farmacològic factors de risc Pressió arterial

Reducció de la proteïnúria: • L’associació de 2 fàrmacs amb acció sobre el SRAA mostra un efecte

antiproteïnúric major comparat amb la monoteràpia • Relacionat amb un increment efectes adversos: fracàs renal, hipoT,

hiperK+ Sense un benefici addicional en termes de morbimortalitat: – No es recomana l’ús rutinari de la combinació d’un IECA+ARA II

(bloqueig dual). Ni IECA o ARAII + antagonista de l’aldosterona (espironolactona o eplerenona).

– Si necessari sota la supervisió d’un especialista, monitorant estretament la funció renal, el balanç hidroelectrolític (potassi) i la PA.

– Combinació ISRAA + aliskiren contraindicada en pacients amb MRC de moderada a greu (FGe < 30 mL/min/1,73 m2) o diabètics.

Tractament farmacològic factors de risc Pressió arterial

Precaucions amb l’ús d’IECA i ARA II en pacients amb MRC

Combinacions recomanades de fàrmacs antihipertensius

Línies verdes continues: combinacions preferents; línia verda puntejada: combinació possible; línia negra puntejada: combinació possible però menys provada; línia vermella: combinació no recomanada. No s’han d’usar els antagonistes del calci no-dihidropiridínics (verapamil i diltiazem) en combinació amb beta-blocadors pel risc de produir bradicàrdia severa.

Tractament farmacològic factors de risc Diabetis mellitus

Objectius de control • Es recomana una xifra d’Hb1Ac < 7,0% i considerar HbA1c < 6,5% si es pot

assolir de forma segura. En pacients amb antecedents d’hipoglucèmia greu, curta esperança de vida, complicacions o en cas de pacient complex es recomana un objectiu d’HbA1c de 8,0%.

Tractament • Iniciar tractament quan les mesures dietètiques i canvis d’estil de vida no

aconsegueixen millora en el control glucèmic. • Els pacients amb MRC tenen un risc augmentat de patir episodis

d’hipoglucèmia greu Adequada dosificació dels fàrmacs antidiabètics. • El fàrmac d’elecció en pacients amb FGe> 45 mL/min/1,73 m2 és la

metformina. • Alternativament amb FGe <45 valorar l’ús de repaglinida, pioglitazona,

inhibidors de la dipeptidil peptidasa o insulina.

Tractament farmacològic factors de risc Diabetis mellitus

Diabetis mellitus

Objectius de control • El pacient amb FGe <60 mL/min/1,73m2 i/o proteïnúria té un risc

incrementat de malaltia cardiovascular. • No es coneixen els nivells de colesterol LDL òptims a assolir en aquests

pacients. Per aquesta raó és molt important realitzar un maneig actiu de tots els factors de risc i individualitzar el tractament.

• Els pacients amb FGe <45 mL/min/1,73m2 (G3b-5) tenen un major risc coronari i per tant, aquells amb bona condició física i mental, es beneficiaran del tractament hipolipemiant.

Tractament farmacològic factors de risc Dislipèmia

Maneig i tractament farmacoterapèutic • Tractament amb estatines de moderada a elevada intensitat (>30% de reducció

del c-LDL) en pacients amb FGe <45 mL/min/1,73 m2. Podria estar indicat amb FGe 45-60 mL/min/1,73 m2 i albuminúria (categoria A2-A3), valorant el balanç benefici/risc i l’expectativa de vida.

• Combinació Ezetimiba -estatines; solament indicada quan no es tolerin dosis recomanades d’estatina o aquestes estiguin contraindicades.

• No informació suficient sobre els hipolipemiants inhibidors del PCSK9 en pacients amb MRC lleu o moderada. No estudiat amb FGe < 30 mL/min.

• No es recomanan fibrats excepte hipertrigliceridèmia greu. Si es requereix associació fibrat amb estatina d’utilitzar el fenofibrat (FGe ≥30 mL/min) i realitzar monitorització estreta de la funció renal.


Categories d’albuminúriaa Descripció i rangs

A1 A2 A3 Normal o

lleugerament elevada Moderadament

elevada Molt elevada

< 30 mg/g

< 3mg/mmol 30-300 mg/g

3-30 mg/mmol > 300 mg/g

> 30 mg/mmol

Cate

gorie

s FG

(m

L/m

in/1

,73m

2 ) D

escr

ipci

ó i r

ang G1 Normal o elevat ≥ 90 No MRC en absència de

dany renal

G2 Lleugerament disminuït 60-89 G3a Lleu a moderadament disminuït 45-59 G3b Moderada a greument disminuït 30-44 G4 Greument disminuït 15-29 G5 Insuficiència renal terminal < 15


• No evidència suficient per recomanar l’ús d’agents hipouricemiants en pacients

amb hiperuricèmia asimptomàtica amb l’objectiu específic de retardar la progressió de la MRC.

• El tractament farmacològic està indicat en la hiperuricèmia simptomàtica (gota) (objectiu àcid úric sèric < 6 mg/dL): Elecció al·lopurinol (iniciar a dosis baixes i titular); febuxostat com a alternativa (FGe > 30 mL/min/1,73 m2) quan no es tolera al·lopurinol: o contraindicat. .

• Es recomana l’ús d’aspirina a dosis de 75-100 mg solament en la prevenció secundària de malaltia cardiovascular (cardiopatia isquèmia i ictus isquèmic), però cal tenir present el risc augmentat de sagnat en pacients amb funció renal alterada.

Tractament farmacològic factors de risc Hiperuricèmia

Antiagregants

Punts clau per prevenir i tractar les complicacions

Anèmia • Estudi de l’anèmia quan Hb <12 g/dL en dones i <13 g/dL en homes i/o es

desenvolupen símptomes propis de l’anèmia (astènia, dispnea, taquicàrdia, etc). • Avaluar dipòsits de ferro i descartar causes no renals d’anèmia. • Si hi ha ferropènia iniciar ferro (objectiu: ferritina 200-500 mcg/L i/o índex saturació

de transferrina 20-30 %.) • Es recomana l’administració de ferro oral i administrar ferro endovenós quan hi ha

intolerància al oral o no s’han assolit objectius en 3 m (ús hospitalari) • Si l’anèmia no millora malgrat la correcció de la ferropènia (Hb ≤10 g/dL) descartar

altres diagnòstics i derivar al nefròleg per valoració inici tractament amb agents eritropoètics externs (AEE) no assolir Hb >12 g/dL (increment d’esdeveniments CV).

• La pèrdua de la funció renal dóna lloc a una alteració de l’homeòstasi

mineral: alteració fòsfor, calci, PTH , vit D

• Freqüentment els pacients són asimptomàtics. Manifestacions (solen aparèixer

en estadis molt avançats): debilitat, fractures, dolor muscular i ossi i necrosi

avascular..

• En pacients amb un FGe < 45mL/min/1,73 m2 es recomana monitorar els

valors de calci, fòsfor i PTH intacta. El dèficit de vitamina D cal avaluar-

la si hi ha un nivell elevat de PTH.

• Tractament de les alteracions del metabolisme ossi mineral en el nostre entorn

són indicades pel nefròleg.

Malaltia Mineral Òssia

• Restricció dietètica de fosfats (no compromete l’estat nutricional) • Malgrat la restricció dietètica, en pacients que no aconsegueixin mantenir els

nivells recomanats de fosforèmia cal afegir el tractament farmacològic amb quelants de fòsfor: – sals de calci (majoritàriament carbonat de calci i acetat de calci). – no basats en calci (sevelàmer i carbonat de lantà). – L’hidròxid d’alumini com a quelant de fòsfor està desaconsellat.

• Restringir la dosi de quelants de fòsfor que continguin calci en pacients amb hipercalcèmia persistent, calcificacions arterials, malaltia òssia adinàmica o concentracions de PTH permanentment baixes.

Malaltia Mineral Òssia A) Hiperfosfatèmia

• El tractament farmacològic inclou: quelants de fòsfor , calcitriol i anàlegs de la

vitamina D (alfacalcidol i paricalcitol) i calcimimètics (cinacalcet) en els pacients en diàlisi.

• Corregir de la hiperfosfatèmia, prevenint l’aparició d’hipercalcèmia. • L’administració de calcitriol o anàlegs de la vitamina D es recomana amb

l’objectiu de reduir les concentracions de PTH en pacients amb PTH elevada. • Es recomana reduir la dosi o suspendre el calcitriol o anàlegs de la vitamina D en

pacients amb hipercalcèmia o hiperfosfatèmia. • La suplementació de vitamina D no ha de prescriure’s de manera rutinària amb

l’objectiu de prevenir les alteracions del metabolisme ossi mineral. • En cas que el dèficit de vitamina D estigui documentat:

– Estadis G1 a G3b: colecalciferol (vitamina D3) o calcifediol (25-hidroxi D3) – Estadis G4-G5 1-alfa-OH-colecalciferol (alfacalcidol) o 1-25-hidroxicolecalciferol

(calcitriol).

Malaltia Mineral Òssia B) Hiperparatiroïdisme

Malaltia Mineral Òssia

Infeccions • En pacients amb MRC es recomana la vacunació anual

antigripal. • En estadis avançats es recomanen la vacuna

antipneumocòccica i l’antihepatitis B (valoració vacuna abans en joves i pronòstic de progressió ràpida)

1. El malalt amb IR (G3 a G5) i especialment l’ancià és molt susceptible a la iatrogènia.

2. Evitar fàrmacs nefrotòxics com els antiinflamatoris no esteroïdals i contrastos iodats.

3. Evitar combinacions de fàrmacs nefrotòxics, especialment IECA/ARA II + diürètic + AINE.

4. Monitorar estretament fàrmacs que poden produir hiperpotasèmia (diürètics estalviadors de potassi, ISRAA, AINE, inhibidors directes de renina, beta-bloquejants, ciclosporina), altres alteracions electrolítiques i del balanç de fluids.

5. Revisar tots els medicaments prescrits i ajustar la dosi d’acord amb el grau de conservació de la funció renal, si s’escau.

Ús segur de medicaments en el pacient amb MRC: punts clau

• L’ajust necessari FGe ≤ 60 mL/min/1,73 m2 (G3a- G5). • La majoria de recomanacions publicades estan basades en intervals d’aclariment

de creatinina. Tot i que la mesura del FGe de les diferents fórmules no és intercanviable, a la pràctica, per a la majoria de fàrmacs d’ús en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària pot ajustar-se la dosi de fàrmac usant el valor del FG estimat amb CKD-EPI (preferent) i MDRD (mL/min/1,73m2).

• En pacients de baix pes o obesos es recomana adaptar les fórmules CKD-EPI o MDRD a la superfície corporal real del pacient.

• Amb les associacions de medicaments a dosis fixes s’ha de revisar cada principi actiu.

Dosificació de fàrmacs en el pacient amb MRC

Professionals • Calculadores FG • Ajust de fàrmacs • Plantes medicinals

Pacients • Canal Salut • Canal Medicaments i Farmàcia • Decisions compartides. • Associacions de pacients

Recursos informació

Back-up

Annex 1.Fórmules estimació FG

Annex 2. MRC i dieta

Annex 3. Ajustament de dosi

Annex 4. Ajustament antidiabètics

Cedimcat

Annex 5. Medicaments alt contingut sodi

Cedimcat

Recursos per a professionals • Calculadora FG

– Sociedad Española de Nefrología: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=45 – Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration: http://ckdepi.org/equations/gfr-calculator/ – Modification of Diet in Renal Disease: http://mdrd.com/

• Ajust de fàrmacs: – www.ub.edu/medicamentoseninsuficienciarenal.

• Plantes medicinals: – National Kideny Foundation: https://www.kidney.org/atoz/content/herbalsupp – Medline Plus: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/herbalmedicine.htmL

Recursos per a pacients • Canal Salut de l’A a la Z. Insuficiència Renal: http://canalsalut.gencat.cat/ca/home_ciutadania/salut_az/i/insuficiencia_renal • Canal Salut. Medicaments i Farmàcia: http://medicaments.gencat.cat/ca/ciutadania/informacio-i-consells/persones-i-

medicaments/insuficiencia-renal/ • Decisions Compartides en la malaltia renal crònica avançada: http://canalsalut.gencat.cat/ca/tematics/decisions-

compartides/decidir-sobre/malaltia-renal-avancada/ • Asociación de Enfermos del riñón de Catalunya (ADER): http://www.aderrenal.org/ • Associació Malaltia Renal de Girona (AMARG):

http://amarg.entitatsgi.cat/Home/_H4QS29qxa70GkQxf6IsPZgAjyG_OFAyd2cILNhAC0fZjobVGVh_D_w • Associació per la lluita contra les malalties renals. ALCER Barcelona.: http://www.alcerbarcelona.org/ • Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER): http://alcer.org/

Recursos informació