PATOLOGÍA DE OVARIO

Repaso de Embriología sistema genital femenino:

Aproximadamente en la 5ta sem de gestación, en los somitas laterales, se empiezan a formar dos estructuras llamadas Mesonefros, que serán los riñones primitivos, luego serán reemplazados por los riñones definitivos formados a partir del Metanefros (6ta sem). Al lado del Mesonefros, se forman un par de conductos, el Conducto Mesonefrico de Wolff y el Conducto Paramesonefrico de Müller, que dependiendo de la carga Genética del Feto, posteriormente a partir de estos conductos se formara el aparato genital.

Feto femenino -> a partir de Conducto Paramesonéfrico de Muller se formaran: Trompas de Falopio, Útero, Cérvix y 1/3 superior de la vagina.

Feto Masculino -> a partir del Conducto Mesonefrico de Wolf se formaran: Epidídimo, Conducto deferente, Vesícula seminal y Canal eyaculador

El factor que determina que uno u otro Conducto degenere, se encuentra en el brazo corto del cromosoma Y, el gen SRY (Factor Determinante Testicular), y bajo su influencia, el Conducto Paramesonefrico de Muller degenera y se desarrollan las estructuras provenientes del Conducto Mesonefrico de Wolff.

Aproximadamente en la 6ma semana, se originan las gónadas primitivas, producto de una invaginación del Mesodermo intermedio y las células germinales provienen del Mesodermo paraxial.

Anatomía de Ovario

Órgano Par, unido a cada lado del Útero a través del ligamento propio del Ovario, contiguo al Lig. Redondo, con forma de almendra y superficie cerebriforme, siendo de un color generalmente blanco amarillento o amarillo pálido.

Histología de Ovario:

1) CORTEZA

-Porción más superficial de la corteza: Epitelio cúbico, denominado Epitelio Celomico o Epitelio Superficial del ovario o Epitelio Germinal del ovario (Originado del Cond. Paramesonefrico de Müller) aunque no es de aquí donde se forman las células germinales (recuerden que provienen del Mesodermo Paraxial y migran llegando definitivamente a las gónadas alrededor de la 6ta semana).

-Corteza propiamente dicha: Folículos Primordiales en diferentes estadios de evolución

2) MÉDULA

Patologías NO Neoplásicas o NO Tumorales de Ovario (Poco frecuentes)

-Quistes Funcionales de Ovario o Quistes de DeGraaff : Se producen a partir de un Folículo de DeGraaf no roto o folículos rotos que se hayan sellado inmediatamente, pueden ser diagnosticados por palpación (cuando superan los 2cm) y por ecografía. Pueden causar dolor pélvico.

Macroscópicamente: Suelen ser múltiples, varían de tamaño pudiendo llegar a medir 2 cm de diámetro, están Llenos de un líquido seroso claro y cubiertos por una membrana gris brillante.

Histológicamente: Si la presión intraluminal no ha sido demasiada, se pueden diferenciar las células de la granulosa en el revestimiento y las células exteriores de la teca son llamativas por la gran cantidad de citoplasma pálido.

-Endometriosis Ovárica (Mas IMP): Localización de tejido ectópico Endometrial en la superficie o Zona Medular Ovárica. Este tejido es completamente funcional, por lo que responde a los estímulos hormonales, se descama con cada ciclo, produciendo una lesión quística de contenido Hemático, que va aumentando de volumen. Por lo general estas pacientes cursan con Dismenorrea.

Histológicamente: Hallazgo de Hemorragia antigua y reciente, observándose focos de hemorragia con abundantes hematíes parcialmente hemolizados y fibrosis con abundantes histiocitos cargados de Hemosiderina.

Macroscópicamente: Reciben el nombre de QUISTES ACHOCOLATADOS, por el color chocolate de la sangre producto de la hemolisis, estos quistes tienen una superficie granular, por la fibrosis con zonas de estigma hemorrágico y una capsula gruesa debido al proceso inflamatorio producido por la sangre.

Estas lesiones Endometriósicas pueden ser ecográficamente interpretadas como quistes complejos de Ovario, siendo motivo de cirugía diagnóstica, para determinar si son lesiones Neoplásicas o no.

-Ovario Poliquístico: Antiguamente conocido como Sx de Stein-Lenventhal, se caracteriza por la presencia de múltiples folículos que están madurando al mismo tiempo (múltiples quistes foliculares), son mujeres que cursan con hiperandrogenismo, ciclos anovulatorios y que presentan signos clínicos como: Obesidad, Hirsutismo, Piel grasa, Acné, voz ronca, resistencia a la Insulina.

Macroscópicamente: OVARIOS DEL DOBLE DE SU TAMAÑO normal con una CORTEZA LISA DE COLOR BLANCO-GRISÁCEO con presencia de QUISTES SUBCORTICALES de 0.5 a 1.5 cm de diámetro.

Histológicamente: Corteza superficial fibrosa, engrosada, debajo de la cual se encuentran numerosos QUISTES FOLICULARES ASOCIADOS A HIPERPLASIA DE LA TECA FOLICULAR (Hipertecosis folicular asociado a una producción aumentada de estrógenos y anomalías endometriales).

TUMORES DE OVARIO

-Representan el 6% de todas las neoplasias malignas en la mujer y alrededor de la 8va causa de muerte.

-Responsables del 50% de las muertes por neoplasias malignas originadas en el tracto genital

-Solo superado en el tracto genital por la patología de cuello uterino y endometrio.

Patogénesis

-Factores de riesgo no muy bien establecidos

-Multiparidad: Factor protector contra CA Ovario

-Antecedentes familiares: Familiares de primer grado con CA Ovárico aumenta de 2.5 a 3 veces el riesgo de padecer dicha patología

-Factores genéticos relacionados con CA Ovárico: BRCA-1 BRCA-2, HER2/NEU, son Proto-oncogenes, los BRCA están presentes en cáncer de Mama y el HER2/NEU está relacionado tanto con CA mama como con CA de Colon. Existe una relación desde el punto de vista genético entre el CA ovárico con el de Colon, se han observado casos de mujeres diagnosticadas con carcinoma de ovario y luego presentan una lesión neoplásica colónica. Por el contrario el P53 es un anti-oncogen, por lo que, al haber inhibición del P53 aumenta el riesgo de padecer CA, no solo en ovario sino en cualquier órgano.

Aspectos Clínicos y Diagnósticos de Importancia

-El diagnostico por lo general se hace en estadios avanzados de la enfermedad

-La principal manifestación clínica por la que las pacientes acuden a la consulta, es por presentar ascitis, y cuando esto ocurre quiere decir que ya el TU ha hecho metástasis a la cavidad peritoneal (Carcinomatosis Peritoneal). Otras MC son dolor y aumento de volumen regional.

-Todos los TU ováricos presentan las manifestaciones clínicas generales de cualquier tipo de neoplasia como malestar, pérdida de peso, astenia, etc. Pero lo más importante es la Ascitis, debido a la relación íntima entre el ovario y la cavidad peritoneal, sobre todo los TU que son de estirpe epitelial tienden a rebasar los límites del órgano en estadios muy tempranos de la enfermedad.

¿Cómo se realiza el Diagnostico de una Neoplasia de Ovario?

1) Examen Físico que a través de la palpación bimanual, se encuentren masas perianexiales2) Historia Clínica3) Imágenes: Ecogramapélvicotransvaginal o transabdominal, ya que la mayoría de las

Neoplasias de ovario presentan componente quístico4) Laboratorio (Marcadores Tumorales): Carcinoma (neoplasias originadas del epitelio

superficial del ovario o epitelio celomico) presentan aumento del CA199; algunas neoplasias originadas de las células Germinales, por ejemplo, TU de Seno Endodérmico van a tener niveles elevados de la alfa-feto proteína. Coriocarcinomas presentan niveles elevados de Beta-HCG.

Estos Marcadores no solo tienen valor diagnóstico, sino también sirven como seguimiento en el tratamiento, informando sobre la evolución de la enfermedad y el tipo de respuesta

Clasificación de los TU de Ovario: Esta clasificación se realiza a partir de la célula que les de Origen:

-Epitelio Superficial, Celomico o germinativo del Ovario: Da lugar alrededor del 70% de todas las Neoplasias Ováricas, que por ser originados a partir de un epitelio reciben el Nombre de Carcinomas para las Neoplasias Malignas y Cistadenomas para las Benignas.

-Células Germinales propiamente dichas: Representan el 20% de las Neoplasias Ováricas, en este grupo se encuentran los Teratomas, TU del Seno Endodérmico, Coriocarcinoma, Disgerminoma

-Estroma Ovárico: Constituido por células fusocelulares que tienen un gran poder de diferenciación, son las células de la Teca. Los TU desarrollados a partir del estroma son productores de hormonas. Representan el 10%. En este grupo se encuentran: TU de la Granulosa, Fibromas, Fibrotecomas, Tecomas, TU de la células de Sertoli y Leydig, etc.

TU Metastásicos: Principal TU que hace metástasis a ovario son los TU originados en el Tubo Digestivo y que se van a manifestar como grandes acúmulos de CÉLULAS EN ANILLO DE SELLO recibiendo el nombre de TU DE KRUKENBERG. Son neoplasias bastante agresivas por su carácter metastásico, indicando que ya ha sido rebasado el límite del órgano afectado por el TU primario.

TUMORES EPITELIALES

-90% de ellos están representados por tumores malignos, es decir, CISTADENOCARCINOMAS, se denominan así, porque dan lugar a TU quísticos que a medida que crecen, tienden a formar papilas que confluyen y forman estructuras que por su forma, semejan glándulas.

-Como este epitelio deriva del Conducto Paramesonefrico de Müller, y de este conducto también derivan otras estructuras del aparato genital, vamos a encontrar Tu con características similares a estos Órganos como por ejemplo Tu Endometrioides de Ovario, en la variedad Serosa encontraremos TU recubiertos por un epitelio seroso similar al de las Trompas de Falopio; en la variedad Mucinosa TU recubiertos por un epitelio similar al del endocérvix que es mucosecretor.

Variedades:

Tumores Serosos: Representan el 30% de todos los TU de ovarios, Los CISTADENOMAS (TU BENIGNOS) generalmente son Uniloculados, es decir son una bolsa llena de líquido seroso, no existen tabiques en su interior. Tanto la superficie interna como la externa son totalmente lisas tapizadas por una sola capa de células epiteliales cilíndricas, y las paredes que conforman la capsula son delgadas. En el interior del quiste, en algunas oportunidades pueden haber presencia de papilas, pero estas son sencillas, no se ramifican ni fusionan. 20% son bilaterales y 75% de estos TU son benignos o Borderline.Los CISTADENOCARCINOMAS (TU francamente malignizado) representan el 40% de todos los carcinomas de ovario. Tienden a tener una Bilateralidad de aprox. el 66% y pueden alcanzar grandes dimensiones. Están tapizados por epitelio poliestratificado con muchas zonas papilares.

En muchas oportunidades los Cistadenomas Serosos, presentan en su pared otras variedades de TU Ováricos como los Teratomas.

Tumores Mucinoso: Son menos frecuentes que los TU serosos (25%), tienen mayor incidencia entre los 40-50 años. Raros en prepuberes y postmenopáusicas. 80% son benignos o Borderline (cistadenomamucinosos o Borderline)

-Cistadenocarcinomas Mucinosos < 10 % de los CA de Ovario

-Solo 5% de los tumores mucinosos benignos son bilaterales en comparación con 20% en cistoadenocarcinomas Mucinosos

-Los Cistadenomas Mucinosos MACROSCOPICAMENTE son grandes masas quísticas multilobulados, a partir de la capsula externa, proliferan trabéculas o tabiques de tejido fibrocolágeno, ocupados por un material filante o mucoide francamente.

Concepto de PAPILA: Proyección digitiforme, que posee un corion fibro-vascular y está rodeado por un epitelio.

El epitelio que recubre estas papilas tiene todas las características de una célula neoplásica: Pleomorfismo, Núcleos muy vesiculosos pero Hipercromáticos, la mayoría de los nucléolos son prominentes, existe perdida de la relación núcleo-citoplasma, con pérdida completa de la arquitectura el órgano.

Una característica histológica muy frecuente de todas las lesiones papilares, son los Cuerpos de Psamoma, que son focos de calcificación. En cualquier lesión papilar de la economía, como por ejemplo, el Cistadenoma Papilar de Ovario, Meningiomas o alguna lesión Papilar de intestino etc, podemos encontrar estas formaciones.

Diferencia entre el Cistadenocarcinoma Papilar Seroso y Mucinoso, es que en el Mucinoso, el epitelio es productor de moco y macroscópicamente tendrá un aspecto brillante.

Otros TU derivados del epitelio derivado del Conducto Paramesonéfrico de Muller

-TU Endometrioides: Representan el 20% de Todos los Carcinomas originados en el ovario, 15-20% se acompañan de Carcinoma de Endometrio, 15% coexiste con Endometriosis, por lo que va a responder a cambios hormonales, sobre todo Estrogénico que lleva a su proliferación.

Se diferencia de los demás por la gran similitud de sus glándulas tubulares con el endometrio.

75% de sobrevida a los 5 años en pacientes en estadio I (sin rebasar límites del ovario) por lo contrario, al rebasarlo, la mortalidad aumenta hasta un 65%; son tumores bastante agresivos.

-Adenocarcinoma de células claras: Es muy Raro, de crecimiento muy lento, son tumores paucicelulares, muy agresivos. Sobrevida del 65% a los 5 años cuando están confinados al ovario, sobrevida excepcional de 5 años cuando ha rebasado el límite del ovario. Pueden ser sólidos (mayormente) o quísticos. Tienen características histológicas similiares con el Ca de células claras de Riñón o Hipernefroma.

-Cistadenofibroma

-Tumor de Brenner: Suelen ser sólidos, pequeños, caracterizados por un estroma fibroso, densa, y nidos de células transicionales que semejan al epitelio transicional urotelial. Pueden ser sólidos o quísticos, y generalmente unilaterales.

La mayoría son benignos (casi 80%), pero la variante Borderline y malignas han sido descritas. El grado de Malignidad o no va a depender del grado de diferenciación de las células transicionales que conforman estos islotes. El componente epitelial consiste en Nidos de células transicionales.

TU DERIVADOS DE LAS CÉLULAS GERMINALES: Los TU de células Germinales se comportan de la misma manera tanto en Ovario como en Testículo, es decir, las variedades son las mismas, la única diferencia es que el TU mas frec. cambia de nombre en el Hombre y en la Mujer.

Cuando estos TU son completamente anaplásicos, indiferenciados, que no forman ni estructuras embrionarias ni extraembrionarias, en la Mujer reciben el nombre de DISGERMINOMA, y en el Hombre de SEMINOMA (representan aproximadamente el 95% de los TU del cel. Germinales en el testículo).

-DISGERMINOMA (cel. totalmente anaplásicas), es el TU pobremente diferenciado, 90% son unilaterales. Todos los disgerminomas son malignos pero solo 1/3 son agresivos.

Relativamente infrecuente, Representa solo el 2% de las neoplasias malignas de ovario y 50% de las neoplasias malignas derivadas de células germinales, Afectan a mujeres en la 2da y 3era década de la vida. Son sumamente radiosensibles y en casos limitados al Ovario la sobrevida a los 5 años es del 80%. Tienen muy buen pronóstico. Muy raramente produce Metástasis

Macroscópicamente: Tumoración que alcanza a cubrir casi la totalidad del área del órgano, tiene una superficie lisa, homogénea; de COLOR AMARILLO OCRE INTENSO.

Histológicamente: Constituidos por células muy voluminosas con núcleos redondeados centrales, rodeados por citoplasma abundante, muy tenue, ligeramente eoisinofilico con bordes intercelulares muy difusos que a veces son difíciles de precisar. Estas células reciben el nombre de CÉLULAS EN HUEVO FRITO. Las células tumorales se disponen en cordones, y entre estos cordones hay abundante fibroblastos. Estos tumores tienen un componente linfocitario Importante.

-CARCINOMA EMBRIONARIO: A pesar de que este TU no se origina de células epiteliales propiamente dichas, sino de células germinales, recibe el nombre de carcinoma porque en su estructura histológica, esta lesión forma estructuras redondeadas. Es una clasificación intermedia entre la completa Indiferenciación del Disgerminoma y los Teratomas, Coriocarcinomas y Tu del Saco Vitelino que son diferenciados. Presentes en Mujeres en edad Reproductiva o Adolescentes

TU muy agresivos, tienden a formar nódulos metastásicos en ganglios regionales en estadios tempranos de evolución. Responden muy mal tanto a la Quimio como Radioterapia. Cursan con mucha Necrosis y hemorragia.

Se presentan en combinación con TU del Seno Endodérmico o con Coriocarcinomas, por lo que presentaran abundantes concentraciones de Alfa-Fetoproteina o de Beta-HCG

-TERATOMAS: Forman ESTRUCTURAS EMBRIONARIAS.

Pueden ser Benignos, Malignos o Monodérmicos

Benignos o maduros (Mas Frec) -> Son tumores quísticos en su mayoría, contienen tejidos maduros de las 3 capas germinales, son bilaterales en 10-15% de los casos. Conocidos como QUISTES DESMOIDES cuando sus componentes son principalmente piel y anexos. Contienen secreción sebácea con pelos. La mayoría se diferencia a tejidos neuroectodérmicos.

Malignos o inmaduros -> Muy raros, afectan prepúberes o adultas jóvenes (8-9 hasta 15 años), su crecimiento es rápido y producen metástasis a distancia. Buen pronóstico cuando se diagnostican en estadios tempranos.

Monodérmico o especializados -> Se diferencian hacia estructuras de una sola capa germinal, generalmente Endodermo, son muy raros.

El más frecuente es el Estruma ovárico: Cavidad quística que en su interior alberga tejido Tiroideo maduro completamente funcional. Siempre son unilaterales. Un teratoma Benigno contralateral puede estar presente.

-TU Saco Vitelino y/o Coriocarcinoma: Forman ESTRUCTURAS EXTRAEMBRIONARIAS.

TUMOR DEL SENO ENDODERMICO O DEL SACO VITELINO: Es muy raro pero es el segundo más frecuente de TU derivados de células germinales.

Es rico en Alfa-Fetoproteina y alfa1-Antitripsina (Marcadores Tumorales)

Histológicamente: Forma los cuerpos de SCHILLER-DUVALE (PATOGNOMINICO) estructuras Glomeruloides con vasos sanguíneos centrales y células muy pleomórficas, núcleos hipercromáticos, dispuestas en forma radiada. MUY agresivos, mortalidad de más del 80% en 5 años.

Macroscópicamente: Son TU muy hemorrágicos con extensas áreas de Necrosis y generalmente no rebasan los 10cm de Diámetro.

CORIOCARCINOMA: No se diferencia histológicamente en nada del Coriocarcinoma que aparece en la Enf. Trofoblastica del Embarazo.

Lesiones muy hemorrágicas, con menos necrosis que el TU del Seno Endodérmico. Son productores de Grandes concentraciones de Beta-HCG (Marcador)

Su origen de células germinares solo puede ser asegurado en edad prepuberal, ya que por ser histológicamente igual al Coriocarcinoma en la mujer gestante, en una pcte en edad reproductiva podría ser un Embarazo ectópico que evoluciono a una Enf. Trofoblástica originando el Coriocarcinoma. La mayoría se presenta en asociación con otras neoplasias de cel. germinales (Neoplasia Bifásica. El coriocarcinoma puro es extremadamente raro.

Al igual que el resto de los TU de cel Germinales, pueden presentarse a lo largo de la línea media. Debido al origen embriológico de las células Germinales, como fue dicho anteriormente, estas provienen del Mesodermo paraxial, este se pliega y fusiona para cerrar la parte posterior del feto,

pudiendo quedar atrapadas algunas células germinales, es por esto que los TU de Cel Germinales puede aparecer en cualquier parte del cuerpo a lo largo de la línea media.

Histológicamente: Por los bordes intercelulares ser tan difusos, forman un sincitio, con citoplasma muy eosinofilico, Núcleos hipercromaticos y muy pleomorficos, alguno de ellos gigantes.

TU DERIVADOS DE LOS CORDONES SEXUALES

-TU de las células de la Granulosa: Son productores de estrógeno, cursando las pacientes con hiperestrogenismo y a pesar de estos TU ser benignos, por no tener capacidad de hacer Metástasis, si los dejamos evolucionar, las consecuencias de las altas concentraciones estrogénicas mantenidas en el tiempo son periodos anovulatorios e hiperplasia glandulo-quistica del endometrio, que puede evolucionar a un Carcinoma Endometrial si la estimulación estrogénica se mantiene.

Usualmente unilaterales Neoplasias solidas Forman los cuerpos de CALL-EXNER (PATOGNOMONICOS)

Macroscópicamente: TU muy FIBROSOS, duros, de color BLANCO AMARILLENTO (ricos en colesterol)

Histológicamente: Estructuras SÓLIDAS, en algunas áreas se observan canales o estructuras pseudoglandulares que reciben el nombre de Cuerpos de CALL-EXNER

No se observa pleomorfismo, ni mitosis, ni hemorragia, ni necrosis (TU Benigno) Citoplasma ligeramente eosinofilico y ligeramente granular

Otros TU derivados de los Cordones Sexuales: Androblastomas, Fibrotecomas