A. Patofisiologi Demam Berdarah Dengue (DBD)

Walaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue( DBD)

disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda

yang menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa

renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu disebabkan karena kebocoran plasma

yang diduga karena proses imunologi. Pada demam dengue hal ini tidak terjadi.

Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap

masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan

ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul

gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera

bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi

APC(Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan

mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih

banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis

makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan

melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi

netralisasi, antibodi hemagglutinasi, antibodi fiksasi komplemen.

(Harikushartono, 2002)

Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang

merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise

dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi

trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat

ringan.

(Kurane, 1992)

Patofisiologi DBD

Sistim vaskuler

Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas

vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler,

sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume

plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat, hal ini didukung

penemuan post mortem meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi dan

hipoproteinemi.

Tidak terjadinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menunjukkan bahwa

perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator kerja singkat.

Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi

dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada

DBD dan DSS melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopeni dan

kelainan koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan

fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita

menunjukkan koagulogram yang abnormal.

(Gubler, 1998)

Sistim respon imun

Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak

dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang

berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral

maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen.

Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue

primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang

telah ada meningkat (booster effect).

Gambar 3. Respon Imun Infeksi Virus Dengue(dikutip dari Suroso, Torry C.

Panbio Dengue Fever Rapid Strip IgG dan IgM, 2004)

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar

demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan

menghilang setelah 60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar

antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi

primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam

hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari

kedua. Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan

dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi

sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG

dan IgM yang cepat.

(Gubler, 1994)

Perubahan Patofisiologi DBD

Patofisiologi DBD dan DSS seringkali mengalami perubahan, oleh karena

itu muncul banyak teori respon imun seperti berikut.

Pada infeksi pertama terjadi antibodi yang memiliki aktifitas netralisasi

yang mengenali protein E dan monoclonal antibodi terhadap NS1, Pre M dan NS3

dari virus penyebab infeksi akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus

tersebut melalui aktifitas netralisasi atau aktifasi komplemen. Akhirnya banyak

virus dilenyapkan dan penderita mengalami penyembuhan, selanjutnya terjadilah

kekebalan seumur hidup terhadap serotip virus yang sama tersebut, tetapi apabila

terjadi antibodi yang nonnetralisasi yang memiliki sifat memacu replikasi virus

dan keadaan penderita menjadi parah; hal ini terjadi apabila epitop virus yang

masuk tidak sesuai dengan antibodi yang tersedia di hospes.

Pada infeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang

berbeda terjadilah proses berikut : Virus dengue tersebut berperan sebagai super

antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag. Makrofag ini menampilkan

Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida

spesifik yang berasal dari Mayor Histocompatibility Complex (MHC II).

(Howart, 1994)

Antigen yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+

(TH-1 dan TH-2) dengan perantaraan TCR ( T Cell Receptor ) sebagai usaha

tubuh untuk bereaksi terhadap infeksi tersebut, maka limfosit T akan

mengeluarkan substansi dari TH-1 yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu

INF gama, Il-2 dan CSF (Colony Stimulating Factor). Dimana IFN gama akan

merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1 dan TNF alpha. IL-1 sebagai

mayor imunomodulator yang juga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk

didalamnya pembentukan prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular

adhesion molecule 1 (ICAM 1).

Sedangkan CSF (Colony Stimulating Factor) akan merangsang

neutrophil, oleh pengaruh ICAM 1 Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF

akan mudah mengadakan adhesi Neutrophil yang beradhesi dengan endothel akan

mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan

akibatnya endothel terbuka. Neutrophil juga membawa superoksid yang termasuk

dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan

siklus GMPs. Akibatnya endothel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan

endothel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi gangguan vaskuler

sehingga terjadi syok.

Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan dipermukaan virus

sehingga dikenali oleh limfosit T CD8+, limfosit T akan teraktivasi yang bersifat

sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus dihancurkan dan juga mensekresi

IFN gama dan TNF alpha.

(Oppenheim, 1995)

DAFTAR PUSTAKA

Gubler D.J. 1998. The Global pandemic of Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever

current status and prospects for the future. Dengue in Singapore. Technical

Monograph Series no:2 WHO.

Gubler DJ et al. 1994. Infect Agents. Dengue in Singapore. Technical Monograph

Series no:2 WHO.

Harikushartono, Hidayah N, Darmowandowo W,Soegijanto S. 2002. Demam

Berdarah Dengue: Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan,

Jakarta, Penerbit Salemba Medika.

Howarth MC, Miyajima A, Coffman R. 1994. Cytokines Paul Fundamental

Imunology. Third Edition: 763-790.

Kurane I, Ennis E Francis. 1992. Immunity and immunopathologi in dengue virus

infections. Seminars in Imunology., vol.4;121-127

Oppenheim J.J et al. 1995. Cytokines Basic and Clinical Immunology. Seven

edition. 78-98.