pathology of the nervous system - med.nu.ac.th · อาเจียนใน medulla oblongata...

เอกสารประกอบการสอนรายวชิาพยาธวิิทยาตามระบบ (405314) ปการศึกษา 2554 เร่ือง Pathology of Nervous System

อ.นพ.พีรยุทธ สิทธิไชยากุล ภาควิชาพยาธิวทิยาและนติิเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

PATHOLOGY OF THE NERVOUS SYSTEM

นพ. พีรยุทธ สิทธิไชยากุล

ภาควิชาพยาธิวิทยาและนิติเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

BASIC PATHOLOGIC CHANGE OF THE BRAIN: CEREBRAL EDEMA, INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE, BRAIN HERNIATION AND HYDROCEPHALUS

CEREBRAL EDEMA

การบวมของสมอง สามารถแบงตามกลไกการเกิดไดเปน vasogenic edema และ cytotoxic edema

ซึ่งโดยปกติ การบวมของสมอง มักจะประกอบไปดวยการบวมทั้ง 2 ลักษณะ Vasogenic edema เกิดขึ้นในกรณีที่มีการทําลายโครงสรางและหนาที่ของ blood-brain barrier ทําใหของเหลวภายใน

เลือดรั่วเขาไปอยูในชองวางระหวางเซลล (intercellular space) Cytotoxic edema เปนการบวมของสมองที่เกิดจากการสะสมของเหลวภายในเซลล (intracellular accumulation) มัก

เกิดในกรณีที่มีการบาดเจ็บของเซลล (cellular injury) เชน การขาดเลือดหรือออกซิเจนของสมอง (generalized

hypoxic/ ischemic injury) INCREASED INTRACRANIAL PRESSURE AND BRAIN HERNIATION

Increased intracranial pressure หมายถึง การเพิ่มขึ้นของความดันของน้ําไขสันหลัง (cerebro-

spinal fluid, CSF) โดยวัดในทานอนมีคามากกวา 200 มิลลิเมตรน้ํา (mmH2O) สาเหตุเกิดจากมีการเพิ่มขึ้น

อยางผิดปกติของเนื้อสมอง หรือการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดในสมอง หรือ น้ําไขสันหลังมีปริมาณมากขึ้น

ตัวอยางเชน generalized brain edema ภาวะที่มีกอนผิดปกติภายในกะโหลกศีรษะ (mass effect) เชน เนื้อ

งอก กอนหนอง หรือภาวะเลือดออก (intracerebral hemorrhage) อาการทางคลินิกของผูปวยที่มีความดัน

ภายในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นกับระยะเวลา ถาความดันเพิ่มขึ้นอยางชาๆ มักจะไมคอยมีอาการเนื่องจากรางกายมี

การปรับตัวไดทัน แตถาเพิ่มขึ้นอยางรวดเร็วจะทําใหมีอาการ ปวดศีรษะ อาเจียนจากการกระตุนศูนยการ

อาเจียนใน medulla oblongata ประสาทตาบวม (papilledema) จากความบกพรองของการไหลเวียนของ

axon การเพิ่มขึ้นของความดันภายในกะโหลกศีรษะอาจทําใหมีการเคล่ือนของสมองไปกดกับสวนของ dural

fold คือ falx และ tentorium เกิดเปนภาวะ herniation ตามมา



2

Subfalcine (cingurate) herniation เปนการขยายของสมอง โดยมากจะเปนสวน cerebral hemisphere ทําใหไปกดสมองสวน cingurate

gyrus ใหเคลื่อนไปอยูใตตอ falx cerebri การ herniation แบบนี้อาจทําใหมีการกดทับของ anterior cerebral

artery Transtentorial (uncal, mesial temporal) herniation

เปนการเคลื่อนของ medial aspect of temporal lobe of cerebral hemisphere ผานขอบของ

tentorium cerebelli การ herniation แบบนี้อาจทําใหมีการกดทับของ posterior cerebral artery ทําใหมีเลือด

ไปเลี้ยงสมองสวน occipital lobe นอยลง ซึ่งสมองสวนดังกลาวมีหนาที่เกี่ยวกับการมองเห็น ผูปวยจึงมีอาการ

ตาบอดไปหนึ่งซีก (hemianopia) นอกจากนี้ยังอาจเกิดการกดเสนประสาทสมองเสนที่ 3 ทําใหมีความผิดปกติ

ของรูมานตา การควบคุมหนังตา และการกลอกตา อาจพบภาวะเลือดออกใน midbrain และ pons ตอเนื่อง

ตามมาเรียก secondary brain stem hemorrhages หรือ Duret hemorrhage Tonsillar herniation

เปนการเคลื่อนของสมองสวน cerebellar tonsil ผาน foramen magnum เปนภาวะคุกคามตอการ

เสียชีวิตที่สําคัญภาวะหนึ่ง เพราะมีการกดของสมองสวน medulla oblongata ซึ่งเปนที่อยูของศูนยควบคุมการ

หายใจและศูนยควบคุมการเตนของหัวใจ

ภาพแสดงการเกิด brain herniation แบบตางๆ (Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and Cotran

pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 1353.)

HYDROCEPHALUS



3

เปนภาวะที่มี cerebrospinal fluid มากกวาปกติและทําใหเกิดการขยายของชองภายในสมอง

(ventricular system) ตามปกติ cerebrospinal fluid จะสรางจาก choroid plexus ซึ่งอยูใน lateral ventricles

และ fourth ventricle และจะไหลเวียนอยูภายใน ventricular system บางสวนจะไหลผาน foramina of

Luschka and Magendie ที่ fourth ventricle ออกสู cisterna magna ของ subarachnoid space จากนั้นจะ

ถูกดูดซึม ทาง arachnoid granulations เขาสู venous sinus ตอไป

สาเหตุของ hydrocephalus แบงกวางๆ ได 2 กลุม คือ การอุดตันของการไหลเวียนของ CSF ซึ่งสวน

ใหญมักเกิดจากการดูดซึมกลับทาง arachnoid granulations นอยลง อีกกลุมหนึ่งคือ มีการสราง CSFมากขึ้น

ซึ่งพบไดนอยกวากลุมแรก ลักษณะอาการทางคลินิกของผูปวยเกิดจากภาวะที่มีความดันภายในกะโหลกศีรษะ

เพิ่มมากขึ้น ภาวะ hydrocephalus แบงไดเปน 2 ลักษณะ คือ Noncommunicating hydrocephalus สาเหตุการเกิดภาวะนี้ คือ มีการอุดตันของการไหลเวียนของ cerebrospinal fluid ภายใน vwntricular

system มีไดหลายสาเหตุ เชน ความพิการแตกําเนิด เนื้องอก การอักเสบ และภาวะเลือดออก บริเวณที่พบวามี

การอุดตันบอยที่สุดของความพิการแตกําเนิด คือ aqueduct of Sylvius โดยมักเกิดจากการติดเชื้อที่เยื่อบุของ

ventricular system ที่บริเวณดังกลาวในที่เปนตัวออน (embryonic development) ทําใหเกิดการอุดตันขึ้น Communicating hydrocephalus

สาเหตุในกลุมนี้จะเกิดจากการดูดซึมกลับนอยลงทาง arachnoid granulation เกิดไดในภาวะ

subarachnoid hemorrahge การอักเสบของเยื่อหุมสมอง การแพรกระจายของมะเร็งใน subarachnoid space

TRAUMA

CEREBRAL PARENCHYMAL INJURY Laceration หมายถึง การฉีกขาดของเนื้อสมอง

Contusion หมายถึง การฟกช้ําของเนื้อสมองบริเวณชั้นนอก (cortex) การบาดเจ็บของเนื้อสมองแบบ

contusion นั้น ถาเกิดขึ้นในบริเวณที่มีการแตกหักของกะโหลกศีรษะเรียกวา fracture contusion การบาดเจ็บ

ของสมองแบบ contusion มีกลไกการเกิดได 2 รูปแบบ คือ

coup injury เกิดการบาดเจ็บของสมองในบริเวณที่มีแรงมากระแทกโดยตรง

contrecoup injury เกิดขึ้นกับสมองที่อยูดานตรงขามกับบริเวณที่แรงมากระทบ โดยกลไกของ contre-

coup injury นั้น เกิดจากมีแรงมากระทบกับกะโหลกศีรษะ ทําใหสมองซึ่งลอยอยูใน cerebrospinal fluid

เคลื่อนที่ภายในชองกะโหลกศีรษะ และไปกระทบกับกะโหลกศีรษะดานตรงขามกับบริเวณที่มีแรงมากระทํา เกิด

เปน contusion ไดเชนกัน SPINAL CORD INJURY การไดรับบาดเจ็บของไขสันหลัง อาจเกิดจาการทําลายโดยตรงตอไขสันหลัง เชน การถูกของมีคมแทง

ทะลุเขาไป กระสุนปน เปนตน หรือเกิดขึ้นตามหลังการไดรับบาดเจ็บของกระดูกสันหลัง อาการทางคลินิกที่พบ



4

จะขึ้นกับระดับของไขสันหลังที่ไดรับบาดเจ็บ กลไกการเกิดการบาดเจ็บของไขสันหลังที่สัมพันธกับการแตกหัก

ของกระดูกสันหลังมีไดหลายแบบ ที่พบไดบอย คือ Hyperextension injury เกิดจากภาวะที่ทําใหเกิดการแหงนของคอ (extension) อยางรุนแรง เชน ถูกของแข็งตีบริเวณหนาผาก

หรือถูกชนบริเวณดานหลังของลําตัว เปนตน ทําให anterior spinal ligament ฉีกขาด ทําให vertebra เอียงไป

ทางดานหลัง (posterior angulation) เกิดการกดทับไขสันหลัง อาการทางคลินิกขึ้นกับระดับของไขสันหลังที่

ไดรับบาดเจ็บ Hyperflexion injury กลไกการเกิดจะตรงขามกับ hyperextension injury นั่นคือ เกิดจากภาวะที่ทําใหเกิดการกมลงของคอ

(flexion) อยางรุนแรง เชน ถูกของแข็งตีบริเวณทายทอย หรือถูกชนบริเวณดานหนาของลําตัว เปนตน ทําใหเกิด

การแตกหักของ vertebra โดยอาจมีการฉีกขาดของ posterior spinal ligament รวมดวย ทําใหเกิด anterior

angulation ของ vertebra และเกิดการกดทับไขสันหลัง ทําใหเกิดการบาดเจ็บ ไดเชนกัน

ลักษณะทางกลองจุลทรรศนที่พบจะเหมือนกับการบาดเจ็บของเนื้อสมอง (cerebral parenchymal

injury)

ภาพแสดงกลไกการเกิดการบาดเจ็บของไขสันหลังจาก hyperextesion และ hyperflexion (Rubin E, Gortein F,

Rubin R, et al, eds. Rubin’s Pathology. 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 1433.)

TRAUMATIC VASCULAR INURY การไดรับบาดเจ็บรวมกับมีการฉีกขาดของหลอดเลือด ทําใหมีภาวะเลือดออกแบงออกไดเปนหลาย

แบบ ขึ้นกับตําแหนงที่มีภาวะเลือดออก Epidural hematoma Epidural space เปนชองวางที่อยูระหวาง dura และ periostium ของกะโหลกศีรษะ ซึ่งในภาวะปกติ

dura จะเชื่อมติดกับ periosteum ของกระดูกกะโหลกศีรษะ ภาวะ epidural hematoma มักจะสัมพันธกับการ

แตกหักของกระดูกกะโหลกศีรษะ (skull fracture) ทําใหเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือด middle meningeal



5

artery ซึ่งเปนหลอดเลือดที่อยูในชองดังกลาว ในชวงแรกหลังจากที่มีภาวะเลือดออก ผูปวยจะยังไมมีอาการ

อาการจะเริ่มปรากฏเมื่อเลือดที่ออกมีปริมาณ 30 ถึง 50 มิลลิลิตร เมื่อภาวะเลือดออกมีปริมาณมากขึ้น จะทําให

ความดันภายในกะโหลกศีรษะเพิ่มมากขึ้น ความดันที่สูงขึ้นจะกดทับ venous sinus ทําใหการไหลเวียนของ

เลือดชาลง (stasis) เกิดอาการอันเนื่องมาจากการขาดเลือดและขาดออกซิเจนของสมอง (cerebral ischemia

and hypoxia) เมื่อปริมาณของเลือดมีมากขึ้นถึง 60 มิลลิลิตร จะเริ่มมีการกดเบียดของสมองใหเล่ือนออกจาก

ตําแหนงปกติ สงผลกระทบตอสมองสวนตางๆ ได ภาวะ epidural hematoma นี้หากไมไดรับการวินิจฉัยและ

รักษา จะทําใหผูปวยเสียชีวิตไดภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมง Subdural hematoma เปนภาวะที่มีเลือดออกใน subdural space ซึ่งเปน potential space เชนเดียวกัน อยูระหวาง dura

mater และ outer arachnoid layer ภาวะนี้เกิดจากการฉีกขาดของ bridging vein โดยเมื่อศีรษะไดรับการ

กระแทกจะทําใหสมองซึ่งลอยอยูใน cerebrospinal fluid เคลื่อนที่ไปมาอยูภายในกะโหลก สงผลให arachnoid

ซึ่งอยูติดกับสมอง และ dura ซึ่งอยูติดกับกะโหลกศีรษะ มีการเลื่อนออกจากกันและทําใหมีการฉีกขาดของ

bridging vein ซึ่งอยูระหวาง 2 ชั้นนี้ ในภาวะ acute subdural hematoma ผูปวยมักจะมีอาการภายใน 48

ชั่วโมง เนื่องจากภาวะนี้เปนเลือดออกจากหลอดเลือดดํา จึงสามารถหยุดเองได นอกจากนี้อาจเกิดกระบวน การ

organization of hematoma ตามมา คือ มีการสราง granulation tissue และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันขึ้นมาแทนที่

เรียกวา chronic subdural hematoma ในระยะนี้ผูปวยอาจมีเลือดออกซ้ําซอนไดบอยจากหลอดเลือดใน

granulation tissue

ภาพแสดงตําแหนงการเกิด epidural hematoma และ subdural hematoma (Kumar V, Abbas AK, Fausto N,

eds. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 1359.)

Subarachnoid hemorhage เปนภาวะที่มีเลือดออกใน subarachnoid space ซึ่งอาจพบไดในการไดรับบาดเจ็บบริเวณศีรษะจาก

อุบัติเหตุแตไมบอยนัก ประมาณ 2 ใน 3 ของผูปวยเกิดจากการแตกของ aneurysm อีกประมาณรอยละ 10 เกิด

จากการแตกของ arteriovenous malformation ที่เหลือจะเปนผลมาจากความผิดปกติของเลือดและ

สวนประกอบของเลือด (blood dyscrasia) การติดเชื้อ การอักเสบของหลอดเลือด และเนื้องอกตางๆ



6

CEREBROVASCULAR DISEASES

Cerebrovascular diseases (cerebrovascular accident, CVA) หมายถึง ความผิดปกติของระบบ

ประสาทที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติของหลอดเลือด นับเปนสาเหตุสําคัญของการเสียชีวิตอันดับ 3 รองจาก

โรคหัวใจและมะเร็ง และเปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหเกิดความพิการตามมา

ISCHEMIA AND INFARCTION การขาดเลือดแบบเฉียบพลันนั้นแบงออกเปน 2 ประเภท คือ Global cerebral ischemia (ischemic/hypoxic encephalopathy) เปนภาวะที่มีการขาดเลือดของสมองทั้งหมด พบไดในภาวะ shock การหยุดเตนของหัวใจ (cardiac

arrest) หรือในภาวะที่ความดันโลหิตต่ําอยางมาก Focal cerebral ischemia การอุดตันของหลอดเลือดเฉพาะที่จะทําใหเกิดอาการไดหลายลักษณะ ขึ้นอยูกับความรุนแรงของการ

อุดตัน และบริเวณของสมองที่ไดรับผลกระทบ การอุดตันของหลอดเลือดเกิดไดจากสาเหตุหลักๆ 2 สาเหตุ คือ

thrombosis และ embolism

Thrombosis สาเหตุที่ทําใหเกิดภาวะ thrombosis ที่พบไดบอยที่สุด คือ atherosclerosis โดยมักพบที่

ทางแยก (bifurcation) ของ carotid artery หรือที่บริเวณจุดเริ่มตนของ middle cerebral artery และ บริเวณ

ปลายทั้งสองดานของ basilar artery การเกิด atherosclerosis มีความสัมพันธกับโรคความดันโลหิตสูงและ

โรคเบาหวาน สาเหตุอื่นที่ทําใหมีการอุดตันของหลอดเลือด เชน การอักเสบของหลอดเลือด (arteritis) จากการ

ติดเชื้อซิฟลิส วัณโรค Toxoplasma, Aspergillus และ Cytomegalovirus นอกจากการติดเชื้อดังกลาวแลว การ

อักเสบของหลอดเลือดยังอาจเกิดจากกลุมโรค collagen-vascular diseases เชน polyarteritis nodosa สาเหตุ

อื่นๆ ของภาวะ thrombosis เชน ความผิดปกติของ coagulation หรือ ยาตางๆ (amphetamine, heroine,

cocaine)

Embolism สาเหตุของการเกิด embolism ที่พบไดบอยที่สุด คือ cardiac mural thrombi โดยการเกิด

embolism ดังกลาวมักสัมพันธกับความผิดปกติของหัวใจ คือ โรคกลามเนื้อหัวใจตาย (myocardial infarction)

โรคลิ้นหัวใจ (valvular heart disease) และ atrial fibrillation ซึ่งภาวะนี้จะเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ

thrombosis ขึน้ที่ผนังของหัวใจและอาจหลุดออกไปเปน embolism สาเหตุอื่นของ embolim เชน athero-

matous plaque, tumor, fat หรือ air embolism การอุดตันของหลอดเลือดในสมองอันเนื่องมาจาก embolism

พบในหลอดเลือด middle cerebral artery มากที่สุด INTRACRANIAL HEMORRHAGE ภาวะเลือดออกในระบบประสาทอาจเกิดขึ้นเอง (primary hemorrhage) หรือเปนผลสืบเนื่องมาจาก

ภาวะอื่นก็ได (secondary hemorrhage) เชน ในการตายของเนื้อสมอง (infarction) สามารถพบบริเวณที่มี

ภาวะเลือดออกรวมดวยได ภาวะเลือดออกแบบ primary hemorrhage ที่ subdural และ epidural space มัก

สัมพันธกับการไดรับอุบัติเหตุบริเวณศีรษะดังที่ไดกลาวไปแลว สวนภาวะเลือดออกแบบเกิดขึ้นเองภายในเนื้อ



7

สมอง (intraparenchymal hemorrhage) และที่ subarachnoid space มักจะสัมพันธกับความผิดปกติของตัว

หลอดเลือดเองภายในสมอง Intracerebral (intraparenchymal) hemorrhage ความดันโลหิตสูงเปนสาเหตุที่ไมเกี่ยวของกับการไดรับอุบัติเหตุ (nontraumatic or spontaneous

cause)ที่สําคัญที่สุดซึ่งทําใหเกิดภาวะเลือดออกในเนื้อสมอง มักพบในวัยผูใหญ มีอุบัติการณสูงสุดเมื่ออายุ 60

ป นอกจากนี้ภาวะเลือดออกในสมองยังเปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงเสียชีวิต คิดเปนรอย

ละ 15 เนื่องจากลักษณะของหลอดเลือดในผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงจะมีความเปราะบาง จึงมีความเสี่ยงที่จะ

เกิดการแตกของหลอดเลือดไดงาย นอกจากนี้ในสภาวะที่มีความดันโลหิตสูงเปนเวลานานๆ จะสัมพันธกับการ

เกิดหลอดเลือดโปงพอง เรียกวา Charcot-Bouchard aneurysm สาเหตุอื่นๆ ของภาวะ intracerebral

hemorrhage เชน ความผิดปกติของระบบ coagulation การสะสมของสาร amyloid ภายในผนังของหลอดเลือด

(amyloid angiopathy) การอักเสบของหลอดเลือด (vasculitis) หลอดเลือดโปงพองชนิดอื่นๆ หรือความพิการ

ของหลอดเลือด (vascular malformation) บริเวณที่มีภาวะเลือดออกของสมองไดบอย คือ putamen (คิดเปน

รอยละ 50 ถึง 60), thalamus, pons และ cerebellar hemisphere ตามลําดับ อาการทางคลินิกขึ้นกับตําแหนง

ของบริเวณรอยโรค Ruptured Berry (saccular) aneurysm Berry aneurysm (saccular aneurysm, congenital aneurysm) เปนการโปงพองของหลอดเลือดที่

พบไดบอยที่สุดในระบบประสาท การแตกของ Berry aneurysm พบบอยเปนอันดับ 4 ของโรคหลอดเลือดสมอง

(cerebrovascular diseases) รองจาก atherosclerotic thrombosis, embolism และ hypertensive

intraparenchymal hemorrhage ประมาณรอยละ 90 ของ Berry aneurysm เกิดที่ anterior circulation และ

มักพบที่บริเวณที่มีการแตกแขนงของหลอดเลือด การแตกของหลอดเลือดโปงพองชนิดนี้มักพบในชวงอายุ 40

ถึง 50 ป ระยะที่พบวามีการแตกบอยที่สุด คือ ชวงที่มีการเพิ่มขึ้นของความดันภายในกะโหลกศีรษะอยางรวดเร็ว

ประมาณรอยละ 25 ถึง 50 จะเสียชีวิตทันทีที่มีการแตกเกิดขึ้น สาเหตุที่แทจริงของหลอดเลือดโปงพองชนิดนี้ยัง

ไมทราบแนชัด แตพบเพิ่มขึ้นในกลุมโรคที่มีถายทอดทางพันธุกรรม เชน autosomal dominant polycystic

kiney disease, neurofibromatosis type I และ Marfan symdrome การสูบบุหรี่และความดันโลหิตสูงเปน

ปจจัยเสี่ยงตอการเกิดการโปงพองของหลอดเลือดชนิดนี้ เชื่อวา Berry aneurysm ไมไดเปนความพิการแต

กําเนิด แมวาจะมีอีกชื่อวา congenital aneurysm ก็ตาม



8

ภาพแสดงตําแหนงการเกิด berry aneurysm ใน circle of Willis (Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins

and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 1367.)

Vascular malformation

ความผิดปกติทางรูปรางของหลอดเลือดภายในระบบประสาท สามารถแบงไดเปน 3 กลุม คือ arterio-

venous malformation (AVM), cavernous angioma (hemangioma) และ capillary telangiectasias

Arteriovenous malformation (AVM) เปนโรคที่พบไดบอยที่สุดในกลุมนี้ ผูปวยจะมีอาการคือ ชัก หรือ

มีเลือดออกในเนื้อสมองและใน subarachnoid space มักมีอาการในชวงอายุ 10 ถึง 30 ปโดยประมาณ

ลักษณะของรอยโรคจะพบวาหลอดเลือดขยายตัวรวมกับมีรูปรางผิดปกติ เชื่อมตอระหวางหลอดเลือดแดงและ

หลอดเลือดดํา ทําใหเลือดแดงไมผานหลอดเลือดฝอยแตผานเขาหลอดเลือดดําโดยตรง ทําใหความดันภายใน

หลอดเลือดดําสูงขึ้นมาก จึงมีความเสี่ยงตอการแตกของผนังหลอดเลือด มักพบบริเวณหลอดเลือดแขนงของ

middle meningeal artery ใน subarachnoid space

Cavernous angioma (hemangioma) พบที่ cerebellum, pons และ subcortical area พยาธิสภาพ

จะเหมือนกับ cavernous hemangioma ที่พบไดที่สวนอื่นของรางกาย คือ มีหลอดเลือดหลายๆ ขนาดรวมกลุม

กันอยูในบริเวณรอยโรค

HYPERTENSIVE CEREBROVASCULAR DISEASE หมายถึง กลุมของโรคหลอดเลือดสมองที่มีผลมาจากความดันโลหิตสูง ไดแก hypertensive intra-

cerebral hemorrhage, lacular infarction, slit hemorrhage และ hypertensive encephalopathy ซึ่งโรค

hypertensive intracerebral hemorrhage ไดกลาวไปแลวในหัวขอ intracerebral hemorrhage ดังนั้นในหัวขอ

นี้จะกลาวถึงเฉพาะโรคที่เหลือ Lacunar infarction

เปนภาวะเนื้อตายที่มีขนาดเล็กๆ ไมเกิน 15 มิลลิเมตร มักอยูลึกลงไปกวา cerebral cortex เชน ใน

white matter และ basal ganglia สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของผนังหลอดเลือดชนิด arteriole เรียก

arteriolar sclerosis Slit hemorrhage

เปนภาวะเลือดออกจากหลอดเลือดขนาดเล็ก พบไดในบริเวณที่ลึกลงไปกวา cerebral cortex เชนกัน

ลักษณะพยาธิสภาพจะพบจุดเลือดออกขนาดเล็ก เมื่อเลือดถูกดูดซึมไปจะเหลือเปนชองเล็กๆ มีผนังเปนสี

น้ําตาล Hypertensive encephalopathy

เปนกลุมอาการทางคลินิก เกิดขึ้นในผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงอยางมาก หากเกิดขึ้นอยางเฉียบพลัน

และรุนแรง ผูปวยจะมีอาการ ปวดศีรษะ สับสน อาเจียน และชัก พยาธิสภาพที่พบคือ มีการบวมของเนื้อเยื่อ

สมองอยางมาก มีจุดเลือดออก รวมกับมี fibrinoid necrosis ของผนังหลอดเลือด ในกลุมที่เปนไมรุนแรงและมี

การดําเนินโรคที่ยาวนาน จะทําใหเกิดพยาธิสภาพของผนังหลอดเลือด ไดแก atherosclerosis, thrombosis,

embolism from carotid artery และ arteriolar sclerosis ทําใหเกิดภาวะเนื้อตายกระจายอยูทั่วไปทั้งใน white



9

และ gray matter ผูปวยจะมีอาการความจําเสื่อม (dementia) รวมกับความผิดปกติอื่นๆ ของระบบประสาท

ขึ้นกับตําแหนงของรอยโรค เรียกกลุมอาการนี้วา vascular (multi-infarct) dementia

INFECTION

การติดเชื้อของระบบประสาทมักมีความรุนแรง หากไมไดรับการวินิจฉัยรวมทั้งการรักษาอยางถูกตอง

และรวดเร็ว จะสงผลใหเกิดความพิการที่รุนแรงหรืออาจถึงขั้นเสียชีวิตได ชองทางที่เชื้อโรคสามารถเขาสูระบบ

ประสาทนั้นมีอยู 4 ทางที่สําคัญ คือ

1. Hematogenous spread การแพรของเชื้อโรคเขามาทางกระแสเลือด เปนทางที่พบบอยที่สุด

สามารถเขาไดทั้งทางหลอดเลือดแดง หรือกระจายยอนเขามาทางหลอดเลือดดําก็ได (retro-

grade venous spread)

2. Direct implantation เชื้อโรคอาจลุกลามเขามาโดยตรงที่เนื้อเยื่อระบบประสาท เชน การไดรับ

อุบัติเหตุทําใหเกิดการแตกหักของกะโหลกศีรษะ เชื้อโรคจากภายนอกจะสามารถผานเขาระบบ

ประสาทไดโดยตรง หรืออาจเกิดขึ้นในกรณีของการเจาะน้ําไขสันหลัง (lumbar puncture) โดยใช

เครื่องมือที่ไมปลอดเชื้อ หรือเกิดในกรณีที่ผูปวยมีความพิการแตกําเนิดบางประเภท เชน myelo-

meningocele หรือ meningocele

3. Local extension การแพรเชื้อมาจากอวัยวะขางเคียงที่มีการติดเชื้อ เชน การติดเชื้อบริเวณโพรง

ไซนัส (sinisitis) การอักเสบของเหงือกและฟน หรือหูน้ําหนวก (otitis media)

4. Spread via peripheral nervous system มักพบในการติดเชื้อไวรัสบางประเภท เชน เชื้อพิษสุนัข

บา (Rabies virus) เชื้อเริม (Herpes virus)

ACUTE MENINGITIS การอักเสบของเยื่อหุมสมอง (leptomeninges) และ น้ําไขสันหลัง (cerebrospinal fluid) ใน sub-

arachnoid space ในทางคลินิกแบงการอักเสบของเยื่อหุมสมองออกเปน 3 ชนิด ตามลักษณะอาการทางคลินิก

และลักษณะที่ตรวจพบทางหองปฏิบัติการของน้ําไขสันหลัง คือ acute pyogenic meningitis ซึ่งมักเกิดจากเชื้อ

แบคทีเรีย aseptic meningitis มักเกิดจากเชื้อไวรัส และ chronic meningitis Acute pyogenic (bacterial) meningitis

เยื่อหุมสมองอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรีย มีอาการทางคลินิก คือ ไข ปวดศีรษะ รวมกับอาการที่

แสดงถึงการอักเสบของเยื่อหุมสมอง (meningeal irritation) ไดแก อาการคอแข็งเกร็ง (neck stiffness) และอาจ

พบอาการอันเนื่องมาจากความผิดปกติของการทํางานของระบบประสาท เชน มองแสงจาไมได (photophobia)

กระวนกระวาย (irritability) และการเปลี่ยนแปลงของระดับการรับรู (alteration of consciousness) เชื้อ

แบคทีเรียที่เปนสาเหตุมีหลายชนิด โดยพบแตกตางกันตามกลุมอายุ คือ ในทารกแรกเกิดมักเกิดจากเชื้อ E. coli

และ group B streptococci ในกลุมเด็กมักเกิดจากเชื้อ H. influenzae ในวัยรุนและผูใหญตอนตนมักเกิดจาก

N. meningitidis สวนในคนชรามักเกิดจาก S. pneumoniae และ Listeria monocytogenase การตรวจทาง



10

หองปฏิบัติการของน้ําไขสันหลัง (cerebrospinal fluid) มีลักษณะขุนหรือเปนหนอง มีปริมาณของ neutrophil

เพิ่มสูงขึ้น ระดับของโปรตีนเพิ่มสูงขึ้น ในขณะที่ระดับของน้ําตาลลดต่ําลงกวาปกติ Acute aseptic (viral) meningitis มักหมายถึงภาวะเยื่อหุมสมองอักเสบเฉียบพลันซึ่งไมสามารถตรวจพบเชื้อไดดวยวิธีธรรมดา อาการ

ทางคลินิกประกอบดวย ไข ปวดศีรษะ และมักมีการเปลี่ยนแปลงระดับของการรับรู สาเหตุสวนใหญสัมพันธกับ

ไวรัส อาจสัมพันธกับเชื้อแบคทีเรีย หรือสาเหตุอื่นๆ ซึ่งไมเกี่ยวกับการติดเชื้อ การดําเนินของโรคจะมีรุนแรงนอย

สามารถหายไดเอง การตรวจทางหองปฏิบัติการของน้ําไขสันหลังพบวา เซลลอักเสบชนิด lymphocyte มี

ปริมาณเพิ่มขึ้น ระดับของโปรตีนสูงขึ้นเล็กนอย สวนระดับของน้ําตาลจะอยูในเกณฑเกือบปกติหรืออาจต่ําลง

เล็กนอย พยาธิสภาพเมื่อมองดูดวยตาเปลา จะเห็นการเปลี่ยนแปลงไมมากนัก โดยจะพบการบวมของเนื้อสมอง

การตรวจดูดวยกลองจุลทรรศนจะพบวามเีซลลอักเสบชนิด lymphocytes แทรกอยูใน subarachnoid space BRAIN ABSCESS เชื้อโรคที่ทําใหเกิดฝหนองในเนื้อสมองนั้น สามารถลุกลามเขาไดหลายทาง ทั้งจาก hematogenous

spread, local extension และ direct implantation ปจจัยสงเสริมที่ทําใหเกิดการติดเชื้อ เชน ในผูปวยที่เปน

acute bacterial endocarditis ซึ่งจะเปนแหลงของเชื้อแบคทีเรียใหกระจายไปสูสมองไดงาย cyanotic

congenital heart disease ซึ่งผูปวยจะมีทางเชื่อมระหวางหัวใจหองขวาและซาย (right-to-left shunt) ทําให

เลือดดําบางสวนไมผานปอด จึงไมมีการคัดกรองเอาเชื้อโรคออกจากเสนเลือดดําในปอด (loss of pulmonary

filtration of organism) เชื้อที่เปนสาเหตุสําคัญของฝในสมอง คือ streptococci และ staphylococci การตรวจ

ทางหองปฏิบัติการของน้ําไขสันหลังจะพบวา มีเซลลอักเสบและระดับโปรตีนเพิ่มสูงขึ้น สวนระดับน้ําตาลมักอยู

ในเกณฑปกติ อาการทางคลินิกของผูปวยจะสัมพันธกับบริเวณสมองที่เกิดฝ และภาวะที่ความดันในกะโหลก

ศีรษะเพิ่มสูงขึ้น

CHRONIC BACTERIAL MENINGOENCEPHALITIS

Tuberculous meningitis เยื่อหุมสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรคเปนการติดเชื้อที่สําคัญภาวะหนึ่ง มักเกิดจากเชื้อ Mycobacterium

tuberculosis ในผูปวยที่มีความบกพรองของระบบภูมิคุมกัน อาจพบเชื้อชนิด Mycobacterium avium-

intracellulare อาการที่พบ คือ ปวดศีรษะ ออนเพลีย สับสน และอาเจียน จากความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น

การตรวจทางหองปฏิบัติการของน้ําไขสันหลังจะพบวา มีเซลลอักเสบเพิ่มสูงขึ้น แตจะไมสูงมากเหมือนเยื่อหุม

สมองอักเสบจากแบคทีเรีย เซลลอักเสบมักเปน lymphocyte แตอาจพบ neutrophil รวมดวยได ระดับของ

โปรตีนจะสูงขึ้นมาก ระดับน้ําตาลอาจจะปกติหรือต่ํา ผลแทรกซอนที่สําคัญของเยื่อหุมสมองอักเสบจากวัณโรค

คือ การมีพังผืดที่ arachnoid ซึ่งจะสงผลใหเกิด hydrocephalus ตามมา นอกจากนี้ยังพบการอักเสบของหลอด

เลือด (obliterative endarteritis) ทําใหเกิดการอุดตัน สงผลใหเกิดการตายของเนื้อสมองตามมาได



11

VIRAL MENINGOENCEPHALITIS การอักเสบของเนื้อสมองจากเชื้อไวรัส (viral encephalitis) มักจะมีการอักเสบของเยื่อหุมสมองรวม

ดวยเสมอ จึงเรียกรวมกันวา viral meningoencephalitis อาการและอาการแสดงรวมทั้งพยาธิสภาพที่พบจะมี

ไดหลายแบบ อาการที่เกิดขึ้นนอกจากจะเกิดจากเชื้อที่เขาทําลายสมองโดยตรงแลว ยังอาจเกิดระบบภูมิคุมกัน

ของรางกายเอง คือมีการติดเชื้อที่บริเวณอื่นของรางกายแลวเกิด cross reaction ของระบบภูมิคุมกันเขามา

ทําลายสวนของระบบประสาทโดยที่ไมมีการติดเชื้อไวรัสที่นี่ก็ได ลักษณะพยาธิสภาพที่บงบอกวาเปนการติดเชื้อ

ไวรัสที่สมอง คือ การมีเซลลอักเสบชนิด lymphocyte, plasma cell และ macrophage อยูที่เนื้อสมองและ

บริเวณรอบๆ เสนเลือด (perivascular and parenchymal mononuclear cells infiltrates) นอกจากนี้การพบ

glial cell reaction และ neuronophagia ซึ่งมีลักษณะคือ มีการตายของเซลลประสาทเปนแบบเซลลเดี่ยวๆ

และมีเซลลอักเสบมาเก็บกินเศษเซลล ก็เปนลักษณะที่พบไดเชนกัน

FUNGAL MENINGOENCEPHALITIS เชื้อราสวนใหญเปนเชื้อที่มีความสามารถต่ําในการทําใหเกิดโรค (low virulence) ในคนที่มีภูมิคุมกัน

ระดับปกติ การติดเชื้อราในระบบประสาทจึงมักพบในคนที่มีภูมิคุมกันต่ํา เชน ผูปวยที่ติดเชื้อ HIV การติดเชื้อรา

ในระบบประสาทมักพบในระยะที่การดําเนินโรคเปนมานานหรือระยะทายๆ ของการดําเนินโรค เชื้อจะเขาสู

ระบบประสาทโดยทางหลอดเลือด โดยมีการติดเชื้อที่อวัยวะสวนอื่นของรางกายกอน เชน ปอด ผิวหนัง จากนั้น

จึงมีการลุกลามของเชื้อเขาสูระบบประสาท เชื้อที่พบบอย คือ Candida albicans, Mucor, Aspergillus

fumigatus และ Cryptococcus neoformans นอกจากนี้เชื้อราอาจลุกลามเขาสูระบบประสาทไดโดยตรง

(direct invasion) พบบอยคือ Mucor โดยเริ่มจากการติดเชื้อบริเวณจมูกและโพรงไซนัส จากนั้นจึงลุกลามเขาสู

ภายในกะโหลกศีรษะ การติดเชื้อในลักษณะเชนนี้จะพบบอยในผูปวยเบาหวาน

DEGENERATIVE DISEASES

เปนกลุมโรคที่มีการเสื่อมสลายของเซลลประสาท ใน gray matter เซลลประสาทจะเสื่อมเปนแบบ

กลุมๆ และกอใหเกิดความผิดปกติของ white matter ตอเนื่องตามมา อาการจะเปนมากขึ้นเรื่อยๆ ลักษณะ

สําคัญอีกประการหนึ่ง คือ การเสื่อมสลายนี้เกิดขึ้นเอง และไมพบความผิดปกติของระบบประสาทอื่นๆ ซึ่งจะ

สงผลใหเกิดการเสื่อมของเซลลประสาทได (secondary degeneration) DESEASES OF CEREBRAL CORTEX

Alzheimer disease เปนสาเหตุที่ทําใหเกิดอาการความจําเสื่อมในผูสูงอายุที่พบบอยที่สุด การดําเนินโรคจะเปนแบบคอย

เปนคอยไป ใชระยะเวลาประมาณ 5 ถึง 10 ป อาการมักเกิดหลังอายุ 50 ป อาการเริ่มแรก คือ ความผิดปกติใน

การจดจํา หลงลืมงาย อาการอื่นๆ เชน ความผิดปกติในการใชภาษา การคํานวณ และการใชทักษะเกี่ยวกับการ

เคลื่อนไหว ในระยะสุดทายจะไมสามารถขยับรางกายได ทําใหไมสามารถที่จะชวยเหลือตัวเองได และมัก

เสียชีวิตจากการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ การวินิจฉัย Alzheimer disease ใหแนนอน จําเปนตองใชการ



12

ตรวจทางพยาธิวิทยา อยางไรก็ตามหากใชลักษณะอาการทางคลินิกรวมกับการตรวจทางรังสี สามารถวินิจฉัย

โรคดังกลาวไดเชนกันโดยมีความแมนยําประมาณรอยละ 80 ถึง 90

กลไกของการเกิด Alzheimer disease ยังไมทราบแนชัด คาดวาสัมพันธกับการสะสมของสาร

amyloid ชนิด Aβ ซึ่งเปนสารที่มีการเปลี่ยนแปลงมาจากโปรตีนชนิดหนึ่งที่อยูในเซลลประสาท คือ amyloid

precursor protein (APP) DEGENERATIVE DISEASES OF BASAL GANGLIA AND BRAIN STEM

เปนโรคกลุมที่มีการเสื่อมของเซลลประสาทในสมองสวน basal ganglia และ brain stem ซึ่งเกี่ยวของ

กับระบบการเคลื่อนไหวของรางกาย ดังนั้นอาการทางคลินิกในผูปวย จึงมักเกี่ยวของกับการเคลื่อนไหวเปนหลัก

ตัวอยางของโรคในกลุมนี้เชน Parkinson disease, Huntington disease, progressive supranuclear palsy

และ corticobasal degeneration เนื่องจากโรคในกลุมนี้มีการเสื่อมสลายของเซลลประสาทใน nigrostriatal

pathway ทําใหเกิดกลุมอาการทางคลินิก คือ parkinsonism

Parkinsonism Parkinsonism เปนกลุมอาการที่มีสาเหตุมาจากการทําลาย nigrostriatal dopaminergic system

อาการจะประกอบดวยการแสดงอารมณทางสีหนาลดลง (diminished facial expression) รางกายจะอยูในทาที่

โนมตัวผิดปกติ (stooped posture) การเคล่ือนไหวชาลง (slowness of voluntary movement) ตัวแข็งเกร็ง

(rigidity) ลักษณะการเดินผิดปกติโดยเดินเปนกาวสั้นๆ (festinating gait) และการสั่นของรางกาย (tremor) โดย

เปนแบบ pill-rolling tremor สาเหตุของ parkinsonism แบงออกเปนกลุมที่ทราบสาเหตุ และกลุมที่ไมทราบ

สาเหตุ เชน ผลขางเคียงจากยาหรือสารพิษ โรคที่ทําใหเกิดอาการของ parkinsonism ตัวอยางเชน

• Parkinson disease

• Postencephalic parkinsonism

• Progressive supranuclear palsy (PSP)

• Corticobasal degeneration (CBD)

• Multiple system atrophy

Parkinson disease

เปนโรคที่มีการแสดงอาการของ parkinsonism ที่เปนมากขึ้นเรื่อยๆ และอาการดังกลาวไมไดมีผลมา

จากการใชยา สารพิษหรือสาเหตุดานอื่นๆ ที่ตรวจพบได มักพบในผูปวยที่มีอายุมาก นอกจากความผิดปกติของ

การเคลื่อนไหว อาจพบการเปลี่ยนแปลงทางดานอื่นได เชน ความจําเสื่อม (dementia) ซึ่งพบไดรอยละ 10 ถึง

15 ในผูปวย กลไกการเกิดของ Parkinson disease พบวามีการเสื่อมของเซลลประสาทใน substantia nigra ทํา

ใหมีการลดลงของ dopamine ซึ่งเปน neurotransmitter ตัวหนึ่ง จึงรบกวนตอการสงกระแสประสาท เกิดอาการ

เคลื่อนไหวที่ผิดปกติขึ้น



13

TUMORS

อุบัติการณของการเกิดเนื้องอกในสมอง คือ 10-17 ตอประชากร 100,000 คน โดยครึ่งหนึ่งเปนเนื้องอก

ชนิด primary tumor สวนอีกครึ่งหนึ่งเปนเนื้องอกที่แพรกระจายมาจากอวัยวะอื่น ในกลุมผูปวยเด็กจะพบ

เนื้องอกของระบบประสาทคิดเปนรอยละ 20 ของมะเร็งที่พบในเด็กทั้งหมด โดยพบมากที่ posterior fossa สวน

ในผูใหญจะแตกตางไป คือ จะพบมากที่ cerebral hemisphere

เนื้องอกของระบบประสาทมีลักษณะเฉพาะตัวหลายประการ แตกตางจากเนื้องอกที่พบไดในสวนอื่น

ของรางกาย คือ

1. ลักษณะเนื้องอกบางชนิดเมื่อดูจากกลองจุลทรรศนเปนชนิดไมรุนแรง (benign) อาจจะเจริญ

แทรกเขาไปในเนื้อสมอง ทําใหระบบประสาทเกิดการทํางานที่ผิดปกติอยางรุนแรงได และทําให

การพยากรณโรคแยลง

2. การผาตัดรักษาเนื้องอกของสมอง มักจะเกิดความบกพรองของการทํางานของระบบประสาทเปน

ผลแทรกซอนตามมาเสมอ เนื่องจากมักจะเกิดการบาดเจ็บของเนื้อสมองปกติที่อยูขางเคียงรวม

ดวย

3. ตําแหนงของเนื้องอกจะมีผลตออาการทางคลินิกของผูปวย แมวาลักษณะของเนื้องอกนั้นจะไม

รุนแรงก็ตาม เชน เนื้องอกชนิด meningioma ซึ่งเปนชนิดไมรุนแรงหากเกิดที่บริเวณ medulla

อาจจะกดศูนยการหายใจ ทําใหผูปวยเสียชีวิตได

4. การแพรกระจายของเนื้องอกในสมองจะตางจากเนื้องอกชนิดอื่น คือ มักจะไมกระจายออกนอก

ระบบประสาท แตมักจะกระจายไปตาม subarachnoid space

เนื้องอกในกลุม astrocytic, oligodendroglial และ ependymal tumors อาจเรียกรวมกันวาเปนกลุม

Neuroglial tumors หรือ Glioma

ภาพแสดงตําแหนงที่พบบอยของเนื้องอกสมองชนิดตางๆ (Rubin E, Gortein F, Rubin R, et al, eds. Rubin’s

Pathology. 4thed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 1481.)



14

TUMOR OF NEUROEPITHELAIL TISSUE Astrocytic tumors Diffuse fibrillary astrocytoma หรืออาจจะเรียกตามความนิยมวา astrocytoma พบไดทุกกลุมอายุ

พบบอยในชวงอายุ 20-40 ป และพบไดทุกตําแหนงของระบบประสาทสวนกลาง บริเวณที่พบบอย คือ cerebral

hemisphere ลักษณะรอยโรคจะเปนกอนที่มีขอบเขตไมชัดเจน หนาตัดของเนื้องอกมีไดหลายแบบ อาจแข็งกวา

เนื้อสมองที่อยูขางเคียง หรือมีลักษณะเปนเจล การดูดวยกลองจุลทรรศนจะพบวา ในกอนเนื้องอกมี astrocyte

เพิ่มจํานวนขึ้น ไมพบจุดเลือดออกและไมพบภาวะเนื้อตายในกอนเนื้องอก

Glioblastoma (multiforme) เปนเนื้องอกที่มีความรุนแรงที่สุดในกลุมนี้ และเปน primary tumor ของ

ระบบประสาทที่พบไดบอยที่สุด มักพบหลังอายุ 40 ปเชนกัน ลักษณะของกอนจะแยกจากเนื้อสมองปกติได

ชัดเจน พบจุดเลือดออกและจุดเนื้อตายในเนื้องอก เมื่อดูดวยกลองจุลทรรศนจะพบวาเนื้องอกมีจํานวนเซลล

เพิ่มขึ้นมาก อาจพบเซลลขนาดใหญรูปรางผิดปกติแทรกอยูดวย ระดับการแบงตัวของเซลลเพิ่มขึ้นมาก ลักษณะ

สําคัญของเนื้องอกชนิดนี้ คือ endothelial proliferation และ tumor cells palisading ซึ่งมีลักษณะ คือ เซลล

ของเนื้องอกเรียงตัวอยูรอบๆ บริเวณที่มีเนื้อตาย การพยากรณโรคมักไมคอยดี ผูปวยมักเสียชีวิตภายในเวลา 8-

10 เดือนแมวาจะไดรับการรักษาดวยยาเคมีบําบัดและการฉายแสงแลวก็ตาม Oligodendroglial tumors Oligodendroglioma พบไดรอยละ 5-15 ของกลุม glioma ชวงอายุที่พบ คือ 30-50 ป ตําแหนงที่พบ

มักเปนที่ cerebral hemisphere ลักษณะของเนื้องอกเมื่อดูดวยตาเปลาจะพบวาเปนกอนที่มีขอบเขตชัดเจน

อาจพบจุดเลือดออกและการสะสมของแคลเซียม ลักษณะทางกลองจุลทรรศนพบวาเซลลเนื้องอกจะอยูรวมกัน

เปนกลุม มีนิวเคลียสกลมอยูกลางเซลล และมีไซโตพลาสมใส ทําใหเซลลมีลักษณะคลายไขดาว มักพบการ

สะสมของแคลเซียมรวมดวย โดยเฉลี่ยจะมีการพยากรณโรคที่ดีกวาเนื้องอกชนิด astrocytoma Ependymal tumors

Ependymoma พบไดบอยในชวงอายุไมเกิน 20 ป เกิดในบริเวณชองสมอง พบบอยที่ fourth ventricle

ลักษณะของเนื้องอกจะเปนกอนเนื้อตัน (solid) หรือเปน papillary mass ย่ืนออกมาจากพื้นของ fourth

ventricle ลักษณะของเซลลจะมีนิวเคลียสที่มีขนาดสม่ําเสมอ รูปรางกลมหรือรี มีไซโตพลาสมคอนขางมาก

ระหวางเซลลเนื้องอกจะพบ stroma ที่คอนขางแนนและมีลักษณะเปนริ้ว บางครั้งเซลลของเนื้องอกจะมาเรียงตัว

เปนวงกลมทําใหมีรูปรางคลายเยื่อบุของตอม เรียกลักษณะเชนนี้วา ependymal rosette และเซลลของเนื้องอก

อาจไปเรียงรอบหลอดเลือดทําใหเกิด rosette ไดเชนกัน เรียก perivascular pseudorosette Embryonal tumors

Medulloblastoma เปนเนื้องอกที่มักเกิดในเด็ก อายุเฉล่ียที่พบ คือ 7 ป ตําแหนงที่พบไดบอย คือ

cerebellum ลักษณะของเนื้องอกเมื่อดูดวยตาเปลามักจะเปนกอนกลม สีขาวหรือแทน ลักษณะเนื้อคอนขาง

ออนยุย เมื่อดูจากกลองจุลทรรศนจะพบการรวมกลุมของเซลลที่มีขนาดเล็ก นิวเคลียสติดสีเขม มีอัตราการ

แบงตัวของเซลลที่สูง อาจพบเซลลเนื้องอกมาเรียงตัวกันเปนวงกลม เรียกลักษณะเชนนี้วา Homer Wright

rosette การแพรกระจายของเนื้องอกชนิดนี้ มักแพรกระจายเขาไปใน subarachnoid space โดยอาจพบการ

ลุกลามลงไปที่ cauda equina เรียกลักษณะเชนนี้วา drop metastasis



15

TUMORS OF THE MENINGES Tumor of meningothelial cells Meningioma เปนเนื้องอกที่มักพบในผูใหญชวงวัยกลางคนถึงวัยชรา เกิดจาก menigothelial cell ของ

arachnoid ตําแหนงที่พบบอย คือ บริเวณเหนือตอ cerebral convecities ที่บริเวณใกลๆ กับ falx cerebri

ตําแหนงอื่นที่พบ เชน olfactory grooves, sphenoid ridges, parasellar region, optic nerve, petrous ridge

และ tentorium cerebelli กอนเนื้องอกจะมีลักษณะเปนกอนกลม มีความยืดหยุนคลายยางลบ และมักติดอยูกับ

dura เมื่อดูจากกลองจุลทรรศน รูปรางของเซลลของเนื้องอกจะมีไดหลายรูปแบบ ชนิดที่พบไดบอย คือ

meningothelial type ซึ่งเซลลเนื้องอกจะมีอยูเรียงกันเปนกลุมๆ อยูชิดติดกัน ขอบเขตของเซลลจะเห็นไดไม

ชัดเจน อาจพบชองวางใสๆ ที่นิวเคลียส (nuclear hole) ได รูปแบบอื่นที่พบไดบอย เชน fibrous type ซึ่งเซลลมี

ลักษณะเปนรูปทรงกระสวยแทรกในเนื้อเยื่อคอลลาเจน หรือ transitional type จะมีลักษณะของเซลลรวมกัน

ระหวาง 2 ชนิดแรก นอกจากนี้จะพบเซลลเนื้องอกมาเรียงตัวกันเปนวงของพายุหมุน เรยีกลักษณะเชนนี้วา

whorl ชนิดอื่นๆ เชน psammomatous type, angiomatous type, secretory type เปนตน Mesenchymal, nonmeningothelial tumors

กลุมนี้จะมีลักษณะคลายกับเนื้องอกของเนื้อเยื่อออน (soft tissue) ที่พบไดที่สวนอื่นของรางกาย เชน

lipoma, liposarcoma, leiomyoma, hemangioma เปนตน

TUMORS OF THE SELLAR REGION Craniopharyngioma

เปนเนื้องอกที่เกิดจาก Rathke pouch epithelium เปนเนื้องอกที่ไมใชกลุม neuroepithelial tumor ที่

พบบอยที่สุดในเด็ก กลุมอายุที่พบบอยมี 2 ชวง คือ ในวัยเด็กอายุระหวาง 5-14 ป และผูใหญที่อายุมากกวา 50

ป ลักษณะของกอนเนื้องอก อาจเปนกอนเนื้อตันหรืออาจมีลักษณะเปนถุงก็ได ลักษณะของเนื้องอกเมื่อดูดวย

กลองจุลทรรศนแบงออกเปน 2 ชนิด คือ papillary type ซึ่งพบไดนอย และ adamantinomatous type ซึ่งพบได

บอยกวา โดยลักษณะของเซลลเนื้องอกจะคลายเยื่อบุชนิด stratified squamous epithelium ซึ่งจะเรียงกันเปน

cord และนิวเคลียสในชั้นนอกสุดจะเรียงตัวกันเปนแถว (periperal palisading)

METASTATIC TUMORS ดังที่ไดกลาวไปแลววา มะเร็งที่เกิดขึ้นในสมองซึ่งแพรกระจายมาจากอวัยวะอื่น พบไดประมาณรอยละ

50 ของเนื้องอกทั้งหมดที่พบในสมอง มะเร็งที่มักแพรกระจายมาที่สมองไดแก ปอด เตานม ผิวหนัง ไต และระบบ

ทางเดินอาหาร ตามลําดับ ลักษณะพยาธิสภาพเมื่อดูดวยตาเปลามักมีหลายกอน ขอบเขตกอนมักจะชัดเจน

รอบๆ กอนจะมีการบวมของเนื้อสมองคอนขางมาก ลักษณะทางกลองจุลทรรศนจะเหมือนกับมะเร็งที่เปนตน

กําเนิด (primary site) อาการทางคลินิก เชน ปวดศีรษะ ชัก หรือความผิดปกติของการทํางานของระบบประสาท

ขึ้นกับตําแหนงของสมองที่ไดรับผลกระทบ



16

NEUROCUTANEOUS SYNDROME Neurocutaneous syndrome หรือ Phakomatoses เปนกลุมโรคที่ถายทอดทางพันธุกรรม ที่มีเนื้องอก

หรือ hamartoma เกิดขึ้นทั่วรางกาย โดยมากมักจะเกิดที่ระบบประสาทและผิวหนัง การถายทอดทางพันธุกรรม

มักเปนแบบ autosomal dominant Neurofibromatosis

Neurofibromatosis type 1 (von Reclinghausen disease) เปนกลุมโรคทางพันธุกรรมที่พบไดบอย

โรคหนึ่ง ยีนที่มีความผิดปกติ คือ NF1 ในโครโมโซมคูที่ 17 ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant

พบไดประมาณ 1 ตอ 3000 ผูปวยมักจะมีเนื้องอกชนิด neurofibroma, glioma of optic nerve, hyper-

pigmented nodule ของ iris เรียก Lisch nodule และ café au lait spot ซึ่งเปน hyperpigmented macule ที่

ผิวหนัง

Neurofibromatosis type 2 เปนโรคที่ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant เชนกัน มี

ความผิดปกติที่ยีน NF2 ซึ่งอยูที่โครโมโซมคูที่ 22 เนื้องอกที่พบไดบอยในผูปวยกลุมนี้ คือ schwannoma บริเวณ

เสนประสาทสมองคูที่ 8 โดยเปน 2 ขาง (bilateral acoustic neuroma) และ meningioma ที่เปนหลายที่

(multiple menigioma) เนื้องอกอื่นที่พบไดเชน glioma ของไขสันหลัง โดยมักเปน ependymoma

PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM

กลุมโรคของระบบประสาทสวนปลาย (peripheral nervous system) สามารถแบงออกไดเปนกลุมๆ

คือ inflammatory, traumatic, metabolic, toxic และ neoplastic เปนกลุมโรคที่มีความรุนแรงและทําใหผูปวย

มาพบแพทยไดคอนขางนอยกวาเมื่อเทียบกับโรคของระบบประสาทสวนกลาง

TRAUMATIC NEUROPATHIES

การไดรับอุบัติเหตุที่เสนประสาท อาจเกิดไดหลายลักษณะ เชน

Laceration เปนการฉีกขาดของเสนประสาทที่เกิดจากวัตถุมีคม

Avulsion เปนการฉีกขาดของเสนประสาทที่เกิดจากแรงดึงอยางรุนแรง ทําใหเสนประสาทยืดและฉีก

ขาดออกจากกัน

เมื่อมีการฉีกขาดของเสนประสาท สวนปลายที่ฉีกขาดอาจจะเจริญผิดปกติเกิดเปนกอนขึ้นมา เรียก

traumatic neuroma หรือ amputation neuroma

Compression neuropathy (entrapment neuropathy) เปนกลุมโรคที่มีการกดทับเสนประสาทใน

บริเวณตางๆ ของรางกาย ทําใหเสนประสาทนั้นทํางานผิดปกติ เชน ทําใหเกิดอาการชาในบริเวณผิวหนังที่เล้ียง

โดยเสนประสาทดังกลาว หรือมีอาการออนแรงของกลามเนื้อที่เล้ียงโดยเสนประสาทนั้น ที่พบบอยที่สุด ไดแก

Carpal tunnel syndrome เกิดจากการกด median nerve ที่บริเวณขอมือ การเกิดสัมพันธกับหลายๆ ภาวะซึ่ง



17

ทําใหความดันใน carpal tunnel สูงขึ้น โดยอาจเกิดจาการบวมของเนื้อเยื่อภายใน หรือการสะสมของแคลเซียม

เปนตน ปจจัยสงเสริมใหเกิดอาการของ carpal tunnel syndrome เชน การใชขอมือบอย การตั้งครรภ ภาวะขอ

เส่ือม hypothyroidism และ amyloidosis อาการของผูปวยจะสัมพันธกับการทํางานบกพรองของ median

nerve TUMORS

Schwannoma เปนเนื้องอกชนิดไมรายแรงที่เกิดจาก Schwann cell ซึ่งจะเกิดขึ้นไดกับเสนประสาททุกชนิด เชน

cranial nerve, spinal root หรือ peripheral nerve หากเกิดกับเสนประสาทสมองเสนที่ 8 จะเรียกวา acoustic

neuroma ซึ่งกอนเนื้องอกจะยื่นเขาไปที่ cerebellopontine angle ลักษณะของเนื้องอกเมื่อดูดวยตาเปลาจะเปน

กอนกลมรี มีขอบเขตชัดเจน อาจมีขนาดใหญไดหลายเซนติเมตร ลักษณะทางกลองจุลทรรศนจะประกอบดวย

การเรียงตัว 2 ลักษณะ คือ Antoni type A pattern และ Antoni type B pattern โดย Antoni type A pattern จะ

เปนรวมกลุมเซลลเนื้องอกรูปทรงกระสวยที่อยูกันอยางหนาแนนสานกันไปมา บางบริเวณเซลลของเนื้องอกจะ

เรียงตัวกันขนานกันเปนแถวยาว เรียกลักษณะเชนนี้วา Verrocay bodies สวน Antoni type B pattern เซลล

เนื้องอกจะเรียงตัวกันอยางหลวมๆ บริเวณ stroma อาจพบลักษณะที่เปนฟองๆ (vacuolated background) Neurofibroma เปนเนื้องอกที่เกิดจากเซลลหลายๆ ชนิดที่เปนสวนประกอบของเสนประสาท เชน axon, Schwann

cell, fibroblast และ perineural cell ตําแหนงที่พบ เชน ผิวหนัง, เสนประสาท, บริเวณเนื้อเยื่อดานหลังชองทอง

(retroperitoneum) หรือที่ระบบทางเดินอาหาร อาจพบเปนกอนเดียวหรือเปนหลายๆ กอน หากมีหลายกอนจะ

เรียก neurofibromatosis ลักษณะของเนื้องอก หากเกิดที่เสนประสาทจะแบงเปน 2 ชนิด คือ solitary

neurofibroma ซึ่งเปนกอนเดี่ยว และ plexiform neurofibroma ซึ่งเปนกอนที่มีขอบเขตไมชัดเจน รูปรางยาวไป

ตามเสนประสาท แตหากเกิดที่ผิวหนัง เรียก cutaneous neurofibroma มักจะเปนกอนรูปรางกลมยื่นขึ้นมาจาก

ผิวหนัง ลักษณะทางกลองจุลทรรศนพบเซลลเนื้องอกรูปทรงกระสวย นิวเคลียสรูปรางยาวและมีลักษณะเปนริ้วๆ

ขอบเขตเซลลไมชัดเจน ระหวางเซลลเนื้องอกอาจพบคอลลาเจน, myxoid matrix และ เสนประสาทบางสวนที่

เหลืออยู Malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST, malignant schwannoma) เปนเนื้องอกชนิด sarcoma ที่มีความรุนแรง เนื่องจากมีการแพรกระจายไดเร็ว และมักเกิดซ้ําไดบอย

แมวาจะผาตัดเนื้องอกออกไปแลว ตําแหนงที่พบมักสัมพันธกับเสนประสาทขนาดใหญ เชน บริเวณ sciatic

nerve, brachial plexus และ sacral plexus เปนตน MPNST อาจเกิดขึ้นเอง (de novo) หรือพัฒนามาจากเนื้อ

งอกชนิดไมรายแรงของเสนประสาทได (malignant transformation) โดยพบวาบางสวนของ MPNST พัฒนามา

จาก plexiform neurofibroma ซึ่งพบไดบอยใน neurofibromatosis type I

ลักษณะของเนื้องอกจะมีขอบเขตไมชัดเจน มักจะแทรกเขาไปในเนื้อเยื่อขางเคียง เซลลมีลักษณะเปน

รูปทรงกระสวย สานกันไปมา นิวเคลียสขนาดใหญและมีความแตกตางของขนาดและรูปรางมาก



18

REFERENCES

วิสุทธิ์ อวิรุทธนันท. พยาธิวิทยาระบบประสาท. นนทบุรี: โครงการสวัสดิการวิชาการสถาบันพระบรมราช

ชนก, 2543.

Burns DK, Kumar V. The nervous systems. In: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Robbins basic

pathology. 7th ed. Philaldelphia: W.B. Saunders, 2003: 809-849.

Kleihues P, Cavenee WK, eds. Pathology and genetics of tumours of the nervous system. Lyon:

International agency for research on cancer, 2000.

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, eds. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. 7th ed.

Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005.

Damjanov I, Linder J, eds. Anderson’s pathology. 10th ed. St. Louis: Mosby, 1996.

Rosai J, eds. Rosai and Ackerman’s surgical pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby, 2004.

Rubin E, Gortein F, Rubin R, et al, eds. Rubin’s Pathology. 4thed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins, 2005.

Stevens A, Lowe J. Pathology. 2nd ed. London: Mosby, 2000.

Vogel FS, Fuller GN, Bouldin TW. The nervous system. In: Rubin E, eds. Essential pathology.

3rd ed. Philadelphia: Lippincort Williams & Wilkins, 2001: 717-753.

pathology of the nervous system - med.nu.ac.th · อาเจียนใน medulla oblongata...

Documents