Pasientforløp. Hvordan gjøre de til et nyttig redskap for

primærhelsetjenesten?

Anders GrimsmoProfessor, NTNU

Medisinsk faglig rådgiver, NHN

NTNU

Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge

• Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007)– St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus– Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna

NTNU

Agdenes Frøya Halsa Hemne Hitra Meldal Oppdal Orkdal Rennebu Rindal Skaun Snillfjord Surnadal

• Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009)

Sykehus Sykehjem

HjemmetjenesteFastlegebesøk

Brudd i eierskapBrudd i styringssystemBrudd i regelverkBrudd i finansieringBrudd i behandlingBrudd i faglige målBrudd i informasjonsflyt

NTNU

Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet

Utfordringer

Pasientforløpet i helsetjenesten er informasjonsdrevet

Hovedstrømmer ved innleggelser

Legevakt

Fastlege

Innleggelse

Poliklinikk

Primærlegen

37%

25%

2 millioner henvisninger

37%

Øyeblikkelig hjelp

Vanlig henvisning

75%

40%

60%

1,3 mill opphold per år(døgn + dagopphold)

3,7 millioner polikliniske konsultasjoner

NTNU

Hvem legger inn i sykehuset?

Primærlege Spesialist

Innleggelser Antall % % Til sammen

Døgn 810 000 69 31 100

Døgn og dag 1 370 000 40 60 100

Legevaktslegen Poliklinikklegen

NTNU

Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen

6

Mottakende lege

Medisinsk lege i mottak

(n = 115)

Kirurgisk lege i mottak

(n = 60)

Totalt for alle sykehusleger i mottak (n =

175)

Nyoppstått sykdom 44 (38%) 21 (35%) 65 (37%)

Nyoppstått skade 0 (0%) 20 (33%) 20 (12% )Uklar ti ls tand som trenger avklaring i sykehus 31 (27%) 8 (13%) 39 (22%)Forverring av kjent l idelse 32 (28%) 4 (7%) 36 (21%)Sos ia le årsaker/pleiebehov 11 (10%) 6 (10%) 17 (10%)

Annen årsak 0 (0%) 2 (3%) 2 (1%)

NTNU

Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus?

Innlagt fra (%)Hjemmet 68,4

Hjemmet med hjemmetjenester 16,4Sykehjem 4,5Poliklinikk 6,2

Annet 1,1Ukjent 3,4

Totalt 100,0

21 %

NTNU

Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter?

• 550 000 øh.j innleggelser• 50 000 ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”)• 220 000 (40%) hastetilfeller (”gul respons”)

• Resten (50%) grønn respons – tilgjengelig for alternativer?

• Forebyggbare innleggelser: Fra 0 til 30%• 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc)• 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc)

• Hver femte pasient kunne unngått innleggelse hvis alternativer fantes• Akutt tilbud i kommunen, observasjonsplasser, akutt poliklinikk, mm.

(registrering ved legevakten)

NTNU

”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden”

Sykehjem

Hj. sykepl

Bolig

840 000 opphold

Død

2%8%

Død

Hovedstrømmene ved utskriving

NTNU

Utfordringer ved utskriving

• Manglende regelverk og uklare mandater har gitt – «en skog av selvgrodde systemer»

• Det er en utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler – i en stegvis oppbygging av informasjon preget av tilfeldigheter og upålitelighet

i et betydelig asymmetrisk samarbeidsforhold – utskrivingsdagen er Informasjon i utskrivningsdokumentene er allerede kjent

• Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»:– venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. – venting på andre pasienter for samordning av transport

NTNU

Paulsen B, Romøren TI, Grimsmo A. A collaborative chain out of phase. Int J Integrated Care

0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

Antall kontakter/konsultasjoner per år

Konsultasjon

Fastlegens oppfølging av eldre syke

1 - 4

5 - 9

10 -14

15 -19

20 -24

25 -29

30 -34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-89

90+

0

100

200

300

400

500

600

700

Døgnopphold sykehus per 1000 per år

Alder

0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

Antall kontakter/konsultasjoner per år

Enkel Konsultasjon

NTNU

Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA – Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007

Samarbeid i kommunehelsetjenesten

• Samarbeid om felles pasienter – Fysisk atskilt– Hvert sitt pasientjournalsystem– Ingen eller få formelle møteplasser

• Organisatoriske barrierer– Fraværende overbygning (kommuneledelse)– Inkongruente finansieringsordninger– Personlig kontinuitet vs. organisatorisk kontinuitet

NTNU

Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer)

Kommune-helsetjenester

Kommune-helsetjenester

Fra Sykehuset Østfold

Utred-ning

Behand-ling

Inn-leggelse

Diagno-stikk

Opp-følging

Ut-skrivelse

Opphold i sykehus

Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan

NTNU

”Kulturforskjeller”

Planlegging Kortsiktig – ofte med store endringer på kort tid.

Langsiktig – mot resten av livetLite/langsom endring

Helseproblemer Ofte fokus på ett problem om gangen.

Multimorbide pasienter, hele spektret diagnoser/problemer

Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi.

ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv.

Pasient – helsepersonell forhold

Sjelden og i korte perioder. Svak pasientrolle

Kontinuerlig over mange år, Sterk pasientrolle

Beslutninger Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer

Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser

SpesialisthelsetjenestenKommunehelsetjenesten

Samarbeid med andre I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende

NTNU

Røsstad T, Garaasen H, Steinsbekk A, Sletvol O, Grimsmo A. Development of a patient centered care pathway across health care providers: A qualitative Study. BMC Health Service Research 2013;

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt

Felles kjennetegn for suksess:

• Slagpasienter• Kronisk lungesyke• Hjertepasienter• Hofteopererte• Geriatriske pasienter

• Tidlig mobilisering, tidlig utskriving• Med vante oppgaver i vante omgivelser• Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten

• Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg

• Pasient- og pårørendeopplæring• Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving

• Pleie og omsorg• Fastlege

Pasientgrupper

NTNU

Hjem: Bruker/pårørende

Sykehus

Bestillerkontor

Fastlege

Hjemmetjeneste

Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)

Besøk hos fastleger etter

2 uker

Pasienten vurderes

utreiseklar

Besøk av sykepleier

innen 3 dager

ObservasjonAkutt poliklinikkMottak i sykehus

Daglig observasjon og tjenesteyting

Ny samtale med primærkontakt

ved 4 uker

Utredning/behandling, avdeling

Legevakt

Fysio-/ergoterapi

Sykehjem

Daglig observasjon og tjenesteyting

Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold

rehabilitering

Innleggelse korttidsopphold

rehabilitering

Oppfølging fastlege

Lege-vakt

LV-sentral

Fastlege

Primær-kontakt/-sykepleier

Video-møte

Kontakt-person

Pasienten blir dårligere

Start

Ny episode

Poliklinikk

Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste

Møte sykehus kommune

Bedre kompetanse i primærhelsetjenesten

ObservasjonVurdering Tiltak

Styrke egenmestring

Forebyggende tiltak

Kompenserende tiltak(praktisk bistand)

Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring

Evaluering

Klare selv!Forebygge selv!

Basiskompetanse

Rehabilitering/trening

TRONDHEIM KOMMUNE NTNU

BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012)

Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings

Conclusions

• Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors.

http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205

Training, muscle strength

•Adverse drug events• Insufficient health care utilization• Depression• Mal nutrition• Falls, fire, etc

NTNU

Alle utskrivningsklare pasienter

NTNU

Skrives pasienter ut tidligere?

NTNU

NTNU

Mer fragmenterte pasientforløp?

• Hovedmålet med reformen er helhetlige pasientforløp, men: – økt bruk av institusjoner før og etter opphold i sykehus gir et mer

oppstykket forløp for mange pasienter

– betydelig flere personer å forholde seg til for pasient og pårørende

– flere overganger

• mer administrativt arbeid

• høyere risiko for feil

NTNU

Til ettertanke• Hvorfor forteller bare et mindretall av kommunene at de planlegger å styrke

hjemmetjenestene?– Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk

behandling hjemme som i institusjon1 – De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme2

– Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet

• Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling – hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei?

– Eksempler3-5: «Patient centered medical homes», «Hospital at home», «The chronic care model»

– Evalueringer3,6: høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer

Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien forskning 2013;8(2):148-155

NTNU

CareTrack: assessing the appropriateness of health care delivery in AustraliaRunciman WB et al. Med J Aust 2012; 197 (2): 100-105

• The adult Australians in this sample from primary care received appropriate care at 57% (95% CI, 54%–60%) of 35 573 eligible health care encounters.

NTNU

Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1 , Pages 28-32

Multimorbiditet i allmennpraksis

• Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer

• De fleste multisyke er likevel under 65 år

• Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke

NTNU

Multimorbiditet

Leder: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559

“Multimorbidity is already the most important burden, and healthcare systems that continue to have a single disease led focus are no longer affordable”

US Department of Health and Human Serviceswww.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_framework.pdf

NTNU

Time Medications Non-pharmacologic Therapy

All Day Periodic

7 AM Ipratropium MDIAlendronate 70mg weekly

Check feet Sit upright 30 min.Check blood sugar

Joint protection

Energy conservation

Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises

Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD

Wear appropriate footwear

Albuterol MDI prn

Limit Alcohol

Maintain normal body weight

Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine

All provider visits:Evaluate Self-monitoring blood glucose, foot exam and BP

Quarterly HbA1c, biannual LFTs

Yearly creatinine, electrolytes, microalbuminuria, cholesterol

Referrals: Pulmonary rehabilitation

Physical Therapy

DEXA scan every 2 years

Yearly eye exam

Medical nutrition therapyPatient Education: High-risk foot conditions, foot care, foot wear Osteoarthritis COPD medication and delivery system trainingDiabetes Mellitus

8 AM Eat BreakfastHCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Metformin 850mg Naproxen 250mg Omeprazole 20mgCalcium + Vit D 500mg

2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, ↓ cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH

12 PM Eat LunchIpratropium MDICalcium+ Vit D 500 mg

Diet as above

5 PM Eat Dinner Diet as above

7 PM Ipratropium MDIMetformin 850mgNaproxen 250mg Calcium 500mg Lovastatin 40mg

11 PM Ipratropium MDI

Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS

Boyd, JAMA 2005;294:716-724

12 seperate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 doser/dag.

I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++).

Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere

Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved multimorbiditet

Tema/problemstilling Omtalt i retningslinjene

Påvirkning av livskvalitet Sjelden omtalt

Målsetning for pasienten Aldri omtalt

Mulige pasientpreferenser Sjeldent omtalt

Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Sjeldent omtalt

Anbefalinger ved multimorbiditet En sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt

Boyd et al. JAMA 2005;294:716-724

Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose – hvor eldre og kronisk syke regelmessig er blitt ekskludert

NTNU

Retningslinjer i allmennpraksis

Resultat fra undersøkelse av 22 legekontor:• 855 forskjellige retningslinjer (68 cm høy

stabel, 28 kg)

• 75% omhandlet kliniske problemstillinger

http://www.bmj.com/content/317/7162/862

Archives of Internal Medicine

• More than 4,200 recommendations have been made by Infectious Diseases Society of America (IDSA) between 1994 and 2010 (260 per year).

• Only one in seven treatment recommendations from the were based on high-quality data from clinical trials.

• Half the recommendations relied solely on expert opinion or anecdotal evidence.

Analysis of overall level of evidence behind guidelines from Infectious Diseases Society of America Practice.

Lee DH, Vielemeyer O. 2011;171(1):18-22. doi:10.1001

Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293–299. doi: 10.1370/afm.1023PMCID: PMC2713149

EDITORIAL

The Paradox of Primary CareKurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor

Thus, the paradox is that compared with specialty care or with systems dominated by specialty care, primary care is associated with the following:

1) apparently poorer quality care for individual diseases, yet

2) better quality, better health, greater equity, and lower cost for whole people and populations.

NTNU

Satsing på primærhelsetjeneste og prematur dødelighet i 18 OECD land

Potential years of life lost

Analysis controlled for GDP, percent elderly, doctors/capita, average income (ppp), alcohol and tobacco use. R2(within)=0.77

Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65

NTNU

Pasienter og behov i primærhelsetjenesten

• Mer enn 90 % av pasientene med behov for kommunal pleie og omsorg er multisyke

• Pasienter med flere kroniske sykdommer har mer til felles enn hva som er særlige behov ved oppfølging

• Diagnosebaserte forløp eller spesialisering av helsepersonell i primærhelsetjenesten er hverken effektivt eller bærekraftig

• Det er sannsynlig at det vil gi bedre helse for pasienter i pleie og omsorg i kommunene hvis det blir lagt større vekt på funksjonsevne og redusere risikofaktorer

NTNU

Konkrete tilbud (SiO)

• Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste)• Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose

• Observasjonsplasser - Legevakt/Felles akuttmottak/DMS• Pasienter med smerter i brystet• Pasienter med magesmerter

• Akutt poliklinikk

• Type tilbud, åpningstider, timereservasjon

• Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering)

• Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester

• Forebygging/rehabilitering• Årlig besøk til alle over 75 år - rehabilitering

Forebygge innleggelser

NTNU