vurdering av funksjonsevne - nyttig grunnlag for prioritering?

1

VURDERING AV FUNKSJONSEVNE - NYTTIG GRUNNLAG FOR PRIORITERING? VURDERING AV FUNKSJONSEVNE - NYTTIG GRUNNLAG FOR PRIORITERING?

Ingvild Kjeken, ergoterapispesialist, PhDNasjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter (NRRK)

2

• Prioritering er nødvendig når behovet for en tjeneste overstiger de ressurser man har til rådighet

• Er dette en aktuell situasjon for ergoterapeuter?

MÅ ERGOTERAPEUTER PRIORITERE?MÅ ERGOTERAPEUTER PRIORITERE?

3

• Litteratursøk i Medline på begrepene ”occupational therapy” og ulike varianter av ”prioritise”

• Treffene var få og omhandlet i hovedsak prioritering av karriereveier forskningsspørsmål hva som er viktig å rette behandlingen mot i individuelle

behandlingsforløp (ergoterapeuters / pasienters prioriteringer) hvilke vurderings- eller behandlingsmetoder som bør foretrekkes hvilke undervisningsmetoder studenter liker best

ER PRIORITERING EN AKTUELL PROBLEMSTILLING?ER PRIORITERING EN AKTUELL PROBLEMSTILLING?

4

• SJ Foye et al. Ethical Issues in Rehabilitation: A Qualitative Analysis of Dilemmaes Identified by Occupational Therapists. Top Stroke Rehabilitation 2002;9:89-101

• 38 ergoterapeuter ved et rehabiliteringssykehus besvarte spørreskjema

• Av 19 etiske tema ble ”Konfliktløsning mellom rehabiliteringsteam og pasient” prioritert som viktigst

• ”Fordeling/disponering av begrensede ressurser” kom på 15. plass


5

Eksempler på hvem / hva som prioriteres opp – ned eller bort?


6

• Søk på ”prioritise patients” alene ga 15 treff som omhandlet prioritering av pasienter i forhold til for eksempel

by-pass kirurgi lever-tranplantasjon innsetting av protese i hoften hvem som skal få time hos spesialist eller avvises hvem som skulle få plass på en palliativ enhet i et akutt-mottak

• Eksempler der tilstandens alvorlighetsgrad legges til grunn for prioriteringen


7

PRIORITERING I HELSETJENESTENPRIORITERING I HELSETJENESTEN

8

PRIORITERING NOU 1997:18 Prioritering på ny

PRIORITERING NOU 1997:18 Prioritering på ny

Lite alvorlig tilstandBeskjeden forventet effekt Kostbar intervensjon

Alvorlig tilstand Stor forventet effekt

Billig intervensjonHastegradAlder

LivsstilProduktivitet

Sosiale behov

9

ERGOTERAPEUTERS SAMFUNNSKONTRAKTERGOTERAPEUTERS SAMFUNNSKONTRAKT

10

• Ergoterapeutene tar samfunnsansvar basert på befolkningens rett til aktivitet og deltagelse

• Dette innebærer at vi … prioriterer de ergoterapifaglige ressursene i perspektiv av:

overordnede politiske, juridiske og administrative rammebetingelser effekt på funksjon, aktivitet og deltagelse faglig forsvarlighet i lys av behov for tjenesten, innhold og kvalitet i

tjenesteutøvelsen samt konsekvenser for den enkelte bruker av tjenestene avveining mellom nytteverdi for den enkelte og nytteverdi for mange økonomiske hensyn på kort og lang sikt det øvrige tjenestetilbudet

• Lite fokus på alvorlighetsgrad

ERGOTERAPEUTERS SAMFUNNSKONTRAKTERGOTERAPEUTERS SAMFUNNSKONTRAKT

11

Hvorvidt en tilstand er alvorlig vurderes ut fra• Risiko for død eller funksjonstap• Graden av fysisk eller psykisk funksjonstap• Smerter og ubehag

Alvorlighet er en nødvendig – men ikke tilstrekkelig betingelse for prioritering innen den norske helsetjeneste

ALVORLIGHETNOU 1997:18 Prioritering på ny

ALVORLIGHETNOU 1997:18 Prioritering på ny

12

• Tiltak med stor nytte skal ha høyere prioritet enn tiltak med liten nytte

• Nytte vurderes ut fra Økt sannsynlighet for overlevelse Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring Smertereduksjon eller reduksjon i fysiske og psykiske

plager

FORVENTET NYTTENOU 1997:18 Prioritering på ny

FORVENTET NYTTENOU 1997:18 Prioritering på ny

13

• Den gitte ressursinnsatsen i helsesektoren må brukes på de pasientene som samlet får den høyeste helsegevinsten, målt ved forbedret livskvalitet og forlenget levetid

• Mao – hvis man må velge mellom å gi bare en av to pasientgrupper behandling der diagnosen er forskjellig, men ressursinnsatsen den samme, skal den som har størst forventet helsemessig gevinst av behandling velges

KOSTNADER OG KOSTNADSEFFEKTIVITETNOU 1997:18 Prioritering på ny


14

• Konsekvensen er at vi i prioriteringsdebatten må sette pasienter og pasientgrupper opp mot hverandre

• Behandling av noen medfører forsakelse for andre



15

• Aktuelle mål for rehabilitering kan være Å oppnå eller vedlikeholde dagliglivets aktiviteter Mulighet for å forflytte seg ute eller inne Mulighet for utdanning Mulighet for å ta arbeid Mulighet for deltagelse i kulturaktiviteter, foreningsliv,

sosiale arenaer og lignende • Det er i de store gråsonene, ved mindre alvorlige

tilstander og utfyllende former for rehabiliteringstilbud at det blir relevant å stille krav til dokumentasjon av tilsvarende type som til medisinsk behandling

• Hvilke typer funksjonsforbedringer er viktigst?

PRIORITERINGSGRUPPE RE/HABILITERING NOU 1997:18 Prioritering på ny

PRIORITERINGSGRUPPE RE/HABILITERING NOU 1997:18 Prioritering på ny

16

• Et fundamentalt krav til en helsetjeneste som ønsker å være vitenskaplig basert i sitt valg av tiltak er at tilbudet skal være dokumentert eller dokumenterbart

• At et tiltak er dokumentert innebærer at en skal ha størst mulig sikkerhet for at det har den ønskede effekt på den tilstanden man ønsker å påvirke

DOKUMENTASJON AV KVALITET OG EFFEKTNOU 1997:18 Prioritering på ny

DOKUMENTASJON AV KVALITET OG EFFEKTNOU 1997:18 Prioritering på ny

17

• Er det mulig å dokumentere effekt uten å gjøre systematiske vurderinger?

DOKUMENTASJON AV KVALITET OG EFFEKTDOKUMENTASJON AV KVALITET OG EFFEKT

18

• Systematisk innhenting av informasjon om funksjon

FUNKSJONSVURDERINGFUNKSJONSVURDERING

19International Classification of Functioning (ICF)

FUNKSJONFUNKSJON

20

• Bruke kvalitetssikrede metoder / instrumenter• Tre hovedkategorier instrumenter / verktøy

Tester (normerte) Spørreskjema (pasienter egenrapporterer) Intervjubaserte (pasientspesifikke)

• De tre kategoriene gir ulik informasjon og brukes til forskjellige formål


21

TESTERTESTER

• Standardiserte handlinger/funksjoner

• Helsepersonell observerer og scorer

• Normbaserte• Generaliserbare

22

SPØRRESKJEMA SPØRRESKJEMA

• Standardiserte spørsmål (items)

• Pasientene vurderer/scorer selv nåværende nivå

• Normbaserte og generaliserbare

23

AKTIVITET Ingen Litt Moderate Store Ekstreme

Skru opp kraner X

Vri et rundt dør eller skaphåndtak

X

Kneppe knapper X

Feste smykker X

Åpne glass med skrulokk X

Bære full kjele med en hånd X

Skrelle frukt el. grønnsaker X

Løfte tunge gjenstander X

Vri vaskekluter X

AKTIVITETSUTFØRELSE - HÅNDARTROSEAKTIVITETSUTFØRELSE - HÅNDARTROSE

24

PASIENTSPESIFIKKE INSTRUMENTERPASIENTSPESIFIKKE INSTRUMENTER

• Bygger på intervju der hensikten er å beskrive pasientens prioriterte områder/aktiviteter/mål

• Mer eller mindre formaliserte prosedyrer for intervju og scoring

• Pasientene vurderer/scorer selv nåværende nivå

• Er ikke normbaserte

25

AKTIVITET/DELTAGELSE - BEKHTEREVAKTIVITET/DELTAGELSE - BEKHTEREV

0 50 100 150 200

Prioritert

Beskrevet

26

• For å få svar på viktige spørsmål for Pasienten Behandlere Behandlingsapparat, helsevesen,

politikere og befolkning


Individ-nivå

System-nivå

27

• Hva kjennetegner pasienten(e)? (Diagnostisere)

• Hva er viktige aktiviteter for pasienten(e)?(Målrette – utvikle tilbud)

• Hva er nåværende (typisk) funksjonsnivå? (Målrette – basis for intervensjon – vurdering av endring)

• Hva er sannsynlig fremtidig funksjon?(Prognose - potensiale)

• Overvåke behandling(Gjenta underveis for å sikre at det går det som planlagt)

• Har det skjedd endringer?(Evaluere effekt – forutsetter gjentatte vurderinger)

• Er det forskjell mellom individer og grupper?(Gjenta og sammenligne)


28

• Informasjon om diagnose og prognose kan brukes til å prioritere mellom individer med samme tilstand, eller mellom individer med ulike tilstander

• Bør prioritere pasienter hvor ergoterapi har avgjørende effekt Forebygge funksjonstap Viktig / nødvendig for at pasienten skal mestre viktige

aktiviteter Avgjørende for at pasienten kan skrives ut / bo hjemme

• Forutsetter at det er kunnskap om cut-off / terskelverdier for funksjon

• Eksempler?

FUNKSJONSVURDERING - INDIVIDNIVÅFUNKSJONSVURDERING - INDIVIDNIVÅ

29

• Må gjøres ut fra gjeldende retningslinjer og i tråd med institusjonens / avdelingens mål og oppgaver

• Forutsetter kunnskap om hvilke tiltak som har hvilken effekt for hvilke pasientgrupper

• Eksempler hvor det foreligger god dokumentasjon på at ergoterapi har stor nytteverdi?

• Kan også brukes til å identifisere behandlingsbehov

FUNKSJONSVURDERING - GRUPPENIVÅFUNKSJONSVURDERING - GRUPPENIVÅ

30

Community based occupational therapy for patients with dementia and their caregivers: a randomized controlled trial

Community based occupational therapy for patients with dementia and their caregivers: a randomized controlled trial

Graff MJ, Vernooij-Dassen MJ, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WH, Rikkert MG. BMJ 2006;333:1196.

Occupational therapy improved patients' daily functioning and reduced the burden on the care giver, despite the patients' limited learning ability. Effects were still present at 12 weeks, which justifies implementation of this intervention.

31

Tidsskrift for den Norske Legeforening 7/2008 Tidsskrift for den Norske Legeforening 7/2008

32

Tidsskrift for den Norske Legeforening 7/2008 Tidsskrift for den Norske Legeforening 7/2008

33

NOEN UTFORDRINGERNOEN UTFORDRINGER

• Valg av instrumenter • Riktig dosering av intervensjon• Mot til å prioritere

34

VALG AV INSTRUMENTERVALG AV INSTRUMENTER

35

VALG AV INSTRUMENTERVALG AV INSTRUMENTER

FIRE VIKTIGE SPØRSMÅL• Gir instrumentet informasjon om det fenomenet vi

ønsker å måle? (validitet) • Er måleinstrumentet nøyaktige og pålitelige?

(reliabilitet)• Er instrumentet egnet til fange opp endring der det

faktisk er endring? (responsivitet)• Er instrumentet anvendelig i klinisk praksis?

36

• Anvendelighet vurderes ut fra blant annet kostnader til anskaffelse, ressurser til opplæring, ressursbruk for gjennomføring (tid, praktiske problemer), forståelighet for pasient, nytte for pasient og terapeut på individ- og gruppenivå

• Instrumenter som skal brukes i klinisk praksis bør være lett å forstå, ikke for tidkrevende, og gi informasjon som kan brukes i videre behandling/rehabilitering

Lite og systematisk er bedre enn mye, men tilfeldig

ANVENDELIGHETANVENDELIGHET

37

DRØMDRØM

• Konsensus om funksjonsvurdering i forhold til utvalgte grupper / tilstander

• Velge ut noen (få) vurderinger og gjøre det systematisk • Samarbeide / oppsummere fra flere institusjoner

38

DOSERINGDOSERING

• Gi litt til alle eller mye til noen utvalgte?• Får pasientene nok til at man kan forvente en

effekt?• Gode råd kan være dyre: å fortelle pasienter hva de

skal gjøre betyr ikke at de har forstått hvordan de skal gjøre det / gjør det

• Å ta faget vårt på alvor er å gjøre sammen med i reelle situasjoner og å følge opp

• Funksjonsvurdere før, underveis og etter

39

DOSERINGDOSERING

• Gjennomgang av studier som undersøker effekt av håndøvelser for personer med håndartrose

• Inkludert 5 studier av god kvalitet (RCT)• Stor variasjon i treningsprogrammene:

Type øvelser Dosering – motstand, repetisjoner, antall økter Oppfølging og justering underveis

• Kun en studie vurderte ”adherence”

40

PRIORITERE = Å TØRRE Å TA BEVISSTE VALGPRIORITERE = Å TØRRE Å TA BEVISSTE VALG

• Gi litt til alle fremfor mye til noen?• ”Fylle på” til pasienter som allerede har tilbud fra

mange andre eller utvikle/bedre tilbud til dem som får lite eller ingenting?

• Dersom ressursene ikke er tilstrekkelige velger vi uansett!

• Å prioritere er å ta bevisste valg• Funksjonsvurdering kan bidra med nyttig kunnskap i

når vi skal prioritere

41

SPØRSMÅL ELLER REFLEKSJONER?SPØRSMÅL ELLER REFLEKSJONER?

vurdering av funksjonsevne - nyttig grunnlag for prioritering?

Documents