Tungpust!Tungpust!En praksiskonsulents erfaring En praksiskonsulents erfaring med Pasientforløp prosjekt.med Pasientforløp prosjekt.

PKO-konferanse Trondheim 05.juni 2008PKO-konferanse Trondheim 05.juni 2008Lasse Folkvord Fastlege/Praksiskons. St.Olav HospLasse Folkvord Fastlege/Praksiskons. St.Olav Hosp

Pasientforløp/behandlingslinjer

• Kunnskapssenteret:”Strukturerte, tverrfaglige behandlingsplaner som spesifiserer viktige trinn i behandlingen av pasienter med definerte kliniske problemstillinger. De skal understøtte implementering av kliniske retningslinjer i form av lokale rutiner og klinisk praksis.”

• Helse Midt-Norge:”Dokumentert beskrivelse av et planlagt pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater.I pasientens totale pasientforløp inngår både kliniske og ikke-kliniske prosedyrer, tid og forflytning.”

Pasientforløp prosjekt ved St.Olav Hospital i 2008 klinikk hjertemedisin og klinikk lungemedisin.

Prosjektets organisering

Styringsgruppe

Prosjektgruppe

Arbeidsgruppe spl Arbeidsgruppe leger

Helse Midt-Norge

Arbeidsgruppe Økonomi/statistikk

Nøkkeltall ”tungpust” Hjertemedisin – St.Olav Hosp.

Hjertemedisin 2007

(kun ø-hjelp)

Antall opphold (andel)

Antall liggedager (andel)

Snitt liggetid

Totalt 5 038 21 075 4,2

R06.0 Dyspné 69 1% 267 1% 3,9

I50.x Hjertesvikt 759 15% 5 561 26% 7,3

R06.0 + I50.x 807 16% 5 683 27% 7,0

Nøkkeltall ”tungpust” Lungemedisin – St.Olav Hosp.

Lungemedisin 2007

(kun ø-hjelp)

Antall opphold (andel)

Antall liggedager (andel)

Snitt liggetid

Totalt 1 985 13 602 6,9

R06.0 Dyspné 25 1% 73 1% 2,9

J44 KOLS 759 38% 5 815 43% 7,7

J45 / J46 Astma 106 5% 397 3% 3,8

R06 J44 J45 J46 886 45% 6 233 46% 7,0

Pasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter)

Mottak og innleggelse

Utredning/ behandling Utskrivning

Prehospital tjeneste

1.Linje lege- tjeneste

1.Linje tjeneste oppfølging

Forløpet detaljert

Mål•Pasienten skal få skadebegrensende og mestringsstøttende behandling for sin sykdom

•Pasient og pårørende skal få informasjon for å mestre livssituasjon relatert til sykdom

•Tjenesteapparatet skal få grunnlag for oppfølgende tjenester

Spørreundersøkelse blant fastlegene

• Forankring og metode. • 14 av 43 legekontor representert med svar• Elektroniske svar. Kun 5 svar via NHN/mail…• Invitasjon til kommentarer vedr. hjerte/lungeavd.

Vi fikk nesten bare generelle kommentarer tilbake.• 50 forslag/kommentarer totalt, -

hvorav mange var sammenfallende.

Fastlegenes ”Topp 6” ønskeliste fra sitt lokalsykehus – St.Olav Hospital

1) Ved utskrivelse: ”Epikrise i handa”

2) Elektronisk henvisning og epikrise

3) Tydeliggjøring av kontroll, oppfølging og ansvar etter utskrivelse

4) Tilgang til kompetent ”beslutningsstøtte”

5) Snarlig ”second opinion” = ”1/2 ØHJ” polikl

6) Unngå ”opprydningsarbeid” som primært burde vært bedre ivaretatt fra sykehuset

Spørreundersøkelse blant pasientene

• Forankring og metode. • 10 kvalitative spørsmål som gikk på ivaretakelse,

smidighet, kommunikasjon og forstått informasjon.

• Spørsmål knyttet til fastlegens rolle:

1. Går du regelmessig til kontroll hos fastlegen?Svar: JA – 63% NEI 37%

2. Avtalt oppfølging hos fastlege etter utskrivelse? Svar: JA - 56%. NEI - 44%

Akuttpasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter)

Mottak og innleggelse

Utredning/ behandling Utskrivning

Prehospital tjeneste

1.Linje lege- tjeneste

1.Linje tjeneste oppfølging

Forløpet detaljert

Mål•Pasienten skal få skadebegrensende og mestringsstøttende behandling for sin sykdom

•Pasient og pårørende skal få informasjon for å mestre livssituasjon relatert til sykdom

•Tjenesteapparatet skal få grunnlag for oppfølgende tjenester

Sykepleier mottar pasient

Legetilsyn/ kliniske undersøkelse og akuttbehandling.

US og beh av lege*

Melde pasient

Bestiller journal

transport

Dokumentere

Start

L1

Billed-diagnostikk

Til avdeling.

Til avdeling.

1.linje

Mottakelse

Avdeling

Beslutte videre tiltak / hast

OBS.postObservasjonspost

Overføringskriterier til avdeling

Overførings-kriterier til OBS-post

Se eget forløp(Ikke ferdig)

Ambulanse

Tilbake til oversiktssiden

Mottak sykepl. aktuell avdeling

Fra mottak.

Fra mottak.

Akutt stabiliserende

behandling

L2Videreutredning ogbehandling

Varsle kommune-helsetjenesten

Opplæring pasient pårørende

Fra obsavd

Fra obsavd Identifisere

oppfølgings-behov

Gjennomførevurderings

besøk

Søke intermediær

Bestille vurd.-besøk fra Trh. komm

Utarbeide plan for videre behandling i avd

L3

Til utskriving.

Til utskriving.

Søke rehabiliter

1.linje

Mottakelse

Avdeling

Ambulanse

Tilbake til oversiktssiden

Avdeling Fra behandling.

Fra behandling.

Gjennomføreutskrivnings samtale lege,

Ferdigstillelse utskr.dok.

Oppfølgning fastlege/poliklinikk

•1.linjerehab•Sykehjem

Intermediær-avdeling

2. linjes rehabilitering

Hjemmespl

Hjem

Spesialist-poliklinikk

Praktisk utskriving sykepleier

1.linje

Mottakelse

Avdeling

Ambulanse

Tilbake til oversiktssiden

Erfaringer og Utfordringer så langt

• Viktig at vår (PKO) deltakelse i slike prosjekt har forankring på høyt ledelsesnivå.

• Tverrfaglighet! Sammensatte behov v/utskrivelse• Gode og raske elektroniske løsninger må på plass. • PKO - representativitet/habilitet/legitimitet = utfordrende• Forankre ansvar og kontinuitet for oppdatering av rutiner.• Utvikle stabile og beslutnings kompetente samhandlingsfora

der bred klinisk erfaring også er godt representert.

• Føles bedre å snakke med istedenfor om hverandre.• Felles erkjennelse av at ansvarsoverføringene mellom 1. og 2.

linjetjenesten er utfordrende.

Felles forståelse God stafettveksling er viktig..

…for slutt resultatet….

Takk for meg!

Puhhh!

Lasse Folkvord 05.06.2008

1.linjes grunnlag for kontakt med 2.linje-tjenesten

• Tungpusthet som ikke kan håndteres i primærhelsetjenesten,

• dvs hjemme, hos legevakt eller hos fastlege

Tilbake til forløp

Vedlegg 1

Kontaktmuligheter for telefonkonsultasjon med spesialist før beslutning taes

Telefonkonsultasjon kan brukes for å vurdere grad av hast for innleggelse evt annen kontakt med spesialisthelsetjenesten

•Telefonkonferanse

•Bakvakt lungeavd. Tlf: 90837577 / Call 30-8594

•Bakvakt hjertemed. Avd. Tlf: 90841060 / Call 30-6741

•ØH poliklinikk

•Hjertemed. Avd. Tlf 73 86 69 08 / Call 30-3560

Tilbake til forløp

Vedlegg 2

Dokumentasjon• Innleggelsesskriv

– Sykehistorie (tidl., aktuell, funksjonsnivå)– Kliniske funn– Aktuell medikasjon– Problemstilling

• Hjemmejournal evt. sykehjemsjournal• Multidosekasett følge pas

Tilbake til forløp

Vedlegg 3

Følgende opplysninger skal gies når pasienten meldes til innleggelse

• Lag et forslag til innhold I melding til AMK mm

Tilbake til forløp

Vedlegg 4

Ambulansepersonellets dokumentasjonsansvar ved innleggelse

Dokumentasjon• Ambulansejournal*)

• AMK-logg*)

*) spesielt viktig ved direkte innleggelser via AMK/113.

• Hva ambulanse melder

Tilbake til forløp

Vedlegg 5

Sykepleier i mottakelsen

• Triagere

• Videreføre el. initiere basal observasjon og behandling

• Innhente nødvendig informasjon for primær medisinsk vurdering

• Innhente administrative opplysninger

• Tilrettelegge for legeundersøkelse

• tilrettelegge dokumentasjon

• Melde til mottakende avdeling (administrative opplysninger og forberedelser til videre oppfølging)

Tilbake til forløp

Vedlegg 6

Aktivitet utført av L1

• Gjennomføre basisundersøkelser– Sykehistorie– Klinisk u.s.– EKG– Vurdere scopovervåking (puls/rytme, EKG, BT, SaO2)– Arteriell blodgass– Rtg thorax– Blodprøver– Ultralyd hjerte

• Vurdere behov for supplerende u.s. (CT thorax, ekkokardiografi el.a.)

• Vurdere behov for tilsyn i mottakelsen– Bakvakt

• lungeavd. Tlf: 90837577 / Call 30-8594• hjertemed. Avd. Tlf: 90841060 / Call 30-6741

– Andre fagområder (kirurg, radiolog)

• Beslutte og iverksette videre akuttbehandling – av luftveisobstruksjon i h.h.t. gjeldende retningslinjer

– av lungestuvning i h.h.t. gjeldende retningslinjer

– av andre og bakenforliggende tilstander (for eksempel pneumoni, koronarsykdom, klaffefeil) i h.h.t. gjeldende retningslinjer.

• Beslutte forløp / overføring– Hastegrad– Avdeling / enhet

• Intensivavdeling• Tung overvåkning.• Sengepost• Observasjonspost

Tilbake til forløp

Vedlegg 7

Kriterier for overføring til annen avdeling

•Klar diagnose (medisinske kriterier)

•Klart behov for tjeneste i avdeling

•medisinske kriterier

•Sosiale kriterier

•Forventet behov for innleggelse over xx timer

Tilbake til forløp

Vedlegg 8

Kriterier for overføring til OBS-avd

•Uklar diagnose

•Uklart behov for tjeneste

•Beslutning om videre forløp kan fattes innen 24 timer

•Aktuelle lungemedisinske problemstillinger/diagnoser

•Moderat astma/KOLS

•Avklare evt lungeemboli/respir.avh. brystmerter (hemodynamisk stabile pas.)

Tilbake til forløp

Vedlegg 9

IKKE FERDIG

Sykepleier skriver inntaksnotat ihht VIPS-modellen

Tilbake til forløp

Vedlegg 10

• Vaktvisitt L2 – Vurdere behov for og evt iverksette supplerende diagnostiske tiltak– Vurdere behov for og evt iverksette supplerende terapeutiske tiltak

• Beslutningsgrunnlag– Muntlig/tlf. informasjon– Prejournal– Elektronisk journal– Prøvesvar– Fortløpende observasjoner

Tilbake til forløp

Vedlegg 11

Ferdigstille utskrivingsdokumentasjon

• xxxxx

Tilbake til forløp

Vedlegg 19

Førstedagsvisitt (L3)

• Ny og fullstendig gjennomgang av foreliggende opplysninger (av spesialist)

• Involvere ansvarlig overlege (PAL)

• Plan for kliniske tiltak– Videre diagnostikk– Videre medisinsk behandling, sykepleie, fysioterapi etc

• Plan for forløp– Utskrivelse– Overføring annen enhet

• Dokumentasjon som eget notat i EPJ

FørstedagsnotatPå første ordinære visitt etter innleggelse, skal det skal utarbeides et sammenfattende notat. Dette ”førstedagsnotatet” skal inneholde: Kort oppsummering av sykehistorien, eventuelt med henvisning til innkomstjournal, og det initiale forløp. Resultater av prøver og undersøkelser skal refereres med fokus på positive funn. Negative funn kan angis

for å utelukke eller gjøre aktuelle differensialdiagnoser usannsynlig. I den grad det er mulig, skal notatet konkludere med en eller flere arbeidsdiagnoser. Behandlingstiltak før, ved og etter innkomst skal føres. Det skal så komme tydelig frem hvilken strategi en legger for videre utredning, behandling og eventuelt

utskrivelse. Ansvarlig for førstedagsnotatet er visiterende lege. I notatet gjøres det viktige diagnostiske, terapeutiske og administrative vurderinger. Det er derfor viktig at

pasientansvarlig overlege (PAL) trekkes med i denne første vurderingen av pasienten.

Tilbake til forløp

Vedlegg 12

Sykehusets har ansvar for å varsle om innleggelse og mulige oppfølgingsbehov i hht plan (L3)

Mål• Gjøre 1.linje oppmerksom på innleggelse og at pasienten kan ha behov for videre oppfølging i kommunen

(gjelder alle kommuner)

Aktivitet

• Innhente samtykke fra pas/pårørende før kontakt med kommunen

• Kontakte aktuell enhet dersom pasienten har tilbud fra kommunen fra tidligere

• Kontakt Helse og velferdskontor ved nye/endret behov for kommunale tjenester. Dersom behov for opphold i sykehjem var avklart før innleggelse kan avtale om reg. av 04 gjøres per telefon

• Gi en situasjonsbeskrivelse om status og evt. behov / endret behov for kommunale tjenester

Tilbake til forløp

Vedlegg 13

Videre utredning og behandling

• etter plan utarbeidet av L3

Tilbake til forløp

Vedlegg 14

Bestille vurderingsbesøk (gjelder Trondheim kommune)

• Vurderingsbesøk skal gjennomføres innen 24 timer jfr Samarbeidsavtalen 5.3.1. pkt. 3

Tilbake til forløp

Vedlegg 15

SØKNAD TIL INTERMEDIÆR (1.linje)Sykepleier tar kontakt med Intermediæravdelingen, og gir informasjon om pasientens diagnose, funksjonsnivå og medisiner. Sykehuset skal ikke ta kontakt med HV-kontoret før de tar kontakt med Intermediær.

Intermediær tar kontakt når plass er klar

.

Tilbake til forløp

Vedlegg 16

SØKNAD TIL 2. LINJE REHABILITERINGDet skal søkes på RTV blankett 2,26 av lege. Sykehuset kan ringe direkte, få plass og sende søknad etterpå. Pasienten skal ha med seg sykepeiesammenfatning, fysioterapirapport samt epikrise fra lege

.

Tilbake til forløp

Vedlegg 17

Planlegging og gjennomføring av vurderingsbesøk

Mål• Avklare pasientens behov for tjenester slik at planlegging av videre tjenestetilbud i oppfølgende enhet kan

begynne

Kommunens ansvar for vurderingsbesøk• Vurderingsbesøk skal finne sted senest 24 timer etter henvendelse fra sykehuset

• Er pasienten bruker av kommunale tjenester skal deltakere fra kommunen kjenne til pasientens tilstand og funksjonsnivå før innleggelse ved sykehuset

Sykehusets ansvar for vurderingsbesøk

• Deltakerne fra sykehusets side må inneha oppdatert informasjon og kunnskap om pasientens tilstand og funksjonsnivå etter innleggelse

• Avklaring fra medisinsk ansvarlig at vurderingsbesøk kan gjennomføres og at medisinsk tilstand er avklart og dokumentert i pas. Journalen

• Avklare behov for hjelpemidler og sette i gang bestilling av enkle hjelpemidler.

Felles ansvar• Kommunen uarbeider skriftlig notat (papir) med oppsummering og konklusjon etter vurderingsbesøket som

underskrives av repr. fra kommunen og sykehuset. Pasienten får kopi av notatet.• I tillegg skal sykepleier dokumentere i kapittel G i EPJ

Tilbake til forløp

Vedlegg 18

Momenter ved utskrivningssamtale

– Gjennomgang av forløp, utredning og behandling

– Hvor, når, og til hvem skal neste kontroll/oppfølging skje.

– Gjennomgang av spørsmål fra pasienten

– Gjennomgang av medikamentliste

– Gjennomgang av ikke-farmakologiske tiltak inklusive livsstilsråd

– Overlevering av skriftlig informasjon• ”Orientering til pasient”• Resepter, sykemelding, fysioterapirekvisisjon og annet

– ”Orientering til pasient” sendes elektronisk til fastlege samme dag • Hvor, når, og til hvem skal neste kontroll/oppfølging skje. • navn på PasientAnsvarlig Lege (PAL)..

.

Tilbake til forløp

Vedlegg 20

Pasientens utreise - sykehusets ansvar

Dokumentasjon• Sykepleiesammenfatning sendes med pasienten

Varsling • Sykehuset varsler pårørende• Sykepleier varsler ansvarlig mottaksenhet

Legemidler • Sikre at pasient har forordnede medisiner til og med 1. virkedag etter utreise

Tilbake til forløp

Vedlegg 21

Akuttpasient med tungpust-problematikk (hjerte- og

lungepasienter)

Forenklet versjon mai 2008

Til oversiktssiden