www.bsl.nl

VademecumMondhygiënisten

Deze uitgave is gerealiseerd met

redactionele medewerking van

Jeroen Craandijk,

tandarts-parodontoloog

Pieter Dissel, mondhygiënist

Annet den Hartog, mondhygiënist

Teatske Kramer, mondhygiënist

dr. Jaap Veerkamp, tandarts-pedodontoloog

Verschijnt maandelijks

Jaargang 11 nr.8 26 september 2013

AUTEURs VRAAG

AnTwooRD

Parodontale chirurgie, een belangrijk onderdeel van de parodontale behandeling

Dr. L.J. van Dijk,

Parodontologie Praktijk

Groningen

Inleiding Parodontale chirurgie als onderdeel van de pa-rodontale zorg is reeds beschreven in de 6de eeuw voor de jaartelling door Susruta, door Fauchard in 1746 en Robiscek in 1884 en later door Black, Zentler‚ Widman en Neuman in de periode 1915 - 1921 (1).Het belangrijkste doel van parodontale chirur-gie is verwijdering van het ongezonde paro-dontale weefsel, reiniging van de wortels, eventuele correctie van het alveolaire bot en de reductie van pockets waardoor de dagelijkse mondhygiëne weer effectief kan worden uitge-voerd.

OnderzoekOp basis van een in 1979 gepubliceerd proef-schrift van Van Dijk naar het effect van parodon-tale chirurgie en mondhygiëne op kunstmatige parodontale defecten in beagles op de lange ter-mijn, kan worden gesteld dat: – chirurgische behandeling van parodontale

defecten geen doeltreffende behandeling is wanneer dit niet wordt gecombineerd met een goede mondhygiëne. Het onderzoek suggereert dat het dan zelfs een schadelijk effect kan hebben;

– chirurgische behandeling in combinatie met een goede mondhygiëne in een duidelijke

verbetering van de gezondheid van het parodontium en een stabiele situatie resulteert;

– de resultaten suggereren dat chirurgische behandeling van pockets die minder diep zijn dan 5 mm niet zinvol is;

– mondhygiëne geen aanvulling is maar een beslissende factor bij de parodontale behandeling en het ook zonder chirurgische behandeling een gunstig effect heeft op het parodontium.

Ruim 10 jaar na het verschijnen van het proef-schrift is in de tachtiger jaren in de Parodonto-logie Praktijk Groningen een lange termijn onderzoek uitgevoerd naar het effect van paro-dontale behandeling waarbij 110 patiënten zonder medische of tandheelkundige bijzon-derheden zijn onderzocht op het resultaat van de behandeling na 10 jaar. De behandeling was uitgevoerd volgens de huidige richtlijnen, hoe-wel er toen nog niet werd gekweekt en antibio-ticum werd voorgeschreven. Begonnen werd met een grondig onderzoek en het opstellen van een behandelplan dat met de patiënt werd besproken. Vervolgens werd een initiële behan-deling uitgevoerd. Na evaluatie werden de res-terende diepe pockets chirurgisch behandeld. In grote lijnen werd hierbij de grens van 5 mm pocketdiepte aangehouden.Uitzonderingen werden gemaakt bij pockets van 5 of 6 mm met verdere herstelpotentie zo-als rond enkelwortelige elementen. Nadien werd de behandeling gevolgd met regelmatige con-trolebehandelingen en evaluaties.De behandeling resulteerde na 10 jaar in een grote verbetering. De gemiddelde plaquescore daalde van 62% naar 20 - 25%. De bloedingscore liet hetzelfde beeld zien. Voor behandeling was slechts 30% van de approximale meetplaatsen pocketvrij (pockets ≤ 3 mm), na behandeling, inclusief parodontale chirurgie bij de diepere pockets en 10 jaar nazorgbehandelingen, was dit meer dan 70%.Bij een betere mondhygiëne was de pocketre-ductie na initiële therapie en chirurgie groter.Na 10 jaar bleek dat er van de 110 behandelde Figuur: Mucoperiostale flap met botcorrectie

rurgie zal nog zorgvuldiger moeten worden overwogen.

Criterium pocketdiepte voor chirurgieIndien gesproken wordt over chirurgie bij poc-kets van 5 mm of meer wordt hierbij bedoeld 5 mm na initiële behandeling. Omdat met een goede initiële behandeling een pocketreductie van 1—2 mm kan worden bereikt, betekent dit een pocket van 6 mm en meer (2,3).Bij de beslissing van al of niet chirurgie is de diepte van na de initiële behandeling dus be-langrijk. Verder is de locatie van de pocket, en met name het gebitselement waar de pocket zich bevindt, van belang.Een pocket van 5 mm bij een enkelwortelig ele-ment heeft een grotere kans stabiel te blijven of te verbeteren dan een zelfde diepe pocket bij een molaar met furcatieproblemen en vraagt daarom om een andere benadering (4).Dat diepere pockets een andere benadering be-hoeven dan ondiepere pockets wordt ook geïl-lustreerd door het volgende klinische onderzoek in de Parodontologie Praktijk Groningen. Bij 79 patiënten met ernstige parodontitis en totaal meer dan 10.000 pockets werd vastgesteld dat 40% van de pockets van 3 mm bloeden na son-deren. Bij pockets van 4 mm was dit meer dan 70%. Na initiële therapie was de neiging tot bloeding bij de pockets van 3 mm minder dan 15%, bij pockets van 4 mm omstreeks 40% en bij pockets dieper dan 4 mm meer dan 50%. Aangezien bloeding na sonderen aangeeft dat een pocket niet gezond is, betekent dit dat poc-kets na initiële therapie van 5 mm en meer voor het merendeel nog ontstoken zijn.Een pocket dieper of gelijk aan 5 mm was al lang de gouden standaard om chirurgie uit te voeren (4,5).In een meta-analyse werd vastgesteld dat met chirurgische behandeling van pockets dieper dan 6 mm meer pocketreductie en klinische winst aan steunweefsel werd bereikt dan met scaling en rootplaning (6). In een vergelijkbare meta-analyse kwamen Hung en Douglass tot dezelfde conclusie (3). In een lange termijnstu-die constateerde Harrel dat, indien individuele gebitselementen als basis

patiënten met in totaal 2940 gebitselementen slechts 52 elementen verloren waren gegaan als gevolg van parodontale problemen, een verlies-percentage van 1,8%. Molaren met doorganke-lijke furcaties vormden de grootste groep gebitselementen die moesten worden verwij-derd. Eenendertig procent van de molaren met een of meerdere doorgankelijke furcaties ging binnen 10 jaar verloren. Patiënten met een min-der goede mondhygiëne – een plaque- en bloe-dingscore boven de 20% – hadden na 10 jaar een gemiddeld verlies van één element per patiënt. Bij patiënten met een goede mondhygiëne – een plaque- en bloedingscore van minder dan 20% – was dit slechts één element per drie patiënten. De conclusie van het promotieonderzoek en dit lange termijn retrospectieve praktijkonderzoek is dat parodontale therapie bestaande uit initi-ele behandeling aangevuld met chirurgie, waar-bij restpockets (≥ 5 mm) als globale leidraad diende, tot een gezond gebit kan leiden waarbij ook op de lange termijn een verwaarloosbaar aantal elementen verloren gaat. Bij een goede mondhygiëne gaan nagenoeg geen elementen verloren. De uitgangspunten bij de behandeling van pa-rodontitis zijn in de loop der jaren weinig ver-anderd. Er moet een gezond gebit worden nagestreefd, hetgeen door de huidige inzichten over de effecten van parodontitis op het li-chaam nog eens wordt onderstreept. Verder is gebleken dat systeemafwijkingen zoals diabe-tes, immunologische afwijkingen, stress en vooral roken een negatief effect op het paro-dontium en de parodontale therapie hebben. Door de kennis omtrent de micro-biologie en vooral ook de therapeutische mogelijkheden die dit biedt door een gericht anti-bioticum op een goed moment voor te schrijven, kan bij het voorkomen van pathogene micro-organismen parodontale chirurgie worden beperkt.Bovenstaande geeft aan dat voor er met de the-rapie kan worden begonnen, een zorgvuldige diagnostiek steeds belangrijker is geworden voor zowel de risico-inschatting alsook voor het bepalen van een juiste behandelstrategie.Mondhygiëne zal bij een patiënt met een ver-hoogd risico op een hoger plan moeten en chi-

Passie voor uw praktijk• Complete praktijkinrichting en –ontwerp• Persoonlijk advies over o.a. leasing en hygiëne• Landelijke service: binnen 4-8 uur ter plaatse

Passie voor uw portemonnee• Laagste prijsgarantie op ons assortiment• Scherpe uurtarieven en voorrijdkosten• Gratis advies, tekenwerk, projectmanagement,

installatie en instructie

Dentalmatic - Eurodent - Swident - Ritter - Mikrona - Morita - MyRay - Melag - Miele - Satelec - Dürr - Bien Air - Kavo - W&H

LAAGSTEPRIJSGARANTIE Elders goedkoper?Wij betalenhet verschilterug!

www.utrechtdental.nl

Bel: 030-24 10 130 of mail info@utrechtdental.nl

Complete mondhygiënistenkamer nu voor € 26.995,- (€ 26,20 per werkdag)

Behandeleenheid 5 jaar fabrieksgarantie

een essentiële voorwaarde om het bereikte re-sultaat te handhaven.

Referenties:1. DijkLJvan.Surgeryandoralhygieneonartificialperiodontalde-

fectsinbeagledogs.Groningen;RijksuniversiteitGroningen,1979.2. CobbCM.Clinicalsignificanceofnon-surgicalperiodontaltherapy:

anevidence-basedperspectiveofsealingandrootplaning.JClinPeriodontol2002;29:6-16.

3. HungH-S,DouglassCW.Meta-analysisoftheeffectofscalingandrootplaning,surgicaltreatmentandantibiotictherapiesonperiodontalprobingdepthandattachmentloss.JClinPeriodontol2002;29:975-86.

4. LindheJ,SocranskySS,NymanS,HaffajeeA,WestfeltE.Criticalprobingdepthsinperiodontaltherapy.JClinPeriodontol1982;9:323-36.

5. StambaughRV,DragooM,SmithDM,CarasaliL.The1Ì1I11ÎSofsubgingivalscaling.IntJPeriodonticsRestorativeDent1981;1:30-41.

6. Heitz-MayfieldLJA‚TrombelliL,HeitzF,etal.Asystematicreviewoftheeffectofsurgicaldebridementvs.non-surgicaldebridementforthetreatmentofchronicperiodontitis.JClinPeriodontol2002;29:92-102.

7. HarrelSK,NunnME.Longitudinalcomparisonoftheperiodontalstatusofpatientswithmoderatetosevereperiodontaldiseasereceivingnotreatment,non-surgicaltreatment,andsurgicaltreatmentutilizingindividualsitesforanalysis.JPeriodontol2001;72:1509-19.

voor de analyse werden gebruikt, chirurgische behandeling van diepere pockets een duidelijke verbetering in pocketdiepte vertoonde, terwijl niet-chirurgische behandeling in een steeds verdere verslechtering resulteerde (7). Cobb constateerde bij een analyse van studies naar het effect van niet-chirurgische technieken dat het effect van deze behandeling afneemt bij pockets dieper dan 5 mm (2).

ConclusieGeconcludeerd kan worden dat parodontale chirurgie, in tegenstelling tot initiële behande-ling, bij diepere pockets tot een goed en stabiel resultaat kan leiden. Het criterium van 5 mm en dieper voor parodontale chirurgie geldt zeker voor de meerwortelige elementen. Pockets met diepten van 5-6 mm rond enkelwortelige ele-menten hebben, na regelmatige subgingivale reiniging, meer kans om stabiel te blijven of verder te verbeteren.Dat een goede mondhygiëne een voorwaarde is voor een goed resultaat wordt onderbouwd door veel studies. Een adequate nazorg blijft

Effectief tegen gevoelige tandenWerkzaam vanaf het eerste poetsmoment

www.dentaid.nl

Bestrijdt tandgevoeligheid met nieuwe nanotechnologie. Bij 95% van de patiënten effectief vanaf het eerste poetsmoment.