27/04/16  

1  

Parenteral Nutrisyon Ne Zaman ? Dr. Levent Döşemeci

Kemerburgaz Üni. Tıp Fak. Medicalpark Hastanesi

Anestezi ve Yoğun Bakım AD

Ortak Görüş

•  Enteral  yol  tercih  edilmeli  

•  Barsak  bariyer  fonk.nın  korunması  -­‐  Overfeeding  az  

•  İnflamatuvar  yanıtların  azal?lması  -­‐  Refeeding  az  

•  İmmun  sistemin  güçlenmesi    -­‐  Ucuz  

•  Erken  (ilk  24-­‐48  saat)  enteral  nütrisyon  

Enfeksiyon  ↓  MV  süresi  ↓    YB’  da  ya?ş  süresi  ↓                              Hast.de  kalış  süresi  ↓                                Mortalite  ↓  

Heyland  DK.  JPEN  2003;  27  Marik  PE.  Crit  Care  Med  2001;  29  Doig  GS.  Intensive  Care  Med  2009;  35  

Parenterel Nutrisyon Zararlı mı ?

• Overfeeding • Hiperglisemi • Endikasyon dışı kullanım • Kontaminasyon

Pratikte Durum ?

•  İlk 24 saat içinde enteral nutrisyon

•  İlk 48 saat içinde enteral nutrisyon

•  İlk 1-2 haftada hedeflenen enerjinin % 50-70’ i veriliyor

Cahill NE. Crit Care Med 2010;38 (158 YB, 2946 hasta)

•  Enteral nutrisyona başlama zamanı; ort. 60 saat

% 10

% 60

Hedeflenen Enerji / Alınan Enerji

•  5. günde hastaların yalnızca % 30’ u hedeflenen enerjinin % 90

•  Genton L. Clin Nutr 2004 (494 hasta)

•  Hedeflenen enerjinin % 50’ si

•  Sigalet DL. Can J Surg 2004

•  Hedefin % 56’ sı

•  Woodcock NP. Nutrition 2001

Parenteral Nutrisyon Endikasyon •  İleus  

•  Mekanik  obstrüksiyon  •  Jeneralize  peritonit  •  Peritoneal  karsinozis  

•  Kısa  barsak  sendromu  •  Mezenterik  enfarkt  

•  Ağır  malabsorbsiyon  •  Radyasyon  yaralanması  •  Yüksek  drenajlı  fistül  •  İnflamatuvar  barsak  hastalığı  akut  fazı  •  Splanknik  iskemi  

•  Şiddetli  GİS  kanaması  •  Yüksek  aspirasyon  riski  •  Hiperemezis  gravidarum  

%  5-­‐10  

27/04/16  

2  

• Enteral nutrisyona intolerans •  Gastroparezi •  Kusma •  Dirençli ishal •  Hemodinamik instabilite

• Enteral nutrisyon ile hedeflenen enerjiye ulaşmama

Parenteral Nutrisyon Endikasyon

TPN

SPN

%  8  

%  17  

Parenteral Nütrisyon Zamanlaması

•  ESPEN;

•  2-3 gün içinde enteral nütrisyona başlanamaması veya yeterli

kalori düzeyine ulaşılamayan hastalarda erken parenteral

beslenmeyi öneriyor (2009)

Singer  P.  Clin  Nutr  2009;  28  MarKndale  RG.  Crit  Care  Med  2009;  37  McClave  SA.  JPEN  2016;  40  

•  ASPEN;

•  İlk 7 gün parenteral nütrisyon önerilmiyor (2016)

ASPEN

• NRS  2002  ≥  5  • NUTRIC  ≥  5  • Ağır  malnutrisyon  

• Mümkün  olduğunca  

erken  PN  

ESPEN

ESPEN

• Özellikle  ilk  7-­‐10  gün  ciddi  enerji  defisiK  olabiliyor  •  Yüksek  enerji  açığı  morbidite  ha_a  mortalite  ile  ilişkili  

•  Gözlemsel •  37 ülke •  167 YB •  2772 hasta, MV (+) •  12 gün

27/04/16  

3  

TICACOS  çalışması  (0ght  calorie  control  study)  Singer  P.  Intensive  Care  Med  2011;  37

• Tek merkez, RCT

• Enerji hedefi çalışma grubunda (n=65) indirekt kalorimetri ile

kontrol grubunda (n=65) 25 kcal/kg/gün olarak belirlenmiş

• Erken enteral + hedefe ulaşacak şekilde parenteral

Çalışma  grubu  (65)   Kontrol  grubu  (65)   p  

Ort.  Enerji  (kcal.gün-­‐1)   2086  ±  460   1480  ±  356   0.01  

Protein  (gr/gün)   76  ±  16   53  ±  16   0.01  

Parenteral  destek  (kcal.gün-­‐1)   479   139   0.04  

KümülaKf  enerji  dengesi  (kcal)   +2.008   -­‐  3550   0.01  

Hastane  mortalitesi   %  28   %  48   0.03  

MV  süresi  (gün)   16.1  ±  14.7   10.5  ±  8.3   0.03  

YB  yaiş  süresi  (gün)   17.2  ±  14.6   11.7  ±  8.4   0.04  

TICACOS çalışması (0ght  calorie  control  study)  Singer  P.  Intensive  Care  Med  2011;  37

%  28                                                          %  48  

27/04/16  

4  

•  2  merkez,  RCT  •  YB’  da  yaiş  >  5  gün  •  Sağ  kalım  >  7  gün  •  3.  günde  hedefin  (İnd.  kalorimetri)  <  %  60’ı  •  PE  beslenme  çalışma  dışı  

SPN  grup   EN  grup  

4.  gün  enerji  açığı   -­‐  4064  kcal   -­‐  3880  kcal  

4.-­‐8.  gün  enerji   28  kcal.kg-­‐1.gün   20  kcal.kg-­‐1.gün  

Hedef  enerjinin  %   103   77  

4.-­‐8.  gün  protein   1.2  gr.kg-­‐1.gün   0.8  gr.kg-­‐1.gün  

Hedef  proteinin  %   100   71  

9.  gün  kümülaKf     +  124  kcal   -­‐  2317  kcal  

Çalışma Hedefleri

•  Primer hedefler;

Ø 8-28 gün arası enfeksiyonlar

Ø Kullanılan antbyt günü (1-28. gün arası) ve antbyt.siz gün

sayısı

•  Sekonder hedefler;

Ø İnvaziv ve non-invaziv mekanik vent.

Ø YB ve hastanede yatış süresi

Ø YB ve hastane mortalitesi

Ø RRT süresi vs

ASPEN •  ESPEN’  in  önerisini  destekleyen  RCT  yok  

EPaNIC çalışması. Leuven-BELÇİKA

27/04/16  

5  

•  Çok  merkezli,  RCT  

Eleştiriler

•  % 60 elektif postop KVC, % 90 cerrahi sonrası

•  Ortalama MV süresi 2 gün, YB kalış süresi 3.5 gün

•  Ölüm riski düşük; YB’ da % 6.2, 90 günde % 11.2

•  BMI < 17 olanlar (kronik malnutre) çalışma dışı

•  Her 2 grupta da protein içeriği düşük; 0.8 gr/kg/gün

•  Sıkı glukoz kontrolü (80-110 mg/dl) uygulanmış

27/04/16  

6  

EPaNIC

• Malnutrisyonu  olmayan  • Ölüm  riski  düşük  • MV  ve  YB’  da  kalış  süresi  kısa    

• PN’  a  ilk  hara  içinde  başlanması  önerilmiyor  

Varyasyonlar

• Cerrahi – Dahili

• Travma, Sepsis, Kanser

• Hastalık şiddeti, mortalite riski

• YB’ da yatış süresi

• MV süresi

• Yatışta VKİ, malnutrisyon

• Enerji hedefi belirlenmesi

• Protein hedefi

• Protokol, beslenme timi

İlk 7 gün Parenteral

nutrisyon desteği

önerilmemekte

Yorum ve Öneriler - 1

• Düşük  mortalite  riskli  (<  %  10)  

• MV  süresi  <  2  gün  

• YB  ya?ş  süresi  <  5  gün  

• VKİ  25-­‐35  kg.m2  

Erken PN bazı hastalarda yararlı bazılarında yararsız hatta zararlı

Yorum ve Öneriler - 2

•  Yüksek  mortalite  riskli  (  >  %  20)  

•  BMI  <  25  veya  >  35  

• MV  süresi  >  3  gün  

•  YB  yaiş  >  5  gün  

•  EN  ile  3.  günde  hedeflenen  enerjinin            <  %  60  

Erken  PN  desteği  yararlı  

olabilir  

Bekleyen Sorular

•  Risk belirlemesi ?

•  Kümülatif enerji-protein açığı için eşik değer ?

•  PN için süre önemli mi ?

•  EN / PN oranı önemli mi ?

•  Enerji mi önemli protein mi ?