Tutorial Klinik

REFLEKSI KASUS Paralisis periodikSlamet Wahid KasturyN 111 14 077

Pembimbing Klinik:dr. Magdalena Sumenap, Sp.SIdentitasNama: Ny. MUmur: 28 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku: IndonesiaTanggal Pemeriksaan : 04/08/15

AnamnesisKeluhan UtamaLemah pada kedua tangan dan kakiRiwayat Penyakit SekarangPasien masuk dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul, dirasa bertambah jika pasien berpikir dan lama terkena sinar matahari dan akan mereda setelah pasien beristirahat dan setelah dipijat. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan di kepala bagian kanan. AnamnesisNyeri kepala tidak menjalar dan waktu munculnya tidak menentu. Dalam sehari pasien bisa merasakan nyeri sebanyak 4-5 kali dengan lama tidak menentu. Tidak ada keluhan-keluhan yang muncul sebelum pasien merasakan sakit kepala. Terdapat keluhan mual, namun tidak muntah. Pasien mengatakan jika dinilai dari 1 10, nyeri berada pada nilai 8AnamnesisSebelumnya pasien menggunakan kacamata, namun sekarang sudah tidak, karena kacamatanya rusakTidak ada riwayat trauma, demam dan pingsan

AnamnesisRiwayat Penyakit TerdahuluTidak ada riwayat penyakit terdahuluAnamnese pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainyaPasien adalah seorang siswa SMA kelas 1Pemeriksaan FisikPemeriksaan UmumKesan: sakit ringanKesadaran: composmentisGizi: cukupTekanan darah: 120/80mmHgNadi: 84 kali/menitSuhu: 37CPernapasan: 20 kali/menitAnemis: (-)Sianosis: (-)Ikterus: (-)

Pemeriksaan FisikToraksInspeksi: simetris bilateralPalpasi: vokal fremitus ki=kaParu-paruPerkusi: sonor (+)Auskultasi: vesikuler (+), rh (-)/(-), wheezing (-)/(-)JantungPerkusi: batas jantung normalAuskultasi: S1S2 murni, regulerPemeriksaan FisikAbdomenInspeksi : datar, lemasPalpasi/perkusi : hepar tidak teraba, lien tidak terabaPemeriksaan PsikiatrisEmosi dan afek: sesuaiProses berfikir: koherenKecerdasan: baikPenyerapan: baikKemauan: baikPsikomotor: baik

Pemeriksaan FisikStatus neurologisGCS : E4V5M6KepalaPosisi : normalPenonjolan : (-)Bentuk/ukuran : normocephalNervus cranialisN I : penghidu normosmiaPemeriksaan FisikN. II

N. III, IV, VI

OSODKetajaman Penglihatan>3/60>3/60Lapangan penglihatanNormalNormalOSODCelah kelopak mataPtosisExoftalmus----Posisi bola matasentralsentralPemeriksaan FisikPupilUkuran/bentukIsokor/anisokorRCL/RCTLRefleks akomodasiBulat, 3 mmIsokor+/++Bulat, 3 mmIsokor+/++Gerakan bola mataParese kearahNistagmus----N. VSensibilitasN.V1 : +/+ N.V2 : +/+N.V3 : +/+N. VMotorik : inspeksi : normalRefleks dagu : +Refleks kornea : +Pemeriksaan FisikN.VIIMotorikM.frontalisIstirahat : normalGerakan mimik : normalM.orbikularis okuli Istirahat : normalGerakan mimik : normalM.orbikularis oris Istirahat : normalGerakan mimik : normalPemeriksaan FisikPengecap 2/3 lidah bagian depan : normalN. VIIIPendengaran : normalTest rinne/weber : tidak dilakukanN. IX/XPosisi arkus pharing : simetrisRefleks telan/muntah : tidak dilakukanPengecap 1/3 lidah bagian belakang : normalFonasi : normalTakikardi/bradikardi : normalPemeriksaan FisikN.XIMemalingkan kepala : normalAngkat bahu : normalN.XIIDeviasi lidah : -Fasciculasi : -Atrofi : -Tremor : -Ataxia : -Pemeriksaan FisikLeherMeningeal sign Kaku kuduk : - Kernig sign : -Kelenjar lymphe : limfadenopati (-)Arteri karotisPalpasi : normalKelenjar gondok : normalAbdomenRefleks kulit dinding perut : tdpKolumna vertebralis : tdp

Pemeriksaan FisikEkstremitasSuperiorInferiorDextraSinistraDextraSinistraMotorikPergerakanKekuatanTonus OtotBentuk OtotN5NnormalN5NnormalN5NnormalN5NnormalRefleks fisiologisBicepsTricepsRadiusUlna++++++++++KPR: +APR: +KPR: +APR: +Refleks PatologisHoffmanTromner----Babinski : -Chaddock: -Gordon: -Schaefer: -Oppenheim: -Babinski : -Chaddock: -Gordon: -Schaefer: -Oppenheim: -Pemeriksaan FisikSensibilitas

SuperiorInferiorDextraSinistraDextraSinistraEkstroseptifNyeriSuhuRasa raba halus+Tdp++Tdp++Tdp++Tdp+ProprioseptifRasa sikapRasa nyeri dalam++++++++Fungsi KortikalRasa diskriminasiStereognosis++++++++Pemeriksaan FisikPergerakan abnormal yang spontan : -Gangguan koordinasiTes jari hidung: normalTes pronasi-supinasi: tdpTes tumit: tdpTes pegang jari: normalGangguan keseimbangan Tes Romberg: normalPemeriksaan fisikGait : normalPemeriksaan fungsi luhurReaksi emosi: normalFungsi bicara: normalIntelegensia: sesuaiFungsi psikosensorik: tdpFungsi psikomotorik: tdp

ResumePasien perempuan, 17 tahun, masuk dengan cephalgia, yang dirasakan sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu. Nyeri hilang timbul, sebanyak 3 4 kali sehari, dengan lama tidak menentu. Bertambah sakit kalau berpikir dan beraktivitas dan mereda setelah istirahat dan dipijat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, bersifat unilateral, dengan intensitas berat. Nyeri tidak menjalar & nilai VAS = 8. Nausea (+), trauma (-), febris (-), syncope (-).Pemeriksaan fisik : normalDiagnosaDiagnosa klinis : tetraparese tipe LMN Diagnosis topis : lesi miogen Diagnosis etiologi : paralisis periodik e.c hipokalemia

Diagnosa bandingMiasthenia gravisGullain barre syndromepoliomyelitis

TerapiNeurotropik neurosanbeAntiemetik ondansentron 1 ampul/12 jam IV mineral KSR ( kalium klorida) 600 mg 3 x 1

PrognosisQua ad vitam : ad bonam Qua ad sanationam : dubia ad bonam

AnjuranDiet rendah karbohidratMakanan yang mengandung kalium ( pisang, semangka , air kelapa ) EMG

Terima Kasih