Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda gravegrave

Manejo multidisciplinarioManejo multidisciplinario

Analía Caramuto MartinsAnalía Caramuto Martins

ConceptosConceptos

Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas.páncreas.

PAL: mínima disfunción multiorgánica, evolución PAL: mínima disfunción multiorgánica, evolución sin complicacionessin complicaciones

PAG: presencia de PAG: presencia de fallo orgánicofallo orgánico o sistémico y/o o sistémico y/o presencia de presencia de complicaciones localescomplicaciones locales..

ConceptosConceptos

Sepsis pancreática:Sepsis pancreática:Durante la VI reunión del GTEI- SEMICYUC de Durante la VI reunión del GTEI- SEMICYUC de 1995 se introdujo el concepto de sepsis pancreática, 1995 se introdujo el concepto de sepsis pancreática, englobando así a todas las formas infecciosas de la englobando así a todas las formas infecciosas de la PAG.PAG. Infección de la necrosis pancreática (INP)Infección de la necrosis pancreática (INP) Absceso pancreático (AP)Absceso pancreático (AP)

FisiopatologíaFisiopatologíaALCOHOL

COLELITASISOTROS

DAÑO PANCREÁTICO

Activación de Células inflamat.

Enzimas activadasRadicales libres de O2

Lesión endotelial

TNF, IL-1,IL-6, IL-8PAF, otras citocinas

Lesión tisular

DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

PMN elastasa, FLARadicales oxigenadosCascada proteolítica

Efectos sobre lacirculación

Historia natural de la necrosis Historia natural de la necrosis pancreáticapancreática

PATRÓN MONOFÁSICO: única fase tóxicaPATRÓN MONOFÁSICO: única fase tóxica PATRÓN BIFÁSICO: tras la fase tóxica sigue PATRÓN BIFÁSICO: tras la fase tóxica sigue

un periodo de recuperación apareciendo un periodo de recuperación apareciendo posteriormente una fase séptica. Es poco posteriormente una fase séptica. Es poco frecuente, corresponde al desarrollo de absceso frecuente, corresponde al desarrollo de absceso pancreáticopancreático

PATRÓN BIMODAL: carece de periodo PATRÓN BIMODAL: carece de periodo asintomático. Se trata del patrón típico de la asintomático. Se trata del patrón típico de la infección de la necrosis pancreática infección de la necrosis pancreática

Manejo inicial de la PAManejo inicial de la PA

SERVICIO DE URGENCIAS actuaciones SERVICIO DE URGENCIAS actuaciones dirigidas a obtener LO ANTES POSIBLE:dirigidas a obtener LO ANTES POSIBLE:

Un diagnósticoUn diagnóstico Una valoración de la gravedad del cuadroUna valoración de la gravedad del cuadro Derivación del paciente al área de hospitalización más Derivación del paciente al área de hospitalización más

adecuada.adecuada.

Estratificación pronósticaEstratificación pronóstica

Criterios de Ranson: 5 criterios que valoran la Criterios de Ranson: 5 criterios que valoran la gravedad del proceso inflamatorio en las gravedad del proceso inflamatorio en las primeras 24 h, y otros 6 criterios medidos a las primeras 24 h, y otros 6 criterios medidos a las 48h que reflejan el desarrollo de complicaciones 48h que reflejan el desarrollo de complicaciones sistémicas.sistémicas.

Escala de Imrie : 9 criterios, si cumple 3 o más Escala de Imrie : 9 criterios, si cumple 3 o más indica gravedad.indica gravedad.

APACHE II: 12 parámetros fisiológicos junto APACHE II: 12 parámetros fisiológicos junto con la edad y estado de salud previo.con la edad y estado de salud previo.

Marcadores bioquímicos pronósticosMarcadores bioquímicos pronósticos

Reactantes de fase aguda: PCR alcanza valores máx. a Reactantes de fase aguda: PCR alcanza valores máx. a las 72-96h las 72-96h

Activación proteásica: TAP útil sólo en las primeras Activación proteásica: TAP útil sólo en las primeras 24h.24h.

Resp inflamatoria mediada por células: elastasa PMN se Resp inflamatoria mediada por células: elastasa PMN se elevan antes de que la severidad de la enfermedad se elevan antes de que la severidad de la enfermedad se haga clínicamente evidente.(>250ng/l)haga clínicamente evidente.(>250ng/l)

Procalcitonina: marcador de infección bacteriana y de Procalcitonina: marcador de infección bacteriana y de reac. inflamatoria sistémica.reac. inflamatoria sistémica.

Diagnóstico por imagenDiagnóstico por imagen

TAC DINÁMICATAC DINÁMICA: : de elecciónde elección en el diagnóstico, en el diagnóstico, valoración pronóstica y detección de complicaciones.valoración pronóstica y detección de complicaciones.

ECOGRAFÍAECOGRAFÍA: S 100% en diagnóstico de obstrucción : S 100% en diagnóstico de obstrucción biliar aunque es poco sensible para diagnóstico de biliar aunque es poco sensible para diagnóstico de coledocolitiasis. Seguimiento de pseudoquistes.coledocolitiasis. Seguimiento de pseudoquistes.

CPRMCPRM: permite detección de coledocolitiasis y : permite detección de coledocolitiasis y restringir el uso de la CPRE para casos en los que se restringir el uso de la CPRE para casos en los que se requiere tratamiento endoscópico.requiere tratamiento endoscópico.

Necrosis pancreáticaNecrosis pancreática

Colecciones líquidas agudasColecciones líquidas agudas

Absceso pancreático/SeudoquisteAbsceso pancreático/Seudoquiste

Índice de severidad de TCÍndice de severidad de TC

BalthazarBalthazar PuntuaciónPuntuación % de % de necrosisnecrosis PuntuaciónPuntuación

AA 00

BB 11 00 00

CC 22 <33<33 22

DD 33 33-5033-50 44

EE 44 >50>50 66

Algoritmo de decisiones en URGAlgoritmo de decisiones en URG

Pancreatitisaguda Criterios para estratificar gravedad

Criterios de Ranson, Imrie, APACHE II

PCR > 150mg/lECO ABD (liq libre)

IMC > 30Elastasa PMN > 250mg/l

Ningún criteriode gravedad

PAL

>1 criterioTAC dinámica con contraste iv:

Balthazar+

extensión necrosis

<3 pts

>4 pts

PAL

PAG

Complicaciones sistémicasComplicaciones sistémicas

I.resp.agudaI.resp.aguda I.R.AI.R.A ShockShock DMODMO Sepsis extrapancreáticaSepsis extrapancreática CIDCID

HiperglucemiaHiperglucemia HipocalcemiaHipocalcemia Hemorragia g.i.Hemorragia g.i. Encefalopatía Encefalopatía

pancreáticapancreática SRISSRIS

Tratamiento médico en UCITratamiento médico en UCI

Antibioterapia precoz (PAG necrotizante)Antibioterapia precoz (PAG necrotizante) Soporte hemodinámicoSoporte hemodinámico Control del dolorControl del dolor Soporte respiratorioSoporte respiratorio Soporte renalSoporte renal Soporte nutricionalSoporte nutricional Prevención de hemorragias digestivasPrevención de hemorragias digestivas Monitorización de presión intraabdominalMonitorización de presión intraabdominal Uso experimental:AC monoclonales, antag.de PAF…Uso experimental:AC monoclonales, antag.de PAF…

Tipos de prevención en la sepsis Tipos de prevención en la sepsis pancreáticapancreática

Con antibióticos:Con antibióticos: Vía oral: atb no absorbibles por via oral (descontaminación Vía oral: atb no absorbibles por via oral (descontaminación

intestinal).intestinal). Vía i.v.: El atb adecuado debe reunir tres condiciones:Vía i.v.: El atb adecuado debe reunir tres condiciones:

Ser activo contra la flora habitual ( sobretodo GN de origen Ser activo contra la flora habitual ( sobretodo GN de origen intestinal) intestinal)

Penetrar en el tejido pancreático sano e inflamado, así como en las Penetrar en el tejido pancreático sano e inflamado, así como en las lesiones peripancreáticas.lesiones peripancreáticas.

Alcanzar concentraciones eficaces en el tejido glandular.Alcanzar concentraciones eficaces en el tejido glandular.

Buchler y cols. calcula el FE estableciendo tres grupos de antibióticos: Buchler y cols. calcula el FE estableciendo tres grupos de antibióticos: -Aminoglucósidos (0,12)-Aminoglucósidos (0,12)-Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación (0,71)-Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación (0,71)-Imipenem (0,98) y quinolonas (0,86).-Imipenem (0,98) y quinolonas (0,86).

PROFILAXIS ANTIBIOTICAPROFILAXIS ANTIBIOTICA

Elección de atb y dosis:Elección de atb y dosis: Imipenem 500 mg/8hImipenem 500 mg/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400

mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h.mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h. Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.

Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001; 22: 28-31.31.

Recomendación general de la Recomendación general de la PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Debe iniciarse en todos los pacientes con Debe iniciarse en todos los pacientes con evidencia de NECROSIS PANCREÁTICA evidencia de NECROSIS PANCREÁTICA DEMOSTRADA (gold standard diagn. TAC DEMOSTRADA (gold standard diagn. TAC dinámica) prescindiendo tanto de la gravedad dinámica) prescindiendo tanto de la gravedad clínica como de la extensión de la necrosis.clínica como de la extensión de la necrosis.

El tratamiento antibiótico se inicia por vía i.v. El tratamiento antibiótico se inicia por vía i.v. tan pronto como sea posible.tan pronto como sea posible.

Recomendación general de la Recomendación general de la PROFILAXIS ANTIBIOTICAPROFILAXIS ANTIBIOTICA

La DURACIÓN de la profilaxis antibiótica debe La DURACIÓN de la profilaxis antibiótica debe ser mantenida al menos 14 días y ser mantenida al menos 14 días y PROLONGARLA si persisten complicaciones PROLONGARLA si persisten complicaciones sistémicas.sistémicas.

Debe prestarse atención ante los peligros del uso Debe prestarse atención ante los peligros del uso indiscriminado de la profilaxis atb en la PAG, indiscriminado de la profilaxis atb en la PAG, como la resistencia bact., y la superinfección por como la resistencia bact., y la superinfección por hongos.hongos.

Alternativas distintas a los Alternativas distintas a los antibióticosantibióticos

Lavado peritoneal?Lavado peritoneal? Manejo hemodinámico precoz con volumen Manejo hemodinámico precoz con volumen

para detener o reducir necrosis.para detener o reducir necrosis. Nutrición enteral yeyunal precoz.Nutrición enteral yeyunal precoz. Fármacos probióticos asociados a la nutrición Fármacos probióticos asociados a la nutrición

enteral.enteral. Inmunoterapia frente a la parálisis inmunológica Inmunoterapia frente a la parálisis inmunológica

en PAGen PAG

CPRE EN LA PAGCPRE EN LA PAG

Neoptolemos y cols. (1988) Neoptolemos y cols. (1988) Comparó tto.convencional con Comparó tto.convencional con CPRE urgente + EE. CPRE urgente + EE.

La mayoría de los estudios La mayoría de los estudios están de acuerdo en que ante están de acuerdo en que ante una PAG de origen biliar se una PAG de origen biliar se debe realizar CPRE urgente + debe realizar CPRE urgente + EE si se comprueba EE si se comprueba coledocolitiasis entre las 24-72 coledocolitiasis entre las 24-72 h del ingreso.h del ingreso.

CPRE EN LA PAGCPRE EN LA PAG

Aunque durante la CPRE no se compruebe la Aunque durante la CPRE no se compruebe la coledocolitiasis la EE sistemática se recomienda coledocolitiasis la EE sistemática se recomienda por varias razones:por varias razones: Insensibilidad de la colangiografía para la Insensibilidad de la colangiografía para la

microlitiasis.microlitiasis. Posibilidad de paso de nuevos cálculos durante el Posibilidad de paso de nuevos cálculos durante el

mismo episodio de PA.mismo episodio de PA. Facilita la cirugía posterior.Facilita la cirugía posterior. Prevención de recidivas de PA.Prevención de recidivas de PA.

Criterios de sospecha de INPCriterios de sospecha de INP

Abdomen agudo con dolor persistente que Abdomen agudo con dolor persistente que impide alimentación oral.impide alimentación oral.

Clínica de sepsis y sepsis severa.Clínica de sepsis y sepsis severa. DMO durante mas de 3 días, que necesita DMO durante mas de 3 días, que necesita

tratamiento en UCI.tratamiento en UCI. Insuf.respiratoria prolongada con IOT y Insuf.respiratoria prolongada con IOT y

ventilación mecánica secundaria a inflamación ventilación mecánica secundaria a inflamación intraabdominal persistente.intraabdominal persistente.

Recomendaciones para el uso de Recomendaciones para el uso de TACTAC

TAC dinámica inicial entre las 48-72h desde el TAC dinámica inicial entre las 48-72h desde el comienzo de clínica:comienzo de clínica: Diagnostico dudosoDiagnostico dudoso Abdomen agudo + leucocitosis + fiebreAbdomen agudo + leucocitosis + fiebre Ranson >3 o APACHE II >8Ranson >3 o APACHE II >8 No respuesta a tto conservador en primeras 72hNo respuesta a tto conservador en primeras 72h Deterioro agudo tras mejoría clínica inicial.Deterioro agudo tras mejoría clínica inicial.

Cirugía en la PAGCirugía en la PAG

Indicaciones (Fernández del Castillo 1998)Indicaciones (Fernández del Castillo 1998) Deterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebreDeterioro progresivo en la 1ª sem. con DMO+leucos+fiebre Cultivo + por PAAFCultivo + por PAAF Absceso pancreático demostrado por TACAbsceso pancreático demostrado por TAC Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse por v.o Persistencia de molestias abd, febrícula o incapaces de nutrirse por v.o

tras fase aguda de la enfermedad.tras fase aguda de la enfermedad.

Objetivos de la Cirugía en la PAGObjetivos de la Cirugía en la PAG

Exéresis de todo el tejido Exéresis de todo el tejido necrótico pancreático y necrótico pancreático y peripancreático, drenaje de peripancreático, drenaje de ascitis y coleccionesascitis y colecciones

Preservación de tejido Preservación de tejido pancreático sano. pancreático sano.

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Drenaje quirúrgico:Drenaje quirúrgico: Cerrado: lavados y colocación de drenajes que se Cerrado: lavados y colocación de drenajes que se

mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple mantendrán de 1 a 2 semanas. A veces se asocia a la triple ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía)ostomía (drenaje biliar, gastrostomía y yeyunostomía)

Abierto o laparostomía: tiene como ventajas la posibilidad Abierto o laparostomía: tiene como ventajas la posibilidad de cambiar la posición de los drenajes y un control directo de cambiar la posición de los drenajes y un control directo de la hemorragia abdominal. Mayor número de de la hemorragia abdominal. Mayor número de complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera complicaciones. Su indicación sería cuando no se pudiera cerrar la pared abdominal.cerrar la pared abdominal.

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Necrosectomía: el desbridamiento se realiza Necrosectomía: el desbridamiento se realiza mediante maniobras digitales o con intrumentos mediante maniobras digitales o con intrumentos de disección roma. Es importante realizar de disección roma. Es importante realizar lavados abundantes de la cavidad abdominallavados abundantes de la cavidad abdominal Complicaciones:Complicaciones:

Fístula pancreática 53%Fístula pancreática 53% Fístula intestinal 4 - 35%Fístula intestinal 4 - 35% Hemorragia postoperatoria 3 – 26%Hemorragia postoperatoria 3 – 26% Infección de la herida quirúrgica, insuf.exocrina pancr.Infección de la herida quirúrgica, insuf.exocrina pancr.

Secuelas a largo plazo de las PAG Secuelas a largo plazo de las PAG post-UCIpost-UCI

La mayoría de los pacientes que sobreviven a una PAG La mayoría de los pacientes que sobreviven a una PAG alcanza una calidad de vida similar a la que tenían antes. alcanza una calidad de vida similar a la que tenían antes. Complicaciones más importantes:Complicaciones más importantes: Diabetes (54%)Diabetes (54%) Polineuropatía (16%)Polineuropatía (16%) Hernias abdominales (27%)Hernias abdominales (27%) Episodios de dolor abdominal (9%)Episodios de dolor abdominal (9%) Pancreatitis recurrente (4,5%)Pancreatitis recurrente (4,5%) Esteatorrea intratable (4,5%)Esteatorrea intratable (4,5%)

Doepel y cols (1993) Tsiotos y cols (1998)Doepel y cols (1993) Tsiotos y cols (1998)

Estudios de coste-efectividad y Estudios de coste-efectividad y calidad de vida.calidad de vida.

La PAG requiere prolongadas estancias La PAG requiere prolongadas estancias hospitalarias.hospitalarias.

Creación de Unidades Específicas Creación de Unidades Específicas Multidisciplinarias.Multidisciplinarias.