Palazzo Lombardia, Milano, 6-7 marzo 2014

LA CURA DELL’ICTUS ACUTO:MODELLI ORGANIZZATIVI A CONFRONTO

IL PERCORSO ICTUS:I PROGETTI REGIONALI E I MODELLI ORGANIZZATIVI

Elio AgostoniResponsabile Scientifico Progetto Regionale

Struttura Complessa Neurologia e Stroke UnitDipartimento di Neuroscienze

Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda MilanoUniversità degli Studi Milano-Bicocca

LE CRITICITA’ DEL PERCORSO NELL’EMERGENZA

Il principio ispiratore

Un problema rilevante nell’applicazione della miglior cura al paziente con ictus acuto è riassunto nel concetto di ritardo evitabile che esprime principalmente un difetto organizzativo limitante il gesto clinico appropriato.

Progetto Innovativo Regionale

L’ICTUS CEREBRALE IN UNA MACRO–AREA DELLA REGIONE LOMBARDIA: RAZIONALIZZAZIONE DELLA RETE DELL’EMERGENZA–URGENZA

E SVILUPPO DELL’INTERFACCIA TERRITORIO–OSPEDALE NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE.

ASL PROPONENTE PROGETTO AREA TEMATICA RESPONSABILESCIENTIFICO GRADUATORIA

LECCOL'ictus cerebrale in una macro area della regione

Lombardia: razionalizzazione della rete dell'EU e sviluppo interfaccia territorio - ospedale

Modelli integrati per la gestione dell'evento cerebrovascolare acuto con riferimento all'integrazione con il soccorso sanitario

pre-ospedaliero.

Elio Agostoni 1

CREMONA Progetto STROKE CremonaSviluppo di modelli integrati per la gestione

dell'evento CCV acuto con riferimento all'integrazione con il sistema di soccorso sanitario pre-ospedaliero.

Fulvio Albertaro, direttore SSUEm 118 cremona 5

MILANO 1 PROGETTO CAMELIA: studio di popolazione sulle interazioni tra malattie cardiovascolari, sindrome

metabolica, malattie di fegato e autoimmunità

Sviluppo di reti di MMG anche appartenenti ad ASL diverse per la somministrazione della carta del rischio Massimo Zuin, AO San Paolo 3

CITTA' DI MILANO Prevenzione e cura del cardio diabete (diabete mellito tipo2 ) e cardiopatia ischemica

Sviluppo di reti di MMG anche appartenenti ad ASL diverse per la somministrazione della carta del rischio Pier Marco Piatti, IRCCS San Raffaele 4

COMO

Lo sviluppo di reti di medicina generale dell'ASL di Como per la gestione del pz con alto medio rischio

cardiocerebro ascolare dopo somministrazione della carta del rischio

Medicina generale: individuazione di medici in rete per interventi di educazione sanitaria, di prevenzione

primaria e secondaria per il pz cardiocerebro vascolare

Antonino BONAFFINI, ASL di Como 8

MANTOVA Dalla carta del rischio alla prevenzione del rischio cardiocerebrovascolare

Lo sviluppo delle reti di MMG, anche appartenenti ad ASL diverse, per la somministrazione della carta del

rischioGabriele GIANNELLA, asl di Mantova 7

BERGAMOStudio di prevalenza nella popolazione target della

valutazione del rischio CCV ed impostazione di uno studio longitudinale. COINVOLTI MMG della ASL Bergamo

Prevenzione patologie CCV; somministrazione della CARTA DEL RISCHIO

Fulvio Sileo, responsabile USSD Dietologia Clinica AO Bergamo 6

MILANO 3

Continuità del percorso diagnostico terapeutico ospedale/territorio e intraospealiero degli assistiti con

scompenso cardiaco: definizione e attivazione di una rete di comunicazione informatica per la gestione di un PDT

condiviso

Insufficienza cardiaca, che richiede il coinvolgimento del MMG con specialisti con competenze differenziate

nel contesto di un modello assistenziale in grado di soddisfare problemi dell'assistenza al pz nei momenti

della storia clinica dello scompenso cardiaco

Annibale Sandro Montenero, primario Cardiologia IRCCS

Multimedica di sesto S. Giovanni9

BRESCIA Attivazione della rete di Brescia per la gestione della sindrome coronarica acuta (STEM)

Azioni rivolte alla diffusione di modelli di gestione della sindrome coronarica acuta direttamente sul territorio in stretta collaborazione con gli ambiti

organizzativi intra-ospedalieri

Fulvio Lonati, dipartimento cure primarie ASL di Brescia 2

AZIENDE OSPEDALIERE COINVOLTE

A.O. Ospedale di LeccoA.O. S. Anna ComoOspedale Valduce ComoA.O. di SondrioA.O. S. Antonio Abate di Gallarate A.O. Ospedale di Circolo Busto Arsizio A.O. di LegnanoOspedale Moriggia Pelascini di Gravedona Ospedale Classificato Fatebenefratelli Erba C. Ortopedico e Fisioterapico Lanzo d’Intelvi C.D.C. Mater Domini Castellanza

OBIETTIVI

1. Correzione del ritardo evitabile per il trattamento di rivascolarizzazione farmacologica e meccanica dell’ictus ischemico in fase acuta, attraverso il perfezionamento organizzativo della fase pre-ospedaliera, dell’interfaccia territorio-ospedale e del percorso intra-ospedaliero.

2. Organizzazione di una rete operativa per l’emergenza-urgenza nell’ictus che comprenda il territorio di 4 province (Lecco, Como, Sondrio e Varese) tramite una maggiore integrazione tra diverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, al fine di favorire l’omogeneità dell’offerta di cura (la miglior cura) ad una più ampia fascia di popolazione.

3. Elaborazione di un registro interprovinciale delle procedure di trombolisi.

4. Prospettiva di sviluppo organizzativo di centri clinici di riferimento al fine di concentrare interventi ad alta complessità in centri ad elevata specializzazione, mantenendo un collegamento efficace ed efficiente con i centri periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche.

METODOLOGIA

FASE I: formazione generale sul progetto e sulle modalità di raccolta dati, rilevazione dati (fotografia della realtà) e analisi dei dati

FASE II: formazione specifica sull’elaborazione di algoritmi procedurali e sulle modalità di introduzione di fattori correttivi; applicazione di algoritmi operativi; verifica dei risultati

FASE III: rilevazione dati dopo l’introduzione e la applicazioni dei fattori correttivi e dei relativi algoritmi operativi; analisi dei dati, confronto con i rilievi della Fase 1; analisi statistica

FASE IV: applicazione, diffusione ed implementazione del modello organizzativo a livello della macro-area regionale al fine di rendere operativa una rete di centri clinici di riferimento per le procedure di rivascolarizzazione nell’ictus ischemico in fase acuta

RISULTATI FASE I

RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE I

DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO E AL TRIAGE

Codice trasporto Codice triage

TRATTAMENTO TROMBOLITICO

Percentuale trombolisi: 0.7%

PRINCIPALI CRITICITA’ SUGGERITE DAI RISULTATI DELLA FASE I

1. Scarsa efficienza del percorso pre-ospedaliero, condizionato principalmente dal ritardo tra l’esordio dei sintomi e la chiamata del 118

2. Esiguo numero di accessi al PS tramite il 118

3. Scarsa efficienza del percorso intra-ospedaliero, prevalentemente condizionata dall’attribuzione di un codice triage non adeguato

APPLICAZIONE CODICE ICTUS

DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N.10068 DEL 18/09/2008IDENTIFICATIVO ATTO N.864

Oggetto: DETERMINAZIONI IN MERITO ALL’ “ORGANIZZAZIONE IN RETE E CRITERI DI RICONOSCIMENTO DELLE UNITA’ DI CURA CEREBROVASCOLARI (UCV – SU)”

Indicazioni per l’invio dei pazienti con ictus acuto dal Servizio Sanitario Urgenza Emergenza 118 (S.S.U.Em. 118) alle UCV

Al fine di garantire al maggior numero possibile di pazienti colpiti da ictus cerebrale ischemico il trattamento fibrinolitico per via endovenosa, da effettuarsi sempre entro le prime tre ore dall’evento acuto in UCV riconosciute (Determinazione AIFA 16/11/2007), si propone il trasporto da parte del S.S.U.Em. 118 nelle UCV di 2° livello, sulla base dei criteri di distribuzione territoriale e della disponibilità di posti letto della struttura, utilizzando codifiche di gravità elevata (codice rosso), prevedendo sempre l’attivazione delle segnalazioni acustiche e visive durante il trasporto.

Accordo codice massima gravità: CODICE ICTUS

IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI CORRETTIVI

Chiamata al 118

Assegnazione del CODICE ICTUS al trasporto

Pre-allertamento codice ictus del neurologo/PS

Assegnazione CODICE ICTUS al triage

Applicazione del protocollo gestionale dell’ictus acuto

Formazione e monitoraggio continui del personale coinvolto nel percorso ictus

ELEMENTI DI CONSENSO

1. Educazione/formazione del pubblico tramite metodologie che tengano in considerazione le esigenze locali

2. Chiamata del 118

3. Attribuzione del CODICE ICTUS all’intervento

4. Pre-allertamento codice ictus PS/neurologo di guardia

5. Intervento dei mezzi di soccorso con medicalizzazione quando indicato

6. Trasporto alla struttura più idonea in considerazione della finestra terapeutica

PERCORSO INTRA OSPEDALIERO

FINALITA’ DELLA FASE III

1. Valutazione dell’efficacia sul ritardo evitabile dei fattori correttivi introdotti

2. Valutazione quantitativa del miglioramento dei tempi di gestione dell’ictus

3. Misurazione della performance dei servizi territoriali di emergenza-urgenza (percorso pre-ospedaliero) e delle strutture ospedaliere (percorso intra-ospedaliero) attraverso la valutazione dell’incremento del numero di trombolisi (confronto tra i dati raccolti prima dell’avvio del Progetto, quelli della fase I e quelli della fase III)

CONFRONTO RISULTATI FASE I E FASE III

RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE III

TRATTAMENTO TROMBOLITICO

Percentuale trombolisi: da 0.7% a 4.7%

MODALITA’ DI ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO: DIFFERENZE FASE I – FASE III

FASE I FASE III

N. % N. %

118 249 43.5 726 56.3

AUTOPRESENTAZIONE 324 56.5 564 43.7

DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO

DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRIAGE

PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISISUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI

Dati registro SITS-ISTR Italia (2009): 0.9%

Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009): 1.4%

Rudd et Al (Regno Unito - 2010): 1.7%

Progetto Ictus (2009/2010): 4.7%

PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISISUL TOTALE DEI PAZIENTI POTENZIALMENTE TRATTABILI

Dati registro SITS-ISTR Italia (2009)*: 11.8%

Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009)*: 18.9%

Progetto Ictus (2009/2010)**: 41.1%

*Pz trattati: pz inclusi nel registro SITS (www.acutestroke.org)Per la definizione di “pz potenzialmente trattabili” si è considerato:- incidenza ictus ischemici in Italia: 134.000/anno- pz che giungono entro le 3h: 40.000/anno (ca. il 30% degli ictus ischemici)- pz potenzialmente trattabili: 10.000/anno (ca. il 25% del pz giunti entro le 3h)**Elaborazione della casistica considerando pz potenzialmente trattabili i pz con ictus ischemico, NIHSS compreso tra 5 e 25, età compresa tra 18 e 80 anni e tempo esordio-TAC inferiore a 3 ore

PAZIENTI TRATTATI NEL PERIODO MAGGIO 2010 – OTTOBRE 2010 NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE

CASISTICA “PROGETTOICTIUS”

TROMBOLISI MAGGIO-OTTOBRE

Pazienti trattati/TOT ictus ischemici

4.7%(49/1.034)

5.8%(60/1.034)

Pazienti trattati/pazienti potenzialmente trattabili

41.1%(39/95)

63.1%(60/95)

CASISTICA “PROGETTOICTUS”

TROMBOLISI MAGGIO-OTTOBRE

Pazienti trattati/TOT ictus ischemici

4.7%(49/1.034)

5.8%(60/1.034)

Pazienti trattati/pazienti potenzialmente trattabili

41.1%(39/95)

63.1%(60/95)

PERCENTUALE

Attribuzione codice ICTUSal trasporto

21.1%

Pazienti con codice ICTUS

trattati12.1%

Attribuzione codice GIALLO al

trasporto57.4%

Pazienti con codice GIALLO

trattati5.9%

PAZIENTI TRATTATI: DIFFERENZE TRA CODICE ICTUS E CODICE GIALLO

VARIABILE VALORE PREDITTIVO POSITIVO

Utilizzo del 118 6.3%

CODICE ICTUS 12.1%

CODICE ICTUS confermato al triage 13.7%

PAZIENTI TRATTATI: UTILIZZO DEL 118 E CODICI

TERAPIA TROMBOLITICA E PERCORSO ICTUS: PROIEZIONI PER MIGLIORARE IL SISTEMA ORGANIZZATIVO

FATTORI CORRETTIVI DATO RILEVATOSTIMA

PUNTUALE

Codice ICTUS 14 67

Utilizzo del 118 35 65

Utilizzo del 118 e codice ICTUS 14 125

Codice ICTUS confermato al triage 7 73

Utilizzo del 118 e codice ICTUS confermato al triage

7 142

CONCLUSIONI

I risultati del Progetto sottolineano il concetto generale che una buona organizzazione è l’elemento determinante per ridurre il ritardo evitabile e per migliorare in modo significativo il percorso ictus in Lombardia.

Il CODICE ICTUS per il trasporto è stato recepito dal 118 ed è stato applicato in una buona percentuale di tutti i Pazienti con ictus. Questa è una importante innovazione nella cultura e nell’iter procedurale del 118, che, con questa modalità, identifica e applica uno specifico codice di patologia.

L’applicazione del CODICE ICTUS ha contribuito in modo determinante al miglioramento dell’efficienza del percorso ictus e, insieme al miglioramento della cultura dell’ictus nel pubblico, ha consentito di incrementare la percentuale di trombolisi praticate.

CONCLUSIONI

I risultati del Progetto Regionale offrono un contributo importante per il perfezionamento e la riproducibilità di un modello organizzativo efficiente basato su alcuni punti fermi, come l’operatività del 118 che trasporta i pazienti all’ospedale più idoneo, la diffusione e l’applicazione del CODICE ICTUS, la puntuale operatività del contenitore intra-ospedaliero e la riorganizzazione della rete del percorso ictus.

Le proiezioni indicano forti percentuali di miglioramento sostenute dal semplice mantenimento dell’organizzazione prodotta nell’ambito della fase progettuale e dall’estensione ad una più ampia fascia di popolazione.

L’osservazione relativa alla riproducibilità delle azioni deve essere ripresa con forza per sostenere la necessità di ripetere nella quotidianità, in modo coordinato ed omogeneo, l’operatività virtuosa espressa dal folto gruppo di lavoro multiprofessionale, nell’ambito del Progetto.

CONCLUSIONI

Occorre mantenere alta la motivazione negli operatori attraverso il monitoraggio continuo del percorso ictus ed accrescere la cultura della verifica puntuale tramite sistemi capaci di garantire il controllo della riproducibilità utilizzando specifici standard di riferimento.

La stesura di un manuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verifica della qualità delle azioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativo del paziente con ictus cerebrale in fase acuta, rappresenta una rilevante opportunità per garantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio regionale delle procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee per la gestione dell’ictus acuto.

I RISULTATI DEL PROGETTO SUGGERISCONO LE SEGUENTI INDICAZIONI PER MIGLIORARE IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA:

Necessità di una forte interazione tra la rete delle SU e 118

Validità del CODICE ICTUS quale strumento di efficienza dei percorsi pre ed intra-ospedaliero e delle azioni nell’interfaccia territorio-ospedale

Necessità di monitoraggio e verifica continua per mantenere alta la motivazione degli operatori, l’efficienza del sistema e la riproducibilità dei risultati

Diffusione del modello in ambito regionale

L’INTRODUZIONE DEL CODICE ICTUS HA PERMESSO DI MIGLIORARE IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS ACUTO

TRATTATI SUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI

TRATTATI SUI PAZIENTI POTENZIALMENTE

TRATTABILI

Registro SITS-ISTR Italia (2009)

0.9% 11.8%

Registro SITS-ISTR Lombardia (2009)

1.4% 18.9%

Rudd et al. (Regno Unito – 2010)

1.7% /

Progetto Ictus (novembre 2009 – aprile 2010)

4.7% 41.1%

Progetto Ictus (maggio 2010 – ottobre 2010)

5.8% 50.5%

PROGRAMMA DI SVILUPPO

Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della Regione Lombardia

Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS

Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero

Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus

Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte

Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia

Progetto Innovativo Regionale

L’ICTUS CEREBRALE NELLA REGIONE LOMBRADIA:SVILUPPO DEL PROCESSO DI DISEASE MANAGEMENT E DI CERTIFICAZIONE

DEL PERCORSO DELL’ICTUS ACUTO

OBIETTIVI

1. Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della Regione Lombardia e nell’area geografica della città di Milano

2. Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS

3. Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero

4. Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus (pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero)

5. Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte

6. Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia

GRAZIE PER L’ATTENZIONE