caterina pistarini irccs fondazione s. maugeri milano, 6 – 7 marzo 2014 la riabilitazione...

Caterina PistariniIRCCS Fondazione S. Maugeri

Milano, 6 – 7 Marzo 2014

LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS NELLA NELLA

REGIONE LOMBARDIAREGIONE LOMBARDIA

La Cura dell’Ictus Acuto: Modelli Organizzativi a Confronto

Dgr n.VII 19883/2004 Riordino della rete delle attività di riabilitazione

Febbraio 2005 con d.g.r. n.VII/20592 istituzione della Commissione da parte della Direzione Generale Sanità per dare avvio al piano regionale di settore e sviluppo cardiocerebrovascolare

Dgr n.VIII/6682/2008 Parametri e indicatori di qualità

Decreto 10068 del 18/09/2008Normativa per le Unità di Cura Cerebrovascolari

CONTESTO CONTESTO LEGISLATIVO LEGISLATIVO REGIONALEREGIONALE

La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

Decreto 10854 del 26/10/2010 approvazione del documento “Determinazioni in merito alla presa in carico e alla gestione riabilitativa del paziente con Ictus cerebrale”

La riabilitazione del paziente con ictus deve iniziare durante il periodo di ricovero nella UO per acuti; viene effettuata a seconda delle condizioni cliniche, dei bisogni e delle potenzialità del paziente, secondo il progetto riabilitativo definito dal fisiatra.

Deliberazione N° X / 1185 Gestione Del Servizio Socio Sanitario Regionale Per L'esercizio 2014 “Regole di Sistema 2014: ambito sanitario”

CONTESTO CONTESTO LEGISLATIVO LEGISLATIVO REGIONALEREGIONALE


Ogni anno 195.000 casi, di cui il 20% recidive

75% di coloro che sopravvivono riportano qualche forma di disabilità; di questi il 50% non è autosufficiente e dipende da un caregiver

Ai costi della riabilitazione si aggiungono i costi della malattia diretti ( i costi life-time della cronicità e il supporto sociale) e indiretti (legati alla perdita di produttività) , questi ultimi rappresentano il 43% dei costi totaliVanno considerati i fattori malattia specifici e i fattori generali di salute (ICF ) caratteristici della popolazione “target”

ASPETTI ASPETTI EPIDEMIOLOGICIEPIDEMIOLOGICIIstituto Superiore di Sanità 2013Istituto Superiore di Sanità 2013


L'ASPETTO MULTIDIMENSIONALE della malattia (ma anche della salute) è una consapevolezza crescente e concorrono a determinarla vari fattori:

La sede e l’estensione del danno

Il coinvolgimento combinato di varie funzioni (nell’ictus motorie, sensitive, del linguaggio e della percezione/ cognizione) che concorrono nel causare deficit funzionali

IL CONCETTO DIIL CONCETTO DIMULTIDIMENSIONALITA’MULTIDIMENSIONALITA’


MALATTIE / FASI ACUTE

Insorgenza improvvisaCause misurabili e identificabili Diagnosi e prognosi certe Terapia e trattamento specifici

MALATTIE /FASI CRONICHE

Struttura e relazioni interagisconoTerapia causale /sintomatica La restitutio ad integrum è impossibileNecessarie un’ accurata gestione e assistenza personale globale

IL CONCETTO DI IL CONCETTO DI COMPLESSITÀCOMPLESSITÀ


PERSONE AD ALTA COMPLESSITÀ (PAC): Persona che presenta disabilità singole o plurime, comorbilità e menomazioni ad interessamento multiorgano associate a disturbi cognitivi, spesso con fragilità mediche e sociali

Questo determina il Grado di necessità riabilitativa della persona La qualità del trattamento riabilitativo si caratterizza per la tempestività, la multidisciplinarietà e l’impegno assistenziale: TIMING, METODO, INTENSIVITÀ

LA PERSONA AD ALTA LA PERSONA AD ALTA COMPLESSITA’ IN COMPLESSITA’ IN RIABILITAZIONE RIABILITAZIONE Piano di Indirizzo Per La Riabilitazione 2011Piano di Indirizzo Per La Riabilitazione 2011


Visione Olistica mirata al funzionamento della persona più che ai deficit di un apparato, sistema, organo

Approccio Multidimensionale e diacronico attenta alle relazioni persona-ambiente organizzata come processo e non come singolo atto medico

Metodologia multidisciplinare e multiprofessionalerichiede necessariamente un lavoro sanitario di equipe, spesso

molto esteso nel tempo in fasi integrate ma diversificate,spesso necessita anche di interventi non strettamente sanitari

IL CONCETTO DI IL CONCETTO DI MEDICINA MEDICINA RIABILITATIVARIABILITATIVA


Qualunque persona in qualunque momento della vita può avere una condizione di salute che in un ambiente sfavorevole diventa disabilità

Ha favorito e guidato un cambiamento globale sul piano epidemiologico, scientifico, professionale, per orientare decisioni culturali, economiche ed etiche

Il modello biopsicosociale è il modello di salute cui si deve inevitabilmente riferire la Medicina Riabilitativa

L’AFFERMARSI DEL L’AFFERMARSI DEL MODELLO MODELLO BIO-PSICO-SOCIALEBIO-PSICO-SOCIALE


L’ICF è un modello di classificazione sviluppata dall’OMS che codifica una vasta gamma di informazioni relative alla salute

E’ lo strumento per la conoscenza dei fattori fondamentali che regolano l’attività e la partecipazione delle persone disabili e gli elementi di contesto che le influenzano

permette di analizzare le condizioni di salute della persona e le sue necessità nell’interazione dinamica dei fattori biomedici con la soggettività e l’ ambiente

ICF COME STRUMENTO ICF COME STRUMENTO PER INTERPRETARE PER INTERPRETARE IL MODELLO BIO-PSICO-IL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALESOCIALE


Health condition

Environmental factors

Personal factors

Body functions/ Body structures

Activities Participation

Con il termine “COMPLESSITÀ” si indicano gliadattamenti necessari, legati alla disabilità, che leprocedure curative devono adottare nel tempo peressere efficaci

Gli outcome del sistema sono diversi da quellitradizionali e richiedono anche ambienti idonei

La percezione della malattia da parte del malatorichiede un intervento preciso del personale sanitario perridurre l’impatto spesso negativo di credenze, pensieri,considerazioni che coinvolgono anche i familiari


ICF COME STRUMENTO ICF COME STRUMENTO PER INTERPRETARE PER INTERPRETARE LA COMPLESSITA’LA COMPLESSITA’

La Struttura dei trattamenti riabilitativi nasce e si basa su tre principi fondamentali:

la centralità della persona ed il suo bisogno di essere attiva nella partecipazione della vita sociale;

l’importanza della presa in carico continua in ogni fase evolutiva della disabilità conseguente ad una specifica patologia;

il ruolo dell’equipe nelle attività di riabilitazione

IL MODELLO IL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALEBIO-PSICO-SOCIALEIN RIABILITAZIONEIN RIABILITAZIONE


L’estrema variabilità nel grado di disabilità che si può verificare dopo un ictus, rende necessario definire per ogni singolo paziente uno specifico PROGETTO RIABILITATIVO e organizzare i servizi in modo da offrire risposte diversificate ai bisogni dei pazienti

Si definisce un approccio flessibile e progressivo in cuile fasi della progettazione, attuazione e verifica del percorso non si susseguono rigidamente l’una nell’altra ma si generano, si intersecano e reciprocamente si modificano

NECESSITA’ DI CURA NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA DELLA PERSONA DA RIABILITARERIABILITAREPiano di Indirizzo, ICF e LG SPREADPiano di Indirizzo, ICF e LG SPREAD


PERCORSO RIABILITATIVO UNICOIntegrato nei vari setting terapeutici della rete riabilitativa:Fase dell’acuzieFase della stabilizzazione clinica e del recupero funzionaleFase della stabilizzazione funzionaleFase di mantenimento

Questo principio si concretizza nell'erogazione degli interventi secondo definiti programmi riabilitativi all'interno di uno specifico Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) applicato seguendo criteri di appropriatezza prescrittiva ed erogativa


IL PERCORSO IL PERCORSO RIABILITATIVO RIABILITATIVO UNICOUNICO


FASE DELL’ACUZIEOBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI

Contenerel’instabilità

Prevenire e trattare le complicanze(cardiovascolari, respiratorie, urinarie, stato nutrizionale,stato della cute)

Stroke Unit

U.O. Neurologia o Internistica

Valutazione dello stato di coscienza, del deficit motorio, delle funzioni corticali superiori, dei disturbi della deglutizione

Formulazione 1^ prognosi funzionale edelaborazione del PRI

Progettazione del tempo e della sede di assistenzafutura

Medico della U.O. per acuti(NeurologoInternista)

Infermieri

Medico Fisiatra

Fisioterapista

Logopedista

NECESSITA’ DI CURA NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA DELLA PERSONA DA RIABILITARERIABILITARE


FASE DELLA STABILIZZAZIONE CLINICA E DEL RECUPERO FUNZIONALEOBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI

Stabilità parametrie funz.vitali

Recuperotolleranza attività fisica

Remissione deficit motori e dist.cognitivo-comportam.

Recupero ADL

Addestramentofamiliari

Riabilitazione Intensiva

Valutazione del Sistema Funzionale-Motorio

Sviluppo protocolli tratt.riabilitavo Area dellamobilità etrasferimentiAreacompetenzecomunicative ecogn- comport.Area autonomiae cura di séArea delreinserimentosociale

MedicoFisiatraInfermieriFisioterapistiTerapistiOccupazionaliLogopedistiPsicologoAss. SocialeFamiliari

Consulenti:>specialistid’organoNutrizionista



FASE DELLA STABILIZZAZIONE FUNZIONALEOBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI

Perfezionamentoo mantenimentoabilità raggiunte

AddestramentoADL

Prescrizioneausili

Modifica ambiente residenza

Integrazioneassistenzaterritoriale

Controllo stabilitàparametri clinicigenerali eNeurologici

RiabilitazioneEstensiva

Lungodegenza

ADI riab.

DH riabilitativo

AmbulatoriSpecialistici

Completamento acquisizione locomozione

Adattamento AVQ

Protezione dai rischi (cadute)

Rimodellam. ambiente

Addestramento familiari

Comunicazione MMG

Programmaz. controlli e prestazioni ambulat.

MMG

Fisiatra

FisioterapistaLogopedistaTerapistaOccupazionalePsicologoAssistentesocialeVolontariato



FASE DEL MANTENIMENTO/PARTECIPAZIONEOBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI

Mantenimentoabilità acquisite

Prevenzionedecadimentofunzionale

Miglioramentosettori funzionali a > latenza di recupero (linguag)

Utilizzo servizi disupporto e cura dom.

Esaltazione vitaAttiva

Controllo stabilitàparametri clinicie neurologici

Presidi diRiabilitazione

Domicilio

RSA Residenziali

Ambulatoriospecialistico

Utilizzo costante abilità acquisite

Controlliperiodici(neurologico,internistico,fisiatrico)

Strategieper reinserim.sociale e profes

TrattamenIntensivo deficit residui

Contattocon eventuali associazioni

MMGAssistentesocialePsicologoAssociazioniVolontari

A consulenza:Medico FisiatraTeamriabilitativoAltri specialistid’organo


Allettamento

Denutrizione

Scarso Monitoraggio

Disinvestimento

Abbandono

In FASE In FASE ACUTAACUTA

Outcome Funzionale

Mortalità Intraospedaliera

Carico Assistenziale

Aspetto Economico

In RIABILITAZIONEIn RIABILITAZIONE Nel TERRITORIONel TERRITORIO

Gestione a Domiciliodi Casi Complessi

Rischio Perdita di Autonomia per Comparsa di Nuove Criticita’

Team riabilitativo collegato al Sociale come Accompagnamento

CRITICITA’ DELLE CRITICITA’ DELLE FASI DEL PERCORSO FASI DEL PERCORSO RIABILITATIVORIABILITATIVO



Incentivazione della tempestiva recettività e organizzazione dei servizi territoriali

Per la complessità dei percorsi assistenziali riabilitativie per la loro coerente articolazione nei diversi setting -

ospedaliero, territoriale, sanitario e sociale - è indispensabile un'organizzazione dipartimentale

delle attività di riabilitazione

Sistema a rete integrata dalla fase acuta al domicilio

NECESSITA’ DI UN NECESSITA’ DI UN PERCORSO LINEARE PERCORSO LINEARE SUL TERRITORIOSUL TERRITORIOPiano di Indirizzo 2011Piano di Indirizzo 2011

““PERCORSO DI CURA CLINICOPERCORSO DI CURA CLINICORIABILITATIVO PER LA GESTIONERIABILITATIVO PER LA GESTIONEDELL’EVENTO CEREBROVASCOLAREDELL’EVENTO CEREBROVASCOLAREACUTO: ACUTO:

UN MODELLO ORGANIZZATIVO DIUN MODELLO ORGANIZZATIVO DIINTEGRAZIONE A RETE DELLE INTEGRAZIONE A RETE DELLE STRUTTURE DI RICOVERO E TERRITORIALISTRUTTURE DI RICOVERO E TERRITORIALI””

Stroke Unit - Ospedale “A. Manzoni” (Lecco)Unità di Neuriabilitazione - IRCCS Fondazione S.Maugeri (Pavia)

Progetti Innovativi di cui Progetti Innovativi di cui alla DGR VIII/8501 del 26.11.2008alla DGR VIII/8501 del 26.11.2008In attuazione del Piano In attuazione del Piano CardiocerebrovascolareCardiocerebrovascolare


ObiettivoSperimentare un modello a rete per la gestione dello

strokeattraverso il riconoscimento di criteri che spingono verso ilmiglioramento del management dei pazienti e dei lorocaregiver, da un punto di vista sia clinico che organizzativo

METODOLOGIA METODOLOGIA APPLICATAAPPLICATA

Sotto-obiettiviA) Promuovere, monitorare e valutare il percorso diagnostico-terapeutico riabilitativo integrato per i pazienti affetti da ictus cerebrale residenti nell’ASL di Lecco dal soccorso preospedaliero, al ricovero in stroke unit, all’intervento riabilitativo, alla dimissione verso domicilio o struttura assistenziale

B) Realizzare un confrontorelativo alle caratteristichedel percorso del pazientenella fase di dimissione dalricovero per acuti verso lestrutture riabilitativespecialistiche nelle duerealtà territoriali dell’ASL diLecco e dell’ASL di PaviaLa cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto

1) Il ruolo della riabilitazione è determinante per l’esito clinico

2) La tempestività e la completezza dei trattamenti influenzano l’outcome

3) Il setting riabilitativo (domiciliare o ricovero) è in grado di influenzare l’aspetto “bisogno di conoscenza” nel

Caregiver, è quindi da evitare un difetto di comunicazione


CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI FINALIFINALI


Diventa necessaria:

la presa in carico precoce e continuativa dei familiari, fin dalla fase acuta, con procedure informative strutturate, gestione psicologica professionale della situazione di "crisi", coinvolgimento nelle decisioni assistenziali e di percorso;

strategie e programmi informazione/formazione all'assistenza dei familiari per i caregivers;

strategie di empowerment dei familiari che hanno un loro ruolo specifico di "esperti della persona"

il coinvolgimento attivo dei familiari nella decisione degli obiettivi riabilitativi;

CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI FINALIFINALI

Dotare le unità di riabilitazione di opportune strutture di orientamento per il pz ed i familiari, per contenere aspetti di fragilità ostativi alreinserimento nell’ambito della struttra sociale di provenienza

Garantire il monitoraggio nel lungo periodo del cosiddetto “stroke cronico” per cogliere per tempo segnali che rischiano di far precipitare la situazione

di disabilità /dipendenza determinando successivi reingressi in unità di riabilitazione


ALCUNE INDICAZIONI ALCUNE INDICAZIONI PER GARANTIRE PER GARANTIRE CONTINUITA’ CONTINUITA’ TERAPEUTICATERAPEUTICA

Non sono disponibili dati sufficienti ed analisiapprofondite riguardanti il territorio regionale per darerisposta alle domande e ai complessi bisogni di cura eriabilitazione

La continuità assistenziale è spesso ottenuta attraverso lasomma di molti interventi singoli non realizzando unacompleta e precoce presa in carico globale della persona

RIFLESSIONI RIFLESSIONI CRITICHECRITICHE


IL PERCORSO RIABILITATIVO PER LAIL PERCORSO RIABILITATIVO PER LAPRESA IN CARICO DEL PAZIENTE PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON LESIONE CEREBROVASCOLARE: CON LESIONE CEREBROVASCOLARE:

PROGETTO DI INTEGRAZIONE TRA PROGETTO DI INTEGRAZIONE TRA LE STRUTTURE DI RICOVERO ED LE STRUTTURE DI RICOVERO ED IL TERRITORIOIL TERRITORIONELLA PROVINCIA DI PAVIANELLA PROVINCIA DI PAVIA

UO di Neuroriabilitazione - IRCCS Fondazione S. Maugeri (Pavia)

Progetto 5x1000 del 2013Progetto 5x1000 del 2013Organizzazione in rete Organizzazione in rete di modelli per la gestione di modelli per la gestione dell’evento cerebrovascolaredell’evento cerebrovascolare


A) Programmazione e creazione di un percorso riabilitativoomogeneo provinciale in pazienti con Ictus cerebrale infase acuta/subacuta/cronica nel rispetto delle LLGGnazionali e verifica della sua applicabilità nella reteospedaliera provinciale

B) La novità principale di questo progetto risiede nellapianificazione di una vera e propria rete di bisogni, cheaccompagna la persona colpita da ictus dall’evento acutoalla fase riabilitativa e di reinserimento territoriale,coinvolgendo i diversi attori che prendono parte al Percorso di Cura Integrato

RISULTATI ATTESIRISULTATI ATTESI


La gestione del paziente complesso non competesoltanto all’ospedale e alla Medicina Interna o allaNeurologia,componenti importanti del sistema curativo

Una risposta rilevante è attesa dalle cure territoriali edalle cure primarie che dovrebbero usufruire dicompetenze qualificate

L’aumento della popolazione con ictus, creandocomplessità a livello delle persone e della società,richiede una nuova health policy e social policy inseriteIn un valido sistema di cure continue;

CONCLUSIONICONCLUSIONI


OCCORRE SENSIBILIZZARE LE REGIONI per sostenere studi più ampi (tante variabili legate agli individui e l’ambiente) e dimostrare l’appropriatezza e l’efficacia di un percorsolineare di presa in carico riabilitativa globale nelcontinuum assistenziale dalla fase acuta fino al rientro incomunità


CONCLUSIONICONCLUSIONI

caterina pistarini irccs fondazione s. maugeri milano, 6 – 7 marzo 2014 la riabilitazione...

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