UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

ESCUELA ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA SERVICIO DE

EMERGENCIA

CURSO: ENFERMERIA EN EL

CUIDADO DEL ADULTO III

DOCENTE:

N. ESMERALDA ARTEAGA LUJAN

ALUMNA:

PAREDES SÁNCHEZ JACKELIN

TRUJILLO 2009

PROCESO DE ENFERMERIA

I.- VALORACIÓN: 

DATOS DE IDENTIFICACION

INICIALES DEL PACIENTE    : S. D. P

EDAD                                       : 28 Años

GRADO D E ISTRUCCION      : Secundaria Completa

PROCEDENCIA                       : Trujillo

INFORMACIÓN DADA POR  : Paciente e historia clínica

INSTITUCIÓN                          : Hospital  Regional Docente de Trujillo

MODO DE INGRESO              : camilla

RELIGIÓN                                : cristiana

SERVICIO                                : Emergencia

CAMA                                      : T- 4

FECHA DE INGRESO             : 02 /07 /09

II.- VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS FUNCIONALES  

A. DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD.

El paciente refiere que hace 6 días sufrió una caída al intentar bajar del micro y no recuerda lo

que paso, el familiar del paciente manifiesta que el joven había perdido la conciencia por un

tiempo no definido y es trasladado al hospital regional al área de emergencia en donde presentó

los siguientes signos vitales: T° = 36.6 °C Pulso= 82 P.A = 110/70 Respiración= 20 escala

Glasgow de 14 puntos.

Actualmente el paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, con Glasgow de

14 puntos, ventilando espontáneamente, paciente refiere cefaleas de leve intensidad e

incomodidad por la sonda vesical. También presenta equimosis en la región occipital derecho y

sutura en la región parietal, también presenta vía periférica en el dorso de la mano derecha para

tratamiento no presenta signos de infección

Antecedentes personales: niega DM, HTA, TBC, y no haber sido hospitalizado ni ha tenido

intervenciones quirúrgicas. No alergias a ningún medicamento. Antecedentes familiares: todos

son referidos como sanos.

Refiere que para cuidar su salud ingiere alimentos nutritivos como papa, arroz, frijoles,

menestras pollo, pescados frutas y verduras. No refiere consumir alcohol, solo en ocasiones

especiales de celebración, no consume tabaco.

Paciente recibe y tolera todo su tratamiento, no se presentan inconvenientes para su

consumo.

Diagnósticos médicos:

- TEC COMPLICADO

- Fractura Occipital

- Contusión hemorragica izquierda

- Edema cerebral

TRATAMIENTO MEDICO:

Reposo en cama 30°

Dieta blanda y líquidos a voluntad.

Control de funciones vitales cada 6 horas.

NaCl 9%0 1 lt.: 30 gts

Ketoprofeno 100 mg c/8h

Ranitidina 50 mg c/8h

Ceftriazona Ev c /12h

Manitol 250 cc

Fenitoina 100 Ev c/8h

Exámenes Auxiliares:

Leucocitos 14 200

Hematocrito: 38%

Hemoglobina : 11.5

Grupo Sanguíneo: O Rh (+)

TAC de cráneo sin contraste :

- edema parenquimatoso,

- Areas hemorragicas contusas

B.  DOMINIO: NUTRICION  

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: 

Peso: 58 Kg.                         Talla: 1.63 cm.

Paciente refiere que normalmente consume sus tres comidas diarias y consiste de: Desayuno

(avena mas 2 o 3 panes sin nada); Almuerzo (sopa, mas arroz con menestra); Cena (sopa);

dichos alimentos los consumía sin ninguna dificultad.

Actualmente el paciente se encuentra con dieta blanda y líquidos a voluntad.; Piel pálida +/+++,

normotermica (36.6ºC), membranas orales hidratadas,

Los resultados hematológicos fueron :

Hemoglobina: 11,5%

Hematocrito: 38%

Grupo sanguíneo: O Rh +

C.  DOMINIO:ELIMINACION E INTERCAMBIO 

1.- ELIMINACION INTESTINAL: Paciente refiere habitualmente realizaba su eliminación

intestinal tres veces al día de color amarillo claro, semisólidos, actualmente su ultima

evacuación la realizó el 01/07/09 por la noche de consistencia semisólida bien formada y en

escasa cantidad.

2.- ELIMINACION VESICAL : Paciente refiere que su eliminación urinaria habitual era de dos

a tres veces por día de características normales. Actualmente se encuentra con sonda vesical no

presenta signos de infección.

D.  DOMINIO: ACTIVIDAD Y REPOSO 

Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto

Pulso                             : 82 por minuto

Temperatura                  : 36.6º C

Presión Arterial :110 /70 mmhg

escala Glasgow de 14 puntos.

Su respiración es diafragmática pulso periférico de regular intensidad, frecuencia cardiaca

regular y conservada no se ausculta soplos no presenta palpitaciones, llenado capilar periférico

2 segundos.

El paciente permanece en reposo en cama, cabecera a 30°,por indicación médica presenta

disminución de la sensibilidad muscular, requiere de ayuda en su autocuidado por presentar

traumatismo cráneo encefálico.

E.  DOMINIO: PERCEPCION / COGNICION 

Paciente adulto joven, con tendencia al sueño, orientado en tiempo, espacio y persona, con

Escala de Glasgow 14 puntos, cumple órdenes verbales y escritas, quejumbroso por momentos,

Se observa facies de dolor refiere cefaleas en leve intensidad e incomodidad de la sonda

vesical .Paciente con percepción sensorial conservada.

F. DOMINIO: ROL/ RELACIONES 

Paciente comunicativo colaborador en el examen, no tiene dificultad para la articulación y la

entonación de palabras, su conversación clara y congruente, habla despacio, paciente vive en

casa de sus padres soltero, mantiene una buena relación interpersonal con su familia , vecinos y

compañeros de trabajo, su comunicación es frecuente basada en la educación en valores que le

inculcaron sus padres ; actualmente dicha comunicación se encuentra interrumpida debido a

estancia en el hospital los roles que desempeñaba en su casa es de hijo y aporta

económicamente en su hogar , lo cual también se encuentra interrumpido.

G.   DOMINIO AUTO PERCEPCIÓN  

Paciente refiere que es alegre y trabajador, responsable con sus tareas. Desde que sufrió la

caída, desea recuperarse pronto y estar con su familia, se observa facies de tristeza por

momentos. Refiere tener el apoyo de su familia para sobrellevar esta situación y para la solución

de problemas lo realiza conjuntamente con su familia. Actualmente pregunta por su estado de

salud y también por el tiempo de hospitalización.

I.      DOMINIO_ SEXUALIDAD 

Paciente de sexo masculino de 28 años, con genitales íntegros refiere no tener problemas

de próstata

J. DOMINIO   AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Adulto joven hospitalizado pregunta constantemente por su salud y de cuanto tiempo de

hospitalización, se observa intranquilidad por momentos, con fácies de preocupación,,refiere

que es primera vez que se encuentra en un hospital, desconoce técnicas de relajación para

combatir el estrés.

K.  DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES 

Paciente refiere que es cristiano, que la religión es importante en su vida, fiel creyente

en DIOS, los valores que práctica con mayor frecuencia son: la responsabilidad, el respeto y la

honradez.

EXAMEN FISICO 

1. APARIENCIA GENERAL :

Adulto joven varón, de estatura adecuada para su edad su peso adecuado para su talla 

aparenta la edad que tiene, habla despacio no presenta dificultad para la entonación de

palabras, permanece en reposo posición supina, vestidos ligeros en buen estado  de higiene,

coopera en examen físico; presenta facies de  dolor.

2.       SIGNOS VITALES

Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto

Pulso                             : 82 por minuto

Temperatura                  : 36.6 º C

PA : 110/70 mmhg

3.     MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: 58 Kg                         Talla: 1.63 cm.

4.      EXAMEN FISICO PIEL 

Color pálida +/+++, hidratada, húmeda, normotérmica, sin zonas hiperpigmentadas, no

exantemas regular estado de higiene no movimientos involuntarios. Sensibilidad conservada.

5.      EXAMEN FISICO CABEZA  

Cabeza simétrica, de forma alargada de un tamaño proporcional al resto del cuerpo buena

implantación de pelo, no hay presencia de parásitos, cabello y cuero cabelludo en regular estado

de higiene, cabello negro y grueso, no hay presencia de seborrea, presencia de hematoma de 1

cm en la zona región occipital sin dolor a la palpación, sensibilidad conservada, y sutura en la

región parietal de uno 3 cm aproximadamente.

6.      EXAMEN FISICO DE CARA: 

Cara alargada y simétrica, delgada con facies de dolor y preocupación volumen proporcional

al resto del cuerpo, ausencia de xantomas, piel integra, color pálido, húmeda, no hay

tumefacciones ni cicatrices, sin movimientos involuntarios, ni edemas,  temperatura igual al

resto del cuerpo, en regular estado de higiene. 

7.      EXAMEN   FISICO DE OJOS:  

Se observa párpados simétricos, con parpadeo rítmico, con buena oclusión y posición de bordes

regulares,  buena implantación de pestañas y con una distribución simétrica, no existen orzuelos

ni lesiones. El  aparato lacrimal permeable, conjuntivas pálidas, esclera y cornea, húmedas y

sensibilidad conservada, iris de color marrón oscuro, integra, cristalino transparente, pupilas

foto reactivas, tono ocular conservado, a la palpación no se encontró masas ni dolor. 

8.    EXAMEN FISICO DE OIDO: 

Pabellón auricular bien implantado, integro, simétrico de tamaño proporcional al resto de la

cara de consistencia blanda, sensibilidad conservada, buena movilidad, temperatura igual al

resto del cuerpo, se observa presencia de secreción serosa de poca cantidad en ambos oídos, no

se observa ninguna lesión, a la palpación no presenta dolor ni zonas hipoanastesicas, tampoco

masas ni tumores,  agudeza auditiva en déficit.

9.      EXAMEN FISICO DE NARIZ  

Nariz alargada. Recta, integra y simétrica de tamaño proporcional a la cara, posición de

tabique centrado, piel integra, sin manchas ni enrojecimientos ni lesiones, ni cicatrices, buena

permeabilidad de las fosas nasales, no existe fracturas ni masas. 

10.    EXAMEN FISICO OROFARINGE  

Persona con respiración nasal, labios simétricos, labios y mucosa oral, con piezas dentales

completos, buena movilidad, arcos palatoglosos y palatofaringeos sin alteración. 

11.     EXAMEN FISICO DE CUELLO: 

Cuello simetría, sin dolor a la palpación, no se observó zona hiperpigmentadas, ni lesiones,

tampoco cicatrices y con buen  desarrollo muscular, traquea sin alteraciones pulso carotideo

regular, sensibilidad conservada.

12.     EXAMEN FISICO DE TORAX: 

Tórax simétrico, regular desarrollo muscular y nutricional, diámetro antero posterior menor que

el transverso, forma elíptica,   hombros, clavícula y escápulas simétricas, esternón centrado,

respiración diafragmática, con una frecuencia de 20  x ¨ y ritmo regular, se palpan pulsaciones,

frecuencia cardiaca de 82 X’ rítmico y regular presión arterial de 110/70 mmhg, llenado capilar

>3segundos. el tórax posterior presencia de laceraciones

Sensibilidad conservada, no hay masas ni pulsaciones, expansión toráxico simétrica.

14.  EXAMEN FISICO DE ABDOMEN:

Abdomen, simétrico, con musculatura bien desarrollada, no doloroso a la palpación

profunda, con  respiración espontánea; a la Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados, se

percute matidez, no se escucha protrusiones. No ruidos vasculares a la Percusión.

15.   EXAMEN FÍSICO DE GENITALES  

Se observa genitales íntegros, con vello púbico, con tono muscular conservado.

16.  EXAMEN FISICO MÚSCULO ESQUELETICO: 

Columna vertebral de curvatura normal, fuerza y tono muscular ligeramente

diminuidos.

17.   SISTEMA NERVIOSO. 

Paciente despierto, orientado en espacio y persona pero no en tiempo, con EG 14 puntos.

Reconoce olores y sabores.

III.-DOMINIOS ALTERADOS

PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Paciente presenta equimosis en la región occipital derecho y sutura en la región parietal.

Producto de la caída que tuvo al bajar del micro.

Dx:

- TEC Complicado- Contusión hemorrágica izquierda.

Análisis de datos

BRUNNER: Una contusión es una lesión de tejidos blandos producida por una fuerza

contundente (golpe, patada o caída). La rotura resultante de muchos vasos pequeños se produce

sangrado en los tejidos blandos (equimosis).

Según NANDA (2005-2006) Deterioro de la integridad cutánea es, alteración de la epidermis

(alteración de la superficie de la piel) o de la dermis (destrucción de las capas de la piel).

Según Kozier; Los cortes de la piel alteran la primera línea de defensa del cuerpo y

proporcionan un fácil acceso de los agentes infecciosos a tejidos. El riego de infección de una

herida es la presencia de desencadenantes que aumentan la posibilidad de que los gérmenes

patógenos infecten una rotura de la piel.

Según Dugas, la prevención y control de infecciones es una de las principales preocupaciones

del personal de salud, sea que trabaje en ambientes de atención externa en la comunidad o en

instituciones para internos. Los gérmenes capaces de producir infecciones se encuentran en el

aire, el piso, el equipo, los muebles, en artículos que han estado en contacto con una persona

que padece una infección y también en la piel, las mucosas, el aire espirado y las secreciones y

excreciones de la persona enferma. En ocasiones, sin saberlo, el personal de salud actúa como

portador de microorganismos. A pesar de las prácticas estrictas de aseo, el personal de las

instituciones de salud trabaja continuamente en un ambiente que aloja muchas variedades de

microorganismos.

Según Brunner. Los factores de riesgo de infección d el a herida incluyen contaminación de la

misma por presencia de cuerpos extraños, debilidad, deshidratación, desnutrición, anemia, etc.

Los síntomas y signos que indican infección de la herida incluyen taquicardia, aumento de la

temperatura, leucocitosis, dolor a la palpación en la incisión y supuración de la herida. La gran

mayoría de la infecciones se debe a microorganismos como Staphylococcos aureus y

Seudomona.

Según la manera en que ocurre por abrasión: Por ejemplo: Al caer de rodillas ; Contusa: Por

ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la piel; Incisa: Por ejemplo: Herida quirúrgica;

Lacerante: Por ejemplo: Por una cierra eléctrica ( los tejidos se desgarran con bordes

irregulares ), Penetrante: Por ejemplo: Por arma de fuego, Punzante: Por ejemplo: Por puñalada,

cuchillo, alambre, clavo y Según la presencia o ausencia de infecciones: Limpia o aséptica: No

contiene gérmenes patógenos; Séptica o infectada: Contiene gérmenes patógenos y como

respuesta a lesiones de cualquier clase, incluyendo incisiones quirúrgicas, los mecanismos de

defensa natural entran en juego inmediatamente para restaurar la integridad y firmeza del tejido

implicado. Estas actividades celulares se pueden analizar en tres fases distintas:

Fase 1: Consiste en una respuesta inflamatoria con acumulación de células y fibroblastos con

incremento de sangre en la herida y con proteolisis para la eliminación del tejido dañado

Fase2: Con formación de colágeno por los fibroblastos y tejido cicatricial

Fase 3: Con depósito de colágeno suficiente de forma que pueda resistir la tensión, esta fase es

variable en cuanto a duración dependiendo del tejido implicado y las tensiones a las que se

somete durante este periodo

Si bien es cierto el paciente debido a la caída tuvo contusiones y el rose con la pista le provoco

heridas de tipo laceración y se encuentran en proceso de cicatrización sin estar libres de una

infección sino se tiene el debido cuidado adecuado.

Por lo analizado se llega al siguiente diagnóstico:

Deterioro de la integridad cutánea con riesgo a infección r/c lesiones epidérmicas en zona

occisito parietal e/p hematoma en región occipital y sutura en zona parietal.

PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

Paciente permanece en reposo., con cabecera de 30°

Escala Glasgow de 15 puntos.

Diagnóstico medico:

- Fractura Occipital

- TEC COMPLICADO

- Contusión hemorrágica izquierda

- Edema cerebral

Requiere de ayuda en su autocuidado por presentar TEC COMPLICADO

Análisis La capacidad de moverse libremente, con facilidad, rítmicamente y con algún motivo, es una

parte esencial de la vida. La actividad puede ser descrita como acción energética o relativa a un

estado a un estado de movimiento.

La movilidad es vital para la independencia; una persona totalmente inmovilizada es tan

vulnerable y dependiente como un niño.

La perdida de la movilidad, aunque sea parcial o dure poco tiempo es suficiente para que la

persona deba modificar sus hábitos y su modo de vida, lo cual va a suponer cierto grado de

dependencia de la s personas que lo rodean.

Los factores que afectan la movilidad pueden ser la edad y el estado de salud, presentados por el

paciente. La enfermedad, la incapacidad, la inmovilidad o la mala condición física tienen

efectos desfavorables en la función músculo esquelético y por lo tanto redundaran el trabajo y

en el ejercicio.

El paciente presenta un trauma cráneo encefálico producto de una caída que se produjo al bajar

del micro con el cual perdió el conocimiento pero no precisa cuanto tiempo.

El traumatismo encéfalo craneano ocurre cuando la masa encefálica o el cerebro, al producirse

el fuerte golpe, se ha estrellado o golpeado contra las paredes del cráneo. Esto puede ocurrir sin

provocarse una fisura o fractura de cráneo.

Esto puede producir inflamación, sangramiento y hasta una hemorragia intracraneana. Producto

de la inflamación secundaria al golpe se constata un aumento de la presión dentro del cráneo y

como el cerebro no puede expandirse, dado que está encerrado en una verdadera bóveda ósea,

aparecen los síntomas propios y graves de la hipertensión endocraneana secundario del

traumatismo encéfalo craneano (TEC): compromiso de conciencia que puede ser leve como una

simple y corta perdida de conciencia y/o amnesia hasta incluso muerte. En el caso del paciente

al sufrir la caída y luego de ser evaluado se llego al diagnostico de TEC COMPLICADO con

una escala de Glasgow de 14 puntos.

Es decir existe dos tipos de lesiones que se dan después de una lesión en la cabeza en al que

tenemos la contusión que consiste en la pérdida temporal de la función neurológica sin daño

estructural aparente. El trastorno suele comprender un período de inconciencia que dura

segundo hasta minutos, puede originarse mareos fuertes que se acompaña por perdida de la

conciencia durante un lapso de tiempo, el paciente tiene que pasar en observación para

identificar cefaleas intensas, nauseas, vómitos e irritabilidad lo cual nos indicaría que el

problemas es mayor. Así también existe la contusión que es un poco más grave donde se

observa equimosis de la masa cefálica y hemorragia superficial

La secuela más grave de las lesiones cerebrales son los hematomas o cúmulos de sangre

extravasada en el interior de la bóveda craneal, se clasifican en epidurales, subdurales, o

intracerebrales. Las hemorragias intracerebral están relacionadas con una laceración cerebral

que produce edema en los tejidos circundantes. La mayoría de los hematomas intracerebrales se

debe a contusiones, de forma que suelen aparecer en los lóbulos frontales y temporales sus

signos y síntomas son las cefaleas, la disminución del nivel de conciencia, la hemiplejía contra

lateral y midriasis ipsilateral.

Las lesiones cerebrales pueden verse complicadas por la aparición del edema cerebral producto

del incremento de la presión intracraneal que se presenta aproximadamente 72 horas después de

la lesión. La presión intracraneal sube por la incapacidad del cráneo intacto de expandirse a

pesar de que su contenido crece por la inflamación del cerebro a causa del traumatismo.

En este caso el paciente ha sufrido una contusión por una caída a lo que se le agrega la herida y

hematoma en la cabeza debido al golpe que le origino la perdida de la conciencia presentando

un TEC cuya complicación fue el edema cerebral, de lo expuesto se concluye en el siguiente

diagnóstico de enfermería:

Perfusión tisular cerebral inefectiva r/c interrupción del flujo sanguíneo cerebral e/p

edema cerebral, ECG: 14 puntos.

Deterioro de la movilidad física R/C prescripción de restricción del movimiento s/a TEC

E/p paciente con indicación de reposos en cama.

PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

Datos significativos

- Paciente con tendencia al sueño.

- ECG : 14 puntos

- Dx: TEC complicado

- Se observa facsies de dolor.

- Paciente refiere cefaleas de leve intensidad

Análisis

Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero

cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se cuentan algunos de los trastornos neurológicos más

frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de

accidentes de transito.

Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de

sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente incremento de la presión

intracraneal.

En el libro "Cuidados de Enfermería" de Joan Luckmann (2000) se define al traumatismo

craneoencefálico como "cualquier lesión de la cabeza que daña el encéfalo. La lesión puede ser

resultado de un golpe en la cabeza, aceleración-desaceleración o de un impacto de proyectil, por

ejemplo de una bala.

Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas

alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos, producto de un trauma

craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.

El paciente estaba despierto, somnoliento por momentos, pero en otros lucido y orientado en

espacio y persona pero no en tiempo, con una escala de Glasgow 14 puntos por la

desorientación en tiempo, el refiere tener información suficiente sobre el estado de salud.

El dolor es quizá uno de los síntomas más comunes que se presenta en una enfermedad, es una

experiencia sensorial y emocional desagradable que se  experimenta  de una manera única,

razón por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente.

El dolor es además un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y causar

molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades

normales de cualquier incluso aquellas recreativas o laborales, esenciales para la adecuada

salud. El dolor es también un problema físico, psicológico y social, que puede afectar el

desenvolvimiento y normal de un individuo. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un

significado biológico de preservación de la integridad del individuo, es un mecanismo de

protección que aparece cada que hay una lesión presente o parcial en cualquier tejido del

organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna

el estímulo doloroso. Por estas razones instintivas, los estímulos dolorosos son capaces de

activar a todo el organismo en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están

encaminados a una reacción de huida, retiramiento, evitación y/o búsqueda de ayuda para

aliviarlo.

El paciente suele experimentar cefalea tras una lesión cefálica, se cree que la cefalea se debe a la

irritación del tejido cerebral y al consiguiente aumento de la presión aumento de la presión

intracraneal

En el caso de la paciente presenta un traumatismo cráneo Además refiere cefaleas de leve

intensidad.

DX: Dolor agudo en zona occipital r/c contusión y compresión del cerebro en cavidad

craneana: traumatismo craneoencefálico e/p expresiones verbales del paciente, facsies de

dolor.

PATRON ROL RELACIONES

- Paciente comunicativo

- Mantiene una buena relación interpersonal

- Comunicación se encuentra interrumpida debido a estancia en el hospital

- Rol de hijo y aporta económicamente en su hogar

Análisis

La interacción interpersonal es primordial para el desarrollo humano; mediante el se

intercambia información, se discuten ideas, negocios, conflictos y se recibe apoyo emocional en

momentos de estrés.

La falta de interacción o comunicación satisfactoria para la persona acarrea dificultades y tiene

implicaciones para el bienestar psicológico y la salud.

El grupo de pertenencia más importante es la familia, en cualquiera de sus variedades extensa o

nuclear. Los miembros de la familia están unidos afectivamente, hay entre ellos implicación

emocional y generalmente impera el principio de reciprocidad razón por la cual cuando un

miembro de ella enferma, todos se ven afectados en mayor o menor grado, en función del

miembro, de familia afectado: por ejemplo cuando el padre enferma la madre adopta el papel de

padre y madre del hogar, siente mayor responsabilidad de cuidar a los hijos, y ser jefe de

familia incluyendo el sostenimiento económico.

La gravedad y duración de la enfermedad, las enfermedades crónicas y prolongadas que

conllevan a limitaciones y discapacidades son una fuerte tensión que exige adaptaciones a una

situación prolongada y cambios en el estilote vida familiar. Las posibilidades de adaptación

varían en función a los recursos económicos, apoyos sociales, etc.

En cada familia los miembros interaccionan dentro de diferentes roles, la enfermedad de uno de

sus miembros si es prolongada y penosa provoca cambios y dificultades para la adaptación,

especialmente si el afectado es el padre o la madre y estos sostienen el hogar económico y

emocional.

Alteración de los procesos de adaptación familiar R/C estado de salud y hospitalización del

paciente E/P verbalización de paciente y familiares

PATRON   AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS :

- Pregunta constantemente por su salud y el tiempo de hospitalización

- Se observa intranquilidad por momentos

- Presenta fascies de preocupación

AnálisisSegún Brunner; la ansiedad en experimentada por todas las personas en un cierto grado

cuando enfrentamos situaciones nuevas. Cada paciente manifiesta signos y síntomas

fisiológicos, emocionales y conductuales de ansiedad de diversas maneras como;

preocupación, intranquilidad como vemos en el paciente ya que hay cosas que ha dejado de

hacer que para el son muy importantes.

Según Kozier, La ansiedad es una respuesta frecuente al estrés, en un estado de

intranquilidad mental, a presión, terror a un presentimiento en relación con una amenaza no

identificada, próxima o anticipada con respecto a uno mismo o a una relación muy

importante. Se puede manifestar en cuatro niveles diferentes, leve estado de excitación ligero

que intensifican la capacidad de percepción, moderada se incrementa el estado de excitación

del cliente hasta un punto en el cual la persona manifiesta sentimientos de tensión,

nerviosismo o preocupación, severa consume mayor parte de la energías de la persona , la

percepción disminuye más y la persona es incapaz de centrarse en lo realmente esta

sucediendo y por ultimo el pánico nivel de ansiedad abrumador y aterrador provocando en la

persona perdida del control; en el caso se pude identificar que la paciente se encuentra en un

nivel leve por presentar ligeramente sentimientos de preocupación y tensión e intranquilidad.

Según Dugaz, comenta que, la hospitalización es otro de los factores que causa ansiedad y

temor en la paciente pues se encuentra en una situación que no es familiar, incluso la

presencia de extraños y caras que no le son familiares, contribuyen a su ansiedad.

La hospitalización implica que la persona esté en un medio desconocido y con frecuencia

atemorizante, donde se siente vulnerable y sin control sobre la situación por lo que se genera

el temor y ansiedad. La explicación precisa de los procedimientos necesarios y la

demostración de las habilidades profesionales trasmite un sentimiento de capacidad, al

mismo tiempo que aminora la ansiedad y el temor.

Según NANDA, la ansiedad es una vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de

una respuesta automática; sentimiento de aprensión causada por la anticipación de un peligro.

Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar

medidas para afrontarlo.

En este caso el paciente se encuentra ansioso, porque refiere que nunca había sido

hospitalizado causándole todo el ambiente aburrimiento y deseos de salir lo mas pronto

posible de alta

Por lo analizado se llega al diagnostico de:

Ansiedad r/c situación estresante secundario estado de salud y tiempo de hospitalización

e/v intranquilidad y deseos de irse a su casa.

DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS

1. Perfusión tisular cerebral inefectiva r/c alteración del flujo sanguíneo cerebral e/p

edema cerebral, ECG: 14 puntos.

2. Dolor agudo en zona frontal y occipital r/c contusión y compresión del cerebro en

cavidad craneana : traumatismo craneoencefálico e/p expresiones verbales del paciente,

facies de dolor.

3. Deterioro de la movilidad física R/C prescripción de restricción del movimiento s/a

TEC E/ paciente con indicación de reposo en cama.

4. Deterioro de la integridad cutánea con riesgo a infección r/c lesiones epidérmicas en

zona occisito parietal e/p hematoma en región occipital y sutura en zona parietal.

5. Ansiedad r/c situación estresante secundario estado de salud y tiempo de

hospitalización e/v intranquilidad y deseos de irse a su casa.

6. Alteración de los procesos de adaptación familiar R/C estado de salud y hospitalización

del paciente E/P verbalización de paciente y familiares

DIAGNÓSTICO NANDA NOC ACCIONES DE ENFERMERÍA BASES CIENTIFICA EVALUACIÓNDominio:

Afrontamiento/Tolerancia

al estrés

Clase: Respuestas de

afrontamiento

00146 Ansiedad r/c

situación estresante

secundario estado de salud

y tiempo de hospitalización

e/v intranquilidad y deseos

de irse a su casa.

1402 Autocontrol de la

ansiedad

1404 Autocontrol del

miedo

1814 Conocimiento de

procedimientos

terapeuticos

Ayudar al cliente a determinar las fuentes de ansiedad.

Estimular al cliente a verbalizar sus sentimientos y a expresar sus emociones.

Dar soporte a sus estrategias de afrontamiento actual.

Enseñar al paciente técnicas de relajación para ser usadas en momento de mayor tensión o preocupación.

Dar apoyo a las expresiones positivas de las emociones.

Estas acciones ayudan al cliente a establecer una comprensión sobre la naturaleza y causa de la ansiedad ya que así puede identificar con facilidad las estrategias de afrontamiento.

El compartir las preocupaciones y expresar las emociones pueden reducir los sentimientos del cliente en cuanto a sentirse abrumado por las preocupaciones.

Ayudara al paciente a reafirmar su confianza en si mismo.

Las técnicas de relajación ayudara a promover a disminuir la preocupación y el miedo.

La expresión de las emociones puede disminuir la percepción de la intensidad del factor estresante

El cliente disminuyó su ansiedad progresivamente.

DIAGNÓSTICO NOC ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN Dominio:

Afrontamiento/tolerancia

al estres

Clase: Respuestas de

Afrontamiento

00074 Afrontamiento

familiar comprometido r/c

estado de salud y

hospitalización del paciente

e/p verbalización de

paciente y familiares.

2600 Afrontamiento de

los problemas la familia

2603 Integridad de la

familia.

Ayudar a los familiares a

comprender lo que significa para el

paciente la hospitalización e

implicarlos en el cuidado.

Proporcionar una relación individual

y apoyo para que la familia pueda

expresar con libertad y

confidencialidad sus problemas.

Los familiares necesitan estimulo,

apoyo y educación para que los ayuden

lo mas posible. Darles la oportunidad

para que continúen con los cuidados

promoviendo así la continuación de

lasa relaciones estrechas entre los

familiares y el paciente

Los familiares suelen presentar

dificultades para enfrentar cambios en

el estado de de animo conducta y

personalidad del enfermo. Estas se

asocian con alteraciones de la unión

familiar perdida la capacidad de

trabajo, así como aislamiento social

por parte de la persona que atiende al

enfermo.

Familiares refirieron estar

mas tranquilos y estar

dispuestos a colaborar con

los cuidados.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓNDominio:Actividad/reposo

Clase: Respuestas

cardiovasculares respiratorias

00024 Perfusión tisular

cerebral inefectiva r/c

alteración del flujo sanguíneo

cerebral e/p edema cerebral,

ECG: 14 puntos

0406 Perfusión tisular

cerebral

Valorar el estado de conciencia

por medio de la Escala de Coma de

Glasgow

Controlar funciones vitales, c/ 4

horas o según sea necesario

Examinar las pupilas, observar su

tamaño, simetría, reacción a la luz.

Mantener en reposo, posición

decúbito supino. Mantener la

cabecera a 30º,

Observar signos y síntomas de

hipoxemia (confusión, agitación,

Tiene como finalidad ser un

instrumento que permite evaluar y

cuantificar el grado de compromiso

neurológico en pacientes que hayan

experimentado situaciones de trauma

como no traumáticas

El descenso de la P.A., disminución

del pulso, pérdida de pulsos

periféricos; indican disminución del

gasto cardiaco.

Los cambios pupilares indican una

lesión inminente y daño intrínseco del

tallo cerebral superior.

Favorecer el retorno venoso yugular,

disminuye la presión venosa

intracraneal

Estos signos nos indican una

El paciente se encuentra

estable.

disnea, taquicardia, cianosis).

Administrar mannitol 250 cc

alteración de la perfusión periférica

El manitol se administra para

deshidratar al cerebro y aliviar el

edema cerebral. Actúan al extraer agua

por las membranas intactas con lo que

disminuye los volúmenes de líquido

encefálico y extracelular.

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Dominio:Actividad/Reposo

Clase: Actividad/ejercicio

00085 Deterioro de la

movilidad física R/C

prescripción de restricción

del movimiento s/a TEC E/p

paciente con indicación de

reposos en cama.

003 Descanso

1902Control de riesgo

El paciente lograra

recuperar su actividad

motora y no presenta

complicaciones por la

inmovilidad

Valorar la tono muscular y

movilidad de miembros superiores

e inferiores.

Realizar ejercicios pasivos y

activos de miembros superiores e

inferiores.

Realizar cambios de posiciones en

cama

Permite verificar si el tono muscular

esta conservado o disminuido

Cuando los músculos no se utilizan el

proceso de degeneración se inicia casi

de inmediato. La inmovilidad provoca

atrofia y perdida de fuerza muscular,

que algunos autores cifran en un 10-

15% por semana de desuso

Los efectos adversos del reposos

prolongado en cama incluyen el

retraso en el índice metabólico basal y

la disminución en la fuerza, tono y

tamaño muscular.

La paciente realizó

movimientos pasivos con

ayuda según su tolerancia

DIAGNÓSTICO OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Dominio: Confort

Clase: Confort Físico 00132

Dolor agudo en zona frontal y

occipital r/c contusión y

compresión del cerebro en

cavidad craneana :

traumatismo craneoencefálico

e/p expresiones verbales del

paciente, facies de dolor.

1605 Control del dolor

El paciente disminuirá el

dolor de manera

paulatina.

Valorar las características del dolor

(tipo, intensidad, etc.)

Valorar la presencia de indicadores no

verbales del dolor, tales como

agitación, tensión, contorsiones,

diaforesis , posiciones de defensa,

taquipnea, taquicardia e hipotensión

Administrar analgésico prescrito.

Ketoprofeno 100 mg c/8h

Permite contar con una base para valorar

los cambios en la intensidad del dolor y

cuantificar las intervenciones

Los pacientes con dolor presentan palidez,

tensión muscular, la posición ,sudoración

profusa pueden ser las únicas

manifestaciones exteriores estos signos

pueden ayudar a la enfermera a valorar la

gravedad del dolor y su relación con la

actividad y postura

Ketoprofeno puede bloquear la

generación del impulso del dolor por

medio de una acción periférica que

puede involucrar la disminución

de la actividad de prostaglandinas y

posiblemente inhibición de las síntesis

o acciones de otras sustancias que

sensibilizan a los

receptores del dolor a estimulación

mecánica o química.

El paciente manifiesta alivio del

dolor después de media hora de

administrar el medicamento.

Alentar al paciente a usar medidas de

alivio del dolor (respiración profunda,

imágenes mentales, etc.)

Valorar y registrar la respuesta a los

medicamentos y técnicas de

disminución del dolor

La distracción disminuye la atención del

individuo a los estímulos dolorosos

El registro de la eficacia de las medidas

asistenciales permite tener bases para

intervenciones ulteriores.

Dx Nanda OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Deterioro de la

integridad cutánea con

riesgo a infección r/c

lesiones epidérmicas en

zona occipitoparietal e/p

hematoma en región

occipital y sutura en

zona parietal.

1101:Integridad

tisular: piel y

membranas

mucosas

La paciente

recuperará

paulatinamente la

integridad de su

piel sin presentar

signos de

infección.

Controlar las funciones vitales cada

6 horas.

Realizar la evaluación de la herida y

de la piel adyacente como punto de

referencia inicial y regístralo.

Valorar la herida en cada turno,

advirtiendo cualquier dolor. Anotar

e informar.

Registrar las secreciones y/o

manchas de los apósitos, así como

la cantidad, olor y color.

Mantener la piel limpia y seca.

El control de la funciones vitales ayuda

para evaluar su producción y detectar

rápidamente alguna anormalidad y

hemorragias, hipotensión, etc.

Toma como punto de referencia la piel

de alrededor de la herida podemos

comparar y verificar si es que hay algún

signo de infección.

La presencia los dolores generalizados y

rigidez combinado con aumento de la

temperatura.

Permite actuar rápidamente en caso de

una hemorragia (sangre en apósitos),

secreciones amarillas, verdosas, etc (en

caso de infección).

La humedad es una fuente de

proliferación de microorganismos y una

Paciente no

presento signos de

infección.

Realizar el aseo personal al paciente

Administrar antibióticos

preescritos: ceftriaxona

herida es una puerta de entrada para

ellos.

Ayuda a mantener al cuerpo limpio y

sobre todo que tejidos cercanos a la

herida no estén tan contaminados

la ceftriaxona, como todos los antibióticos

beta-lactámicos es bactericida, inhibiendo la

síntesis de la pared bacteriana

DIAGNÓSTICO OBJETIVOS ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Riesgo de

infección

intrahospitalaria

R/C

procedimientos

invasivos.

El paciente no presentará ninguna infección R/C los procedimientos invasivos

Controlar los signos vitales y anotar e informar los aumentos de temperatura si los hubiera.

Se valora las características de la piel.

Realizar el lavado de manos correctamente antes y después de cualquier contacto con la paciente.

Vigilar la permeabilidad de la VP y de la SV.

El aumento de la temperatura puede significar la presencia de una infección.

La valoración permite identificar el grado de el estado de la piel, su integridad, su temperatura y a si poder identificar alguna lesión.

El lavado de manos es una técnica que permite disminuir la cantidad de microorganismo y evitar el riesgo de diseminación.

La permeabilidad de la vía periférica permite prevenir coagulaciones que puedan provocar alguna complicación. La permeabilidad de la sonda vesical valora la salida continua de orina evitando retención y detención vesical.

El ambiente del paciente se mantuvo en bajo riesgo de infección durante la rotación.

IV.- EJECUCIÓN

El proceso de enfermeria fue realizado los días 02/07/09 en el HOSPITAL REGIONAL

DE TRUJILLO, en el servicio de emergencia. Las acciones prescritas en el plan de

cuidados fueron realizadas en su mayoría, pero no en su totalidad debido al poco

tiempo que se tuvo, para lo cual se contó con la colaboración del paciente; brindándole

un ambiente adecuado para su bienestar.

V.-EVALUACIÓN

Valoración:- Los datos recogidos en la entrevista con el cliente fueron los necesarios y

apropiados para poder identificar, valorar y analizar cada patrón afectado.

Diagnósticos.- Los diagnósticos fueron elaborados según el patrón que se encontraba

afectado.

Planificación.- Las intervenciones de enfermería fueron elaboradas según el patrón que

se encontraba afectado además con un tiempo corto para poder cumplir el objetivo

trazado, pero dicha intervenciones, al momento de evaluar al cliente no se pudieron

cumplir totalmente.

Ejecución.- Solo se pudo realizar en 80% ya que no se pudieron efectuar todas las

intervenciones de enfermería ya que el tiempo no permitió cumplirlas totalmente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

BARBARA KOZIER, 1999. Fundamentos de Enfermería. Concepto, Proceso, y

Práctica. 5ta ed. Edit. Mc Graw – Hill Interamericana. México.

NANDA, 2007 – 2008. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación.

Edit. Elsevier España S.A. España.

SMELTZER BARE – BRUMER Y SUDDARTH, 1998. Enfermería Médico

Quirúrgico. 9na ed. Edit. Mc Graw – Hill Interamericana. España.

FERNÁNDEZ, (1995) Enfermeria Fundamental. Edit Masson S.A Barcelona

España

CARPENITO, (1995) Manual de diagnósticos de Enfermeria. 5ta ed. Edit. Mc

Graw – Hill Interamericana. México.

PAGINAS DE INTERNET

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y

%20Emergencias/trautor.pdf

http://www.monografias.com/trabajos60/manejo- heridas-enfermeria/manejo-heridas-enfermeria2.shtml