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FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS
DE LA SALUD
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
“ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRÍTICOS”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
“HEMORRAGIA POSTPARTO POR RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS EN
EL HOSPITAL SAN JOSÉ DE CHINCHA – MINSA”
MARZO – 2016
PARA OPTAR TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD OBSTETRA
JUANA BEATRÍZ FERNÁNDEZ ROBLES
ICA - PERÚ
2016
2
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
“ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Y CUIDADOS
CRÍTICOS”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
“HEMORRAGIA POSTPARTO POR RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS EN
EL HOSPITAL SAN JOSÉ DE CHINCHA – MINSA”
MARZO – 2016
PRESENTADO
POR
OBSTETRA JUANA BEATRÍZ FERNÁNDEZ ROBLES
Ica, Marzo 2016
3
4
INDICE
DEDICATORIA………………………………………………………..…….….6
AGRADECIMIENTO…………………………………………………..……….7
RESUMEN………………………………………………………..……………..8
I.INTRODUCCIÓN……………………………………………….……………10
II.MARCO TEÓRICO…………………………………………….……………12
ANTECEDENTES……………………………………………………….…….12
BASES TEÓRICAS…………………………………………………….…...…14
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN NACIONALES Y/O EXTRANJEROS RELACIONADOS……………………………………………………………...16
CAPITULO I………………………………………………………………...…20
TEMA DEL CASO CLÍNICO
1. Definición……………………………………………………………20
2. Incidencia……………………………………………………………21 3. Etiología……………………………………………………………..21
4. Epidemiología……………………………………………………….22 5. Patogenia……………………………………………………………23 6. Fisiopatología……………………………………………………….24 7. Diagnóstico Diferencial…………………………………………….25
8. Factores de Riesgo………………………………………..………25 9. Clasificación………………………………………………..………26
5
10. Las formas clínicas y frecuencia de presentación……………. 27 11. Repercusiones Maternas, Perinatales, Sociales, etc………….27
CAPITULO II……………………………………………………………...……29
CASO CLÍNICO……………………………………………………………..29
1. Introducción…………………………………………….……..……29 2. Objetivo………………………………………………….……….…30 3. Material y Método………………………………………....……….31 4. Caso clínico…………………………………………….…………..31
Anamnesis……………………………………….….…...…32
Exploración física……………………………….…..…..…33
Pruebas Complementarias…………………….…..……..34
Diagnóstico…………………………………….…….……..34
Tratamiento……………………………………….…..….…34
Evolución…………………………………………..…..……35
Epicrisis……………………………………………………..38
5. Discusión y análisis………………………………….…………….39 6. Conclusiones y Recomendaciones………………………………43 7. Propuestas de Mejora………………………………………..……46
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………...………………48
ANEXOS………………………………………………………….…….………53
6
DEDICATORIA
A la memoria de mi madre que desde el cielo me ilumina, me cuida y me protege. A mi
padre y mis hermanos por su valioso apoyo desde el inicio de mis estudios
de la Especialidad.
A mi esposo por su apoyo incondicional e impulso a seguir adelante en la culminación de
mis estudios y no desfallecer en el intento enseñándome a encarar las adversidades y sin
perder la dignidad.
A mis hijos por darme la fuerza y valentía para seguir superándome cada vez más.
7
AGRADECIMIENTO
Va mi sincero agradecimiento a todas las personas que compartieron sus
experiencias e hicieron posible la culminación de este trabajo de investigación.
Al Hospital San José de Chincha.
Un reconocimiento eterno a todos los profesores que supieron impartir sus
enseñanzas.
Gracias a todos.
8
RESUMEN
El objetivo principal del presente trabajo es determinar la Hemorragia Postparto
Inmediato por retención de restos placentarios en el Hospital San José de Chincha
– MINSA.
La hemorragia postparto (HPP) es una de las complicaciones obstétricas más común de
pérdida importante de sangre en Obstetricia y es una de las tres primeras causas de
mortalidad materna en el mundo. Mundialmente se define como la pérdida sanguínea
superior a 500 ml tras un parto vaginal ó a 1,000 ml tras una cesárea. La hemorragia
postparto precoz (HPP) es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto y
es generalmente la más grave.
Las causas de HPP incluyen atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de restos
placentarios – motivo del presente trabajo – y alteraciones de la coagulación, siendo la
más frecuente la atonía.
El diagnóstico es clínico y el tratamiento médico abarcó atenciones inmediatas de soporte
vital y otras más específicas de carácter etiológico cumpliéndose con los protocolos
respectivos. Es posible evitar en la mayoría de los casos si se sigue una adecuada
estrategia de prevención activa y sistemática en la fase de alumbramiento de todos los
partos.
El Diseño empleado se basó en el estudio analítico y retrospectivo de un único
Caso Clínico específico de una paciente que presenta HPP.
9
Entre los Materiales y Métodos se consideró una paciente puérpera inmediata con
HPP que presentó una pérdida sanguínea cuya estimación clínica fue mayor de
500 ml en parto vaginal, además de presentar un signo clínico de descompensación
hemodinámica, dificultad respiratoria, mareos y sensación de debilidad, precisamente
dentro de las 24 primeras horas del post parto. Entre los Resultados se observa que la
frecuencia de HPP para esta paciente, entre los factores de riesgo encontrados fue la
retención de restos placentarios en parto por vía vaginal. Así mismo se encontró gran
cantidad de coágulos en vagina.
Finalmente, dentro de las Conclusiones se indica que los Factores de riesgo identificados
son la retención de restos placentarios en el caso de esta paciente; no observándose los
desgarros de cérvix, vagina y periné, ni tampoco atonía uterina. Así mismo se puede
observar que la paciente motivo del presente estudio, presentó el factor de riesgo de
retención de restos placentarios. Paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta.
10
I. INTRODUCCIÓN
El embarazo y el parto son procesos naturales y fisiológicos que no
deberían producir problemas maternos, sin embargo la mala alimentación y la falta de
información en las gestantes hace que se presenten estas complicaciones ya que las
pacientes por lo general no toman conciencia de lo que significa llevar un buen control
pre-natal.
La experiencia presentada con la paciente obstétrica, motivo de estudio de este
trabajo muestra cómo se compromete repentinamente su salud durante el postparto,
lo cual requiere una acción inmediata y así evitar complicaciones e incluso la muerte.
La hemorragia postparto es la principal causa de mortalidad materna en los países
subdesarrollados, y alcanza en el momento actual alrededor de un 35 % del total de
fallecidas. Este sangramiento, que puede surgir inmediatamente después del parto o
durante el puerperio (hasta los 42 días posteriores), es causado por lo que en lenguaje
médico se conoce como Las Cuatro T. Es decir, por el Tono, la falta de contracción
uterina (atonía) después del parto o la cesárea; el Trauma, que puede producirse durante
el descenso de la cabeza del niño a través del canal de parto o por las instrumentaciones
obstétricas; el Tejido, retención de restos de membrana o de la placenta; y la Trombina,
por trastornos
de los elementos de la coagulación. (12)
11
La madre después de dar a luz puede presentar complicaciones postparto que
ponen en riesgo su vida, por ello es conveniente saber identificarlas y dar atención
inmediata.
La hemorragia postparto es una de las complicaciones más temidas que pueden
surgir en el puerperio. Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor
disponibilidad y mejor uso de fármacos oxitócicos, han hecho que su incidencia no supere
el 5% (los análisis estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%), si bien hay
que tener en cuenta que estas cifras corresponden a estadísticas realizadas en países
desarrollados. De todos modos sigue siendo una de las tres primeras causas de
mortalidad materna en el mundo, siendo en la
mayoría de los casos potencialmente evitable. (17)
Según la OMS, más de medio millón de mujeres fallece cada año por
complicaciones asociadas al embarazo y parto. La hemorragia postparto (HPP) constituye
la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en países en
vía de desarrollo. La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos países.
Las principales causas de muerte materna en nuestro país son las hemorragias
obstétricas, trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y puerperio, y las
complicaciones no obstétricas, según concluye
el estudio “La mortalidad materna en el Perú 2002-2011”. (18)
12
II. MARCO TEÓRICO
ANTECEDENTES
Todo nacimiento produce cierto grado de hemorragia postparto, misma que por lo
general se tiende a subvalorar debido a la dificultad de poder cuantificarla.
Independientemente de la vía del nacimiento, cuando la hemorragia es
considerada “anormal” se debe prevenir y tomar las acciones necesarias para disminuir
esta pérdida sanguínea. (6)
Una de las capas del útero llamada miometrio es el componente muscular del
mismo y está compuesto por fibras musculares dispuestas en tres capas. La capa
intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el proceso de hemostasia del
lecho placentario.
En el proceso de la retracción normal uterina, los vasos comunicantes entre
la madre y la placenta son obstruidos por estas fibras musculares, disminuyendo en forma
evidente la pérdida sanguínea. En el periodo del alumbramiento, las fibras musculares
uterinas se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen
intrauterino disminuye.
13
La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida
que la superficie del útero es menor. En el momento en que la placenta se va separando
por esta incoordinación de superficies, el útero es globuloso y consistente, llegando a la
altura de la cicatriz umbilical e incluso a veces puede estar debajo de ella. El cordón
umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10 a 30 minutos. Si la
placenta no se desprende dentro de los
30 minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado y
seguramente va a necesitar una intervención adicional, que sería la extracción manual de
la placenta.
Si tomamos en cuenta la cantidad de sangre que llega a la placenta en un
embarazo a término, ésta representa entre 500 a 800 mL por minuto. Por ello, a medida
que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las
contracciones continuadas y coordinadas del músculo uterino van comprimiendo los vasos
locales, para disminuir el sangrado y además permiten la formación del coágulo retro-
placentario. Si el útero falla en contraerse adecuadamente, se produce atonía uterina. En
este caso, los vasos no fueron ocluidos y se produce una importante hemorragia, que
en pocos minutos puede
tener un desenlace fatal. (10)
En el caso de retenciones placentarias, los residuos de la placenta pueden quedar
adheridos debido a un desprendimiento incompleto de la pared del útero y de igual forma
similar a la atonía, puede también producir hemorragia.
El Hospital San José de Chincha lugar donde se realizó el presente estudio, es una
Unidad Ejecutora 401 Salud Chincha, tiene categoría II-2; depende del Gobierno Regional
de Ica y jerárquicamente de la Dirección Regional de Salud Ica; tiene como función la
recuperación de la salud y la rehabilitación de las capacidades de los pacientes, en
condiciones de oportunidad, equidad, calidad y plena accesibilidad, en Consulta
Externa, Hospitalización y Emergencia. El Hospital San José de Chincha recibe
pacientes gestantes de los diferentes
14
sectores de salud, siendo el de mayor complejidad con Funciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales (FONE).
BASES TEÓRICAS
La Hemorragia postparto (HPP) según la OMS, se define como la pérdida de
500 ml de sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en el período
intraparto o postparto inmediato o un descenso del hematocrito del 10 % o más en las
primeras dos horas postparto. (20)
La HPP es una causa frecuente de mortalidad materna. Usualmente se clasifica en
dos tipos, Hemorragia postparto inmediata, que tiene lugar en las primeras 24 horas del
puerperio; la mayoría ocurre en las primeras 2 horas. Esta es la hemorragia más
frecuente y la más importante. El segundo tipo es la hemorragia postparto tardía que
se presenta a partir del segundo día del puerperio hasta 6 semanas después del
parto, la frecuencia oscila entre 5 a 15%.
(7)
Las causas de la hemorragia postparto pueden ser múltiples, entre ellas tenemos
la atonía uterina, traumas/laceraciones, retención de restos placentarios y alteración de
la coagulación. (26)(7)
La atonía uterina es responsable del 80-90% de todas las hemorragias postparto.
(1) Esta complicación se presenta posterior a la salida de la placenta, porque el útero
no se contrae, existiendo por lo tanto una pérdida continua de sangre. La atonía uterina y
la falla de la retracción del músculo uterino pueden llevar rápidamente a hemorragia
severa y shock hipovolémico. Esta complicación está relacionada por la presencia de
causas predisponentes, entre ellas tenemos
la sobre distensión uterina que puede ser debida a la presencia de macrosomía fetal,
polihidramnios o anormalidad fetal; pero, también puede ser por una
15
estructura uterina anormal o falla en el alumbramiento, con sangrado posterior.
(4)(6)
La contracción pobre del miometrio es otra causa predisponente de atonía y esta
puede ser resultado de fatiga, debido a trabajo de parto prolongado, especialmente si hay
estimulación. En algunos casos también puede ser por inhibición de las contracciones
uterinas por uso de drogas, como AINES, sulfato de magnesio, simpaticomiméticos beta
y nifedipino. Otras causas incluyen implantación baja de placenta, toxinas bacterianas
(corioamnionitis, endometritis,
septicemia), hipoxia debida a útero de Couvalier y la inversión uterina. (4)(7)
La placenta retenida es definida como la no expulsión de la placenta dentro de los
30 minutos que suceden al parto del feto. La placenta se encuentra adherida o bien
encarcelada en el útero, por lo que no puede ser expulsada. La cavidad uterina así
ocupada por la placenta, no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado
continúa.
La presencia de restos placentarios, cotiledones o fragmentos de
membrana ovulares adheridos a la pared uterina son la causa más frecuente de
hemorragia tardía. Estos son los responsables del 5-10% de los casos. (7)
Los traumatismos genitales espontáneos o iatrogénicos luego de un parto
espontáneo o más frecuentemente instrumental (fórceps, espátulas) pueden ocasionar
lesiones de partes blandas maternas ya sea a nivel del útero (desgarros,
inversión), cuello uterino o vagina, constituyéndose en causa de hemorragia postparto. Su
diagnóstico se hace en el postparto inmediato, al realizar la revisión del canal del parto.
La inversión uterina tiene una incidencia de 1 en
5000 - 10000 partos. Corresponde a la invaginación del fondo y del cuerpo del útero
dentro de la cavidad uterina. La hemorragia excesiva por episiotomía, laceraciones o
ambas causan cerca del 20% de los casos de Hemorragia postparto. Pueden ser
causadas por un parto precipitado o macrosomía fetal. (9)
Los defectos de la coagulación y la inversión uterina, a pesar de que
exhiben altas tasas de letalidad, son poco comunes; rara vez por sí solas causan
16
hemorragia severa postparto. Pueden ser inducidas por la administración de
fármacos o por el consumo de factores de coagulación. (3)
La probabilidad de morir se incrementa en forma importante cuando la mujer
llega con anemia al momento del parto; una mujer en estas condiciones puede morir con
pérdidas sanguíneas tan bajas como 250 a 500 cc. Las estrategias planteadas a
nivel mundial para prevenir las muertes por esta causa son diversas y en algunos
casos la recomendación es realizar más estudios acerca del tema. (7)
Las consecuencias más importantes de la HPP grave incluyen shock hipovolémico,
coagulación intravascular diseminada (CID), insuficiencia renal, insuficiencia hepática y
síndrome de dificultad respiratoria del adulto. En los países de bajos ingresos, el estado
nutricional deficiente, la imposibilidad de acceso al tratamiento, y el inadecuado cuidado
intensivo y de las instalaciones de los bancos de sangre son factores adicionales que
contribuyen a las altas tasas de mortalidad y morbilidad en estos países. Al no
contar con una definición de HPP de
aceptación general, se desconoce la incidencia exacta de las complicaciones. (23)
TRABAJOS DE INVESTIGACION NACIONALES Y/O EXTRANJEROS
RELACIONADOS
En el Instituto Materno Perinatal, se realizó una investigación descriptiva
retrospectiva sobre las “Causas de Hemorragia en el Post Parto Eutócico Inmediato”,
datos tomados de Enero de 1992 a Diciembre de 1996, donde se encontraron 196 casos.
En esta investigación se concluyó que la frecuencia de HPP en el IMP durante el período
en estudio fue de 0.29% y las causas en orden de importancia fueron: ruptura cérvico-
vaginal 68.8%, hipotonía uterina 15.82%, retención de restos placentarios 10.20%,
retención de placenta 4.59% e inversión
17
uterina 0.51%. Cabe resaltar que este fue un estudio retrospectivo, por lo tanto hay un
enorme sub registro. (16)
Otro estudio realizado entre Enero 1991 a Diciembre 1999 en el Hospital “San
Bartolomé” cuyo título fue “Factores gestacionales de Riesgo de la Hemorragia Puerperal”
realizado en 51,369 embarazos, se identificaron los siguientes factores de riesgo, talla
menor de 160 cm 75,1% (Riesgo atribuible
17.3%), Nuliparidad 53,3% (Riesgo atribuible 23,2%), Anemia crónica 18,9% (Riesgo
atribuible 10,3% ), Parto iatrógeno 27,4% (Riesgo atribuible 14,9%), Parto instrumentado
2,7% (Riesgo atribuible 8,0%), Pre eclampsia 13,2% (Riesgo atribuible 6,5%) Infección
puerperal 1,4% (Riesgo atribuible 7,2%), Recién nacido enfermo 14,3% (Riesgo atribuible
6,9%), Otras infecciones 1,0% (Riesgo atribuible
1,6%). (1)
En el Hospital S. Bernales se realizó un estudio analítico, retrospectivo, de casos y
controles cuyo título fue: “Factores de riesgo de la hemorragia post parto inmediato:
estudio caso-control en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales - Collique, durante el
período de abril - octubre del 2003”, donde se encontraron 86 casos hallándose una
frecuencia de HPP de 3.03%(cesáreas: 2.63%, partos vaginales: 3.21%). Los factores de
riesgo encontrados fueron: retención de restos placentarios (OR=9.75; p=0.001) todos los
casos en partos por vía vaginal y desgarros de cérvix, vagina y periné (OR= 6.09;
P=0.005) igualmente todos los casos en partos por vía vaginal. Se encontraron dos
factores asociados a HPP que tuvieron el valor de p significativo: la retención de
coágulos y la coagulopatía por consumo, sin embargo al realizarse el análisis univariado y
multivariado no se llegó a la conclusión de que fueran factores de riesgo por la proporción
del número de casos en relación a la muestra total. El promedio de la diferencia
de Hematocrito pre y postparto en los casos de HPP fue del 11.59% (12% en las
cesáreas y 10% en partos por vía vaginal). (24)
18
En el Hospital Alemán Nicaragüense se realizaron estudios sobre la “Hemorragia
Postparto” y para la Prevención de la Hemorragia Postparto, recomiendan la
Administración inmediata de 10 UI de oxitocina IM en el momento de la expulsión del
hombro anterior, Pinzamiento y sección del cordón umbilical hasta que deje de pulsar (3
minutos aproximadamente), Tensión controlada del cordón umbilical con contra tracción,
Realización de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15 minutos
durante las primeras 2 horas.
Durante la hemorragia post-parto del Primer Nivel de Atención: Indican pedir
ayuda para dar una atención de equipo, Canalizar 2 vías con bránula No. 14 ó 16,
Colocar Sonda Foley, (una vejiga llena puede ser por sí sola causa de una atonía uterina),
Administrar líquidos IV a base de cristaloides (Solución Salina
0.9% o Lactato de Ringer) 1000 a 2000 ml a goteo rápido para reponer la volemia perdida,
Trasladar a la paciente a un centro asistencial de mayor resolución, según
normativa 068 e Identificar las causas de la hemorragia post-parto.
En el Segundo Nivel de Atención: Además de lo realizado en el en el primer nivel
indican continuar con Mantener a la paciente normo térmica con las medidas disponibles,
Aplicar oxígeno por máscara a razón de 6 a 10 litros por minuto o catéter nasal a
razón de 5 Litros por minuto (mantener saturación de oxígeno por arriba del 90%),
Posición de Trendelemburg (Elevación de los miembros inferiores a 30 grados), Continuar
la infusión rápida de soluciones cristaloides (Solución Salina Fisiológica al 0.9% o de
Ringer con Lactato), 2 litros; o Soluciones Coloides (Dextran), con volumen máximo de
1.5Litros. recordar que la prioridad es la
restauración de la normo volemia. (8)
En un estudio realizado en España por Martínez y et. al. sobre el “Manejo de la
retención placentaria basado en la evidencia científica actual”, consideran como objetivo
conocer la evidencia científica disponible sobre los cuidados que debe prestar la
enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología, ante una retención placentaria. La
revisión narrativa en la que se analizan ensayos clínicos, estudios prospectivos y
retrospectivos, así como revisiones bibliográficas,
19
protocolos y guías de práctica clínica sobre la incidencia de la retención
placentaria; los factores que influyen en dicha incidencia, métodos de diagnóstico,
complicaciones asociadas y manejo de la misma. Se encontraron Resultados Y
Conclusiones: La incidencia de la retención placentaria varía según la población,
situándose entre el 0,5 y el 3% de los partos vaginales, y su diagnóstico se puede hacer
mediante la observación de la ausencia de signos de desprendimiento placentario.
Cuando la placenta está adherida, la extracción manual es la forma de tratamiento de
mayor porcentaje de éxito, pero existen medidas menos invasivas como la inyección en la
vena umbilical de prostaglandinas, oxitocina o expansores plasmáticos. La inyección de
oxitocina en la vena umbilical en los 15-30 minutos postparto reduce la incidencia de
extracción manual. Se encontró un beneficio claro de la nitroglicerina sublingual en la
reducción de la necesidad de extracción manual de la placenta. El uso de expansor
plasmático y prostaglandinas carece de estudios con suficiente evidencia científica. La
retención placentaria es una urgencia que puede ocurrir en una sala de partos, pudiendo
ser en ocasiones letal. Por ello, la matrona debe conocer cuáles son las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia científica disponible, en la cual se recomienda un
manejo activo del alumbramiento, ya que se asocia a una disminución del riesgo de
hemorragia
postparto (HPP). (19)
20
CAPITULO I
“HEMORRAGIA POSTPARTO EN EL HOSPITAL SAN JOSÉ DE CHINCHA”
1. Definición
Se denomina hemorragia postparto a la pérdida de 500 mL de sangre o más
en las primeras 24 horas después del periodo expulsivo o descenso del hematocrito igual
o mayor al 10% del valor preparto.
La hemorragia postparto puede presentarse durante las primeras 24 horas del
postparto (y en este caso se denomina temprana), o dentro de las seis semanas
tras el parto (tardía). Su pronóstico es peor si se presenta en las primeras 24
horas. Es una de las mayores causas de mortalidad materna, junto a las infecciones.
Una hemorragia postparto puede deberse a varias causas:
Atonía uterina: los músculos uterinos no se contraen tras la expulsión de la
placenta, lo que impide que puedan cerrarse los vasos sanguíneos situados en la zona.
21
Desgarros del canal del parto: en partos difíciles se pueden producir traumatismos
y laceraciones, por lo que es importante revisar el canal del parto tras el nacimiento del
bebé. Un sangrado excesivo y de color rojo brillante puede ser signo de la existencia de
desgarros.
Retención de restos placentarios: residuos de la placenta pueden quedar adheridos
a la pared del útero, y se produce hemorragia porque éste no se contrae para evitarla.
Para expulsar todos los restos se administra oxitocina.
En el Cuadro N° 2 del Anexo se presenta el Diagnóstico de Hemorragia Obstétrica
(14) en el cual se muestra en forma didáctica los pasos desde el diagnóstico de la HPP
hasta la estabilización y cese del sangrado en la paciente.
2. Incidencia
La primigesta, la gran multípara, trabajo de parto prolongado, macrosomía fetal y el
Síndrome de HELLP son factores de riesgo que afectan la incidencia de la hemorragia
postparto. La Hemorragia postparto presenta una mayor incidencia en gestantes añosas
que en gestantes adolescentes.
La atonía uterina se trata de un cuadro en el que el útero, luego de haber
expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia. Es la
causa más frecuente de hemorragia postparto. (22)
La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia postparto y la segunda
causa es la retención de restos placentarios y/o coágulos.
3. Etiología
La hemorragia postparto puede enfocarse desde dos puntos de vista:
22
Antes de la expulsión de la placenta: Con retención parcial o total de placenta (más
común en partos domiciliares), Anillos de contracción, Inserción anormal de placenta
(placenta acreta, increta, percreta y placenta succenturiata) y Laceraciones del útero y del
canal del parto (desgarros uterinos, rotura uterina, desgarros cervicales, desgarros
vaginales y perineales).
Después de la expulsión de la placenta: Con Atonía uterina, (la causa más común
en unidades de salud), Retención de resto placentarios o membranas, Laceraciones del
canal del parto, Coagulopatía materna, Rotura uterina, Inversión uterina.
Así mismo el Abuso de sedantes, Malformaciones congénitas, Polihidramios,
Embarazo gemelar, Obesidad, Partos prolongados e Infección amniótica son también
factores que influyen en la etiología de la HPP. (22)
4. Epidemiología
Las principales causas de mortalidad materna son las siguientes: Hemorragia (47%),
Otras (19%), Infección (15%), Hipertensión Inducida por el Embarazo (12%), Aborto
(5%), TBC (1%) y Parto Obstruido (1%). Ministerio de Salud 2001. (21)
La ocurrencia de muertes maternas se da en un 50 % entre las 24 horas, en un
25 % durante el embarazo, en un 20 % entre los 2 días y 7 después del parto y en un 5 %
entre las semanas 2 y 6 después del parto. (22)
23
5. Patogenia
En las pacientes con HPP una de las causas es la retención de restos placentarios
que vienen a ser residuos de la placenta que pueden quedar adheridos a la pared del
útero y se produce la hemorragia.
Una de las capas del útero llamada miometrio es el componente muscular del
mismo y está compuesto por fibras musculares dispuestas en tres capas. La capa
intermedia tiene una forma de ocho y es fundamental en el proceso de hemostasia del
lecho placentario.
En el proceso de la retracción normal uterina, los vasos comunicantes entre
la madre y la placenta son obstruidos por estas fibras musculares, disminuyendo en forma
evidente la pérdida sanguínea. En el periodo del alumbramiento, las fibras musculares
uterinas se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen
intrauterino disminuye.
La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida
que la superficie del útero es menor. En el momento en que la placenta se va separando
por esta incoordinación de superficies, el útero es globuloso y consistente, llegando a la
altura de la cicatriz umbilical e incluso a veces puede estar debajo de ella. El cordón
umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10 a 30 minutos. Si la
placenta no se desprende dentro de los
30 minutos luego del nacimiento, se considera un alumbramiento prolongado y
seguramente va a necesitar una intervención adicional, que sería la extracción manual de
la placenta.
Si tomamos en cuenta la cantidad de sangre que llega a la placenta en un
embarazo a término, ésta representa entre 500 a 800 mL por minuto. Por ello, a medida
que la placenta se separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las
contracciones continuadas y coordinadas del músculo uterino van comprimiendo los vasos
locales, para disminuir el sangrado y además permiten la formación del coágulo retro-
placentario. Si el útero falla en contraerse adecuadamente, se produce atonía uterina.
En este caso, los vasos no fueron
24
ocluidos y se produce una importante hemorragia, que en pocos minutos puede tener
un desenlace fatal. (10)
6. Fisiopatología
Dentro de la Fisiopatología de la Retención de placenta se menciona:
a.- Distocias dinámicas en retención total de placenta.- Pueden deberse a causas
de contracciones perturbadas (anillos de contracción) o a una insuficiente contractilidad
(inercia). En caso de la inercia sus causas pueden ser de origen local o general,
ejemplo el uso y abuso de drogas sedantes, otras las malformaciones congénitas,
distención exagerada de la fibra muscular uterina como es en el embarazo gemelar,
polihidramnios, por degeneración de la fibra muscular: multiparidad, obesidad, edad
avanzada, fibromatosis uterina, el agotamiento de la actividad contráctil del útero después
de un parto prolongado y la infección amniótica. El proceso revela ausencia de dolor
característico que anuncia el desprendimiento, disminución de la consistencia del útero
aumento de
volumen y hemorragia externa (este último si el desprendimiento es parcial). (11)
b. Anillos de contracción.- Se debe a la contractura de una zona circular del útero.
Pueden aparecer sin causa evidente, en la mayoría obedece a una inadecuada
aceleración del desprendimiento placentario (masaje intempestivo del útero), incorrecta
administración de drogas oxitócicas. La causa de la hemorragia podría residir en el hecho
que la placenta retenida por encima del anillo y parcialmente desprendida, impide que el
útero se retraiga y comprima los vasos abiertos; la sangre sale a chorros intermitentes,
el diagnostico se realiza al tacto
vaginal. (6)
c. Distocia anatómica.- Es la adherencia anormal de la placenta (Placenta acreta,
increta, percreta). Causas de endometritis, procesos inflamatorios de la
25
placenta o raspado uterino previo. El acretismo placentario es la inserción anormal de
parte o de toda la placenta con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad
de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio. (13)
d. Fisiopatología del Acretismo.- Se piensa que es debido a la ausencia o
deficiencia de la capa de Nitabuch, que es una capa fina que se sitúa entre la decidua
basal y el corion frondoso, es una falla de la reconstitución del endometrio y de la decidua
basal especialmente después de una cesárea. El diagnóstico definitivo se da por medio de
la histopatología al comprobar la invasión de las vellosidades coriales en el miometrio. (13)
e. Defectos de la coagulación.-La coagulopatía obstétrica más frecuente es la
hipofibrinogenemia causada por la disminución del fibrinógeno por debajo de sus
niveles críticos (200 a 400 gm/dl).
Se presenta estos casos como culminación de una serie de procesos obstétricos variados,
aquí la sangre no coagula y de no ser tratada convenientemente la mayoría tienen
evolución fatal. (25)
7. Diagnóstico Diferencial
En la Hemorragia postparto, se menciona como Diagnóstico Diferencial la
presencia de: Miomas, Pólipos, Rotura de víscera abdominal y Várices. (8)
8. Factores de Riesgo
Es muy importante actuar con prontitud cuando estamos frente a una hemorragia
postparto. Tener en cuenta que por la arteria uterina circulan 800 a
1 000 mL de sangre por segundo. Cada minuto cuenta y mucho. Por ello, se ha
26
establecido la llamada "hora de oro", donde se observa cómo disminuye la
supervivencia minuto a minuto si no se toman las medidas correctivas.
Los Factores de Riesgo que se presentan en la HPP, se pueden agrupar como
Factores de Riesgo asociados más frecuentes y Factores de riego elevado.
En el primer caso, se engloba a los antecedentes de Hemorragia del
alumbramiento, Macrosomía, Polihidramnio, Embarazos múltiples, Anemia, Trabajo
de Parto Prolongado e Inducción y Conducción con oxitocina; mientras que en el
segundo caso se considera a la Placenta previa localizada sobre cicatriz de cirugía
anterior (cesárea o miomectomía), Coagulopatía no controlada (Síndrome HELLP, embolia
de LA, etc.), Anemia hemolítica, Elevación de enzimas
hepáticas y Trombocitopenia. (8)
En la Tabla Nº 1 del Anexo, se muestran los Factores de riesgo asociados en la
HPP, elaborado por el MINSA para sus Guías de Práctica Clínica para la atención de
Emergencias Obstétricas según Nivel de Capacidad Resolutiva. (15)
También dentro de los Factores de riesgo de Hemorragia postparto se
puede considerar a aquellos factores que predisponen a la paciente a presentar ésta
patología, entre ellas tenemos: Partos prematuros con cierre temprano de cérvix, Historia
de hemorragia postparto previa, Óbito Fetal, Multiparidad, Cicatrices uterinas
previas, Edad materna mayor a 35 años, Malnutrición materna, Legrados uterinos previos,
Tabaquismo y uso de drogas, Miomas Uterinos, Traumatismos abdominales, Patología
Crónica materna: Hipertensión Arterial,
Diabetes Mellitus, Lupus Eritematoso. (27)
9. Clasificación
La hemorragia postparto se clasifica según el tiempo de presentación en:
27
Hemorragia Postparto Inmediata con la consecuente pérdida sanguínea de
500ml o más originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto y la
Hemorragia Postparto Tardía con el sangrado anormal o excesivo originado en el canal
del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42
días).
Por otro lado también es importante mencionar que la hemorragia postparto se
clasifica según el sitio de origen, en Uterinas con Hipotonía o atonía uterina, Retención
placentaria y/o restos, Placentación anormal (Acretismo), Inversión uterina y Traumatismo
uterino (rotura uterina, desgarro cervical); así como No uterinas con Desgarro y
hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía
y Coagulopatías. (5)
10. Formas Clínicas y Frecuencia de presentación
En la hemorragia posparto existen signos que son: Sangrado por vía vaginal
de moderado a grave, Hipotensión, Taquicardia, Oliguria, Taquipnea, Palidez, Útero
flácido o con desgarros del canal del parto, Abdomen agudo y finalmente Alteración del
estado de conciencia.
En el tercer período del parto que es el de alumbramiento existen dos modalidades:
Modalidad Schultze y Modalidad Duncan. La primera es la más común y la segunda
es la menos frecuente y se diferencian en que en la Modalidad Duncan la pérdida
sanguínea es más cuantiosa. (2)
28
11. Repercusiones Maternas, Perinatales, Sociales, etc.
Dentro de las repercusiones maternas podemos mencionar la Anemia, el Shock
Hipovolémico, Endometritis, Sepsis generalizada y Síndrome de Sheehan. (8)
La repercusión desde el punto de vista perinatal enfoca un aspecto importante que
afecta al recién nacido, por el acto de separarlo de la madre para ser llevado a la Unidad
de Neonatología mientras se atiende a la madre en la Hemorragia postparto.
En lo concerniente a las repercusiones sociales se puede mencionar que la
Hemorragia postparto ocasiona en las pacientes problemas posteriores de
anemia, con la consecuente necesidad de someterse a transfusiones sanguíneas y
administración de sulfato ferroso, así como el gasto en la reposición de éstos.
Debido al crecimiento poblacional y al ritmo de vida acelerado; las
gestantes en su mayoría de nivel socio-económico bajo, tienen poco conocimiento que
conlleva los riesgos de salir embarazada sin un control prenatal adecuado así como una
alimentación deficiente lo cual ponen en riesgo su embarazo, como consecuencia de ello
presentan complicaciones que pueden llevar a la mortalidad materna.
29
CAPITULO II
CASO CLÍNICO:
1. INTRODUCCIÓN
Cada año en todo el mundo muere más de 500.000 mujeres de edades
comprendidas entre 15 y 49 años, como resultado de complicaciones
relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, siendo la hemorragia postparto la
primera causa de muerte. (20)
El período placentario del parto, a causa de su evolución silenciosa, es
lamentablemente mirado con indiferencia por el profesional, que juzga el acto del parto
como ya terminado. No lo considera así el profesional experimentado, que vigila
cuidadosamente este período ya que en él ocurren con frecuencia hechos muy graves que
suelen comprometer la vida de la madre. (28)
30
La hemorragia postparto (HPP) es por consiguiente, una de las causas más
comunes de mortalidad materna en el mundo. El 99% de ellas se presenta en países
en vías de desarrollo. A nivel mundial, el 75% de las complicaciones postparto
corresponde a la hemorragia postparto, además se estima que esta aparece en un 40%
de todos los partos vaginales, y en un 30% de los partos por
cesárea. (7)
En el Perú, según el Ministerio de Salud, el índice de mortalidad materna se reduce
progresivamente desde hace 4 años, mayormente en las zonas andinas y selváticas. La
primera causa de muerte materna en el Perú es la hemorragia obstétrica, siendo su
Razón de Muerte Materna (RMM) durante el periodo 2002-
2011 de 46.1 muertes maternas por cien mil nacidos vivos, en el último quinquenio del
estudio la RMM es de 34.9, observándose una tendencia a la reducción. En segundo
lugar se encuentran los trastornos hipertensivos en el embarazo parto y puerperio con
21.9%. (18)
2. OBJETIVO
Determinar el riesgo que conlleva la retención de restos placentarios asociados a
Hemorragia postparto inmediato en una paciente puérpera de parto vaginal y su
tratamiento farmacológico y no farmacológico, que se atendió en el mes de marzo del
2016 en el Servicio de Gíneco Obstetricia del Hospital San José de Chincha.
31
3. MATERIAL Y MÉTODO
Lugar de estudio: Servicio de Gíneco Obstetricia del Hospital San José de
Chincha.
Universo y Muestra: El universo estuvo constituido por una paciente que presentó parto
por vía vaginal, atendida en el Servicio de Gíneco Obstetricia del Hospital San José de
Chincha.
Criterio de Evaluación: Paciente que presentó hemorragia postparto dentro de las
24 horas.
Variables de Estudio: Historia Clínica.
Variables independientes: Factores de alto riesgo. (semanas de gestación, HTA, diabetes,
infecciones, etc. y antecedentes obstétricos).
Variable dependiente: Hemorragia postparto inmediata. (tipo de tratamiento, rapidez del
tratamiento).
Variable interviniente: Edad, grado instrucción, estado civil, controles prenatales,
referencia.
4. CASO CLÍNICO
La fuente de información la constituyó los registros de datos del servicio de Gíneco
Obstetricia del Hospital San José de Chincha de una paciente que presentó hemorragia
postparto dentro de las 24 horas.
La información se tomó de la historia clínica de la paciente así como sus
antecedentes obstétricos, atención del parto, manejo de la HPP.
32
Anamnesis
Datos de Filiación:
Apellidos y Nombres : NN. Edad : 37
años Ocupación : Ama de casa
Estado Civil : Soltera
Grado de Instrucción : Secundaria Incompleta
Domicilio : Distrito de Pueblo Nuevo, Provincia de Chincha.
Fecha de ingreso : 05 Marzo 2016
Hora de ingreso : 17:09 horas
Enfermedad Actual : Paciente gestante de 37 años que ingresa el 05
Marzo 2016 a las 17:09 horas a Emergencia del
Hospital San José de Chincha presentando dolor tipo
contracciones uterinas de moderada intensidad que se irradia
a región lumbar hace más o menos 6 horas.
Antecedentes Personales: Se trata de una gran multípara con antecedentes de partos
normales y una cesárea realizada hace más o menos 9
años, atendidos en el Hospital San José de Chincha, con
embarazo actual a término (39 6/7
semanas x FUR), sin control prenatal.
Obstétricos: Menarquia : 11 años R/C : 3/28
33
IRS : 14 años PS
: 03 parejas FUR
: 01 Junio 2015
FPP : 08 Marzo 2016
UP : 24 Abril 2012
Hora : 13:20 horas
F. OBST. : G10 P8018
CPN : Ninguno
Patológicos: Alergias : Penicilina Hábitos Nocivos: Niega Operaciones y Enfermedades Anteriores: 01 cesárea
Familiares:
Padres, hermanos, esposo: Niega tener enfermedades
Exploración Física
Al llegar, la obstetríz constata:
PA 110/60, Pulso 76/1´, T° 36.8º C, Respiración 20/1´.
Paciente con contracciones uterinas (3/10´ 35´´ ++), en fase activa de labor de
parto, AU: 32 cm, LCD, LCF 142/1´, con una dilatación de 4 cm, incorporación de 70
%, altura de presentación - 3 y membranas ovulares íntegras.
34
Pruebas Complementarias
Se le realizó exámenes de laboratorio: Hemograma Completo, Sedimento
Urinario y Ecografía Obstétrica.
Diagnóstico
Gran multigesta de 39 6/7 semanas x FUR.
Fase activa de labor de parto.
Tratamiento
Colocar al momento de la hospitalización vía endovenosa con catéter
Nº18.
En el alumbramiento dirigido se le administra Oxitocina 10 UI IM y
Ergometrina 0.2 mgr 1 ampolla IM.
Cuando la paciente pasa a puerperio inmediato se le administra:
Doble vía:
Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1000 ml a chorro.
Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1000 ml con oxitocina (20 UI o 2 amp de 10 UI), a razón
de 40 a 60 gts/min, por catéter endovenoso nº 18.
Monitorización clínica.
35
Oxígeno por cánula binasal 2 Lt/ 1´.
Evacuación Vesical.
Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos.
Masaje uterino bimanual.
Aplicar Ergometrina 0.2 mg IM, que se puede repetir a los 15 min.
Misoprostol 200 mcg, 5 TAB vía rectal.
Solicitar exámenes auxiliares.
Transfusión de sangre.
Tratamiento específico. Trabajo
en equipo.
Evolución
Paciente gestante de 37 años que ingresa el 05 Marzo 2016 a las 17:09 horas
a Emergencia del Hospital San José de Chincha presentando dolor tipo contracciones
uterinas de moderada intensidad que se irradia a región lumbar hace más o menos 6
horas.
Paciente luego pasa a Hospitalización (Sala de dilatación). PA 110/60 mmHg,
Pulso 76/1´, T° 36.8º C, Respiración 20/1´.
Paciente presenta contracciones uterinas (3/10´ 35´´ ++), en fase activa de labor
de parto, AU: 32 cm, LCD, LCF 142/1´, con una dilatación de 4 cm, incorporación de
70 %, altura de presentación - 3 y membranas ovulares íntegras.
36
Se recepciona los resultados de sangre: Hemoglobina 13.8g/dL y
Hematocrito 31.3 %.
A las 20:12 horas (tres horas con tres minutos del ingreso), la paciente da a luz a
un recién nacido único vivo de sexo femenino en buenas condiciones, con APGAR 8 al
minuto y 9 a los cinco minutos, con peso de 4090 gr., produciéndose un sangrado de
unos 500 cc que persiste luego del alumbramiento producido a los 30 minutos.
En el periodo expulsivo se le administra Oxitocina 10 UI vía intramuscular y con
Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1,000 cc más Oxitocina 10 UI vía endovenosa.
La modalidad de alumbramiento fue Duncan.
A las 20:40 horas (28 minutos del parto), se le administra Ergometrina 0.2 mgr una
ampolla IM.
A las 22:12 horas (2 horas después del parto – puerperio precoz) la
paciente es llevada a puerperio inmediato con útero contraído y loquios hemáticos
normales.
Con funciones vitales PA 90/60 mm Hg, Pulso 78/1´.
A las 22:40 horas se revalúa a la paciente puérpera inmediata que refiere dificultad
respiratoria, sudoración fría, visión borrosa, con útero contraído y loquios hemáticos
en regular cantidad (Se activa la CLAVE ROJA) con funciones vitales PA 90/60 mm
Hg, Pulso 102/1´, Saturación 99 %.
A las 22:50 horas es evaluada por el ginecólogo de turno quien da indicaciones:
Aplicar Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1000 ml a chorro, Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1000
ml con oxitocina (20 UI o 2 amp de 10 UI), a razón de 40 a
60 gts/min, por catéter endovenoso nº 18, Monitorización clínica, Oxígeno por
37
cánula binasal 2 Lt/ 1´, Evacuación Vesical, Revisión manual de la cavidad uterina,
extraer coágulos y restos, Masaje uterino bimanual, Aplicar Ergometrina 0. 2 mg 1
AMP. IM, que se puede repetir a los 15 min, no llegándose a administrar
Misoprostol 200 mcg, 5 TAB vía rectal.
A las 23:30 horas la paciente presenta sangrado vaginal más o menos
150 cc acompañado de coágulos.
Se continua con el monitoreo clínico de la paciente y la observación del sangrado
vaginal. Se le sigue administrando Oxígeno con cánula binasal a
2 litros por minuto.
El 06 Marzo 2016 a las 02:20 horas la paciente presenta sudoración fría, dificultad
para respirar, sensación de debilidad con PA 80/60 mm Hg, Pulso
88/1´, Saturación 99 % con evidencia de sangrado vaginal acompañado de coágulos
más o menos 100 cc, comunicándose al ginecólogo de turno quien a su vez solicita
con urgencia el Hematocrito de control.
A las 07:20 horas se le realiza la transfusión sanguínea de Una Unidad dejando a
la paciente con funciones vitales estables.
El 07 Marzo 2016 a las 14:00 horas se recibe los resultados de la ecografía de la
paciente donde se diagnostica Retención de Restos Placentarios (HPP).
A las 21:00 horas del mismo día la paciente es transferida a la sala de
operaciones para que se le realice el legrado uterino puerperal.
Se recepciona resultados de Laboratorio con Hemoglobina 9.10 g/dL y
Hematocrito 31.4 %.
El 08 Marzo 2016 a las 08:00 horas luego de la visita médica la paciente es dada
de alta con dieta completa, Metergin 1 tableta vía oral c/8 horas y Sulfato Ferroso 1
tableta a las 11:00 horas y a las 16.00 horas, bridándosele consejería en
signos de peligro del puerperio, consejería en planificación
38
familiar, cuidados en el hogar, higiene perineal, consejería nutricional así como la
indicación para su control de puerperio a los 7 días por consultorio externo.
Epicrisis
Paciente NN de 37 años de edad, de sexo femenino, de Ocupación ama de casa,
con Estado Civil soltera, con Domicilio en el Distrito de Pueblo Nuevo, Provincia de
Chincha, ingresó el 05 Marzo 2016 a las 17:09 horas al Servicio de Gíneco
Obstetricia del Hospital San José de Chincha, siendo dada de alta el
08 de Marzo 2016 a las 08:00 horas con pronóstico bueno.
Permaneció 04 días y el motivo por el que ingresó fue Atención de Parto. Paciente
gran multigesta de 39 6/7 semanas x FUR (sin control prenatal), ingresó con
contracciones uterinas de regular intensidad que se irradiaba a zona lumbar en fase
activa de trabajo de parto. Se le realizó exámenes de laboratorio: Hemograma
Completo, Sedimento Urinario y Ecografía Obstétrica.
El tratamiento de la HPP se inició con Doble vía: Cloruro de Sodio al 9 º/oo
1000 ml a chorro, Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1000 ml con oxitocina (20 UI o 2 amp de
10 UI), a razón de 40 a 60 gts/min, por catéter endovenoso nº 18, Monitorización
clínica, Oxígeno por cánula binasal 2 Lt/ 1´, Masaje uterino bimanual y aplicación de
Ergometrina 0.2 mg IM, que se puede repetir a los 15 min. La paciente presenta
sangrado vaginal más o menos 150 cc acompañado de coágulos, así como
presentó sudoración fría, dificultad para respirar, sensación de debilidad con PA 80/60
mm Hg, Pulso 88/1´, Saturación
99 % con evidencia de sangrado vaginal acompañado de coágulos más o menos 100
cc. El ginecólogo de turno solicitó con urgencia el Hematocrito de control. Se le
realizó la transfusión sanguínea de Una Unidad dejando a la paciente con
funciones vitales estables. Se recibió los resultados de la ecografía de la
paciente donde se diagnosticó Retención de Restos Placentarios (HPP). A la
paciente se le realizó el legrado uterino puerperal.
39
La paciente es dada de alta luego de cuatro días de hospitalización en condición
de mejorado, con dieta completa, Metergin 1 tableta vía oral c/8 horas y Sulfato
Ferroso 1 tableta a las 11:00 horas y a las 16.00 horas; bridándosele consejería en
signos de peligro del puerperio, consejería en planificación familiar, cuidados en el
hogar, higiene perineal, consejería nutricional así como la indicación para su control
de puerperio a los 7 días por consultorio externo.
5. DISCUSIÓN Y ANÁLISIS
Dentro de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad materna en países
en vías de desarrollo, está considerada principalmente la Hemorragia postparto que es la
principal causa de muerte materna en el Perú.
Entre las causas principales de HPP se puede mencionar la falta de
desprendimiento o retención de un fragmento de la placenta, la presión excesiva sobre el
fondo uterino, la tracción excesiva del cordón umbilical, la fijación anormal de la placenta
en el útero. En este caso la conducta más adecuada es la exploración manual del útero y
posterior legrado uterino puerperal que es lo que se realizó en la paciente y coincide con
lo que manifiesta Castillo. (8)
En nuestro país de acuerdo a la ENDES 2009, la Mortalidad Materna disminuyó en
44% al pasar de 185 a 103 el número de muertes materna por cada cien mil nacidos
vivos tal como cita Altamirano (1)
y con el presente trabajo (un solo caso clínico) se
puede corroborar que dicha disminución de la muerte materna efectivamente se
da, porque hay una atención inmediata con profesionales capacitados y los partos
se están Institucionalizando.
40
En cuanto a la relación de las características socio demográficas de la paciente
en estudio con respecto a su edad se menciona que presenta 37 años de edad y esto se
corrobora con lo que menciona Saavedra (27)
quien indica que la retenciones de restos
placentarios se dan en pacientes con edad materna mayor a
35 años.
En su estado civil refiere ser soltera y con grado de instrucción de secundaria
incompleta lo cual nos hace pensar que su estado civil y su grado de instrucción son
determinantes para que la paciente no tome conciencia de una adecuada planificación
familiar y por consiguiente el descuido en no llevar sus controles prenatales respectivos.
Por el gran número de hijos que tuvo, se correlaciona con la Multiparidad que es un factor
que predispone en la paciente a
presentar HPP tal como menciona Saavedra. (27)
Otros aspectos a considerar en la paciente son: edad, grado de
instrucción, estado nutricional y su economía baja, hace que se haya presentado estos
factores del HPP y coincide con lo que cita Mousa (23)
quien indica que en los países
de bajos ingresos, el estado nutricional deficiente, la imposibilidad de acceso al
tratamiento, y el inadecuado cuidado intensivo son factores adicionales que contribuyen a
las altas tasas de mortalidad y morbilidad en estos países. Al no contar con una definición
de HPP de aceptación general, se desconoce la incidencia exacta de las complicaciones.
Para el presente Caso Clínico, se observa que la paciente llega al Servicio de
Emergencia del Hospital San José de Chincha por sus propios medios con contracciones
uterinas de regular intensidad que se irradia a zona lumbar y era potencialmente de
riesgo por no tener controles prenatales.
El diagnóstico con el que ingresó fue gran multípara de 39 6/7 semanas x
FUR y fase activa de labor de parto.
La atención de la paciente es cuando ésta ingresa por sus propios medios al
Hospital San José de Chincha para un trabajo de parto normal. En plena atención de la
paciente en estudio, a las dos horas postparto se observó el
41
aumento del sangrado. La presentación de la hemorragia postparto se muestra
expectante y la atención fue inmediata y esto se respalda con lo que manifiesta
Schwarcz (28)
, quien indica que el profesional experimentado vigila
cuidadosamente este período ya que en él ocurren con frecuencia hechos muy graves que
suelen comprometer la vida de la madre. Generalmente se altera los signos y síntomas
que causa una descompensación por presencia de sangrado vaginal y para ello se
procedió a realizar la conducta inicial que se centra en mantener y/o recuperar la
estabilidad hemodinámica de la paciente; para lo cual se adoptaron medidas de
sostén básicas como: mantener la temperatura
corporal, evitar la pérdida insensible de fluidos, mejorar la perfusión sanguínea, así cómo
controlar el sangrado; para ello se recomendó la transfusión de una Unidad de sangre.
Al realizarse el monitoreo clínico de la puérpera con HPP por retención de restos
placentarios, por parte del personal obstétrico del Hospital San José de Chincha, se pudo
detectar sangrado abundante a las dos horas de haberse realizado el parto,
corroborándose con lo que afirma Canchila, (7)
lo que nos hacer pensar que perdió
aproximadamente una cantidad regular de su volumen, refiriendo la Obstetríz de turno que
atendió el parto que, el sangrado fue de aproximadamente 500 ml y coincide con lo que
menciona Maternal mortality (20)
; así como que no se tuvo los resultados en su momento
oportuno de Hematocrito o Hemoglobina antes del parto y también conociéndose que
no tuvo control pre natal.
Fisiológicamente se considera hemorragia postparto, al sangrado mayor de
500 ml a partir del tracto genital inmediatamente después del parto y puerperio o
descenso del 10% o más del hematocrito en las primeras dos horas del postparto y que
no se compense, puede ocasionar daño a tejidos y ser fatal en la paciente, Para el caso
de nuestra paciente en estudio esta pérdida de sangre se compensó posteriormente con
la transfusión sanguínea de una Unidad.
42
Alvarado (2)
cita que en el tercer período del parto en el alumbramiento existen
dos modalidades: Modalidad Schultze y Modalidad Duncan. La primera es la más
común y la segunda es la menos frecuente y se diferencian en que en la Modalidad
Duncan la pérdida sanguínea es más cuantiosa y esto coincide con el reporte de la
historia clínica de la paciente en estudio, donde menciona que la modalidad fue
Duncan y con un sangrado de 500 ml.
Una de las principales causas de hemorragia postparto es la retención de restos
placentarios, en otros casos la atonía uterina y el desgarro del canal del parto,
también son causantes de HPP y dentro de las Cuatro T, el Tejido que viene a ser la
retención de restos de membrana o de la placenta que presentó la paciente en estudio,
que se corrobora con lo que menciona De la Osa. (12)
En la retención de placenta, una de las prioridades en el manejo de la Hemorragia
postparto es el control del sangrado y la reposición del volumen circulatorio relacionado al
tiempo, para de esa manera mejorar la capacidad de transporte de oxígeno y mantener
una adecuada perfusión en los tejidos y evitar daños orgánicos. Esto coincide con
Canchila (7)
quien indica que la presencia de restos placentarios, cotiledones o
fragmentos de membrana ovulares adheridos a la pared uterina son la causa más
frecuente de hemorragia tardía.
La retención de tejido placentario y membranas de la placenta es la causa de 5
a 10% de las hemorragias postparto. Zamora (29)
y dentro de las
repercusiones maternas se pudo observar para la paciente en estudio la presencia de la
Anemia tal como afirma Castillo (8)
, pero no llegó a darse el Shock Hipovolémico.
Un aspecto que preocupa es que el banco de sangre no cuenta con suficientes
unidades de sangre para ser atendidos al instante y se tuvo que esperar que llegue
un familiar de la paciente con su respectivo donante, lo que demoró un atraso de 5 horas
para poder realizar transfusión sanguínea para su recuperación.
43
La paciente en estudio presentó HPP porque hubo retención de restos
placentarios y no se dio la contracción y la retracción uterina que empiezan luego de la
expulsión de la placenta, su correcta expulsión permite una contracción y oclusión de los
vasos sanguíneos respectivos tal como afirma Calle. (6)
En el periodo expulsivo de la paciente en estudio se le administra Oxitocina
10 UI vía intramuscular y con Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1,000 cc más Oxitocina
10 UI vía endovenosa; así mismo el ginecólogo de turno da indicaciones para aplicar
Cloruro de Sodio al 9 º/oo 1000 ml a chorro, Cloruro de Sodio al 9 º/oo
1000 ml con oxitocina (20 UI o 2 amp de 10 UI), a razón de 40 a 60 gts/min, por catéter
endovenoso nº 18. Este tratamiento se corrobora con lo que menciona Karlsson (17)
quien afirma que la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor uso de
fármacos oxitócicos en la atención de la HPP es lo más indicado para disminuir la
mortalidad materna.
En el caso de la paciente en estudio, los vasos no fueron ocluidos y se produjo
una importante hemorragia, que en pocos minutos pudo tener un desenlace fatal
tal como menciona Cunningham (10)
, pero que este desenlace no se dio, porque se
procedió a su atención inmediata con las indicaciones dadas por el ginecólogo de
turno y el trabajo en equipo (médico, obstetríz y personal técnico de enfermería).
En el manejo de este caso clínico en el Hospital San José de Chincha se actuó
según las pautas de la Norma Técnica Nacional, a pesar de las limitaciones; consiguiendo
de esta manera evitar una muerte materna de la paciente sin riesgo extremo de vida.
44
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
En el presente trabajo se demuestra que dentro de los factores de riesgo
identificados en nuestra paciente en estudio fue la retención de restos placentarios.
Es importante mencionar que las pacientes atendidas en Hospitales del Ministerio
de Salud del Perú (MINSA), por lo general se caracterizan por presentar condiciones
socioeconómicas y nutricionales desfavorables, condicionando mayor morbilidad materna
y morbi-mortalidad neonatal.
La prevención es el mejor tratamiento de la hemorragia postparto, para lo cual es
importante identificar los posibles factores de riesgo (anemia, gestaciones múltiples,
antecedentes de hemorragias puerperales en otros embarazos y miomas uterinos,
entre otros).
La administración de Oxitocina (alumbramiento dirigido) suele asegurar la
contracción uterina y reducir las pérdidas de sangre, y en ocasiones el fármaco se utiliza
asociado a un masaje del útero tal como se muestra en la Figura Nº 1 sobre
Maniobras Hemostáticas del Anexo. (14)
Se deben buscar posibles desgarros explorando el útero, el cérvix y la vagina; así
como es importante revisar la placenta y comprobar que esté completa y, en caso
contrario, extraer los residuos.
45
En cuanto a la administración de fármacos utilizados en el tratamiento de la
hemorragia postparto se identificaron a la Solución salina con Oxitocina 20 UI y
Ergometrina 0.2 mg.
La paciente es evaluada y como resultado de la ecografía transvaginal, reporta
retención de restos placentarios que es finalmente derivada a sala de operaciones para
su respectivo legrado uterino puerperal.
Al cumplirse con los protocolos correspondientes, la paciente luego del legrado
uterino puerperal entra en un proceso de recuperación para luego ser dada de alta
con indicación médica y tratamiento respectivo.
RECOMENDACIONES
El manejo activo del periodo de alumbramiento es importante para prevenir
oportunamente un caso de Hemorragia Postparto, para lo cual se debe seguir las
prácticas basadas en evidencias.
Los signos vitales de la paciente deben ser evaluados, tanto en el momento de la
atención del parto, así como después de haber terminado el procedimiento. Ello le
permitirá al profesional que atiende el parto, tener una idea general de su estado y
analizar con frialdad la cuantía de sangre perdida. Así mismo recordar que si el
sangrado fue normal (menor de 500 mL), no debe existir alteraciones en los signos vitales
de la paciente.
Los niveles de hemoglobina deben ser evaluados antes del parto y, si es posible y
necesario, se deben corregir estos niveles antes del nacimiento.
La episiotomía se recomienda efectuar solo en los casos necesarios y no en forma
rutinaria. (6)
Además, si fuese necesaria, esta debería ser efectuada justo
46
en el momento de la salida de la presentación fetal y no varios minutos previos,
pues ello incrementa el volumen sanguíneo perdido.
En la Figura N° 2 del Anexo, se muestra la Prevención de la Hemorragia
Postparto (14)
en forma ilustrativa.
Como el factor de riesgo resultante en nuestra investigación fue la retención de
restos placentarios, se recomienda hacer una revisión minuciosa de la placenta
y para ello se recomienda identificar los factores de riesgo de la HPP antes, durante y
después del parto.
Así mismo es recomendable realizar revisiones del canal del parto en pacientes
que hayan presentado factores asociados a un desgarro de cérvix, vagina o periné para
verificar de donde se presenta el sangrado.
Es importante mejorar la calidad de atención de las pacientes durante el parto
y el puerperio inmediato, muy especialmente durante las dos primeras horas, dado que
éstas son cruciales para evitar complicaciones posteriores que puede derivar en el
agravamiento de la salud de la paciente. En el Cuadro N° 1 del Anexo, se muestra
la Secuencia en el Código Rojo. (14)
que en Perú se le conoce como CLAVE ROJA.
El profesional de salud que atiende el parto, debe estar preparado para actuar de
inmediato si una paciente presenta hemorragia evidente, que se considere con cantidades
mayor a lo normal, pues debe buscar ayuda, asegurar las vías aéreas permeables,
administrar volúmenes disponibles intravenosos, enviar muestras para hematocrito de
control y administrar unidades de sangre lo más pronto posible.
Los partos deben ser atendidos en Instituciones Hospitalarias y con profesionales
idóneos, de allí que se recomienda identificar, que tipo de profesional atiende el
parto para evitar la muerte materna perinatal.
El uso de métodos anticonceptivos debe ser fundamental y por ello la orientación y
consejería en Planificación Familiar debe brindarse constantemente
47
para evitar embarazos no deseados. También se debe fomentar el control prenatal,
el manejo activo del alumbramiento, la identificación de los factores de riesgos y las
causas de la hemorragia post parto para así disminuir la morbi- mortalidad materno
perinatal.
7. PROPUESTA DE MEJORA
Si bien la hemorragia postparto es una complicación obstétrica muy seria, es
importante destacar que es altamente prevenible. Por ello, el conocer los factores que se
asocian a un mayor riesgo que la puedan desencadenar permitirá al personal de salud
estar prevenido para disminuir los efectos de esta emergencia. (1)
Se debe reforzar los programas de educación para la salud y orientación a las
futuras madres y gestantes sobre los riesgos de una emergencia durante el parto y las
complicaciones existentes.
Se les debe concientizar para que se atiendan en un establecimiento de salud que
pueda ofrecerles cuidados para prevenir una HPP. Toda la familia y los miembros de la
comunidad deben estar informados sobre los principales signos de peligro, entre los que
se incluye todo sangrado que se presente durante el embarazo, parto y puerperio.
Como la Hemorragia postparto tiene el mayor índice de mortalidad, se requiere no
sólo de profesionales altamente calificados sino también pedir a las autoridades de
salud la provisión de recursos e insumos que permitan brindar una atención integral.
En el caso que nos ocupa, la mejor ayuda en la hemorragia posparto es justamente
transfundir derivados de la sangre. Si deseamos disminuir al menos
48
una parte del 30% de estas muertes maternas por hemorragia posparto, será necesario
que nuestras instituciones dispongan de bancos de sangre en las unidades de salud, en
los cuales exista un número mínimo de atención por nacimientos, pues la mortalidad
materna debe ser no solamente analizada en el contexto de atención médica, sino
también evaluando los factores epidemiológicos
y sociales, que se encuentran involucrados. (6)
49
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ANEXOS
55
TABLA Nº 1.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Fuente: Guías de Práctica Clínica para la atención de Emergencias Obstétricas según
Nivel de Capacidad Resolutiva. (15)
56
CUADRO N° 1.- SECUENCIA EN EL CÓDIGO ROJO
Fuente: Ginecología-Obstetricia. Universidad del Norte. Hospital Universidad del Norte.
Internado Rotatorio II. (14)
57
CUADRO N° 2.- DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Fuente: Ginecología-Obstetricia. Universidad del Norte. Hospital Universidad del Norte.
Internado Rotatorio II. (14)
58
FIGURA N° 1.- MANIOBRAS HEMOSTÁTICAS
Fuente: Ginecología-Obstetricia. Universidad del Norte. Hospital Universidad del Norte.
Internado Rotatorio II. (14)
59
FIGURA N° 2.- PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POSTPARTO
Fuente: Ginecología-Obstetricia. Universidad del Norte. Hospital Universidad del Norte.
Internado Rotatorio II. (14)