oskrba bolnika, ki potrebuje umetno ventilacijo

1

INDIKACIJE ZA MEHANSKO VENTILACIJO

Tea Priman UVOD Razumevanje vloge mehanske ventilacije (MV) se je zadnjih dvajset let dramatično spremenilo. Napredek v tehnologiji ventilatorjev in monitorjev ter večje razumevanje respiratorne fiziologije so zelo prispevali k razjasnitvi indikacij za mehansko ventilacijo pri akutni dihalni odpovedi. Pri kronični dihalni odpovedi pa so prav tako pomembni tudi neinvazivni modusi ventilacije, ki omogočajo več terapevtskih pristopov. Dodatno je razumevanje fiziologije omogočilo uporabo ventilatorjev v primerih, ko ne gre za primarno odpoved dihanja (kontrola ICT pri bolnikih z boleznimi oz. poškodbami CŽS). Podaljševanje mehanske ventilacije po operativnih posegih v intenzivnih enotah je omogočilo večje in zahtevnejše kirurške posege.

Odločitev o pristopu k mehanični ventilaciji je včasih zelo težka. Pred začetkom mehanskega ventiliranja mora biti jasno definiran cilj mehanske ventilacije . Osnovni cilj je omogočiti zadovoljivo respiratorno funkcijo. Z mehansko ventilacijo se omogoča: - mehansko podporo dihanju - terapijo s kisikom - izboljšanje funkcije respiratornega sistema - možna je aplikacija medikamentov, ki delujejo na respiratorni sistem - izboljšanje funkcije ostalih organov (preventivna mehanska ventilacija)

Mehansko ventilacijo je potrebno uvesti vedno, ko bolnik s spontanim dihanjem ne more več zagotavljati izmenjave plinov. Dihalna odpoved je lahko akutna ali kronična in kompenzirana ali dekompenzirana. Večinoma se MV uporablja pri hiperkapničnih in kombiniranih motnjah.

INDIKACIJE ZA MEHANSKO VENTILACIJO 1. Apnea (reanimacija) 2. Dihalna stiska:

• oksigenacijska (hipoksemična oz. pljučna) ARI • Ventilacijska (hipoksemično-hiperkapnična) ARI

3. Grozeča dihalna stiska 4. Hudo pomanjkanje kisika 5. Anestezija pri kateri uporabljamo mišične relaksante 6. Intenzivna terapija pri odpovedi več organskih sistemov 7. Preventivna MV Dihalna stiska O dihalni stiski govorimo, ko je zaradi patološkega procesa (obolenja ali poškodbe) motena izmenjava plinov s posledično hipoksemijo in hiperkapnijo. Lahko gre za akutno dihalno insuficienco ali za akutno dekompenzacijo kronične dihalne insuficience. Po patoloških dogajanjih, ki privedejo do akutne respiratorne insuficience, ločimo dve obliki:

2

TIP l: Oksigenacijska (hipoksemična oz. pljučna) ARI - bolna pljuča (ARDS, pljučnica, hidrostatični pljučni edem, poslabšanje astme…), - močno znižan pO2 in normalen ali rahlo znižan pCO2, - vsi vzroki, ki vplivajo na dihalne poti, pljučni parenhim ali pljučno žilje, - terapija: dodajanje O2, CPAP in nazadnje mehanska ventilacija. TIP ll: Ventilacijska (hipoksemično-hiperkapnična) ARI - zdrava pljuča, - mehanizem je primarno padec minutne ventilacije in s tem zvišan pCO2 in znižan pO2, - vzroki: A. Motnje CŽS: • depresija zaradi medikamentov (barbiturati, narkotiki…) • obolenja CŽS (CVI, tumorji, krvavitev, poškodbe)

B. Moteno prevajanje impulzov do dihalnih mišic: • Bolezni hrbtenjače: - poliomielitis - poškodbe (paraplegija, kvadriplegija) • Bolezni motoričnega nevrona: - Guillian-Barre'jev sindrom • Bolezni nevromišičnega stika: - Miastenia gravis - farmakološka blokada (relaksanti, živčni strupi) • Bolezni mišic: distrofije, kongenitalne miotonije • Nevromišične bolezni izzvane s toksini: tetanus, botulizem C. Bolezni respiratornih mišic in prsnega koša (porušena statika in mehanika prsnega koša): pneumotoraks, hematotoraks, poškodbe reber, kifoskolioze…) TIP lll: kombinirane motnje Grozeča dihalna stiska Postane indikacija za MV, ko se stanje slabša ob maksimalni terapiji. Odločitev o MV je sprejeta že prej (nevromuskularna bolezen ali astma, ki se kaže z napredovalo odpovedjo ventilatorne funkcije ob maksimalni terapiji).

Hudo pomanjkanje O2 Vedno, ko je potreben FiO2>0.80 in CPAP >10 cm H2O, je treba pomisliti na MV (ARDS, pljučnica). S tem se zmanjša dihalno delo, kar izboljša oksigenacijo.

Preventivna MV 1. Po velikih kirurških posegih: kardiokirurgija, nevrokirurgija… 2. Različne situacije, ki so se zgodile med kirurško intervencijo in anestezijo, ki ogrožajo

funkcijo vitalnih sistemov (velike krvavitve, podaljšana motorična blokada…) 3. Predoperativna stanja bolnika, ki narekujejo pooperativno MV (sepsa, hipotermija,

hipertermija…)

3

Klinični parametri povezani z dihalno stisko PARAMETRI NORMALNO DIHALNA ODPOVED Frekvenca dihanja 12 -15 >30 Vitalna kapaciteta (ml/kg) 30 - 70 <15 Dihalni volumen (ml/kg) 5 - 8 <3 - 4 PaO2 (kPa) 10 -13.3 8 PaCO2 (kPa) 4.6 – 6 > 7.33

Klinična slika in diagnoza

Spontano dihanje z dihalnim volumnom in določeno frekvenco dihanja omogoča potrebni minutni volumen ob najmanjši porabi energije. Zmanjšano respiratorno rezervo se kompenzira s povečano frekvenco z zmanjšanim dihalnim volumnom. S tem se zmanjša dihalno delo, ki je potrebno za zadovoljevanje minutne ventilacije, odloži se utrujenost dihalnih mišic. Izgubi se fiziološka ritmičnost dihanja, v dihanje se vključijo tudi pomožne dihalne mišice (vgrezanje suprasternalnih, supraklavikularnih in interkostalnih mišic). Lahko se pojavi paradoksno dihanje, pri katerem pride do nesinhronega gibanja prsnega koša in trebuha (poškodba freničnega živca, porušena statika prsnega koša, prevelika obremenitev dihalnih mišic). Periodično dihanje pa kaže na moteno funkcijo respiratornega centra (Cheyne-Stokesovo dihanje)

Klinična slika sloni na simptomih, ki jih povzročata hipoksemija in hiperkapnija. Opazna je tahipneja, tahikardija, povišan krvni tlak, cianoza ali motnje zavesti od zmerne zmedenosti do delirija. Hiperkapnija vpliva predvsem na CŽS, vse do kome. Nevrološke motnje: glavobol, motnje vida, zmedenost, somnolenca, nespečnost, psihične spremembe, krči, pareze, paralize, koma. Kardiovaskularni znaki: znaki popuščanja desnega srca, lahko tudi levega, tahikardija, povišan krvni tlak, aritmije, potenje, šok. Utrujenost dihalnih mišic. Pomembno je opazovanje bolnika, pri tem pa znatno lahko pomagajo pripomočki (merjenje saturacije, ET CO2, EKG, meritve krvnega tlaka in fonendoskop). Pomembna je ocena gibljivosti prsnega koša, uporaba pomožne muskulature, štetje frekvence dihanja, ocena barve bolnika in zaznavanje vsake spremembe. Zdravnik bo po kliničnem pregledu bolnika odredil še odvzem krvi za plinsko analito krvi in Rtg p.c. Odredil bo potrebno terapijo.

Ukrepi (odvisni od vzroka):

1. sprostitev dihalne poti 2. vzdrževanje zadostne ventilacije 3. zagotavljanje ustrezne oksigenacije tkiv 4. zdravljenje osnovnega vzroka dihalne stiske

4

Hipoksemijo se zdravi s kisikom, ki je zdravilo kot druge snovi, v številnih situacijah je celo najučinkovitejše in najpomembnejše. Dodatni kisik poveča koncentracijo O2 v vdihanem zraku in s tem dvigne koncentracijo O2 v pljučnih alveolih, dvigne se parcialni tlak O2 in koncentracija O2 v krvi ter nasičenost hemoglobina. Koristni učinki so zmanjšanje hipoksije ter zmanjšanje dela dihalnih mišic in srca. Kisik potrebujejo vsi prizadeti in ogroženi bolniki.

Načini dovajanja kisika: 1. Sistemi dovajanja O2 z majhnim pretokom • nosni kateter: 1 liter O2 =24%, vsak dodatni liter dvigne za 3-4% ( pretok do 6l/min,

večji pretoki preveč izsušijo sluznico in ne pripomorejo več k povečani konc. O2) • navadna O2 maska: pretok 6-8 l/min, sicer se ne izpodriva nakopičeni CO2, dosežemo

40-60%O2. 2. Sistemi z velikim pretokom • Venturi maska: ima različne barve nastavkov, ki zagotavljajo različne koncentracije O2 • Ohio maska: Omogoča vdihovanje do 95% O2 pri pretoku 12-15l/min. 3. NIPPV, CPAP 4. Mehanska ventilacija

ZAKLJUČEK

Za izboljšanje klinične slike je zelo pomemben pravočasni začetek zdravljenja z mehansko ventilacijo. Pri postavljanju indikacij za mehansko ventilacijo v veliki meri pripomorejo klinične izkušnje, natančno opazovanje bolnika in interpretacija kliničnih znakov ter laboratorijskih izvidov.

LITERATURA:

1. Dean R. Hess: Indications and initial settings for mechanical ventilations. In Essentials of mechanical ventilation.New York: McGraw-Hill,1996;67-73

2. Avery Tung: Indications for mechanical ventilation. In Bhaskar Deb: Mechanical ventilation. International Anesthesiology clinics 1997;35:1-19

3. Lynelle N.B. Pierce: Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care

5

NAČINI UMETNE VENTILACIJE

Tomislav Mirković UVOD Vzporedno z novimi spoznanji v medicini in tehnologiji so se spreminjali tudi principi in tehnika mehanske dihalne podpore. Tako so v začetku razvoja ventilatorjev s posnemanjem fiziologije spontanega dihanja razvili ventilator, ki so ga imenovali » železna pljuča «. Deloval je na principu cikličnega ustvarjanja negativnega tlaka okoli prsnega koša, kar je pri bolniku, položenem v valj z zatesnjenima odprtinama za glavo in noge, povzročilo širjenje prsnega koša in pljuč in s tem mehansko ventilacijo. Ta metoda je bila nato kasneje opuščena, vendar se v novejšem času ponovno uveljavlja, kakor tudi v kombinacijah z drugimi podpornimi oblikami mehanske ventilacije. Z uvajanjem metode endotrahealne intubacije so pričeli spreminjati tudi metodo dihalne podpore in jo izvajati z dovajanjem zraka s pozitivnim tlakom v dihalne poti in pljuča. Bolnik in ventilator sta tako medsebojno povezana le z endotrahealnim tubusom ali trahealno kanilo. Glede na velikost enkratnega dihalnega volumna (VT) delimo mehansko dihalno podporo na konvencionalno in nekonvencionalno. KONVENCIONALNE OBLIKE PREDIHAVANJA Konvencionalno zdravljenje akutne dihalne stiske je predihavanje pljuč z volumsko ali tlačno vodenimi respiratorji, ki pri vsakem vdihu vpihnejo enkratni dihalni volumen zraka ali mešanice plinov, ki je večji od anatomskega mrtvega prostora pljuč. Ta princip predihavanja sledi principom fiziologije spontanega dihanja, kjer je mešanje plinov v alveolih zadostno le, ko je enkratni dihalni volumen večji od anatomskega mrtvega prostora. Z novimi spoznanji o patofiziologiji predvsem pri najtežjih oblikah akutne dihalne stiske (ARDS) so se tudi smernice, kako takega bolnika ventilirati, močno spremenile. Še pred nekaj leti so veljali napotki, da za predihavanje takega bolnika pri konvencionalni podpori namestimo VT 10- 12 ml/kg telesne teže. Številne študije pa so dokazale, da taka strategija predihavanja še dodatno okvarja že obolela pljuča (ang. ventilator induced lung injury – VILI), zato so novejše smernice take, da je namestitev VT le 6 ml/kg telesne teže ob uporabi višjega tlaka na koncu izdiha (PEEP ≈ 10 cm H2O) in ob dopuščanju višjega delnega tlaka CO2 v arterijski krvi (permisivna hiperkapnija). Dihalna podpora se lahko spreminja od maksimalne (popolna dihalna podpora), kjer bolnik prejema od ventilatorja odbrani VT z določeno dihalno frekvenco, pa do minimalne, kjer bolnik diha spontano, ventilator pa dovaja le konstantno pozitiven tlak med celotnim dihalnim ciklusom (Continius Positive Airway Pressure - CPAP). Vse, kar ni maksimalna dihalna podpora, lahko imenujemo delna dihalna podpora.

6

Popolna dihalna podpora Popolno dihalno podporo imenujejo tudi kontrolirana mehanska ventilacija (Controlled Mechanical Ventilation – CMV, sinonim je tudi Intermitent Positive Pressure Ventilation – IPPV). Pri tej obliki dobiva bolnik poprej odbrani VT z določeno frekvenco (FD). Na ventilatorju se poleg VT in FD nastavi še hitrost in obliko pretoka med vdihom, dodatek O2 ter morebitni čas platoja in tlak na koncu izdiha (Positive End Expiratory Pressure - PEEP). Bolnik na nobenega od teh dejavnikov ne more vplivati. Njegovo morebitno sodelovanje izključimo s t.i. ”farmakološko blokado“, to je z dodajanjem analgetikov in pomirjeval. Čeprav je to ena najstarejših oblik ventilacije s pozitivnim tlakom, ki se je obdržala do danes, so se indikacije zanjo vse bolj ožile. Danes se uporablja to obliko dihalne podpore predvsem v primerih, ko z drugimi oblikami ne uspemo zagotoviti ustrezne minutne ventilacije, oziroma bi uporaba drugih oblik podpore neposredno ali posredno škodovala bolniku. Zato je CMV rezervirana za najhujše oblike dihalne stiske, oziroma stanja, pri katerih je potrebna relaksacija bolnika. Če ima bolnik ohranjeno lastno frekvenco dihanja, od ventilatorja pa prejema prej odbrani VT, govorimo o asistirani kontrolirani ventilaciji (Assisted/Controlled Mandatory Ventilation – A/CMV). Nastavitve so enake kot pri CMV, le da je treba določiti obliko sproženja dihalnega ciklusa – s podtlakom ali s pretokom. Zaradi nevarnosti, da bi bolnik prenehal dihati, je potreben posebni mehanizem (backup), ki omogoča, da ventilator po potrebi preide iz asistirane v čisto kontrolirano obliko ventilacije. V tem primeru moramo parametre backupa oziroma t.i. apnea ventilacije določiti (VT, FD). Sodobni ventilatorji omogočajo, da poleg že opisanega klasičnega CMV, ki se imenuje tudi volumsko kontrolirana ventilacija (Volume Controlled Ventilation) uporablja tudi tlačno kontrolirano ventilacijo (Pressure Controlled Ventilation – PCV). Za razliko od CMV, pri katerem je v ospredju dovajanje volumna na račun povišanja inspiratornega tlaka , pri PCV nastavljena meja inspiratornega tlaka uravnava čas dovajanja poprej odbranega volumna. V tem primeru je potrebno nastaviti mejo inspiratornega tlaka, velikost VT, velikost in obliko pretoka, čase trajanja vdiha in izdiha, delež O2 ter tlak na koncu izdiha. Frekvence dihanja med izvajanjem PVC ni možno neposredno spreminjati. Ko po začetku vdiha tlak v dihalnem sistemu doseže že prej odbrano mejo, se dovajanje volumna nadaljuje na račun podaljšanega časa vdiha, kar ima za posledico spremembo časovnega razmerja med tremi sestavnimi deli dihalnega ciklusa. Uporaba PCV je indicirana v vseh primerih, ko se želi izogniti ventilaciji s povečanimi inspiratornimi tlaki. Delna dihalna podpora Obliko delne dihalne podpore se lahko opredeli kot podporo minutni ventilaciji ali kot tlačno podporo posameznemu vdihu. K prvim sodijo intermitentna mandatorna ventlacija (IMV), sinhronizirana intermitentna ventilacija (SIMV) in minimalna mandatorna ventilacija (MMV), k drugim pa ventilacija s tlačno podporo (Pressure Support – PS),

7

ventilacija s popuščanjem tlaka (Airway Pressure Release Ventilation – APRV), ventilacija na dveh nivojih pozitivnega tlaka (BiPAP), proporcionalno asistirana ventilacija (Proportional Asist Ventilation – PAV oziroma Proportional Pressure Support – PPS). V klinični razvojni fazi pa je tudi nova oblika ventilacije t.j. nevralno uravnavana dihalna podpora (Neurally Adjusted Ventilatory Assist – NAVA). Tukaj velja omeniti še dodatno možnost, ki ni sama po sebi dihalna podpora, ampak se lahko uporablja s vsemi prej omenjenimi podpornimi oblikami predihavanja tj. kompenzacija tubusa (Tube Compensation – TC). Nekatere od omenjenih oblik (SIMV, PS) omogočajo vsi novejši ventilatorji, druge (BiPAP, APRV, PAV) pa so posebnost posameznih ventilatorjev.

Podpora minutni ventilaciji Od naštetih oblik se je v široki uporabi obdržal le SIMV. IMV je bil v klinično prakso uveden v zgodnjih sedemdesetih letih kot oblika ventilacije, ki je omogočala spontano dihanje med posameznimi kontroliranimi vdihi. Možnost spontanega dihanja je zahtevala prisotnost stalnega pretoka zraka. Glavna pomanjkljivost je bila v slabi sinhronizaciji med bolnikom in ventilatorjem. Kontrolirani vdih se je namreč lahko zgodil v kateremkoli delu bolnikovega spontanega ciklusa, kar je lahko bilo zanj neprijetno in potencialno nevarno. Kasneje je v uporabo prišla različica IMV-ja t.j. SIMV, ki je za razliko od IMV omogočalo sinhronizacijo spontanega vdiha s kontroliranim. Med kontroliranim intervalom bolnik dobi kontrolirani vdih, ki ga lahko sproži ventilator ali bolnik sam. Bolnik lahko sproži vdih z ustvarjanjem podtlaka (tlačno nastavljiva inspiratorna valvula) ali na podlagi razlike v pretokih (pretočno nastavljiva inspiratorna valvula). Po končanem kontroliranem intervalu sledi interval spontanega dihanja, med katerim bolnik opravi enega ali več spontanih vdihov, odvisno od nastavljene frekvence SIMV. Višja je ta frekvenca, manjša je možnost spontanih vdihov. Če začetek naslednjega SIMV ciklusa sovpada z bolnikovim spontanim vdihom, je začetek kontroliranega intervala premaknjen na naslednji bolnikov poskus vdiha. SIMV je možno uporabljati kot osnovno obliko pljučnega predihavanja, kjer je kontrolirani del možno izvajati kot VCV ali PCV. Prednost SIMV v primerjavi s CMV je v boljšem ujemanju bolnika in ventilatorja, nižjih srednjih tlakih v dihalnem vejevju, nižji porabi O2, izboljšani intrapulmonalni razporeditvi plinov ter preprečevanju mišične atrofije in nekoordiniranega gibanja prepone. SIMV je tudi ena od metod, ki se jih uporablja pri postopku odklapljanja bolnika od ventilatorja in se je pokazala za izredno dobro, ko z neposrednim odklapljanjem ali uporabo T-nastavka bolnik ni zadovoljivo spontano zadihal. Tlačno usmerjena podpora posameznemu vdihu Predihavanje s tlačno podporo (PSV) omogočajo vsi sodobni ventilatorji. Osnovni princip delovanja je v povečanju bolnikovega enkratnega dihalnega volumna. Ko bolnik s pomočjo ustvarjenega podtlaka ali nastale razlike v pretokih sproži zaklopko, steče zrak s hitrostjo okrog 200 l/min in upadajočo obliko pretoka. Zrak prihaja v bolnikova pljuča v času

8

spontanega vdiha, ko se širi njegov prsni koš in se s tem poveča volumen zraka, ki pride v pljuča. Pretok zraka preneha, ko je dosežena prej določena meja tlaka v dihalnem sistemu ali, ko je hitrost pretoka upadla za določen odstotek. V normalnih pogojih je ta tlak hitro dosežen zaradi omejitve pri povečanju prečnih premerov prsnega koša, pa tudi sam poskus izdiha privede do dviga tlaka v sistemu. Po doseženi meji tlaka se zaklopka zapre in bolnik pasivno izdihne. PSV lahko kombiniramo s SIMV-jem, BiPAP-om ali APRV-jem in CPAP-om, odvisno od bolnikovih potreb. PSV se zaradi svoje visoke prilagodljivosti lahko uporablja v zgodnjih stadijih akutne dihalne okvare, ker omogoča bolniku, da ohrani lastno frekvenco dihanja. Glede na to, da kompenzira elastične in rezistentne sile bolnikovega dihalnega sistema, se veliko uporablja tudi pri prevajanju na spontano dihanje. Glavne prednosti PSV so v manjši uporabi analgetikov in pomirjeval, brez uporabe relaksantov, večjem bolnikovem ugodju, boljšem spanju, ohranjeni aktivnosti prepone in s tem preprečevanju nastanka atelektaz, ter krajšem odvajanju od ventilatorja. BiPAP ventilacija je značilnost nekaterih novejših ventilatorjev znamke Dräger. Ker je proizvajalec zaščitil to ime, se enaka oblika pojavlja tudi pri drugih ventilatorjih pod različnimi imeni – BiVent ali BiLevel. BiPAP ima štiri osnovne spremenljivke: dva tlaka (CPAP) različnega nivoja (Plow in Phigh) in dva časa trajanja (Tlow in Thigh) omenjenih tlakov. S spreminjanjem dveh različnih tlakov in njunega trajanja je možno kombinirati BiPAP za izvajanje različnih oblik ventilacije. Prav tako je možno kombinirati BiPAP z drugimi oblikami delne dihalne podpore – PSV. Čeprav je bil v začetku BiPAP predviden kot ena od oblik predihavanja, primernih za odvajanje od ventilatorja, je danes njegova uporaba širša: za osnovno nezapleteno dihalno podporo, akutno pljučno okvaro ali pri kronični pljučni obstruktivni bolezni (KOPB). Za razliko od mandatorne ventilacije, kjer je možen neposreden odbir enkratnega dihalnega volumna, frekvence dihanja in razmerja med vdihom in izdihom (I:E), je pri BiPAP-u določanje teh spremenljivk posredno. Enkratni dihalni volumen je možno izračunati iz zmnožka razlike v tlakih v velikih zračnih poteh (paw) in alveolih (palv) ter popustljivostjo dihalnega sistema (Crs). Pri BiPAP-u vrednosti paw ustrezajo phigh in vrednosti palv ustrezajo plow. Frekvenca dihanja med BiPAP-om je določena s seštevkom obeh časov (= Tlow + Thigh), I:E razmerje pa z medsebojnim razmerjem obeh časov (Thigh : Tlow). APRV oblika predihavanja je v bistvu podobna BiPAP-u. Zasnovana je na principu, da se volumen zraka med izdihom poveča pri prehodu z višjega na nižji nivo CPAP. Pri tej obliki prihaja periodično do prehodnega znižanja nivoja CPAP, kar ima za posledico povečan volumen izdihanega zraka. Bolnik na nižjem nivoju CPAP diha le kratek čas. Čeprav sta si APRV in BiPAP že zaradi pripadnosti tlakovno orientiranim oblikam ventilacije precej podobna, je APRV primarno zasnovan za predihavanje bolnikov s pljučno okvaro, BiPAP pa bolj oblika univerzalne ventilacije z možnostjo kombinacije mehanskega predihavanja in spontanega dihanja. Vendar je glavna prednost APRV v primerjavi z drugimi oblikami predihavanja neovirano spontano dihanje.

9

Med podporne oblike predihavanja, kjer se s tlakom podpre posamezni spontani bolnikov vdih, spada tudi PAV ali PPS. Trenutno ima to podporno obliko v svojem procesorju vgrajen samo Drägerjev ventilator Evita 4 (Proportional Pressure Support – PPS). Za razliko od ostalih oblik podpornega predihavanja je pri PAV-u tlak, ki ga ustvari ventilator, odvisen od pretoka zraka, ki ga dobi bolnik. Čim močneje bolnik vdahne, večji tlak ventilator generira. Gre torej za pozitivno povratno zanko med bolnikom in ventilatorjem. Z drugimi besedami, ventilator je popolnoma podrejen bolnikovemu načinu dihanja. Kadar se bolniku pomaga s to obliko podpornega predihavanja, le-ta ne sme biti premočno sediran ali celo relaksiran, saj bo v tem primeru premalo ali pa sploh ne bo ventiliran. Preden se bolnika prevede na to podporno ventilacijo, se za objektivizacijo bolnikovega intaktnega centralnega 'drive'-a (aktivnost dihalnega centra) izmeri še tlak P0.1 (negativni tlak, ki nastane v dihalnih poteh v prvih 100 ms vdiha po aktivaciji inspiratorne zaklopke). Nato se na ventilatorju izbere podporo volumnu (Volume Assist - VA), ki je lahko enaka ali manjša od elastičnosti bolnikovega dihalnega sistema (ERS) in podporo pretoku (Flow Assist – FA), ki je lahko enaka ali manjša od upornosti dihalnega sistema (RRS) (vključno z endotrahelnim tubusom in cevmi ventilatorja). V primeru, da sta ta dva ojačitvena faktorja večja od ERS in RRS, lahko pride zaradi prej omenjene pozitivne povratne zanke do prenapihnjenosti bolnikovih pljuč in s tem do volum- in barotravme. Iz navedenega sledi, da je za pravilno uporabo te oblike predihavanja potrebno poznati karakteristike (ERS in RRS) bolnikovega dihalnega sistema, ki se jih v vsakodnevni praksi le redko določa, bi pa jih morali redno, že zaradi objektivizacije bolnikovega stanja. Na srečo obstaja mehanizem, ki zaradi teorije o proporcionalno asistirani ventilaciji omogoča, da se s postopnim povečevanjem volumske podpore (VA) in nato še s postopnim povečevanjem pretočne podpore (FA) določi dinamično ERS in RRS. Ko se s postopnim povečevanjem VA doseže vrednost, pri kateri je podpora prevelika in bi prišlo do prenapihovanja bolnikovih pljuč, bolnik aktivira ekspiratorne mišice, kar privede do povečanja tlaka v dihalnih poteh in povzroči, da ventilator preneha dovajati tlak in omogoči bolniku izdih. Ta vrednost je enaka ERS. Ob ponovitvi enakega postopka s FA pa se ugotavlja, kolikšna je RRS. Prednost te vrste predihavanja je predvsem udobje, saj je ventilator popolnoma podrejen bolniku in so potrebe po sedaciji manjše. Poleg tega se tlak, doveden s strani ventilatorja, povsem časovno ujame z bolnikovim naporom za vdih, kar ima za posledico manjši maksimalni in srednji inspiracijski tlak z manjšimi negativnimi učinki umetne ventilacije. V literaturi so opisani tudi izboljšani učinki predihavanja z negativnim tlakom ob sočasni uporabi te ventilacije. Izmed slabih strani te ventilacije velja omeniti: a) odvisnost od spontanega dihanja

Ob uporabi te dihalne podpore pri kritično bolnih ljudeh oziroma pri bolnikih s centralno apneo, mora biti pripravljen tudi varovalni mehanizem, ki bo v primeru apnee pričel delovati neodvisno od bolnikovega spontanega dihanja (apnea ventilacija). b) možnost nevarnosti tlačnega iztirjenja

Ta možnost obstaja dokler je tlak, ki ga ustvari ventilator, večji od tlaka, ki je potreben, da preseže pasivne lastnosti dihalnega sistema (ERS in RRS). To iztirjenje lahko nastane, če so pomotoma odbrane prevelike vrednosti VA in FA v primerjavi z ERS oziroma RRS in/ali če dihalni sistem slabo tesni.

10

Možnost, ki sama po sebi ni delna dihalna podpora, vendar se lahko uporablja s katerokoli dihalno podporo, je kompenzacija tubusa – TC. Ta modus imajo vgrajen novejši ventilatorji (Drägerjev Evita 4 in Puritan-Bennett 840). Endotrahealni tubus (ET) ali trahealna kanila (TK) predstavljata v dihalnem sistemu uporovni element. Za premagovanje tega upora se porabi del tlaka, ki ga ustvari ventilator, medtem ko za premagovanje elastičnih in uporovnih elementov bolnikovega dihalnega sistema ostane na voljo manjši tlak oziroma pretok. Ob izbiri tega modusa in ob določitvi želene kompenzacije (od 0% do 100%) in velikosti ET-a ali TK-e (upor je odvisen predvsem od premera tubusa), računalnik v ventilatorju izračuna, kolikšen del tlaka gre na račun premagovanja upornosti tubusa in za toliko poviša ustvarjeni tlak oz. pretok. Eden izmed glavnih problemov vseh podpornih oblik predihavanja je proženje ventilatorja in seveda ujemanje med bolnikom in ventilatorjem. Ti težavi sta odpravljeni pri novi obliki delne dihalne podpore, tj. nevralno uravnavani dihalni podpori (Neurally Adjusted Ventilatory Assist – NAVA), ki pa bo na voljo šele pri novi generaciji ventilatorjev. Ta vrsta predihavanja temelji na merjenju električne aktivnosti diafragme, ki je glavna dihalna mišica in tako posredno predstavlja aktivnost dihalnega centra, če je zagotovljena integriteta freničnega živca in nevro-mišične motorične ploščice. Ta elekrična aktivnost diafragme, ki se jo meri s posebno elektrodo, vstavljeno v požiralnik na mestu, kjer le-ta pasira diafragmo, nato služi kot nevralni prožilec za ventilator takoj, ko doseže stopnjo praga. Za razliko od klasičnih prožilcev (tlačni ali pretočni), kjer mora bolnik za sproženje pretoka zraka v dihalnem sistemu in delovanja ventilatorja premagati intrinzični tlak na koncu izdiha (PEEP-i), se pri nevralnem proženju ventilator sproži takoj, ko je dosežen prag, ne glede na to ali je PEEP-i prisoten in kolikšen je. Dihalno delo bolnika je v drugem primeru veliko manjše. Za ilustracijo naj povem, da dihalno delo zaradi PEEP-i pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo doseže tudi 50% do 60% celotnega dihalnega dela. Ta diafragmalna elektična aktivnost predstavlja tudi signal za reguliranje kontinuirane dihalne podpore proporcionalno glede na centralni 'drive' v določenem vdihu. S to dihalno podporo se stopnja podpore s strani ventilatorja spreminja od trenutka do trenutka glede na matematično funkcijo, ki predstavlja zmnožek med diafragmalno električno aktivnostjo in ojačitvenim faktorjem, izbranim na ventilatorju. Tak način omogoča bolnikovemu dihalnemu centru, da neposredno kontrolira delovanje dihalne podpore skozi vsak posamezni vdih. To končno privede do tega, da kakršnimkoli spremembam v signalu centralnega 'drive'-a sinhrono sledijo spremembe ventilatorne podpore s strani ventilatorja. Stopnja podpore se samodejno prilagaja spremembam v centralnem 'drive'-u, bolnikovi respiratorni mehaniki, funkciji dihalnih mišic in vedenjskim spremembam. Diafragmalno električno aktivnost za reguliranje delovanja ventilatorja bi nenazadnje lahko uporabljali tudi za neinvazivne oblike dihalne podpore ali za aparate, ki dovajajo subatmosferski tlak okoli prsnega koša.

11

NEKONVENCIONALNE OBLIKE PREDIHAVANJA Predvsem pri najtežjih oblikah akutne dihalne stiske konvencionalno umetno predihavanje povzroča številne, ne samo pljučne, ampak tudi hemodinamske zaplete. Da bi se izognili problemom konvencionalnega načina umetnega predihavanja, so postopoma razvili nove metode, pri katerih se med vsakokratnim vdihom uporabi majhne VT, ki so enako veliki ali manjši od volumna mrtvega prostora pljuč. Ker se tu uporablja nefiziološke majhne VT in visoke frekvence predihavanja, jih imenujejo nekonvencionalne metode umetnega predihavanja. Sem spadajo različne vrste visoko frekventnih predihavanj ( High Frequency Ventilation – HFV, slov. Visoko Frekventna Ventilacija - VFV) in predihavanje s stalnim pretokom (Consatnt Flow Ventilation – CFV). Med nekonvencionalne metode se uvršča tudi tekočinsko ventilacijo s perfluoriranimi ogljiki (Liquid Ventilation – LV), pri katerih enkratni VT niso manjši od mrtvega prostora pljuč, je pa metoda nekonvencionalna zato, ker se za prenos plinov ne uporablja toka zraka, temveč tekočino (perfluorirane ogljike), ki je sposobna vezati in oddajati O2 in CO2 v pljučih. Pri nas se določene oblike nekonvencionalnih metod uporablja predvsem pri kritično bolnih otrocih (novorojenčki), pa tudi v svetu se več teh metod uporablja predvsem za zdravljenje otrok. VFV je bila nekoč v verigi umetnega predihavanja pri dihalni odpovedi otrok namenjena tistim pljučnim boleznim, pri katerih bi s konvencionalnimi metodami povzročili dodatno poškodbo predvsem zdravih predelov pljuč (VILI) in tistih, ki jih ne bi mogli predihati in oksigenirati navkljub predihavanju z visokim VT, tlakom in čistim O2 (hipoksična dihalna odpoved). Glede na to, kakšen generator uporabljajo visoko frekventni ventilatorji, ločimo med 4 različnimi načini VFV. Tako poznamo med vsemi VFV danes najbolj razširjeno visokofrekventno oscilacijsko ventilacijo –VFO (ang. High Frequency Oscillations), visokofrekventno ventilacijo s pozitivnim tlakom – VFPPV (ang. High Frequency Positive Pressure Ventilation), visokofrekventno pospešeno ventilacijo – VFJV (ang. High Frequency Jet Ventlation) in visokofrekventno ventilacijo s prekinjevalcem pretoka VFFIV (ang. High Frequency Flow Interruptor Ventilation). V podrobnosti teh oblik se ne bomo spuščali, temveč so v tabeli 1. prikazane osnovne razlike teh ventilacij. Tabela 1. Oblike in značilnosti VFV-jev Značilnosti VFO VFFIV VFPPV VFJV Frekvenca 1/min 300 - 1800 120 - 1320 60 - 250 150 - 600 Razmerje vdih:izdih (I:E)

stalno 1:1

se spreminja

se spreminja

se spreminja

Izdih aktiven aktiven pasiven pasiven Dihalni volumen < mrtvega

prostora < mrtvega prostora

> mrtvega prostora

> mrtvega prostora

Oblika krivulje sinusoidna sinusoidna trikotna kvadratna

12

Izkušnje različnih centrov pri zdravljenju kritično bolnih novorojenčkov so v svetu različne in tudi smernice, kdaj začeti zdraviti otroka z nekonvencionalnimi oblikami še niso popolnoma enotne, saj je bilo do sedaj opravljenih premalo raziskav in še te so se med seboj razlikovale. Tudi študije o uporabi predihavanja s perfluoroogljikovo (PFO) tekočino, kljub teoretičnim obljubam niso postregle z zadovoljivimi rezultati in so zašle v slepo ulico, čeprav je po mnenju nekaterih še prezgodaj trditi, da bi prenehali razmišljati o zdravljenju s PFO, saj se njegova uporaba širi tudi na področje radiologije kot kontrastno sredstvo, in na področje transfuziologije kot umetni nadomestek krvi. Priporočena literatura:

1. Kirby RR, Banner MJ, Downs JB. Clinical Applications Of Ventilatory Support. New York: Churchill Livingstone, 1990.

22.. Braschi A, Iotti G. Partial ventilatory support in 1989. Intensive Care Med 1989; 15: 488- 90. 33.. Rochon RB, Mozingo DW, Weigelt JA. New Modes of Mechanical Ventilation. Surgical

Clinics of North America 1991; 71: 843-58. 44.. Smith RA. Priciples of Mechanical Ventilation. In: Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR,

Shoemaker WC. Text of Critical Care. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Sunders Company, 1995:858-66. 55.. Cane RD, Peruzzi WT, Shapiro BA: Airway Pressure Release Ventilation in Severe Acute

Respiratory Failure. Chest 1991;100:460-64. 66.. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Theory.

Am Rev Respir Dis 1992: 145;114-20. 77.. Navalesi P, Hernandez P, Gottfried SB. Proptional assist ventilation in acute respiratory

failure: effects on breathing pattern in inspiratory effort. Am J Respir Crit Care Med 1996: 154(5); 1330-8.

88.. Beck J, Sinderby c, Lindström L, Grassino A. Effects of lung volume on diafragm EMG signal stength during voluntary contraction. J Appl Physiol 1998 (85): 1123-34.

99.. Mirkovic T. Nove oblike mehanske ventilacije: Nevralno uravnavana dihalna podpora. V:Cerovć O, Štajer D : Šola intenzivne medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino,Ljubljana 2001:69-79.

1100.. Arnold JH, Hanson JH, Toro-Figuero LO, et all. Prospective, randomized comparison of high.frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. Crit Care Med 1994;22:1530-9.

1111.. Grosek Š. Nekonvencionalne metode dihalne podpore V:Cerovć O, Štajer D : Šola intenzivne medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana 2001:37-46.

13

VPLIV MEHANSKEGA PREDIHAVANJA NA PLJUČNO FUNKCIJO

Zvonko Borovšak ”Take me off ventilator that I can breathe“

Pred približno pol stoletja je mehansko predihavanje (MP) omogočalo preživetje mnogim bolnikom, ki so bili zaradi dihalne stiske zapisani smrti. Takrat še ”okoreli“ ventilatorji so imeli malo možnosti prilagajati se bolnikovim zahtevam. Bolnik se je prilagajal ventilatorju in s tem so bile povezane številne komplikacije, ki so se velikokrat končale s smrtjo. Z ventilatorjem se prevzema pljučna funkcija (PF), ki je odsotna ali oslabela do takšne stopnje, da je motena oskrba tkiv z kisikom in vodi v oslabelost ter odpoved organov. MP omogoča življenje, torej daje kisik in izplavlja ogljikov dioksid. Spoznanja na področju fiziologije in patofiziologije dihanja ob umetnem predihavanju so prinesla nove ventilatorje, ki se prilagajajo bolniku z najmanjšimi možnimi komplikacijami. Ob pozitivni vlogi MP in izboljšanju pljučne funkcije je potrebno upoštevati tudi negativne vloge MP z namenom preprečevanja komplikacij. Z mehanskim predihavanjem se agresivno posega v pljučno funkcijo (PF). Ne glede na način MP (nadzorovano mehansko predihavanje in podporno mehansko predihavanje) na spremembe pljučne funkcije, ki so posledica osnovnega obolenja, nastopijo še spremembe zaradi predihavanja z pozitivnim tlakom v dihalnih poteh. Pozitivni tlak v dihalnih poteh in predvsem tlak na koncu izdiha (PEEP – positive end-expiratoy pressure) zvišujeta tlak v prsni votlini, posledično je motena funkcija srca in slabši prenos kisika do uporabnika (DO2). MP mora biti uravnano tako, da zagotovi zadovoljivo izmenjavo plinov in zadovoljiv prenos kisika po krvi do tkiv, ob najmanjši možni posledici za pljučno funkcijo med in po MP. Indikacija za MP je dihalna stiska, ki je lahko povzročena:

- direktno, kjer je PF motena primarno: pljučno obolenje (KOPB, pljučnica, maligni/benigni procesi na pljučih, stanja po operativnem posegu na pljučih, kri in/ali tekočina v prsni votlini, zrak v prsni votlini…),

- indirektno, kjer je PF okvarjena sekundarno: motena regulacija dihanja (poškodba glave, zastrupitve) in/ali kot posledica sistemskega obolenja (akutno vnetje trebušne slinavke, sespsa, politravma idt.).

PF je torej motena zaradi direktne ali indirektne okvare pljuč. Indikacija za MP pa ni samo obolenje temveč je potrebno upoštevati tudi klinične znake in plinsko analizo arterijske krvi skupaj. Izmenjava plinov se lahko popravi samo z podporo srčne mišice, kar pomeni, da spremembe PF ne smemo obravnavati ločeno od srčne funkcije temveč le skupaj.

14

S postavitvijo diagnoze dihalne stiske in s tem ovrednotenje pljučne funkcije je postavljena indikacija za mehansko predihavanje. Na pljučno funkcijo med MP pa vplivajo: � spremembe, ki so povezane z direktno in/ali indirektno okvaro pljuč, � osnovno obolenje, ki je do dihalne stiske pripeljalo – patofiziološke spremembe

(KOPB – prilagajanje ventilatornih parametrov, pljučna embolija…), � spremembe PF zaradi analgezije in sedacije bolnika, � spremembe PF zaradi položaja bolnika, � spremembe PF zaradi MP kot so umetna dihalna pot, pozitivni tlak v dihalnih poteh,

načina MP, � spremembe PF zaradi zastoja sekreta – pljučnice (VAP – ventilatorassociated pneumonia), � spremembe PF zaradi ventilatorja (VILI – ventilator induced lung injury), � spremembe zaradi zapletov (barotravma - volutravma). � spremembe PF zaradi motene funkcije srca (infarkt, motnje srčnega ritma, globalno

popuščanje npr. pri sepsi, udarnine srca pri politravmi). Ob naštetih vplivih na PF pri MP je zelo težko določiti dominanten vpliv, ampak se ta lahko menja in je potrebno najti kompromis, ki omogoča zadovoljivo pljučno funkcijo tudi po končanem MP. Ne samo motnje PF zaradi MP vplivajo na pljučno funkcijo temveč tudi zapleti, saj pneumotorax bistveno spremeni PF, ki ga pa verjetno ne bi bilo, če bolnika ne bi umetno predihavali. Smatramo, da VILI in VAP bistveno vplivata na PF v poznejši fazi predihavanja in lahko bistveno spremenita pljučno funkcijo. PF se popravi ob resoluciji osnovnega obolenja. Pljuča so pravzaprav tarčni organ in predstavljajo ogledalo bolnikovega stanja.Če se zaobide spremembe PF, ki so pripeljale do potrebe po MP, je potrebno vedeti s čim in kako se vpliva z MP na PF. Bolnik je pri MP sediran (kontinuirano, intermitentno), analgeziran (kontinuirano in/ali intermitentno) ter pri poškodbah glave tudi relaksiran. Posledice delovanja analgetikov in sedativov so (1,2): 1. znižan enkratni dihalni volumen (VT), 2. povečana frekvenca dihanja, 3. zvišan fiziološki mrtvi prostor (VD fiz.), 4. znižana alveolarna ventilacija (VA), 5. znižana vitalna kapaciteta (VC), 6. zvišana alveolo – arterijalna razlika tlaka kisika (AaDO2), 7. zvišana alveolo – arterijalna razlika tlaka ogljikovega dioksida (AaDCO2), 8. moteno ravnovesje med ventilacijo in perfuzijo (VA/QT). Na te spremembe pljučne funkcije lahko in moramo dodati še spremembe zaradi MP s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh in/ali z PEEP, ki osnovne spremembe še stopnjuje: - zvečan fiziološki mrtvi prostor, - zvišan alveolarni tlak (pA), - zmanjšana funkcionalna rezidualna kapaciteta (FRC), ki je manjša ali enaka volumnu

zapiranja (CV – Closing Volumen), - znižana skupna pljučna razstezljivost (C – compliance), - povečan upor v dihalnih poteh (R – resistance), - zvečan shunt za 25 % (QS/QT),

15

- motnje v ravnovesju ventilacija – perfuzija. Vse te vplive se poskuša upoštevati, vendar je končni cilj zadovoljiva oksigenacija in ventilacija, kar pogosto ugotavljamo z analizo plinov arterijske krvi in tudi z pogostim slikanjem prsnih organov. Od okvare pljuč je odvisna tudi agresivnost MP. Problem predstavlja predvsem močno znižana vrednost delnega tlaka kisika v arterijski krvi, ki agresivnost tudi narekuje v smislu: - močno zvišanega PEEP do 10 cm H2O in več, - tlake v dihalnih poteh nad 35 cm H2O, - porast delnega tlaka CO2. Ob takšnem načinu ventilacije ob slabšanju osnovnega obolenja so dani pogoji še za dodatne okvare pljuč, ki dodatno spremenijo PF. To so predvsem VILI in VAP. Slednja je lahko tudi usodna. - Vnetni odgovor pljuč na velike enkratne dihalne volumne (VIIR - Ventilator Induced

Inflammatory Response) – biotravma (3), - VILI – barotravma - volutravma (4), - VAP – sistemsko vnetje - pljučnica (5). Pri VIIR se iz normalnih pljučnih celic (makrofagi, endotelijske celice, trombociti, nevtrofilne celice) začno aktivirati celični faktorji, ki sproščajo vnetne mediatorje (provnetni citokini, proteloitični encimi..). Posledično pride do inaktivacije surfaktanta kar vodi v mikroatlektaze in s tem tudi do neprimerne razporeditve zraka in nastane sindrom VILI. VIIR je samo eden izmed odgovorov na poškodbo pljuč povzročenih z ventilatorjem.. Da bi se temu izognili in s tem izboljšali že moteno PF je potrebno upoštevati (4): � izogniti se intubaciji – priporoča se NIV (Non Invasive Ventilation), � izogniti se velikim dihalnim volumnom (s pritiskom in volumnom omejeno predihavanje, � izogibati se nizkim dihalnim volumnom – dovolj visok PEEP, � izboljšati razporeditev ventilacije z inverzno ventilacijo, spremembo položaja,, � podporna terapija s surfaktantom, � terapija z dušikovim oksidom. Motnje PF zaradi anestezije, ventilatorja, osnovnega obolenja ter VILI se kažejo v destrukciji pljučnega tkiva, kar pa predstavlja ugodno podlago za razvoj vnetja VAP. VAP je najpogostejši vzrok smrti bolnikov, ki so MP predihavani več kot 48 ur. Kollef (4) poroča, da je VAP prisotna pri 10 – 65% bolnikov, ki so ventilirani dalje od 48 ur in 25% smrtnost. Pljučnica pa za PF pomeni dodatne motnje v odnosu ventilacije, perfuzije in vpliva na znižanje delnega tlaka kisika. Ob moteni PF je potrebno vzdrževati zadovoljivo funkcijo srca, ustrezne minutni volumen srca, srčni indeks, saj le tako lahko dosežemo ustrezni dovod kisika tkivom. Velikokrat se PF poslabša prav zaradi oslabelosti srčne mišice ali motenj obtoka, ki so s tem povezani.

16

Pri pregledu vpliva MP na PF ugotovimo, da pljučne funkcije ne moremo ocenjevati ločeno temveč v povezavi z srčno funkcijo. Način MP mora biti prilagojen bolniku (osnovno obolenje pljuč, obolenje, ki je do odpovedi pljučne funkcije pripeljalo) ob nadzoru funkcije srca in pljuč. Upoštevati je potrebno spremembe PF zaradi anestezije in MP kot elementa, ki povečuje ”shunt“, mrtvi prostor, zmanjšuje FRC in nesorazmerje ventilacije – perfuzije. Nastavitve ventilatorja se prilagodi spremenjeni pljučni funkciji, da bi se izognili sekundarnim okvaram pljuč: VIIR, VILI in VAP kot najpogostejšemu vzroku smrti. Ob upoštevanju fizioloških in patofizioloških sprememb PF so motnje PF pri MP takšne, ki omogočajo primerno PF tudi po odhodu iz bolnišnice, kar pomeni zadovoljivo kvaliteto življenja.

LITERATURA: 1. Mushin WW edt. Automatic Ventilation of the Lungs. Oxford and Edingurgh; Blackwell

scientific publications, 1969 2. Z. Borovšak. Terapeutska fiberbronhoskopija kot životno ugorženih bolesnika. Magisterska

naloga. Sveučilište u Zagrebu, 2001:9-11 3. Tremblay LN, Slutsky AS. Mechanical Ventilation Induced Injury. Vincent JL edt. Yearbook

of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998:457-71. 4. Chiche JJ. Inflammatory Consequences of High Stretch Lung Injury Vincent JL edt. Yearbook

of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998:444-56. 5. Kollef MH. The Importance of Initial Empiric Antibiotic Selection in Ventilator-Associated

Pneumonia. Vincent JL edt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1998, Springer Verlag. Berlin; 1998:301-25.

17

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA

Rudi Kočevar, Irena Buček Hajdarević

UVOD Endotrahealna intubacija je varen postopek, če ga izvaja izkušen in usposobljen izvajalec. Vloga medicinske sestre pri endotrahealni intubaciji je asistenca ob izvedbi postopka, sistematična priprava potrebnega pribora in neposredna fizična priprava bolnika. Za učinkovito in varno izvedbo postopka je nujno, da sodelujoči pozna potek postopka, pribor in zaplete. ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA Endotrahealna intubacija (EI) je postopek vstavitve endotrahealnega tubusa v sapnik in s tem vzpostavitev umetne dihalne poti.. EI je “zlati standard” za sprostitev in vzdrževanje odprte dihalne poti, saj omogoča ustrezno ventilacijo, oksigenacijo, zaščito pred aspiracijo želodčne vsebine in toaleto dihalnih poti. Osnovni cilj EI je preprečiti hipoksijo in hipoventilacijo ter zaščititi dihalno pot pri nezavestnem, respiratorno in/ali cirkulatorno ogroženem bolniku ali poškodovancu oziroma bolniku, ki ima nevrološke okvare. EI je ob pogoju, da jo izvaja izkušena in izurjena oseba varen postopek. Pomanjkanje znanja in izkušenj v tehniki EI pa je glavna kontraindikacija za uporabo te metode. Indikacije za endotrahealno intubacijo 1. zaščita dihalne poti 2. nezadostna oksigenacija 3. nezadostna ventilacija 4. toaleta dihalnih poti Področja medicine, kjer so indikacije za EI najpogostejše, so: a) anesteziologija: - splošna anestezija pri operativnih, diagnostičnih in terapevtskih postopkih, - dolgotrajne operacije, - operacije v telesnih votlinah, - posegi kjer lega bolnika ali mesto operacije onemogoča vzdrževanje proste dihalne poti brez EI, - operativni posegi, kjer je potrebna uporaba mišične relaksacije b) intenzivna medicina: - dihalna stiska in druga stanja ali bolezni, ki ogrožajo življenje, c) urgentna medicina: - oživljanje, - dihalni zastoj, - zožena zavest ali nezavest,

18

- zaščita pred aspiracijo, - poškodbe glave (GCS < 8), - potreba po sedaciji in anesteziji, - nadzorovano predihavanje. Vrste endotrahealne intubacije Načrtovana endotrahealna intubacija je vsakdanji anestezijski postopek. Pred načrtovano EI bolnika navadno dan prej pregleda anesteziolog, ki oceni možna tveganja glede na anatomske ali patofiziološke spremembe in bolnika seznani s postopkom. Neposredna priprava bolnika vključuje vzpostavitev venske poti, vzpostavitev nadzora življenjskih funkcij (EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija) in lego bolnika. Pred izvedbo EI je potrebno bolnika preoksigenirati. Zaradi bogate oživčenosti tkiv zgornje dihalne poti je EI boleč postopek, ki lahko izzove mnoge neželene učinke, zato je potrebno bolnike pred izvedbo EI anestezirati. Zato dobijo bolniki anestetik, analgetik in mišični relaksant. EI je v posebnih primerih lahko izvedena tudi pri zavestnem bolniku v topični ali prevodni anesteziji grla, kjer je potrebno bolniku postopek posebej razložiti. Urgentna endotrahealna intubacija - “Rapid-sequence intubation” Izvaja se pri nepripravljenih bolnikih in poškodovancih, kjer je zaradi različnih vzrokov velika možnost aspiracije želodčne vsebine. Postopek zahteva izkušenega izvajalca in člane tima. Pred izvedbo postopka morajo biti pripravljeni in preverjeni vsi potrebni pripomočki, ki morajo biti hranjeni na vsem znanem in dostopnem mestu. Posebnost urgentne EI je, da se v tubus vedno vstavi trdo gumijasto ali žično vodilo, ki ne sme biti daljše od tubusa. Ves čas med predihavanjem z masko in med postopkom intubacije se izvaja pritisk na krikoidni hrustanec (Sellickov manever), kar preprečuje iztekanje želodčne vsebine. Sellickov manever se sme prekiniti šele po vstavitvi tubusa v sapnik in napihnjenosti mešička z zrakom. Na predhodno pripravljenem in preverjenem aspiratorju naj bo Yankauerjeva (kirurška) cevka. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice pa je potrebna še ročna učvrstitev glave in vratu v nevtralnem položaju. V kolikor sta potrebni sedacija in relaksacija, sedativu takoj sledi mišični relaksant. Ob tem je pomembno, da je čas od pojava hipnoze do intubacije čim krajši. Načeloma je urgentna intubacija vedno oralna, saj pri uporabi nazalne intubacije lahko pride do dodatnih poškodb ali zapletov (pogosto bruhanje ali zatekanje krvi iz nosu). Tehnike endotrahealne intubacije Direktoskopska tehnika je najpogosteje uporabljena tehnika EI, pri kateri se endotrahealni tubus vstavlja s pomočjo laringoskopa in ob kontroli očesa. Z direktoskopsko tehniko se izvaja orotrahealna, nazotrahealna in endobronhialna intubacija. Slepa tehnika je tehnika EI, kjer se za vstavljanje endotrahealnega tubusa ne uporablja optičnega instrumenta. Med slepe tehnike se uvrščajo slepa nazalna intubacija, taktilna

19

trahealna intubacija, retrogradna intubacija in intubacija s pomočjo svetleče lučke - “trachlight”. Slepe tehnike zahtevajo posebej izkušenega izvajalca z dobrim poznavanjem anatomije. Endoskopska tehnika se od direktoskopske razlikuje v posrednem prepoznavanju tkiv. V ta namen se uporablja fiberoptični instrument, katerega cev ima vodljivo konico v kateri je optika ter cevki za aspiracijo in dovajanje kisika. Tudi za uporabo te tehnike je potrebno imeti dovolj izkušenj. Priprava na endotrahealno intubacijo je odvisna od razpoložljivega časa in od nujnosti posega ali stanja bolnika. Pregled bolnika: - zunanji izgled bolnika ( majhna usta, naprej štrleči zgornji zobje, nazaj pomaknjena in majhna spodnja čeljust, širok kratek vrat, brazgotine, fibroze, deformacije, otekline, infiltrat); - odpiranje ust ( če jih bolnik ne odpre vsaj 3 cm, standardna intubacija ne bo izvedljiva); - tiromentalna razdalja ( od roba brade do izbokline ščitastega hrustanca mora biti vsaj 6,5 cm); - gibljivost atlantookcipitalnega sklepa in vratne hrbtenice; - Mallampatijeva klasifikacija (pregled ustne votline in ustnega dela žrela); - prehodnost nosnic Pregled in oceno opravi zdravnik, značilnosti pa mora poznati tudi medicinska sestra. Neposredna priprava bolnika Pred EI je potrebno bolnika neposredno pripraviti. V neposredno pripravo spada informiranje bolnika. Informacija mora biti prilagojena posamičnemu bolniku, predstavljena mora biti na razumljiv način in mora vključevati običajne rizike. Obseg in podrobnosti pojasnila morajo biti v sorazmerju z nujnostjo posega. Način pojasnila mora biti prilagojen stopnji starostne zrelosti, izobrazbe in siceršnje inteligence ob upoštevanju njegovih lastnosti ter stanja bolezni ali poškodbe. V neposredno fizično pripravo bolnika pa sodi vzpostavitev osnovnega monitoringa ( EKG, krvni tlak, pulzna oksimetrija ) in vzpostavitev venske poti. Navedeni postopki so lahko opuščeni v primeru življenjske ogroženosti bolnika zaradi zapore dihalne poti. Lega bolnika Pravilni položaj glave za intubacijo je tako imenovani “sniffing position.” Bolnik naj leži tako, da ima za 5-10 cm dvignjeno glavo. Z gibom v atlantookcipitalnem sklepu se zvrne glavo. Za laringoskopiranje mora biti bolnikova dihalna pot od zgornjih sekalcev do sapnika poravnana. Z lego je potrebno uskladiti osi sapnika, žrela in ustne votline. Pri sumu na poškodbo vratne hrbtenice pa je potrebno glavo in vrat ves čas obdržati v nevtralnem položaju, kar pomeni, da izvedba postopka EI zahteva vsaj tri osebe.

20

Priprava pribora za endotrahealno intubacijo Priprava materiala in pripomočkov je pomemben del postopka. Poznavanje in skrbna ter sistematična priprava potrebnega materiala in pripomočkov zagotavljajo varnost postopka. Material in pripomočki morajo biti pripravljeni in preverjeni pred izvedbo postopka, na voljo morajo biti v zadostni količini. Laringoskop je optični instrument, ki se uporablja za prikaz glasilk pri intubaciji. Sestavlja ga ročaj v katerem je vir energije za osvetlitev in žlice ali lopatke različnih velikosti. Najpogosteje se uporabljajo žlice, ki so lahko ukrivljene (po Macintoshu), ravne (po Millerju) ali z upogibljivo konico (Mc Coy). Pred uporabo jih je potrebno vedno preveriti. Endotrahealni tubusi so cevke, narejene iz prozorne plastike ali gume. Lahko so vnaprej oblikovani ali ojačani s trdo spiralo. Slednji se uporabljajo v razmerah, ko bi bilo možno kolenčenje tubusa. Na zgornjem koncu imajo standardni 15 mm nastavek, ki omogoča ventilacijo, nad odprtino na spodnjem koncu pa je mešiček, ki po izpolnitvi z zrakom zatesni sapnik. Mešiček se polni skozi cevčico, ki poteka vzdolž tubusa, na zgornjem koncu pa ima nepovratni ventil. Tubusi so na voljo v različnih velikostih (od 2,5 do 10), ki označujejo notranji premer v mm. Ponavadi je primerna velikost za ženske 7,5 ali 8 mm, za moške pa 8,5 ali 9 mm. Velikost tubusa za otroke se določa po formuli: notranji premer (v mm) = (starost v letih/4) + 4,5 (1). Ob pripravi in preverjanju tubusa izbrane velikosti je potrebno pripraviti še dva tubusa in sicer 0.5mm manjšega in 0.5mm večjega notranjega premera od izbranega. Vodila so plastificirane upogljive kovinske cevi, ki vstavljene v tubus, omogočajo ukrivljanje tubusa do želenega loka, kar olajša intubacijo. Konica vodila ne sme segati iz spodnjega dela tubusa, ker lahko poškoduje mehka tkiva sapnika. Na voljo so tudi daljša vodila - “gum elactic bougie ”, ki se uvedejo med glasilke pred tubusom, ki se nato preko tega vodila vstavi v sapnik. Ostali pripomočki potrebni za izvedbo EI so: aspirator in aspiracijske cevke, Magillova prijemalka, zagrizna zapora, brizgalka, trak za učvrstitev, fonendoskop, obrazna maska in ročni dihalni balon ali anestezijski dihalni sistem. Poleg navedenih pripomočkov pa morajo biti vedno na voljo tudi pripomočki za posebne razmere, ko EI ni možno izvesti. Ti pripomočki so: ustno žrelni in nosno žrelni tubusi, ustno žrelni tubusi z mešičkom (COPA), laringealne maske, intubacijske laringealne maske, combi tubus, reintubacijski katetri, bronhoskop in seti za kirurško vzpostavitev dihalne poti.

21

Preverjanje lege tubusa Položaj tubusa je potrebno preveriti takoj po izpolniti mešička z zrakom in začetem predihavanju. Preverjanje položaja se izvaja z avskultacijo na 5-ih točkah ( na obeh staneh prsnega koša zgoraj in spodaj in nad želodcem), s kapnometrijo in z detekcijo zraka z ezofagealnim detektorjem. Prepoznava neuspešne intubacije je za bolnika odločujočega pomena. Zapleti endotrahealne intubacije - vstavitev tubusa v požiralnik (če ni pravočasno prepoznana, lahko bolnik umre), - hipoksija (največkrat posledica prepočasne intubacije), - krvavitev povzročena pri poskusih intubacije in aspiracija krvi v pljuča, - aspiracija želodčne vsebine v pljuča, - laringospazem in bronhospazem, - poškodba glasilk, - poškodba zob (zlomljen zob lahko bolnik aspirira v pljuča), - pnevmotoraks, - premik nestabilnega zloma vratne hrbtenice, - ruptura sapnika (poškodba ali tiha perforacija sapnika je življenjsko nevaren zaplet), - perforacija žrela in požiralnika, - zamašitev ali zažetje tubusa (mešiček lahko prekrije svetlino tubusa), - akutna stenoza zaradi edema - poškodba nervusa lingualisa - podjezični hematom - ohromitev živca z enostransko parezo glasilke - pooperativne bolečine v grlu. ZAKLJUČEK Endotrahealna intubacija je ob pogoju, da jo izvaja izkušen in usposobljen izvajalec relativno varen poseg. Za varnost bolnika pa je ključnega pomena tudi usposobljenost in izkušenost ostalih članov tima, ki pri posegu sodelujejo. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki, ki delajo na področjih anesteziologije in intenzivne ter urgentne medicine morajo poznati vrste in tehnike EI, morajo poznati pripomočke in jih znati pripraviti ter znati pravočasno prepoznati zaplete. Navedena znanja so potrebna za ustrezno in smiselno ukrepanje potrebno pri zapletih, saj čas, ki je na voljo za izvedbo postopka, običajno ne dovoljuje iskanj ali dajanja podrobnih navodil.

22

LITERATURA 1. Pečan M. Endotrahealna intubacija. V: Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije: prvi

tečaj. Ljubljana, Klinični center; 1993: 3-23. 2. Pečan M. Endotrahealna intubacija. V: Klinična anesteziologija z zdravstveno nego za

medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Inštitut za anesteziologijo, Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino, 1994: 66 - 9.

3. Pečan M., Vlahović D. Dihalna pot in dihanje. V: Oživljanje – priročnik za študente medicine in zdravnike. Ljubljana, Medicinski razgledi; 1999: 47 – 60.

4. Drinovec I. Najpogostejše napake pri intubaciji bolnika, ki je v respiracijski insuficienci. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina – izbrana poglavja 5. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 1999: 109-12.

5. Zabavnik Z. Algoritem sprostitve dihalne poti pri odraslem. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina – izbrana poglavja 7. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 2001: 167-73.

6. Zabavnik Z. Kako ukrepamo pri oteženi intubaciji. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina – izbrana poglavja 6. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 2000: 29-41.

7. Vlahović D. Novosti na področju dodatnih postopkov oživljanja. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina – izbrana poglavja 7. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 2001: 79-87.

8. Levitan R., Ochroch E.A. Airway management and direct laryngoscopy. Critical Care Clinics Volume 16 • Number 3 • July 2000

9. McAllister J.D., Gnauck K.A. Rapid Sequence Intubation Of The Pediatric Patient. Pediatric Clinics of North America Volume 46 • Number 6 • December 1999.

10. Rodricks M.B., DeutschmanC.S. Emergent Airway Management. Critical Care ClinicsVolume 16 • Number 3 • July 2000

11. Avsec Letonja D. Uporaba bronhoskopijske tehnike v anesteziologiji. V: Respiracija. Kontinuirano izobraževanje iz anesteziologije. Ljubljana: Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovensko zdravniško društvo, 2000: 156-72.

12. Baraga A., Hribar-Habinc M. Prva oskrba hudo poškodovanega ob sprejemu v bolnišnico. V: Bručan A., Gričar M. ed. Urgentna medicina – izbrana poglavja 3. Ljubljana; Slovensko združenje za urgentno medicino; 1997: 29-45.

23

OSKRBA IN VZDRŽEVANJE LEGE TUBUSA

Jelka Černivec, Radmila Gagič, Ksenija Pirš

IZVLEČEK Orotrahealna intubacija je ena izmed metod za vzpostavitev proste dihalne poti. Omogoča izvajanje umetne ventilacije bolnika in lažjo toaleto dihalne poti. V prispevku je prikazano, kako na oddelku za internistično intenzivno medicino Splošne bolnišnice Maribor medicinske sestre oskrbujemo in vzdržujemo lego tubusa, kar je eden pomembnih kriterijev kakovostne zdravstvene nege intubiranega bolnika. Oskrba in vzdrževanje pravilne lege tubusa zajema naslednje negovalne intervencije: 1. določitev pravilne globine tubusa 2. polnitev zračnega mešička 3. fiksacija tubusa 4. dokumentiranje 5. načini kontrole 6. aspiracija 7. ustna nega Za vse naštete negovalne intervencije so dogovorjeni standardi izvedbe, ki so priloga tega prispevka.

UVOD Bolniki, zdravljeni v intenzivnih terapijah so vitalno ogroženi, zato se medicinske sestre, ki delajo v teh enotah pogosto srečujejo z umetno ventiliranimi bolniki. Zlati standard za odprtje in vzdrževanje odprte dihalne poti je orotrahealna intubacija, ki je tudi v naši enoti internistične intenzivne medicine najpogostejši pristop. V prizadevanju, izvajati kakovostno zdravstveno nego se pri umetno ventiliranem bolniku srečujemo s posebnimi potrebami po zdravstveni negi.

DOLOČITEV PRAVILNE GLOBINE TUBUSA Potek intubacije zahteva usklajeno sodelovanje med zdravnikom in izvajalcem zdravstvene nege (v nadaljevanju medicinska sestra MS, zdravstveni tehnik ZT), ki ob vstavitvi tubusa v sapnik odstrani vodilo, pridrži tubus in ga priključi na ročni dihalni balon ter napolni zračni mešiček. Medtem ko MS/ZT bolnika ročno ventilira in opazuje dvigovanje prsnega koša ter barvo kože, zdravnik s stetoskopom preverja predihanost obeh pljučnih kril ter določi ustrezno globino vstavljenega tubusa. Ob tem MS/ZT odčita nastavljeno globino, na kateri fiksira tubus.

24

Polnjenje zračnega mešička Skrb za primerno napolnjenost zračnega mešička je ena izmed pomembnih nalog MS/ZT ob sami intubaciji in v nadaljnji oskrbi intubiranega bolnika, obravnavanega po procesni metodi dela. Na našem oddelku se uporabljata dve metodi napihovanja zračnega mešička. Prva metoda je napihovanje zračnega mešička z brizgalko, ki se jo napolni z 10 ml zraka in ob ventilaciji polni mešiček, vse dokler se sliši uhajanje zraka ob tubusu. Podatek o odčitani količini vpihanega zraka se zabeleži na hrbtni strani temperaturnega lista, v za to namenjeni rubriki. Hkrati se zabeleži še izbrana velikost tubusa in nastavljena globino.

Druga metoda napihovanja zračnega mešička se izvaja s t.i. endotestom, ki se ga preko podaljška priključi na rezervoarček zračnega mešička. Z enkratnim iztisom zraka se napihne zračni mešiček in ob spremljanju tlaka na manometru izpušča odvečno količino zraka do dopustne meje kapilarnega pritiska na steno sapnika (25 – 30 mbar). Ob tem je potrebno upoštevati morebitno spreminjanje omenjenega tlaka zaradi spremenjenih razmer v sapniku (kašljanje, napenjanje) bolnika.

V standardu za intubacijo sta dovoljeni obe metodi polnjenja zračnega mešička. Ob preverjanju vpihane količine zraka po eni in drugi metodi je bilo namreč ugotovljeno, da ni odstopanj.

Fiksacija tubusa Za ohranitev pravilne globine tubusa je izrednega pomena primerna fiksacija, kar pomeni varno pritrditev tubusa in ohranitev nepoškodovane kože obraza. V ta namen je bilo preizkušenih veliko različnih načinov in materialov, ki so privedli do metode, ki omogoča oboje. Lepilno sredstvo traku se ne dotika kože. Za to sta potrebna dva različno dolga kosa traku, ki ju zlepimo na dolžini, ki poteka od enega ustnega kota, preko zatilja, do drugega ustnega kota. Tako pripravljen trak ima lepilni del na obeh koncih dolg le toliko, da se iz obeh strani ovije okrog tubusa.

Dokumentiranje

Tekoči dan intubacije se skupaj z zgoraj navedenimi postopki dokumentira na temperaturnem listu, kjer se beleži tudi spremljajoče parametre umetne ventilacije. Ostale intervencije zdravstvene nege intubiranega bolnika se dnevno beležijo v načrtu zdravstvene nege bolnika, ki omogoča sprotno beleženje opravljene aspiracije, ustne nege ter potrebne menjave položaja lege bolnika. Tako dokumentirani kriteriji služijo za kontrolo in ohranitev pravilne lege tubusa ves čas intubacije pri izvajanju negovalnih intervencij vitalno ogroženega bolnika.

25

Aspiracija

MS/ZT v času intubacije ugotavlja potrebo po aspiraciji, ki se izvaja s pomočjo odprtega ali zaprtega sistema. Za oba pristopa sta izdelana standarda izvedbe.

Izbrani način izvajanja aspiracije se prilagaja načinu umetne ventilacije bolnika. Kadar obstaja medicinska indikacija za uporabo PEEP (Positive end expiratory pressure), znotraj interdisciplinarnega tima obstaja dogovor za uporabo zaprtega sistema, sicer se MS/ZT individualno odloča o najprimernejšem načinu aspiracije.

Ustna nega

Namen izvajanja ustne nege intubiranega bolnka ni le vzdrževanje čiste ustne votline, temveč postopek bistveno pripomore k preprečevanju infekcij in poškodb sluznice ustne votline. Med izvajanjem ustne nege se izvaja aspiracija ustne votline in skrbi za nespremenjeno globino tubusa, zato poseg opravljata dve osebi.

Ob ponovni fiksaciji tubusa je potrebno poskrbeti, da se spremeni položaj tubusa in s tem razbremeni ustne kote.

ZAKLJUČEK

Na Oddelku za internistično intenzivno medicino Splošne bolnišnice Maribor opažamo napredek v zagotavljanju kakovostne zdravstvene nege. Zato lahko govorimo tudi o razvijanju negovalnih intervencij intubiranega bolnika, ki je iz stališča kakovostne obravnave zahteval oblikovanje različnih standardov izvedbe. MS in ZT našega oddelka odgovorno in ustrezno sodelujejo pri oblikovanju le teh, saj se zavedajo posebnih potreb po zdravstveni negi, ki jih narekuje intubacija.

Ob predstavitvi oskrbe in vzdrževanja lege tubusa v praksi pričakujemo razpravo z ostalimi udeleženci strokovnega seminarja, ki prihajajo iz drugih intenzivnih enot in imajo znanja in izkušnje, ki se morda razlikujejo od naših. V sodelovanju bi želeli razpravljati o razhajanjih, predvsem o stališčih in doktrini glede pogostosti menjave tubusa ter spuščanja in polnjenja mešička. Prizadevamo si namreč za primerljivost in poenotenje standardov izvajanja zdravstvene nege, med njimi tudi standardov namenjenih intubiranim bolnikom, da bi zmanjšali odstopanja v izvajanju negovalnih intervencij.

Število intubiranih bolnikov na našem oddelku narašča. Vzrokov je mnogo, gotovo je pomembno upoštevati vse večje možnosti zdravljenja ob izrazitem razvoju medicine. Zato v prihodnje načrtujemo doseganje merljivih izidov zdravstvene nege pri intubiranih bolnikih in vzpodbujamo raziskovalno delo na tem negovalnem področju.

26

STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE – USTNA NEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA

N-02-09-00

Stran 1 od 6

Pripravila: Radmila Gagič Podpis:

Sprejel: Strokovni svet za zdravstveno nego

Dne:

Podpis: PREDLOG

Izdano dne: Dopolnjeno Dne:

Področje veljavnosti: • zdr. nega

1 NAMEN

• Vzdrževanje ustne higiene pri intubiranem bolniku. 2 PRISTOJNOSTI IN ODGOVORNOSTI

• O: odgovarja za informiranje, uvajanje v klinično prakso in nadzor – glavna medicinska sestra medicinske službe, organizacijske enote,

• OI : odgovarja za izvedbo – diplomirana oz. višja medicinska sestra, zdravstveni tehnik,

• I : je informiran – šef organizacijske enote. 3 UGOTAVLJANJE POTREB PO ZDRAVSTVENI NEGI 3. 1 Zbiranje informacij:

• sprejem bolnika: • podatki kontinuirane zdravstvene nege: dosedanje umivanje zob in ustne

votline (samooskrba, morebitna oskrba v drugih institucijah), • pregled dokumentacije: • medicinska (splošno stanje bolnika, posebnosti,...), • negovalna (posebnosti),

• pregled in opazovanje bolnika: preden začnemo z izvajanjem negovalne

intervencije si ogledamo zobe, ustno votlino, stanje ustne sluznice. 3. 2 Analiza zbranih informacij: zbrane podatke in informacije analiziramo in jih uredimo. Glede na te načrtujemo pogostost in sredstva za izvajanje negovalne intervencije.

27


N-02-09-00

Stran 2 od 6

3. 3 Definiranje negovalne potrebe ali negovalne diagnoze:

• nastajanje oblog, • neprijeten zadah,

• izsušena ustna sluznica, • povečano izločanje sluzi, • zvišana možnost okužbe, • zvišana možnost okvare ustne sluznice, • deficit v samonegi (nezmožnost samostojnega umivanja zob in ustne votline)

slabo počutje bolnika. 4 NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NGE 4. 1 Navedba in določitev pomembnosti negovalnih potreb ali negovalnih diagnoz:

• deficit v samonegi (nezmožnost samostojnega umivanja zob in ustne votline), • nastajanje oblog, • povečano izločanje sluzi, • izsušena ustna sluznica, • zvišana možnost okužbe, • zvišana možnost okvare ustne sluznice, • neprijeten zadah, • slabo počutje bolnika.

4 . 2 Določitev negovalnih ciljev:

• nastanek oblog bo preprečen, • ustna votlina bo čista, • ustna votlina bo vlažna, • možnost okužbe bo zmanjšana, • ustna sluznica bo nepoškodovana, • neprijetnega zadaha ne bo, • bolnik se bo dobro počutil.

4. 3 Opredelitev izvajalca: diplomirana oz. višja medicinska sestra, zdravstveni tehnik. 4. 4 Število izvajalcev: dve diplomirani oz. višji medicinski sestri ali zdravstvena tehnika. 4. 5 Planiranje časa: odvisno od zahtevnosti zdravstvene nege bolnika, pribl. 10 minut.

4. 6 Izbor metode dela za izvedbo negovalne intervencije:

28


N-02-09-00

Stran 3 od 6

• aseptična metoda dela, • Čista metoda dela.

5 IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE 5. 1 Priprava na izvajanje negovalne intervencije 5. 1. 1 Uporaba načrta zdravstvene nege 5. 1. 2 Priprava materiala:

• set za ustno nego (ledvička, 2 nerjaveči posodici, leseni loparček, tamponi, pean), • kozarec s čisto vodo, • tekočine za čiščenje ustne votline (Skinsept mucosa, 3% solutio hidrogeni, 10%

borax glicerin, Hexoral,…), • zaščitna krema za ustnice, • zaščitne rokavice, maska, • medicinski bencin in sterilni zloženci za odstranitev lepila na tubusu.

5. 1. 3 Priprava prostora:

• prostor naj bo primerno klimatiziran, • zaprta naj bodo vrata in okna, • zagotovljena bo individualnost izvedbe, • v času izvedbe negovalne intervencije naj v prostoru ne potekajo druge aktivnosti.

5. 1. 4 Priprava bolnika:

• Psihična priprava: • bolnika seznanimo s cilji negovalne intervencije, • bolnika pomirimo (če je potrebno ga sediramo z ustrezno terapijo po

naročilu zdravnika).

• Fizična priprava: • bolnika zaščitimo s podlogo, • bolnika namestimo v ustrezen položaj, ki ga zahteva izvedba negovalne

intervencije (bolnik leži na hrbtu z rahlo vzdignjenim vzglavjem). 5. 1.5 Priprava izvajalca:

• Psihična priprava: • miselno osvežimo potek izvedbe negovalne intervencije,

29


N-02-09-00 Stran 4 od 6

• dogovorimo se za koordinacijo dela z asistenco, • določimo vodjo izvajanja negovalne intervencije.

• Fizična priprava:

• razkužimo si roke, • uporabimo predpisana zaščitna sredstva in pripomočke.

5. 2. Izvedba negovalne intervencije:

• asistentka aspirira ustno votlino, odstrani fiksacijski trak ter medzobni svaljek (če bolnik preveč ne stiska tubusa);

• asistentka odstrani z bencinom tudi ostanke lepila na tubusu ter pridrži tubus, izvajalka postopka polije tampon na peanu z ustrezno tekočino;

• z lesenim loparčkom iztisne odvečno tekočino iz tampona; • očisti zunanjo in notranjo stran zob, zgoraj in spodaj ter grizne ploskve; • očisti sluznico na nebu, notranji strani lic in ustnic; • jezik očisti v smeri od korena proti njegovi konici; • med izvajanjem postopka asistentka po potrebi aspirira ustno votlino; • ko očisti ustno votlino, izvajalka bolnika obriše in namaže ustnice z zaščitno

kremo; • vstavi medzobni svaljek ter fiksira tubus s pripravljenim trakom za fiksacijo na

globini, ki jo je že določil zdravnik ob intubaciji. 5. 3 Oskrba

• Bolnika: • bolnika uredimo, • bolnika namestimo v ustrezen položaj, • razložimo mu, da je negovalna intervencija končana.

• Materiala:

• material za enkratno uporabo zavržemo, • uporabljene instrumente mehanično očistimo, razkužimo in pripravimo za

sterilizacijo.

• Ureditev izvajalca: • odstranimo zaščitna sredstva, • razkužimo si roke, • se uredimo.

30


N-02-09-00 Stran 5 od 6

6 VREDNOTENJE ZDRAVSTVENE NEGE

• definiramo rezultat izvedbe negovalne intervencije (bolnik nima oblog, ustna sluznica je vlažna, brez znakov vnetja,…),

• preverimo ali smo z rezultati izvedene negovalne intervencije dosegli zastavljene cilje.

7 DOKUMENTIRANJE, POROČANJE IN OPOZORILA

• opravljeno negovalno intervencijo zabeležimo v negovalno dokumentacijo (izvedba posega, morebitne bolezenske spremembe v ustih, zapleti ob izvajanju negovalne intervencije,…);

• obloge v ustni votlini poskušamo odstraniti s 3% raztopino Hidrogena, ki ga dobro speremo in poaspiriramo ;

• oblog ne odstranjujemo s silo, da ne poškodujemo ustne sluznice (navlažimo jih z 10% Borax glycerinom, čez eno uro postopek ponovimo);

• pogostost ustne nege bolnika je v celoti odvisna od stanja ustne votline in jo načrtujemo individualno, kakor tudi sredstva oziroma tekočine, s katerimi opravljamo ustno nego. 8 ZAGOTAVLJANJE KONTINUIRANE ZN

• iz ene delovne izmene v drugo, • pri premestitvi bolnika iz oddelka na oddelek, • pri premestitvi bolnika iz institucije v institucijo

9 SPREMLJAJOČA DOKUMENTACIJA

• Obstoječa medicinska in negovalna dokumentacija. 10 PREJEMNIKI

• glavne medicinske sestre organizacijskih enot, • diplomirane oz. višje medicinske sestre, • zdravstveni tehniki, • Oddelek za organizacijo in notranjo revizijo, • Srednja zdravstvena šola Maribor, • Visoka zdravstvena šola Maribor.

31


N-02-09-00 Stran 6 od 6

11 KONČNE DOLOČBE

• Standard negovalne intervencije ustna nega intubiranega bolnika velja do preklica, dopolnitev oz. sprememb;

• za dopolnitve oz. spremembe je odgovorna Služba zdravstvene nege ; • standard negovalne intervencije se v organizacijskih enotah arhivira v stoječi

mapi » Standardi negovalnih intervencij ».

32

STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE – ASPIRACIJA DIHALNIH POTI SKOZI TUBUS

N-02-08-00

Stran 1 od 6

Pripravila: Radmila Gagič Podpis:

Sprejel: Strokovni svet za zdravstveno nego Dne:

Podpis: PREDLOG

Izdano dne: Dopolnjeno dne:

Področje veljavnosti: • zdr.nega

1. NAMEN

• Očistiti dihalne poti skozi tubus.

2. PRISTOJNOSTI IN ODGOVORNOSTI

• O : odgovarja za informiranje, uvajanje v klinično prakso – glavna Medicinska sestra medicinske službe, organizacijske enote;

• OI : odgovarja za izvedbo – diplomirana oz. višja medicinska sestra, Zdravstveni tehnik;

• I : je informiran – šef organizacijske enote. 3 UGOTAVLJANJE POTREB PO ZDRAVSTVENI NEGI 3. 1 Zbiranje informacij:

• sprejem bolnika: • podatki kontinuirane zdravstvene nege: podatki o dosedanjih aspiracijah,

morebitnih zapletih… • pregled dokumentacije:

• medicinska: • negovalna (posebnosti),

• negovalna anamneza:bolnikove pretekle izkušnje, ki so povezane z aspiracijo; • pregled in opazovanje bolnika (merjenje in opazovanje): opazujemo kako bolnik

diha, dvigovanje prsnega koša, barvo kože in vidnih sluznic, ali kašlja, vrednost sat. O2 na monitorju…

• pogovor z bolnikom: počutje, prisotnost neugodij… 3. 2 Analiza zbranih informacij: zbrane podatke in informacije analiziramo in jih uredimo. 3. 3 Definiranje negovalne potrebe ali negovalne diagnoze:

33

STANDARD ZDRAVSTVENE NEGE –

ASPIRACIJA DIHALNIH POTI SKOZI TUBUS

N-02-08-00

Stran 2 od 6

• motnje v ritmu spanja, • nemir, anksioznost, • neučinkovito dihanje, • zvišana možnost respiratorne okužbe, • nezmožnost samostojnega čiščenja dihalnih poti, • zvišana možnost poškodbe traheobronhialnega vejevja, • strah.

4 NAČRTOVANJE ZDRAVSTVENE NEGE 4. 1 Navedba in določitev pomembnosti negovalnih potreb ali negovalnih diagnoz:

• neučinkovito dihanje, • nezmožnost samostojnega čiščenja dihalnih poti, • nemir, anksioznost, • zvišana možnost respiratorne okužbe, • zvišana možnost poškodbe traheobronhialnega vejevja, • strah, • motnje v ritmu spanja.

4. 2 Določitev negovalnih ciljev:

• bolnikovo dihanje bo učinkovito, mirno, • bolnik bo imel čista dihalna pota, • bolnik bo pomirjen in manj anksiozen, • po aspiraciji bolnik ne bo imel respiratorne okužbe, • med aspiracijo ne bo poškodovano traheobronhialno vejevje, • strah bo zmanjšan, • bolnik bo lažje/boljše spal.

4. 3 Opredelitev izvajalca: diplomirana oz. višja medicinska sestra, zdravstveni tehnik. 4. 4 Število izvajalcev: eden 4. 5 Planiranje časa izvajanja negovalne intervencije: 10 minut 4. 6 Izbor metode dela za izvedbo negovalne intervencije: aseptična metoda dela 5 IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE 5.1 Priprava na izvajanje negovalne intervencije 5. 1. 1 Uporaba načrta zdravstvene nege

34


N-02-08-00

Stran 3 od 6

5. 1. 2 Priprava materiala : Ob postelji na steni imamo:

• sterilne aspiracijske cevke različnih velikosti, • aspirator, • cevi in konekte, • sterilne rokavice, • vrečko za kužne in komunalne odpadke.

Ob postelji na polici imamo: • 1 kom. 100 ml fiziološke raztopine v steklenici, • dve brizgalki, • Xylocain ter Silko spray, • injekcijske igle za aspiracijo, • čiste pregledne rokavice, • masko.

5. 1. 3 Priprava prostora:

• zapremo vrata in okna, • zagrnemo pregradno zaveso (individualnost izvedbe), • ustrezna temperatura prostora.

5. 1. 4 Priprava bolnika:

• Psihična priprava: • bolnika seznanimo s cilji negovalne intervencije- z načinom in časom

izvedbe, s pričakovanimi rezultati,…bolnika pomirimo in stimuliramo za aktivno sodelovanje.

• Fizična priprava: • bolnika namestimo v ustrezen položaj, ki ga zahteva izvedba negovalne

intervencije (leži na hrbtu ali v polsedečem položaju) 5. 1. 5 Priprava izvajalca

• Psihična priprava: • miselno osvežimo potek izvedbe negovalne intervencije.

• Fizična priprava:

• razkužimo roke ter uporabimo predpisana zaščitna sredstva.

35


N-02-08-00 Stran 4 od 6

5. 2 Izvedba negovalne intervencije

• Odprt sistem aspiracije: • pripravimo aspirator in naravnamo vlek na 600-800 mbar ter ga vklopimo; • odpremo embalažo z aspiracijsko cevko; • vodilno roko oblečemo v sterilno rokavico (vodilna roka ostaja ves

čas posega v stiku s sterilno aspiracijsko cevko, z drugo roko si asistiramo); • aspiracijsko cevko spojimo z aspiratorjem; • vrh cevke posprejamo s Xylocain sprejem; • aspiracijsko cevko hitro in nežno uvedemo v tubus in jo pri stiku z oviro

izvlečemo 2-3 mm ter vzpostavimo negativni tlak; • med aspiracijo cevko počasi vlečemo iz tubusa in jo hkrati vrtimo; • aspiriramo 10-15 sekund; • aspiracijo lahko ponovimo največ 3 krat; • za vsako aspiracijo zamenjamo aspiracijsko cevko; • z debelejšo cevko očistimo še usta in nos bolnika.

• Zaprt sistem aspiracije

(pri bolnikih, ki so na umetni ventilaciji in imajo nastavljen PEEP (positive end expiratory pressure)

• pripravimo aspirator in naravnamo vlek na 600-800 mbar ter ga vklopimo; • v 10 ml brizgalko aspiriramo sterilno fiziološko raztopino; • aspiracijsko cevko, ki je nameščena med tubusom in filtrom cevi

ventilatorja spojimo z aspiratorjem; • aspiracijsko cevko počasi vlečemo iz tubusa in jo hkrati vrtimo; • aspiriramo 10-15 sekund; • ko končamo z aspiracijo, aspiracijsko cevko prebrizgamo s sterilno

fiziološko raztopino.

5. 3 Oskrba

• Bolnika: • bolnika uredimo, • ga namestimo v ustrezen položaj, • ga seznanimo z rezultati negovalne intervencije, • mu podamo potrebna navodila (počivanje, gibljivost,…).

• Materiala:

• rokavice in aspiracijske cevke odvržemo v koš za kužne odpadke; • masko in ovojni papir odvržemo v koš za komunalne odpadke; • aspirator in glavno aspiracijsko cev razkužimo in damo na dogovorjeno

mesto.

36


N-02-08-00 Stran 5 od 6

• Ureditev izvajalca: • odstranimo zaščitna sredstva, • si razkužimo roke, • se uredimo…

6 VREDNOTENJE

• Definiramo rezultat negovalne intervencije (bolnikova dihalna pota so Čista, dihanje je učinkovito…).

• Preverimo ali smo z rezultati izvedene negovalne intervencije dosegli Zastavljene cilje.

7 DOKUMENTIRANJE, POROČANJE, OPOZORILA • Opravljeno negovalno intervencijo zabeležimo na temperaturni ali negovalni

list; • počutje bolnika med in po posegu ter naše ukrepe zapišemo na negovalni list; • o morebitnih posebnostih obvestimo zdravnika.

8 ZAGOTAVLJANJE KONTINUITETE ZDRAVSTVENE NEGE

• Iz ene delovne izmene v drugo; • pri premestitvi bolnika iz oddelka na oddelek; • pri premestitvi bolnika iz inštitucije v inštitucijo.

9 SPREMLJAJOČA DOKUMENTACIJA

• Obstoječa medicinska in negovalna dokumentacija.

10 PREJEMNIKI • glavne medicinske sestre organizacijskih enot, • diplomirane oz. višje medicinske sestre, • zdravstveni tehniki, • Oddelek za organizacijo in notranjo revizijo, • Srednja zdravstvena šola Maribor, • Visoka zdravstvena šola Maribor

11 KONČNA DOLOČILA • Standard negovalne intervencije aspiracija dihalnih poti skozi tubus velja do

preklica, dopolnitve ali sprememb; • za dopolnitve in spremembe je odgovorna Služba zdravstvene nege; • standard negovalne intervencije se v organizacijskih enotah arhivira v mapi

» Standadri negovalnih intervencij «.

37

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA NA UMETNI VENTILACIJI

Bojan Juvan, Iza Repe UVOD Članek obsega predstavitev zdravstvene nege (ZN) umetno ventiliranega bolnika po teoriji Virginije Henderson. Tema je precej obširna, zato so omenjene le najbolj bistvene življenjske aktivnosti. Na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Kliničnega centra Ljubljana so na Oddelku za intenzivno terapijo hospitalizirani bolniki z različnimi osnovnimi obolenji: travmatološki bolniki po različnih poškodbah (prometne nesreče, poškodbe z različnimi stroji, padci,…), bolniki z različnimi abdominalnimi obolenji, torakalnimi obolenji, občasno pa tudi po večjih ortopedskih in ginekoloških posegih. Namen intenzivne terapije je izboljšanje hudo motenih vitalnih funkcij v času zdravljenja osnovne bolezni, podpora vsem življenjsko pomembnim organom z vsemi sredstvi moderne tehnike, farmacije, epidemiologije, intenzivne medicine in zdravstvene nege. V Kliničnem centru je bila sprejeta teorija ZN, ki jo je opredelila Virginija Henderson. Teorija izhaja iz osnovnih človekovih potreb. Te so opredeljene s štirinajstimi aktivnostmi. Glede na to, da so v intenzivni terapiji motene vse življenjske aktivnosti, je cilj ZN pomoč bolniku pri dihanju, prehranjevanju, gibanju, spanju in počivanju, da le ta doseže določeno stopnjo gibljivosti, ki je osnova za neodvisnost. Delo medicinske sestre (MS) je usmerjeno k bolniku – človeku, ki je subjekt zdravljenja. Bolnika obravnava holistično – celostno, to pomeni, da je človek kompleksna enota, skupek bioloških, socioloških in psiholoških komponent in ima svojo lastno integriteto. Bolnik potrebuje občutek varnosti, razumevanja in dodatne vzpodbude, da zmore vse napore v procesu zdravljenja, na podlagi pozitivnih in negativnih vtisov pa ocenjuje celoten potek zdravljenja. Delo z umetno ventiliranim bolnikom zahteva obsežno znanje, sposobnost empatije, hitro mišljenje, pravilno razsojanje in naglo ukrepanje. MEHANSKA VENTILACIJA: KAJ JE TO? Mehanska ventilacija je metoda, kjer se uporablja ventilator za pomoč bolniku, ko le ta ne zmore zadovoljivo dihati. Največkrat bolnik potrebuje to pomoč le nekaj dni, da premosti dihalno stisko. Nekateri bolniki, pa po premostitvi akutne dihalne stiske še vedno potrebujejo pomoč ventilatorja pri dihanju, kar podaljša čas hospitalizacije v intenzivni terapiji. Indikacija za mehansko ventilacijo je dihalna stiska, ki jo lahko povzroči insuficienca pljuč (okvara pljučnega parenhima z moteno izmenjavo plinov in posledično hipoksemijo), ali insuficienca ventilacijske črpalke (npr. utrujenost dihalnih mišic ali centralna depresija dihanja s posledično hiperkapnijo).

38

PRIPRAVA BOLNIKA NA MEHANSKO VENTILACJO Da bi vzdrževali prosto zgornjo dihalno pot, omogočili odstranjevanje trahealnega sekreta in nudili možnost umetne ventilacije ob vsakem času, se zdravnik odloči za intubacijo. Najbolj pogoste vrste intubacije: - orotrahealna intubacija, - nasotrahealna intubacija, - endobronhalna intubacija. Pred posegom je pomembna tako psihična kot fizična priprava bolnika. Obe sta odvisni od bolnikovega stanja in nujnosti posega. Psihična priprava: - bolniku je potrebno povedati, da bo intubiran in ga informirati o samem postopku intubacije ter nadaljnjem poteku zdravljenja. Fizična priprava vključuje: - ustrezen položaj bolnika, - izčrpanje želodčne vsebine po hranilni ali razbremenilni sondi, - pregled ustne votline in zobovja (majavi zobje, proteze), kar je potrebno dobro očistiti. MS pri posegu sodeluje kot asistent, zato mora potek le tega poznati do najmanjše podrobnosti. V njeni pristojnosti je priprava pripomočkov za intubacijo in kontrola njihovega delovanja, kar zagotavlja varnost bolniku. ZAPLETI, KI LAHKO NASTANEJO PRI UMETNI VENTILACIJI 1. Zapleti intubacije � Zgodnji: - hipoksemija, - desnostranska intubacija, - intubacija v požiralnik, - aspiracija, - hipotenzija. � Pozni: - spuščanje tesnilnega mešička, - sinositis, - stenoze traheje (poškodbe sluznice - brazgotinjenje), - nenačrtovana ekstubacija, - razjeda zaradi pritiska na ustni ali nosni sluznici, - razjeda zaradi pritiska in nekroza traheje na mestu pritiska tesnilnega mešička, - traheomalacija (zmehčanje trahealnega hrustanca), - traheoezofagealna fistula. 2. Zapleti vezani na ventilator: - dekonektiranje dihalnega sistema na različnih stičnih mestih, - okvara respiratorja. 3. Zapleti vezani na aspiracijo dihalnih poti: - ulceracije in krvavitve iz traheje povzročene z grobo aspiracijo, - hipoksemija, - aritmija (bradikardija, tahikardija,..).

39

4. Zapleti vezani na umetno ventilacijo: - infekcija dihalnih poti, - hemodinamični učinek ventilacije, - barotravma (pnevmomediastinitis, subkutani emfizem, pnevmotoraks), - toksičnost kisika, - respiratorna alkaloza, - povišan intrakranialni pritisk (ICP) , - atelektaze. Kadar zdravnik glede na bolnikovo splošno stanje, naravo obolenja, stanje predihanosti in prognozo predvideva, da bo bolnik daljši čas potreboval umetno ventilacijo, se odloči za traheotomijo. Za poseg je potrebno pridobiti pisno privolitev bolnika ali svojcev. ZADOVOLJEVANJE POTREB BOLNIKA NA UMETNI VENTILACIJI 1. DIHANJE MS mora pri ZN bolnika na umetni ventilaciji poznati standardne načine umetne ventilacije, ki so: - kontrolirana ventilacija, - asistirano-kontrolirana ventilacija, - intermitentno mandatorna ventilacija. Poleg teh pa obstaja še nekaj drugih načinov: "pressure suport" (PS), "pressure control ventilation" in kombinacije različnih načinov ventilacije npr. SIMV+PS. Nadzor bolnika Nadzor nad umetno ventiliranim bolnikom mora biti neprekinjen. Izvaja ga izobražena MS, ki dobro obvladuje delovanje ventilatorja in druge medicinske opreme. Na prvem mestu nadzora pa je vedno bolnik. Bolnik, ki je priključen na ventilator, nikoli ne sme ostati brez nadzora izkušene MS, ki je sposobna ocene njegovega stanja in opazovanja njegovih življenjskih funkcij, reakcij na delovanje ventilatorja. Opazovati mora gibanje in simetričnost prsnega koša. MS mora biti sposobna zaznati bolnikovo stisko, ker jo sam ne more izraziti. Zelo je pomembna tudi skrb za svojce, ki so ob kritičnem stanju bolnika zelo prizadeti in v taki situaciji ne znajo izraziti svoje stiske. Naloga MS je, da svojcem pomaga pri vzpostavitvi kontakta z bolnikom, zdravnikom in ostalimi člani zdravstvenega tima. Aspiracija iz endotrahealnega tubusa Aspiracija je postopek, ki zahteva aseptično tehniko in ga izvajata dve MS. Ves čas postopka je potrebno nadzirati bolnikove življenjske funkcije. Po zdravnikovem naročilu se bolniku pred posegom aplicira mišični relaksant. Nikoli se po aspiraciji iz endotrahealnega tubusa z istim apsiracijskim katetrom ne sme aspirirati iz ustne votline. Pri vsaki aspiraciji iz endotrahealnega tubusa je aspiracijski kateter potrebno zamenjati z novim. Zaprti sistem aspiracije pri bolniku na umetni ventilaciji se uporablja, ko: - preboleva ali je prebolel tuberkulozo, - potrebuje pogoste aspiracije, na manj kot dve uri ali ima obilo sekreta, - pri bolniku, pri katerem dekonektiranje dihalnih cevi med aspiracijo dihalnih poti,

40

povzroči nevarnost akutnega poslabšanja – (padec saturacije O2 < 90%). Prednost zaprtega sistema je, da lahko postopek aspiracije izvede ena MS. Kontraindikacije za uporabo zaprtega sistema endotrahealne aspiracije so: - velika verjetnost samoekstubacije, - nasotrahealna intubacija, kjer bi teža sistema lahko stisnila tubus ali povzročila erozijo sluznice. Sistem je potrebno zamenjati vsakih 24 ur. Menjava sistema in izvedba endotrahealne aspiracije se zabeleži v bolnikovo dokumentacijo. Oskrba endotrahealnega tubusa Oskrbo tubusa izvajata dve MS. V vsaki izmeni se preveri lega tubusa. Dolžina je natančno določena in dokumentirana na temperaturnem listu, prav tako pritisk v mešičku. Nameščen mora biti tako, da je čim manjša možnost nastanka razjed zaradi pritiska. Endotrahealni tubus se pritrdi z bombažnim trakom in po potrebi medzobnim tamponom. Menjava in oskrba traheostomske kanile Indikacije za traheotomijo: - obstrukcija zgornjih dihalnih poti zaradi edema, eksudata, okužbe, opeklin, alergij, laringealne paralize, tumorjev, poškodb, - dolgotrajna intubacija. Zapleti pri traheotomiji � Zgodnji: krvavitev, perforacija požiralnika, podkožni emfizem, pnevmotoraks, infekcija, obstrukcija dihalnih poti, dislokacija kanile. � Pozni: erozija in krvavitev iz večjih žil, trahealna stenoza, traheoezofagialna fistula, zamašitev lumna kanile z bronhialnim sekretom, infekcija traheostomske rane. Prva menjava kanile se opravi tretji dan po traheotomiji, v tem času naj bi se traheostoma formirala. Prvo menjavo zaradi nevarnosti zapletov (kolaps traheje) opravi kirurg otorinolaringolog. Takrat tudi izvleče jodoform trak (trak s hemostiptičnim in antiseptičnim delovanjem ), ki ga je vstavil med traheotomijo. Za prvo menjavo kanile MS pripravi: - dihalni balon z masko, priključen na kisik in kisikov rezervoar, - kanilo iste velikosti in eno številko manjšo, - trak za pritrditev kanile, - sterilne rokavice, zaščitne kape in maske, predpasnike, - vlažilni žele, - 10 ml brizgalko za napolnitev tesnilnega mešička, - endotrahealni tubus in pribor za intubacijo, - aspirator, - sterilne aspiracijske katetre. Bolnika je na poseg potrebno psiho – fizično pripraviti, biti mora tešč, zastojno vsebino iz želodca se izčrpa po sondi, potrebno je dobro očistiti ustno votlino. Traheostoma je odprta rana, zato jo MS redno čisti z 0,9% NaCl raztopino, rano pa zaščiti s sterilnimi prerezanimi zloženci. Nega traheostome se izvaja v vsaki izmeni, oziroma po potrebi. Kadar ima bolnik vstavljen jodoform trak, je potrebno paziti, da je del traku vedno viden.

41

MS mora poskrbeti, da ima v neposredni bolnikovi bližini vedno kanilo enake velikosti, kot jo že ima vstavljeno in kanilo manjše številke. Pri sveži traheostomski rani mora biti pripravljen tudi dilatator traheje. Dihalni balon z dihalno masko in kisikov rezervoar pa je standardna oprema postelje enote. Menjavo kanile vedno opravi zdravnik, običajno se opravlja enkrat tedensko. Poškodovana kanila ali kanila z nesimetrično oblikovanim mešičkom se zamenja z novo. Trak za pritrditev kanile se zamenjuje enkrat dnevno, ker postane vlažen, kar lahko povzroči iritacijo in poškodbo kože na vratu. Trak ima elastične lastnosti in se nastavi tako, da pod njega z lahkoto porinemo en prst. Držati mora dovolj varno, da kanila stoji na pravem mestu in dovolj rahlo, da ne povzroča poškodbo kože in obstrukcijo žil. Pri aspiraciji se upošteva načelo aseptične tehnike. Izbrati je potrebno aspiracijski kateter ustrezne velikosti, ki zagotavlja zadovoljiv pretok zraka okoli aspiracijskega katetra. Skrb za ventilator Zunanjost ventilatorja MS očisti z ustreznim čistilnim sredstvom očisti v vsaki izmeni. Ob tem mora paziti, da ne spremeni nastavljenih parametrov ventilacije. Vrtljivi konekt, ki se nahaja med endotrahealnim tubusom in Y konektom, se zamenja enkrat dnevno, po potrebi tudi večkrat. Vedno uporabimo vrtljivi konekt, ki zmanjša možnost spremembe lege endotrahealnega tubusa in poškodbo trahealne sluznice. Dihalni sistem se zamenja na 96 ur (4 dni). Če se uporablja dihalni sistem, ki ima ogrevano inspiratorno in ekspiratorno cev, lahko podaljša čas menjave. V tem sistemu se kondenz ne nabira. Ob prisotnosti sekreta ali krvi, se ga zamenja prej. Po vsaki menjavi dihalnega sistema se preveri tesnost sistema. MS (vodja tima), ki izvede menjavo sistema, poseg zabeleži na temperaturni list. Na ventilatorju je nalepka, na kateri je datum in podpis MS, ki je opravila testiranje ventilatorja. Uporaba medikamentov pri umetni ventilaciji bolnika Da se prepreči "neujemanje" z ventilatorjem, bolečina in neugodje bolnika, MS po naročilu zdravnika aplicira analgetik, sedativ in mišični relaksant. Aplikacija mišičnega relaksanta paralizira bolnika, ki pa je še vedno buden in čuti bolečino, ne more pa premakniti nobene mišice, prav tako ne mišic, ki jih potrebuje za dihanje. To stanje je za bolnika izjemno neugodno. Bolnik je lahko buden, vendar nesposoben izraziti svoje potrebe, zato je MS izjemno težko prepoznati bolečino, strah in razočaranje. Ko je bolnik sposoben zaznati sebe in okolico, mu je potrebno razložiti delovanje ventilatorja, potrebo po morebitni mišični relaksaciji in povedati tudi, da bo dobil zdravila proti bolečini in sedativ. Bolnik ima lahko bolečino, ne more pa izraziti potrebo po dodatni protibolečinski terapiji, zato morajo biti mišični relaksanti vedno kombinirani s protibolečinskimi zdravili in sedativi. Najboljšo zdravstveno nego bolnika na umetni ventilaciji, se doseže skozi razumevanje uporabe umetne ventilacije, razumevanje potreb bolnika, možnih zapletov in ustrezno ukrepanje.

42

2. KOMUNIKACIJA Zaradi analgezije, sedacije in mišične relaksacije je motena komunikacija med bolnikom in MS. Osnovna pravila komunikacije so: - izražati se je potrebno v bolniku dostopnem in razumljivem jeziku, - MS mora biti potrpežljiva, - besede, stavke ali zahteve po izvedbi motoričnih gibov je potrebno pogosto ponavljati, - aktivno poslušati in razumeti kljub tubusu , - vzdrževati kontakt z očmi, obrazno mimiko, terapevtskim dotikom, - nikoli bolnika puščati samega, - pripomočki, ki jih potrebuje za komunikacijo (očala, slušni aparat) naj bodo vedno ob bolniku, - v bolniški sobi naj bo tabela z elementarnimi stavki in abecedo, - če je bolnik sposoben pisanja, mu MS pomaga pri pisnem načinu komuniciranja. Pri komuniciranju se ne sme pozabiti na nezavestne bolnike, saj ni znano koliko lahko slišijo, zato se je tudi z njim potrebno pogovarjati. Predhodno jim je potrebno povedati o načrtovanem delu, ki bo opravljeno, o zunanjih dogodkih, o bolezni in preiskavah. MS pomaga vzpostaviti vez med bolnikom in njegovimi svojci, pomaga jim pri izražanju čustev, jim nudi oporo in jim svetuje. 3. VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE Merjenje telesne temperature MS izvaja vsako uro. Neprekinjeno merjenje se izvaja pri bolnikih, ki imajo vstavljen stalen urinski kateter s temperaturno sondo, če ima bolnik pljučni arterijski kateter ali "picco" kateter (kateter vstavljen v femoralno arterijo za merjenje hemodinamskega stanja bolnika), rektalno sondo ali sondo vstavljeno v žrelo. Vloga MS je, da ob porastu telesne temperature opozori zdravnika. Febrilnega bolnika prične hladiti z ledenimi vrečkami, po naročilu zdravnika aplicira antipiretik ali prične hladiti bolnika s hladilno blazino. Pri hlajenju s hladilno blazino mora paziti, da se bolnik ne podhladi ali, da zaradi hlajenja ne nastanejo omrzline. Ob hipotermiji bolnika ogreva z grelno blazino z toplim zrakom. Ogreva ga toliko časa, da ima bolnik normalno telesno temperaturo. 4. OSEBNA HIGIENA IN UREJENOST Ustna nega Ustno nego MS izvaja enkrat v izmeni, po potrebi pa tudi bolj pogosto. Sredstva za higieno ustne votline izbere po oceni stanja ustne votline oziroma potrebi bolnika. Po končani izvedbi MS z aspiracijskim katetrom odstrani slino in morebitno tekočino, ki jo je uporabila za higieno. S tem se preprečimo možnost mikroaspiracije. Higiena nosu Higiena nosu je pogosto prezrta. Pri bolniku, ki ima vstavljeno nazogastrično sondo ali nosni endotrahealni tubus, je izvajanje higiene nosu še dodatno oteženo. MS mora enkrat v izmeni ali tudi pogosteje ( nabiranje sekreta ali krvi), opraviti higieno nosne votline in aspiracijo nosnožrelnega izločka.

43

Nega oči Zaradi preprečevanja izsušitev očesne roženice, MS izvaja toaleto očesa in nato aplicira očesno mazilo. S toaleto odstrani možne vire infekcij in odmrlo tkivo ter omogoči zdravilu/mazilu dostop do mesta delovanja. Oko vedno briše od zunanjega očesnega kota proti notranjemu. Za vsako bris uporabi sterilen tampon, da prepreči križno infekcijo. Sterilni tampon položi na spodnjo trepalnico in rahlo potegne navzdol, da razgrne spodnjo prehodno gubo. S stiskom tube aplicira približno en centimeter mazila v spodnjo prehodno gubo. Ob tem pazi, da se s tubo ne dotika očesa. S tem prepreči križno infekcijo in poškodba očesa. Po aplikaciji mazila oko rahlo zapre in obriše odvečno mazilo na trepalnicah. Z rahlim zapiranjem očesa prepreči, da bi iztisnila mazilo iz očesa. Uporaba očesnih komor pri bolnikih, pri katerih je potrebno nadzorovati reakcijo zenic v krajših časovnih intervalih (5, 15 in 30 minut) ni smiselna. V tako kratkem času delovanja očesne komore ne opravijo svoje funkcije. 5. IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU MS v enoti intenzivne terapije mora stalno nadzorovati življenjske funkcije in bolnikov ne sme puščati brez nadzora. Alarmne naprave z ustrezno nastavljenimi alarmnimi mejami morajo biti ves čas vključene. Preden MS zapusti bolniško sobo, mora drugi MS predati bolnika, tako, da ta prevzame celotno odgovornost. Ob prisotnosti MS so varnostne ograje bolniške postelje spuščene, preden pa se oddalji od bolnika, jih mora dvigniti. S tem se zaščiti bolnika pred padci. Še posebej mora biti pozorna, da si bolnik pod vplivom sedacije ne izvleče ali dekonektira arterijskega katetra, centralnega venskega katetra ali endotrahealnega tubusa. MS mora vedeti, da je endotrahealni tubus lahko rezervoar patogenih mikroorganizmov. Pri svojem delu MS uporablja zaščitni predpasnik, kapo, masko in rokavice. Zaradi velike nevarnosti infekcij, mora dosledno upoštevati higienske standarde ustanove in kliničnega oddelka. Njena naloga je, da ukrepa ob vsakem neupoštevanju teh standardov. 6. PREHRANJEVANJE IN PITJE Bolnik na mehanski ventilaciji ima vstavljeno orogastrično ali nasogastrično hranilno ali razbremenilno sondo. Lego sonde se po uvajanju preverimo z rentgenskim slikanjem prsnega koša. Kljub temu, se je pred vsakim hranjenjem potrebno prepričati o pravilni legi sonde in zastoju hrane. Med hranjenjem MS bolnika namesti v polsedeč položaj (30-45 stopinj), saj ima bolnik zaradi vstavljene sonde razširjen gastroezofagealni sfinkter, kar lahko privede do refluksa želodčne vsebine in s tem mikroaspiracije. Enteralna sonda lahko omogoči migracijo/translokacijo patogenih mikroorganizmov v orofarinks., ki se tu razrastejo in z aspiracijo povečujejo nastanek pljučnic. 7. GIBANJE IN USTREZNA LEGA Bolniki na ventilatorju imajo običajno občutek strahu in utesnjenosti, njihovo gibanje je omejeno. Načrtovanje ZN je individualno, pri tem se upošteva posebnosti bolezni in ZN bolnika na umetni ventilaciji z moteno aktivnostjo gibanja.

44

ZAKLJUČEK Delo MS v enotah intenzivne terapije je zelo zahtevno in stresno. Zahteva veliko strokovnega znanja, izkušenj in odločnosti. Kljub vsem obremenitvam in visoki zahtevnosti ZN na takšnih oddelkih, je nedopustno pozabiti, da je potrebno bolnika obravnavati individualno, celostno, popolno, varno in etično. Tudi pri življenjsko ogroženih bolnikih se mora ohraniti njihovo dostojanstvo, ki je notranja vrednota posameznika in zahteva pravico do nedotakljivosti. Ohranitev dostojanstva pomeni, da je potrebno pridobiti bolnikovo soglasje za poseganje v njegovo telo, skrbeti za zunanjo podobo telesa in spoštovati pravico do zasebnosti. Bolnika je potrebno obravnavati kot enakovrednega partnerja, ga primerno nazivati, vključevati v zdravstveno nego in pri delu z njim upoštevati vsa etična načela. Šele, ko uspemo združiti vsa medicinska in ostala strokovna znanja z visoko stopnjo osebne občutljivosti, zrelosti in etičnim ravnanjem, začnemo izvajati odlično zdravstveno nego, ki je na nivoju znanosti in umetnosti. Takšna zdravstvena nega nam je lahko v čast in ponos, našim bolnikom pa v veliko pomoč. LITERATURA: 1. Anon. Care of the child with a chronic traheostomy. Am. J. Respir. Care Med. 2000;161: 297-308. 2. Bukovac T. Indikacije za mehansko predihavanje. V: Kremžar B (ur.). Šola intenzivne

medicine, Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 11-8. 3. Cerović O. Monitoring med mehansko ventilacijo. V: Kremžar B (ur). Šola intenzivne

medicine, Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 27-37. 4. Drinovec I. Kako začnemo mehansko ventilacijo. V: Kremžar (ur.). Šola intenzivne medicine,

Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 19-26. 5. Filej B. Izzivi zdravstveni negi danes jutri. Obzor Zdr N 1999; 33: 235-8. 6. Filej B. Profesionalna načela v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 2001; 35: 71-4. 7. Hixson S, Sole ML, King T. Nursing strategies to prevent ventilator-associated pneumonia.

AACN Clinical Issues 1998; Vol 9: 76-90. 8. Hribar P. Zapleti mehanske ventilacije. V: Kremžar B (ur.). Šola intenzivne medicine,

Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1998: 77-80. 9. Miklavčič V, Slemenjak J, Muzlovič I, Jereb M, Trampuž A. Uspešna zajezitev epidemije

MRSA na intenzivnem oddelku. Obzor Zdr N 2002; 36: 7-13. 10. Pečan M. Endotrahealna intubacija. V: Paver Eržen V (ur.). Podiplomsko izobraževanje iz

anestezilogije: prvi tečaj, Portorož, 2-4. April 1993. Klinični center v Ljubljani, OE kirurške službe, Inštitut za enesteziologijo in Medicinska fakulteta v Ljubljani, Katedra za kirurgijo, Razred za anesteziologijo, Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za anesteziologijo in intenzivno medicino, 1993: 3-22.

11. Ricard JD, Le Miere E, Markowicz P et al. Efficiency and safety of mechanical ventilation with a heat and moisture exchanger changer changed only once a weak. Am J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 104-9.

12. Ščavničar E. Subjekt in objekt v odnosu med medicinsko sestro in bolnikom. Obzor Zdr N 2002; 36: 41-4.

45

PODPORNO MEHANSKO PREDIHAVANJE - VLOGA

MEDICINSKE SESTRE

Dragica Koletnik, Karmen Pislak »Ko sestre odkrivajo in analizirajo podatke iz klinične prakse, črpajo moč, da prikažejo

oboje, da je nega različna in kako je lahko različna«

»Burns« (Burns wean assesment Program) UVOD V enotah intenzivne terapije (EIT) je mehansko predihavanje (MP) del vsakdanjika in se mu ne pripisuje tako velikega pomena kot ga predstavlja za bolnika. V praksi se ugotavlja, da je zdravstvena nega (ZN) in vloga medicinske sestre (MS) pri bolniku, ki ima podporno obliko mehanskega predihavanja (PMP), ki zajema tudi neinvazivno obliko predihavanja (NIP) zahtevnejša kot pri bolniku z nadzorovano obliko mehanskega predihavanja (NMP), kar pa je v nasprotju z veljavno oceno o težavnostni stopnji bolnika. Metoda kategorizacije, ki se uporablja za oceno težavnostne stopnje bolnikovega zdravstvenega stanja, ne uvršča bolnika s PMP v višjo kategorijo, ampak v nižjo: Enotni seznam zdravstvenih storitev(1), TISS – Therapeutic Interventional Scoring System(2). Od težavnostne stopnje bolnika je odvisna tudi sistematizacija negovalnega kadra. Na osnovi kontinuiranega nadzora vitalnih funkcij, bolnikovih zahtev po ZN ter lastnih izkušenj želimo prikazati vlogo MS in intenzivnost dela pri PMP in NMP. V EIT so bolniki sprejeti najpogosteje zaradi dihalne stiske in so nadzorovano ventilirani, kar je lahko posledica osnovnega obolenja in/ali operativnega posega in/ali podaljšanega delovanja anestetikov. Pri bolnikih s hudo poškodbo glave pa je to zaželeni način predihavanja v smislu popolnega mirovanja in kardiocirkulatorne stabilnosti. Dihalno stisko se ugotavlja na osnovi kliničnih znakov (pospešeno dihanje, uporaba pomožnih mišic pri dihanju, podaljšan izdih, paradoksno dihanje in/ali modrikavost, pospešen srčni utrip, zmedenost - odsotnost) in laboratorijskih preiskav (plinska analiza arterijske krvi). Dihalna stiska je lahko akutna ali kronična in sicer :

- zaradi znižanega delnega tlaka kisika (paO2), - zvečanega delnega tlaka ogljikovega dioksida (paCO2), - kombinacija obeh.

Osnovna indikacija za MP je dekompenzirana dihalna stiska zaradi zvečanega paCO2 ne glede na vzrok. Nadzorovano mehansko predihavanje, ki ima več kratic kot je IPPV (intermitent positive pressure ventilation), CMV (continous mechanical ventilation), ki se uporablja pri slabši oksigenaciji v kombinaciji z nadtlakom na koncu izdiha – PEEP (positive end-expiratory pressure). Glavna lastnost NMP je pozitivni tlak v dihalnih poteh, vendar se ta način predihavanja uporablja pri hudih poškodbah glave, nestabilnem prsnem košu, hudi obliki šokovnih pljuč. Pri NMP se uporablja kontinuirana sedacija in analgezija v glavnem brez paralize dihalnih mišic (relaksacija). S tem načinom predihavanja se želi doseči stabilna cirkulacija, stabilna oksigenacija in ventilacija.. Nihanja opazovanih parametrov naj bi bila čim manjša. Ob izboljšanju bolnikovega stanja se takoj, ko je to možno preide k podpornim oblikam mehanskega predihavanja, katerih namen je odvajanje od ventilatorja. Osnovni pogoj za

46

začetek PMP je bolnikov poskus dihanja, ki ga je potrebno podpreti, da je delo dihanja čim manjše. Od oblik PMP je najpogostejši:

- SIMV (Sinchronised Intermittent Mandatory Ventilation) samostojno ali v kombinaciji s CPAP (Continous Positive Airway Pressure) pri spontanem delu izdiha in PEEP-om pri nadzorovanem dodatnem vdihu. Za lažjo podporo samostojnega vdiha se uporablja še kombinacija z PS (Pressure Support). Bolnik diha spontano in odvisno od nastavitve ventilatorja, ventilator pomaga bolniku in dopolnjuje njegove samostojne vdihe.

- PSV (Pressure Support Ventilation) omogoča lažji bolnikov vdih ob manjšem naporu s vnaprej določenim pozitivnim tlakom, vendar ne več kot 15 cm H2O.

- BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) omogoča bolnikovo spontano dihanje in zmanjšanje ventilatorne podpore z enim načinom predihavanja na osnovi tlačne razlike v dihalnih poteh.

- APRV (Airway Pressure Release Ventilation), kjer je lahko APRV definiran kot CPAP in kjer se CPAP zmanjšuje za kratek čas.

- Kombinacije omenjenih načinov PMP Značilnost PMP je buden bolnik z vsemi svojimi subjektivnimi težavami, kot so: odvisnost in nemoč pri samostojnem dihanju, nesposobnost komuniciranja, bolečina, nerazumevanje okolice, drugi ljudje, vznemirjenost med obiskom svojcev itd. Druga značilnost je nihanje opazovanih parametrov: oksigenacije (paO2, SaO2), ventilacije (enkratni dihalni volumen, minutni volumen dihanja, tlaki v dihalnih poteh), izmerjenih parametrov (R- upor v dihalnih poteh in C – rastezljivost pljuč) in cirkulacije (RR, frekvenca srčnega utripa, osrednji venski tlak, tlaki v pljučni arteriji, zagozditveni tlak v pljučni arteriji, minutni volumen srca, srčni indeks, vsebnost vode v pljučih, znotraj lobanjski tlak, tlak znotraj trebušne votline…). Tretja značilnost je ocena sposobnosti dihanja ob spremenjenem vzorcu podpornega dihanja in četrta prepoznavanje zapletov.(3) Nadzor umetno predihavanega bolnika traja 24 ur. MS mora imeti znanje in izkušnje. Poznati mora:

- tip in sestavo ventilatorja, - oblike predihavanja in patofiziološke spremembe, - sposobnost komuniciranja z bolnikom in poznavanje vseh zahtev bolnika, - poznavanje obolenja in s tem povezane spremembe, - poznavanje zapletov in ukrepe, - posredovanje informacije zdravniku.

Iz izkušenj je razvidno, da so zapleti pri PMP pogostejši kot pri NMP. Najpogostejši zapleti, ki narekujejo znanje in usposobljenost MS:

- posledice barotravme: pneumothorax, pneumomediastinum, podkožni emfizem, - nepravilna lega umetne dihalne poti, - delna ali popolna zapora umetne dihalne poti (tubus, traheostomska kanila), - izhajanje zraka ob nepopolno napihnjenem mešičku, - povečano delo dihanja, - porast osrednjega venskega tlaka, - padec minutnega volumna srca, - porast znotraj lobanjskega tlaka, - komplikacije povezane z aspiracijo dihalne poti, - okvara ventilatorja – izguba dihalnega volumna, izpad dihanja, - neprimerni dovod kisika, zraka – padec cevi,

47

- komplikacije povezane z vlaženjem, - hiper ali hipoventilacija, - asinhronost bolnik – ventilator, - neprimerna nastavitev ventilatorja, - nenačrtovana ekstubacija, - komplikacije povezane z infektom – pljučnica, - komplikacije povezane z aerosolsko terapijo….

BOLNIKI IN METODE V retrospektivno primerjalno analizo so bili vključeni bolniki po elektivnem in/ali urgentnem operativnem posegu. Vsi bolniki so bili ob sprejemu nadzorovano ventilirani ob primerni analgeziji, sedaciji in po potrebi relaksirani. Kriteriji analize so bili parametri cirkulacije, dihanja (3) (preverjanje parametrov ventilacije po zdravnikovem naročilu: tip ventilatorja, dihalni volumen, frekvenca dihanja, globoki vpihi in frekvenca, koncentracija O2, razmerje I:E, tlak na koncu vpiha/vdiha, pressure support, CPAP, alarmne meje), ocenitev ustreznosti predihavanja (plinska analiza arterijske krvi, oksimetrija, kapnografija) ter ugotavljanje bolnikovih potreb po življenjskih aktivnostih s poudarkom na nadzoru bolečine in strahu. Kategorizirali smo bolnikove zahteve na osnovi procesa ZN in jih primerjali med seboj. Kriteriji so bili nadzor ventilatorja, cirkulacije in bolnikove zahteve po življenjskih aktivnostih. REZULTATI V perioperativni intenzivni terapiji v Splošni bolnišnici Maribor smo analizirali 176 bolnikov. Povprečna starost bolnikov je 63 ± 9,6 let od tega 112 moških in 64 žensk.Pri tretjini bolnikov je bila v ospredju poškodba glave, sledijo bolniki po večjih operativnih posegih v trebušni votlini ter politravme. V tabeli št. 1 so prikazani parametri nadzora in kategorizacije. Tabela št. 1: Prikaz nadzora bolnika in ocena zahtevnosti pri bolnikih s nadzorovano in podporno obliko mehanskega predihavanja. NADZOR VENTILATORJA I. PODATKI O NASTAVITVI VENTILACIJE

NMP PMP

1.Dihalni volumen; + ++ 2.Minutni volumen dihanja; + ++ 3.Frekvenca dihanja + ++ 4.Hitrost in tip pretoka; ++ ++ 5.Vlaženje; + ++ 6.Način dihalne podpore; ++ ++ 7.Razmerje I:E; + ++ 8.Čas trajanja vdiha in izdiha; + ++ 9.Dovoljeni tlak v dihalnih poteh; ++ ++ 10.Koncentracija kisika; ++ ++ 11.Tlak na koncu vpiha/vdiha; ++ ++ 12.Pressure suport; ++ ++ 13.CPAP; ++ ++ 14.Tip ventilatorja; ++ ++ 15.Alarmne meje. + ++ NADZOR VENTILATORJA II.PODATKI O MERITVAH VENTILACIJE

1.Upor v dihalnih poteh (R); + ++ 2.Raztezljivost pljuč (C); ++ ++ 3.Intrizični peep. ++ ++

48

NADZOR HEMODINAMIKE 1.Krvni tlak; + ++ 2.CVP; + ++ 3.Frekvenca pulza; + ++ 4.Podatki o ostalih meritvah. + ++ NADZOR BOLNIKA 1.Oksigenacija (PaO2,SaO2); + ++ 2.Kapnometrija-ventilacija,parcialni tlak CO2 (PET CO2); + ++ 3.Delovanje dihalne črpalke. + ++ BOLNIK NEGOVALNE DIAGNOZE (4)

NMP PMP

1. Nezmožnost čiščenja dihalnih poti; + ++ 2.Neučinkovito dihanje; + ++ 3.Pomanjkljiva izmenjava plinov; - - NMD PMP 4.Zmanjšana funkcija srca; +/- +/- 5.Neučinkovita termoregulacija; +/- +/- 6.Znižana telesna temperatura; +/- +/- BOLNIK - NEGOVALNE DIAGNOZE 7.Zvišana telesna temperatura; +/- +/- 8.Težave pri požiranju; + + 9.Uživanje prevelikih količin hrane; - - 10.Deficit telesnih tekočin; - - 11.Spremenjena funkcija črevesja:diareja; +/- +/- 12.Spremenjen ritem črevesja:obstipacija; +/- +/- 13.Poškodovana tkiva; +/- +/- 14.Poškodovana ustna sluznica; +/- +/- 15.Bolečina; + ++ 16.Motnje v ritmu spanja; - + 17.Senzoričneperceptivnespremembe:vizualne,slušne,kinestetične,v okusu,otipu;

+ ++

18.Slaba fizična mobilnost; + ++ 19.Možna okvara kože; ++ + 20.Zvišana možnost infekcije; ++ + 21.Zvišana možnost zadušitve; - + 22.Anksioznost; - ++ 23.Brezup; - ++ 24.Nemoč; + ++ 25.Neverbalna komunikacija; - ++ 26.Odklanjanje; - ++ 27.Oslabljeni socialni stiki; + +/- 28.Post-travmatski odziv; + ++ 29.Spremenjeni miselni procesi; - ++ 30.Strah; - ++ 31.Žalovanje; - ++ 32.Socialna izolacija; + ++ 33.Deficit v samonegi: izločanje; + ++ 34.Deficit v samonegi: osebna higiena; + ++ 35.Deficit v samonegi: prehranjevanje. + ++

Legenda: ++: zelo prisotno,+ :prisotno, - :ni prisotno,+/- :prisotno/ni prisotno.

0

10

20

30

40

50

% zastopanosti

zelo prisotno prisotno ni prisotno občasno

Stopnja aktivnosti

Grafinkon št. 1: prikaz intenzivnosti nadzora in nege pri NMP in PMP

NMP

PMP

49

Pri oceni tabele dobimo sledeče odgovore: NMP: odgovori ++:12 (20%), odgovori +: 28 (46%), odgovori - : 12 (20%), odgovori+/-:8 (13%). PMP : odgovori ++: 43 (71%), odgovori +: 5 (8%), odgovori - : 3 (5%), odgovori +/-: 9 (15%). RAZPRAVA Na podlagi analize, ki je prikazana na grafikonu št. 1 in kategorij nadzora ventilatorja, cirkulacije in bolnikovih zahtev po življenjskih aktivnostih ter intenzivnosti opazovanja in opravljanja vseh potrebnih aktivnosti, ki jih bolnik z NMP in PMP zahteva, lahko zaključimo: Nadzor ventilatorja: pri nadzoru podatkov o nastavitvi ventilacije je opazovanje in beleženje nastavljenih parametrov pri PMP intenzivnejše, saj se parametri kot so:

- enkratni dihalni volumen, - minutni volumen dihanja, - frekvenca dihanja, - odnos vdiha in izdiha, - vlaženje,

lahko spreminjajo z vsakim vdihom, medtem ko so nadzorovani parametri pri NMP bolj ali manj stabilni vključno z vsemi parametri prikazanih v tabeli št. 1. Nadzor cirkulacije: spremenjenim pogojem dihanja in dihalne podpore se prilagaja tudi cirkulacija, ki je zelo dober pokazatelj ustreznosti novega načina PMP. Opazovani parametri kot so:

- krvni tlak, - frekvenca srčnega utripa, - minutni volumen srca, - pritiski v pljučni arteriji, - znotraj lobanjski tlak,

se spreminjajo bolj pogosto, opazovanje pa je intenzivnejše pri NMP kot pri PMP, tudi zaradi bolnikovega odziva na okolico. Bolnikov odziv na okolico je pri sediranem in analgeziranem občasno tudi relaksiranem bolniku slab ali ga sploh ni. Tudi ostali parametri zabeleženi v tabeli se intenzivneje spreminjajo. BOLNIK Pomembno je poudariti razliko v tem, kaj za bolnika, ki je pri zavesti pomeni biti priključen na »aparat za dihanje« in kako »nepomembni« so ti občutki pri sediranem in analgeziranem bolniku. Stanja, ki jih je potrebno poudariti so prisotna ali pa so intenzivnejša pri PMP, ta pa so:

- nezmožnost čiščenja dihalne poti, - neučinkovito dihanje, - bolečina, - motnje v ritmu spanja, - senzorično – perceptivne spremembe, - slaba fizična mobilnost, - povečana možnost zadušitve, - anskioznost, brezup, nemoč,

50

- neverbalna komunikacija, - odklanjanje, - socialna izolacija, - deficit v samonegi.

Rezultati so pokazali, da je bila naša hipoteza pravilna, kajti na podlagi rezultatov je argumentirana večja potreba po negovalnem kadru oziroma po ustreznem številu usposobljenih MS, glede na opazovanje bolnika in opravljanje vseh negovalnih aktivnosti, vključno z vsemi naročili zdravnika pri PMP kot pri NMP. Iz tabele, predvsem pa iz grafikona je dobro razvidno, da bi bilo potrebno bolnike s PMP uvrstiti v višjo kategorijo zahtevnosti potreb po zdravstveni negi, kot pa bolnike z NMP ne glede na metodo, ki se sedaj uporablja (1-2). ZAKLJUČEK Na podlagi rezultatov retrospektivne analize lahko zaključimo, da bolnik s PMP zahteva mnogo večji in intenzivnejši nadzor MS, kot bolnik s NMP (sedacija, analgezija). Bolnika s PMP bi bilo potrebno uvrstiti v višjo kategorijo zahtevnosti, kar narekuje tudi večjo potrebo po kadrih (dipl. m.s., MS, zdravstveni tehniki). Ob veljavnih normativih je pri bolnikih s PMP večja možnost fizične in predvsem psihične obremenitve. Samo povečanje števila MS ob bolnikih pa ne pomeni kvalitetnejšega dela. MS morajo biti pri bolnikih s PMP strokovno in praktično usposobljene – sposobne opazovati in ukrepati ob zapletih, ki pa so pri bolnikih s PMP pogostejši. LITERATURA

1. Zdravstvena skupnost Slovenije, Zavod SRS za zdravstveno varstvo. Enotni seznam zdravstvenih storitev in samoupravni sporazum o njegovi uporabi v svobodni menjavi dela. Ljubljana, 1962

2. Smith L, Oris CM, O'Neil L, Bacleclor AM, Gascoigne AD, Baudoin SV. TISS and mortality after discarge from Intensive Care. Intensiv Care Med, 99;25:1061-65

3. Clochesy JM. »Weaning Chronically Critically Ill Aduldst from Mechanical Ventilatory Support: A Descriptive Study«. American Journal of Critical Care;1995:93-9

4. Katedra za zdravstveno nego. Kontinuirana zdravstvena nega (študijski program), Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1995

51

POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE BOLNIKA NA UMETNI VENTILACIJI PO OPERACIJI NA SRCU

Benica Žnidaršič, Stanka Pipan IZVLEČEK V članku so predstavljene nekatere posebnosti zdravstvene nege bolnika po operaciji na srcu na umetni ventilaciji. Vsi bolniki imajo vstavljen orotrahealni tubus, so v globoki anesteziji in popolnoma odvisni od aparatur in njihovega nemotenega delovanja ter kvalitetnega dela celotnega negovalnega in zdravstvenega tima in njihovega dobrega sodelovanja . UVOD Že od nekdaj je ljudsko izročilo dajalo srcu velik pomen. Vsa čustva, afekti in emocije so povezani s srcem. Kadar je prizadeto srce, trpi ves človek; obratno reagira srce na način življenja. Obolenja srca so največkrat odraz družbe, a tudi življenjskih navad posameznika (Kisner, 2000). Kirurgija srca je v zadnjih petdesetih letih izredno napredovala in predstavlja enega od stebrov zdravljenja mnogih srčnih in žilnih bolezni. Danes se v Sloveniji izvajajo najzahtevnejše posege na srcu, kot so: - srčno žilni obvodi, - menjave srčnih zaklopk, - vgrajevanje stalnih srčnih vzpodbujevalnikov, - odstranjevanje srčnih tumorjev, - operativno zdravljenje bolezni osrčnika, - posegi pri poškodbah srca in prsne aorte ter - presaditev srca. Veliko operacij srca mora kirurg opraviti z zunaj telesnim krvnim obtokom (EKC), ki v času operacije nadomešča delo srca in pljuč. Za bolnika so to zelo težki posegi, ki zahtevajo natančno in zelo dobro pripravo bolnika na sam poseg, kar zelo olajša njegovo pooperativno okrevanje. Dobra priprava bolnika pa olajša delo tudi medicinski sestri (MS), ki ga neguje. Zaradi podaljševanja življenjske dobe bolniki, ki so operirani na srcu v starosti 75, tudi 80 let, niso več nobena redkost. Glede na njihovo starost ne mogoče pričakovati, da tudi vsi drugi organski sistemi delujejo neokrnjeno.

52

PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG Bolnik navadno pride na Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja 2 dni pred predvidenim operativnim posegom. V 24 urah po sprejemu na oddelek bolniku MS vzame sestrsko anamnezo in izpolni sprejemno dokumentacijo zdravstvene nege, saj so ti podatki zelo pomembni za MS v enoti intenzivne terapije (EIT), ki sprejme bolnika po opravljenem operativnem posegu, ko je ta še anesteziran in komunikacija ni mogoča. Pomembno je zlasti: � govor (razume jezik, zobna proteza, delna, totalna), � sluh (naglušen, gluh, uporablja slušni aparat ), � vid (slep, slaboviden, uporablja očala, leče, očesna proteza ), po operativnem posegu je potrebno kontrolirati stanje (širina) zenic, kar lahko zmoti oceno, � komuniciranje (normalno, oteženo, nesposobnost), � gibljivost (omejitve, ogroženost, preležanina, proteze), � razvade (alkohol, droge, zdravila) in druge aktivnosti in odstopanja, ki jih zabeležimo. . Oceniti je potrebno psihično stanje bolnika in skušati odstraniti ali vsaj zmanjšati strah. Pomirjen bolnik lažje sledi pogovoru, se uči in zapomni več stvari. Omogočiti mu je potrebno, da tudi sam sprašuje, vključiti tudi svojce, če to želijo ali to želi bolnik in jim podati tudi vse potrebne informacije (čas obiskov in informacij, telefonske številke kamor lahko pokličejo). Pojasnila, ki jih je potrebno dati bolniku so: - da bo takoj po operaciji brez glasu, - da bo imel tubus – »cevko« v ustih, - da ne bo mogel govoriti, - da si lahko poškoduje glasilke, če skuša govoriti glasno, - da bo lahko požiral slino, ne bo pa smel piti, četudi bo imel suha usta in občutek žeje, - da ga bomo navajali na samostojno dihanje, - da mu bomo čistili sluz iz pljuč in - da mu odstranili tubus čim bo mogoče.

POSEBNOSTI BOLNIKOV PO OPERACIJI NA SRCU, KI IMAJO VPLIV NA UMETNO VENTILACIJO INTUBACIJA Vsi bolniki so po operaciji intubirani, čeprav nekateri že ob premeščanju na bolniško posteljo na klic reagirajo. V EIT se jih priklopi na ventilator, zdravnik anesteziolog predhodno nastavi parametre ventilacije. MS je stalno ob bolniku in ob sprejemu poskrbi za naslednje: - preveri lego tubusa, pričvrstitev, napihnjenost mešička ter vse zabeleži na temperaturni list, - namesti mu pulzni oksimeter, (zaradi hipotermije in močne vazokonstrikcije je zaznavanje deleža O2 v krvi lahko moteno, zato mora MS znati to pravilno vrednotiti),

53

- opazuje dvigovanje prsnega koša , - za primerno vlaženje in gretje vdihanega zraka, da se sluznica ne bi izsušila, popokala, - položaj bolnika ( pol sedeči z rahlo dvignjenim vznožjem “Fowler ”ali sedeči), - poskrbi za rentgensko slikanje pljuč. Rentgenska slika pljuč ob sprejemu daje pomembne podatke (velikost srčne sence, položaj centralnih venskih katetrov, predihanost pljuč, lega torakalnih drenov, prisotnost plevralnega izliva in njegova drenaža). Po menjavah srčnih zaklopk so izlivi dokaj pogosti. Kadar je ta izliv velik, hkrati pa ni dreniran, lahko zelo oteži ventilacijo. Če je bolnik že pred operacijo spal z zelo visokim vzglavjem, bo težko dihal z nižjim tudi na ventilatorju. Hlastal bo za zrakom in se skušal dvigniti od ležišča navzgor. Ob nemiru bolnika na ventilatorju je vedno potrebno pomisliti tudi na pnevmotoraks, zlasti, če je dvigovanje prsnega koša neenakomerno in so izvidi plinske analize krvi nezadovoljivi. Bolnika je potrebno pomiriti, mu dvigniti vzglavje, hkrati pa obvestiti zdravnika, ki izvede takojšnjo drenažo. MS mora vedeti na kakšni obliki umetne ventilacije je bolnik in znati vrednotiti pomembnost alarma. Pri starejših bolnikih je potrebno vzeti v obzir tudi njihovo starost in predhodne spremembe na pljučih, saj ni za pričakovati, da bodo njihovi izvidi »idealni«, četudi jim pri dihanju pomaga ventilator. Rentgensko slikanje pljuč se ponavlja vsak dan, dokler je bolnik intubiran ali ima torakalne drene. ASPIRACIJA Aspiracija bolnikov po operaciji srca je zelo pomembna in hkrati tudi rizična. Pomembna je zato, ker: - omogoča lažje dihanje in manjši upor zraka v pljučih, - je edini način »izkašljevanja« dokler je bolnik intubiran in - je preventivni postopek, da ne pride do zastojne pljučnice. Rizična je zato, ker: - lahko aspiracija, ki ni izvedena po aseptični tehniki, zanese infekt naravnost v pljuča, - ker so bolniki po operaciji na srcu zelo dovzetni za pomanjkanje kisika, jih hitro privede do hipoksije, kar vodi v motnje ritma, bradikardijo, - ker je vsaka aspiracija dražljaj, ki pri budnem bolniku povzroči napenjanje in posledično nenaden dvig arterijskega pritiska, ki ni zaželen, saj obremnjuje bolnikovo srce in ožilje. Pri bolnikih z aterosklerotično spremenjenim ožiljem lahko povzroči ponovno ali povečano krvavitev. Aspiracija je nujna, biti mora narejena z občutkom, kratka in učinkovita. Vedno jo izvajata dve MS, ki upoštevata predpisani standard. Ena MS poseg izvaja, druga ji pomaga, spremlja parametre na monitorju in pomirjajoče vpliva na bolnika. Uporabljamo tudi zaprti sistem aspiracije, zlasti pri bolnikih, ki so dalj časa intubirani, ki potrebujejo višji odstotek kisika ali imajo obilo trahealnega izločka.

54

TORAKALNA DRENAŽA Torakalna drenaža vpliva na pogoje dihanja, čeprav se na prvi pogled zdi, da ni tako. Bolnik ima vstavljen 1 do 4 drene odvisno od vrste operacije. Paziti je potrebno na pravilno lego drenov, da iztok ni moten in da so povezani z izvorom vakuma. Količino drenaže se beleži vsako uro, hkrati je drene potrebno večkrat »molzti«. S tem se poveča negativni pritisk, ki potegne morebitne strdke iz drenov. Poseg je za bolnika boleč in ob tem zadržuje dih in se kremži. Bolečina se pojavi v zgornjem delu prsnega koša ali ob izstopišču drenov na zgornjem delu trebuha. Ob velikih izgubah krvi ali plevralne tekočine, je treba drenažo nadomeščati s z koncentriranimi eritrociti in plazmo. Če se drenaže ustrezno ne nadomešča zaradi slabše elastičnosti ožilja, pride do hipovolemije in s tem do padca pritiska in dviga frekvence. Ob motnjah strjevanja krvi ali kirurški krvavitvi, ko lahko bolnik izgubi do pol litra in več krvi v eni uri, lahko zaradi masovne transfuzije pride do preobremenitve krvnega obtoka, do pljučnega edema in pojava post transfuzijskih pljuč. Ventilacija v pljučih je lahko motena še več dni po tem, ko so vzrok že odstranjeni, bolnik pa ostane intubiran dalj časa. Povečanje PEEPa ne zmanjša krvavitve. Kadar iztekanje po drenih ni omogočeno bodisi zaradi lege bolnika, zaradi strdkov v drenih ali nezadostnega »molzenja«, obstaja verjetnost tamponade srca. Če je bolnik zbujen, prikima in pritrdi, da ga tišči v prsih, da ne more dihati, da ima premalo zraka. Takoj je potrebno obvestiti zdravnika, ki se ponavadi odloči za ponovno slikanje prsnega koša ali za ultrazvočni pregled (slednji ni vedno zanesljiv zaradi slabše preglednosti in kadar se strdek naredi za srcem. Pri nemirnih bolnikih se lahko zgodi, da zagrabijo dren in ga s potegom staknejo - dekonektirajo. Ob tem pride do vdora zraka v mediastinum ali celo v plevralni prostor, če je le ta dreniran, kar privede do pnevmotoraksa. V primeru tovrstnega incidenta je potrebno dren in drenažno cev sterilno povezati, obvestiti zdravnika in še pozorneje opazovati bolnikovo dihanje. V primeru pojava pnevmotoraksa se vstavi dodatni torakalni dren. BOLEČINA Odsotnost bolečine je pogoj za dobro ventilacijo. Bolnik dobiva kontinuirano analgezijo že iz opearcijske sobe. Če se ne zbuja, mu zdravnik količino analgetika zmanjša ali celo ukine, ker želimo, da se bolnik v primernem času zbudi in da ga je možno čimprej ekstubirati. Če je bolečina huda, bo bolnik zadrževal dih ali plitvo dihal, kar privede do slabše predihanosti spodnjih delov pljuč. V tem primeru dobi analgetk v obliki intravenskega odmerka ali pa se poveča kontinuirana analgezija.

55

Občutek močnega zbadanja na mestu igle zunanjega vzpodbujevalca srca je za bolnika prav tako neprijeten in moti kvaliteto dihanja. Analgetik tega ne omili, zato zdravnik v teh primerih ustrezno zmanjša elektrostimulacijo. Nekateri bolniki imajo zaradi osteoporoze ali nestabilnosti prsnega koša nameščen trebušni pas, ki še dodatno otežuje razteznost prsnega koša in dihanje. EKSTUBACIJA Pomembno je, da se vsi, ki so ob bolniku trudijo, da bolnik čimprej samostojno zadiha in je lahko ekstubiran. Ob tem je potrebno imeti nekaj potrpljenja in na bolnika delovati pomirjevalno in hkrati vzpodbudno. Kadar se bolnik ob spremembi načina ventilacije takoj ne ujame z aparatom, mu treba prigovarjati in z njim dihati. Navadno se po nekaj minutah umiri, s tem se zmanjša poraba kisika in bolnik zadiha skladno z ventilatorjem. Ves čas se po navodilu zdravnika opravljajo plinske analize krvi. Ko je sposoben samostojnega dihanja se ga da na kisikov vlažilec. Bolnika, pri katerem ni znakov nevroloških zapletov, zmore samostojno dihati eno uro in so rezultati plinske analize primerni starosti in stanju pljuč, je možno ekstubirati. Ob tem mora biti pripravljen ves pribor za ponovno intubacijo. Na našem oddelku se prizadeva za zgodnjo ekstubacijo, saj se starejši bolniki hitro navadijo na »razkošje« umetne ventilacije in z vsakim dnem izgubljajo mišično moč za dihanje, posledica česar je vedno težje odvajanje od ventilatorja. Bolniki imajo optimalno podporo dihanja, ki zagotavlja cirkulatorno in respiratorno stabilnost. Pri zgodnji ekstubaciji je manjša možnost respiratornega infekta, kar je posebej pomembno pri bolnikih, ki imajo vstavljeno umetno srčno zaklopko, kjer infekt predstavlja še večjo rizičnost kot pri drugih operacijah na srcu. ZAKLJUČEK V prispevku je opisanih nekaj posebnosti pri bolniku po srčni operaciji na umetni ventilaciji, ki jih je potrebno poznati pri izvajanju zdravstvene nege. Mogoče je kakšna od posebnosti izpuščena, bo pa predstavljena v prispevkih drugih avtorjev. Poudarek velja nameniti skupnim ciljem negovalnega in zdravstvenega tima, ki so: - bolniku čim bolj olajšati težave in skrajšati čas, ki ga mora prebiti intubiran, - preprečiti komplikacije zaradi intubacije, - čista in prehodna dihalna pot, odsotnost infekta, - čim manj bolečin, - spontano in učinkovito dihanje. Bolnik naj zaradi intubacije in umetne ventilacije ne bi imel negativnih izkušenj in odpora, kar se lahko prepreči s primerno pripravo in sodelovanjem bolnika in celotnega negovalnega in zdravstvenega tima.

56

LITERATURA 1. Hundak C. M, Gallo B. M. Crritcal Care Nursing. Lippnncott Company, Philadelphia 1994. 2. Kisner N. in sod. Zdravstvena nega. Maribor. Obzorja, 2000. 3. Logston Boggs R, Woldridge King M. American Association of Critical – Care Nurses. Procedure

manual for critical care, Third Edition, W. B. Sounders Company, Philadelphia 1993.

4. Nettina S. M. The Lippincott. Manual of nursing practice, Sixth Edition, New York: Philadelphia 1994.

57

UPORABA DUŠIKOVEGA MONOKSIDA PRI OTROCIH

Zdenka Janičijevič, Anica Kovač

UVOD O dihalni stiski pri otroku govorimo, kadar pljučna funkcija ne zadostuje za oksigenacijo organizma in izločanje CO2. Z umetno ventilacijo se poskuša zagotoviti oksigenacijo in ventilacijo, tako da se povzroči čim manjšo okvara pljuč. Klinična znamenja dihalne stiske so tahipnoa (frekvenca dihanja več kot 60 na min), ugrezanje prsnega koša, stokanje pri izdihu, dihanje z nosnimi krili, »želvino dihanje« (uvlačenje glave med ramena), cianoza na zraku in v najhujši obliki, hlastanje za zrakom in apnoa. Pri hujši hipoksiji se razvijejo tudi motnje v osrednjem živčevju (razdražljivost, nato letargija, krči in ob koncu koma in smrt). Pri hujših oblikah dihalne stiske, je potrebno predihavanje z večjimi inspiratornimi tlaki in velikimi koncentracijami kisika, potrebna je tudi sedacija otroka. Dihalna stiska nastane zaradi različnih dejavnikov. Razvije se pri otrocih po poškodbi, pri septičnih stanjih in pri aspiracijskih pljučnicah. Zanjo so značilni zmanjšana raztegljivost pljuč, pljučni edem in porast desno-levega spoja v pljučih, kar vodi v hudo hipoksijo. Zgodnje histološke spremembe na pljučih se kažejo v povečani prepustnosti kapilar, intesticijskih in alveolarnih vnetnih procesih, končne pa v fibrozi. Najbolj huda oblika poškodbe pljuč je znana pod imenom akutni respiracijski distresni sindrom (ARDS). Pri bolnikih s hudo prizadetostjo pljučnega parenhima, se praviloma razvije pljučna hipertenzija. Pljučna hipertenzija je slab prognostični znak, zato so jo skušali preprečevati s številnimi zdravili, ki širijo pljučne žile. Večina teh zdravil ni bistveno vplivala na povečanje preživetja. Učinek na izboljšanje oksigenacije je pogosto slab, ker zdravila sočasno zmanjšujejo tudi sistemski tlak. Vrsta študij o uporabnosti dušikovega monoksida (NO), tako pri živalih kot pri ljudeh s pljučno hipertenzijo, kažejo, da je NO selektivni pljučni žilni dilatator brez učinka na sistemski tlak. Prav to je navedlo, da so začeli NO uporabljati za preprečevanje pljučne hipertenzije pri boleznih pljučnega žilja. Številni avtorji so že poročali o dobrih rezultatih, zlasti pri novorojenčkih s trajno pljučno hipertenzijo. NAMEN ZDRAVLJENJA Z VDIHOVANJEM NO Kakor lahko mehansko predihavanje rešuje bolnikovo življenje, pa po drugi strani tudi okvarja pljučno tkivo. Zato morajo biti vsi napori usmerjeni v skrajšanje trajanja mehanskega predihavanja. Uporaba NO sodi med te napore, še zlasti pri novorojenčku in otroku, ki praviloma še nimata organskih sprememb v pljučnem žilju. Uporaba NO pri zdravljenju otrok z ARDS-om in hudimi boleznimi zaradi drugih vzrokov se je pokazala za koristno in učinkovito zaradi pomembnega zmanjšanja tlakov v pljučnih arterijah, izboljšanja oksigenacije in zmanjšanja škodljivega desno-levega spoja v pljučih. Ker je NO selektivni pljučni vazodilatator, zmanjšuje pljučni žilni upor, ne da bi povzročil zmanjšanje arterijskega tlaka.

58

INDIKACIJE ZA ZDRAVLJENJE Z NO: - novorojenčki z znaki pljučne hipertenzije - otroci s prirojenimi srčnimi napakami s hudo pljučno hipertenzijo

- otroci z ARDS LASTNOSTI NO NO je brezbarven, toksičen in negorljiv plin. Hemoglobin zelo močno veže NO (300-krat močneje kot kisik). Zaradi izjemno hitre vezave s hemoglobinom v krvnem obtoku, za organizem ni toksičen. Šele pri vdihavanju zelo velike koncentracije NO (20000ppm) so pri podganah ugotovili znake pljučnega edema. Zdravilni odmerki pri človeku so približno do 80 ppm. V cigaretnem dimu je 800-1000 ppm NO, kar nekateri štejejo kot vzrok za karcinogenost kajenja. NAČIN DAJANJA NO NO se dodaja vdihani plinski mešanici, ne glede na to, kakšno obliko mehanskega predihavanja se uporablja. Dajejo ga v zelo majhnih odmerkih, ki se izražajo v delcih NO na milijon enot-ppm. NO sam po sebi ne povzroči korozije, vendar pa se v prisotnosti kisika in vode tvori kislina, zato je potrebno uporabljati cevi iz nerjavečega jekla in teflona. Sistem za dajanje NO je sestavljen iz : - vir NO (jeklenka) - ustrezno cevje (teflonsko) - pretočni merilnik za NO - analizator za merjenje koncentracije NO v vdihani mešanici POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE Medicinska sestra, ki skrbi, načrtuje in izvaja zdravstveno nego otroka pri zdravljenju z NO mora biti pozorna na: - brezhibno delovanje cevja, (da ne uhaja NO v prostor), - da je v jeklenki vedno dovolj NO (nenadna odtegnitev NO lahko poslabša pljučno hipertenzijo in smrtno nevarno hipoksijo), - da uporabi prenosno jeklenko NO pri menjavi respiratornega sistema in jeklenke NO - pri respiratorju (tako, da se ne prekine dovajanje NO), - da pri aspiraciji uporablja zaprti sistem, - vodi ustezno dodatno dokumentacijo. ZAKLJUČEK NO je obetajoč nov način zdravljenja novorojenčkov in otrok pri hudih dihalnih stiskah z pljučno hipertenzijo. Zaradi sorazmerno majhnih stroškov in tehnično priročne izvedbe se vse pogosteje uporablja v enoti za intenzivno terapijo. LITERATURA: 1. Primožič J. Pomen dušikovega monoksida (NO) pri zdravljenju bolnih pljuč otrok in odraslih. Kontinuirano izobraževanje iz anesteziologije. Ljubljana: Slovensko združenje za a nesteziologijo in intenzivno medicino, Slovensko zdravniško društvo,1996;216-227 2. Derganc M. Intenzivna terapija in nega otroka 1994;65-67.

59

USPAVANJE BOLNIKA NA UMETNI VENTILACIJI IN NADZOR GLOBINE USPAVANOSTI

Petrina Romih

IZVLEČEK Bolniki, ki so umetno ventilirani, doživljajo številne stresne situacije, ki so posledica delovanja bolezni ali pa izvajanj številnih, zanje pogosto neprijetnih in bolečih terapevtskih in negovalnih posegov. Izraz sedacija pomeni stanje, ki se ga pri bolniku doseže s pomočjo zdravil in z namenom, da se bolnik lažje sooči s temi stresnimi situacijami (zmanjšana bolečina, strah, nespečnost in omogočena uspešna ventilacija). Zaradi številnih stranskih učinkov, ki jih lahko povzročijo sedativna in analgetična zdravila in posledic tako preplitve kot tudi pregloboke sedacije je pomembno, da se stopnjo sedacije stalno spremlja in ocenjuje. Objektivno merjenje stopnje sedacije še ni uveljavljeno, zato se najbolj pogosto uporablja subjektivno oceno z Ramseyevo lestvico sedacije. Umetna ventilacija je ena najpogosteje uporabljenih tehnik zdravljenja, ki se izvaja v intenzivnih enotah. Hude dihalne stiske, obsežne operacije in druge življenjsko nevarne bolezni in poškodbe terjajo različne oblike dihalne podpore. Ti bolniki običajno potrebujejo zdravila, ki jim omogočajo lažje prenašanje prisotnosti dihalne cevke, izvajanje potrebnih aspiracij in jim olajšajo ujemanje z delovanjem ventilatorja ter s tem zagotovljeno uspešno oksigenacijo tkiv. Bolniki z umetno ventilacijo pogosto postanejo odvisni tudi od delovanja drugih različnih aparatur in pripomočkov. Zaradi pridobivanja potrebnih podatkov o poteku bolezni so izpostavljeni številnim diagnostičnim posegom in pregledom. Okolje intenzivnega oddelka je bolnikom popolnoma tuje. Ti doživljajo fizične in psihične strese tako zaradi bolezni kot tudi zaradi terapevtskih posegov. Stanje, s katerim se doseže lažje soočenje s temi stresnimi situacijami, se imenuje SEDACIJA. Sedacijo se uporablja z namenom, da bi bolniki lažje prenašali neprijetne ter zanje pogosto boleče terapevtske in negovalne posege. Te dejavnosti potekajo na intenzivnih oddelkih nepretrgano, kar bolnikom onemogoča normalni ritem spanja. Posledica nespečnosti je utrujenost s slabšo odpornostjo imunskega sistema. S pomočjo zdravil se poskuša bolniku zagotoviti vsaj nekaj spanja. Ta naj služijo kot dopolnilo in ne nadomestilo humanemu okolju na intenzivnem oddelku. Za zmanjšanje številnih stresnih dejavnikov lahko veliko naredi medicinsko in negovalno osebje, ki te stresne dejavnike pozna, in jih skuša odstraniti oz. kar najbolj zmanjšati. Tako je potrebno na intenzivnem oddelku zagotavljati tiho, umirjeno, prijetno in ponoči zatemnjeno okolje ter bolniku razložiti diagnostične in terapevtske posege. Ob budnem (ali navidezno spečem) bolniku se ne daje nobenih neprevidnih izjav o njegovem bolezenskem stanju ali celo o slabi prognozi. Komunikacija z bolniki, ki so umetno ventilirani, je pogosto otežena oz. nemogoča zaradi dihalne cevke (tubusa) in njihove bolezni, zato se lahko zgodi, da sta bolečina in strah pri teh bolnikih spregledana oz. premalo resno obravnavana. Bolečina zvišuje stopnjo aktivnosti simpatičnega živčnega sistema, ki se kaže v porastu kateholaminov in drugih stresnih hormonov, zaradi česar pride do dodatnih zahtev kardiovaskularnega sistema. Bolečina generira strah ali pa celo delirij. Strah se nanaša na emocionalne in fizične odgovore na bolečino, ki jo bolnik doživlja v intenzivni enoti.

60

S sedacijo se doseže: - anksiolizo, ki vključuje mirno in spokojno stanje, - hipnozo, ki se nanaša na stanje minimalne motorične aktivnosti in je podobna spanju, - amnezijo, ko se s pomočjo zdravil doseže začasno izgubo spomina in je ponavadi zaželena zaradi neudobja in strahu, ki ga bolnik doživlja v intenzivni enoti. Vsi sedativi lahko povzročijo (odvisno od odmerka) učinke znotraj spektra anksiolize, hipnoze in amnezije, so pa najpogosteje brez analgetičnih lastnosti. Bolečine se lahko odpravi z uporabo analgetikov. Uporaba samo sedativov pri bolnikih z bolečinami lahko povzroči nasprotni učinek (npr. bolnik postane še bolj nemiren). Učinkovita je sočasna uporaba sedativov in analgetikov, ker se tako za sedacijo potrebuje nižje odmerke in skrajša čas, ki je potreben za zbujanje bolnikov. Neprimerna sedacija in analgezija povzročata neujemanje z delovanjem ventilatorja in s tem nezadostno ventilacijo. Poskus vdiha med mehanskim izdihom močno zniža tlak v dihalnih poteh, kar lahko pripelje do nastajanja atelektaz. Kašelj in napenjanje med mehanskim vdihom povzročata porast tlakov v dihalnih poteh, zaradi česar lahko pride do barotravme. Z izrazom barotravma se označuje vsako kopičenje zraka izven pljučnih mešičkov (npr. pnevmotoraks). Če je pnevmotoraks že prej prisoten, bo tlak v plevralnem prostoru še dodatno narasel in pnevmotoraks povečal, nastane pa lahko tudi tenzijski pnevmotoraks. Zaradi vseh naštetih dejavnikov je ustrezna sedacija z analgezijo temeljnega pomena pri zdravljenju teh bolnikov. Zaradi pogosto okvarjenega oz. slabše delujočega gastrointestinalnega trakta in slabe absorbcije pri i.m in s.c. aplikaciji je najbolj primerna tehnika za izvajanje sedacije vensko apliciranje učinkovin. Ta je lahko izvedena v enkratnem vnosu zdravila (t.i. bolusu), kjer se lahko določi (titrira) začetno dozo za doseganje želenega učinka, ki se ga ohranja s ponavljajočim apliciranjem. Potrebna je previdnost, ker lahko pride do hitrega povečanja koncentracije učinkovine z nezaželenimi stranskimi učinki (npr. kardiorespiratorno depresijo). Najbolj pogosta metoda za apliciranje učinkovine in vzdrževanje sedacije je nepretrgana venozna infuzija. Z njo se izogne nenadnim nihanjem učinkovine v krvi, je pa nevarnost njenega kopičenja, posebej takrat, ko je ohranjena enaka doziranost, medtem ko se pri bolniku slabša funkcija ledvic ali jeter. Neželene učinke se lahko zmanjša, če je infuzija vsaj enkrat dnevno prehodno ukinjena. Pri bolniku lahko tako ponovno ocenimo njegovo nevrološko stanje in potrebe po sedaciji. Tako se skrajša čas zbujanja in ventilacije, kar vpliva tudi na stroške za sedacijo. Nenadna ukinitev sedativnih in analgetičnih zdravil lahko povzroči odtegnitveni sindrom, ki obsega občutke rahle neprijetnosti oz. zmedenosti, lahko pa vodi tudi do pravih psihoz in hemodinamskih nestabilnosti. Če postane bolnik po ukinitvi sedativnih in analgetičnih zdravil nemiren, oz. pride do motenj pri umetni ventilaciji, je potrebno ustrezno ukrepati. Za povzročanje sedacije in analgezije ločimo dve splošni skupini (sedativi in analgetiki). Med učinki prve in druge skupine je precejšnje prekrivanje v delovanju, kar se pri zdravljenju koristno uporablja.

61

Tabela št.1. Učinki sedativnih in analgetičnih zdravil

BENZODIAZEPINI omilijo strah, omogočajo spanje in povzročijo amnezijo. Nepovratno se vežejo na GABA – benzodiazepinski receptorski kompleks in tako zmanjšajo vzdražljivost limbičnega sistema. Njihovo mišično sproščajoče delovanje je posledica delovanja na glicinske receptorje v spinalnem in supraspinalnem področju. Povzročijo lahko blago do zmerno kardiovaskularno in respiracijsko depresijo. Najbolj razširjeni med benzodiazepini so diazepam, lorazepam in pa midazolan, ki se ga najpogosteje uporablja. Midazolam je vodotopen, hitro delujoč, in povzroča izrazito anterogradno amnezijo. Razpolovna doba je okoli 2 uri, vendar se lahko pri kritično bolnih zaradi kopičenja aktivnega presnovka 1- hidroksimidazolama podaljša tudi do 24 ur. Predpisan odmerek je od 0,01 mg/kg – 0,05 mg/kg v začetnem bolusu (ki ga lahko ponovimo po nekaj minutah) in od 2 – 10 mg/h v nepretrgani infuziji. Učinek benzodiazepinov se lahko prekine z uporabo antagonista (flumazenil), ki se veže na benzodiazepinske receptorje.Uporabljamo ga v začetnem odmerku 0,2 - 1 mg, ki se ga prilagodi glede na bolnikov odgovor. Ima krajšo razpolovno dobo kot midazolam, zato se učinki benzodiazepinov lahko ponovijo. PROPOFOL je kratkotrajno delujoči venski anestetik. Raztopina je iztonična in nevtralnega ph. Deluje na drugo vrsto GABA receptorjev kot benzodiazepini. Delovati prične takoj in nima podaljšanega delovanja, saj njegovi presnovki niso aktivni. Uporablja se v neprekinjeni infuziji v največjem odmerku do 4 mg/kg/h. Ima znatne kardiorespiracijske depresijske učinke in lahko povzroči pomembno hipotenzijo pri hipovolemičnih in septičnih bolnikih. KLORMETIAZOL se uporablja za zdravljenje alkoholnega bledeža kot 0,08% vodno raztopino v nepretrgani infuziji in odmerku 30 – 60 ml/h. Je le dodatno zdravilo pri sedaciji kritično bolnih. TIOPENTAL je vodotopen anestetik, pripravljen za I.V. uporabo. Deluje na GABA receptorje v možganski skorji in subkorteksu. Razgradi se v jetrih. Presnovki niso aktivni. V dalj časa trajajoči neprekinjeni infuziji lahko pride do kopičenja, posebej pri bolnikih s slabšo funkcijo jeter. V intenzivnih enotah se redko uporablja. V poštev pride pri bolnikih,

AMNEZIJA SEDACIJA SPANJE ANALGEZIJA

PROPOFOL

BENZODIAZEPINI

KLORMETIAZOL

TIOPENTAL

OPIATI

KLORMETIAZOL

TIOPENTAL

OPIATI

62

ki jih je težko sedirati z drugimi zdravili in pri bolnikih s povišanim intrakranialnim tlakom. Pri kritično bolnih se ne sme dajati v bolusu, ker lahko povzroči pomembno hipotenzijo. Običajni odmerek v neprekinjeni infuziji je 2 – 5 mg/kg/h, ki ga spremlja obvezno opazovanje bolnika in postopno zmanjševanje odmerka. OPIOIDI spadajo med analgetike, ki se pogosto uporabljajo pri mehansko ventiliranih bolnikih. Ločijo se na opiatne (naravne učinkovine) in opioidne analgetike (sintetske učinkovine), ki se vežejo na opiatne receptorje v osrednjm živčevju. Znanih je pet različnih receptorjev, ki imajo različne učinke, pri kritično bolnih pa je posebno pomemben µ- receptor, ker se odziva z analgezijo in tudi z nekaterimi pomembnimi stranskimi učinki (npr. respiratorno depresijo). Morfij in drugi opioidni analgetiki povečajo učinek sedativnih zdravil. Odmerek morfija za povzročitev analgezije je zelo spremenljiv in odvisen od tolerance, metabolizma in sposobnosti izločanja zdravila iz telesa. Običajen odmerek v bolusu je 2 –5 mg ali v nepretrgani infuziji 1 –10 mg/h. Morfij se večinoma presnavlja v jetrih in ima dva glavna presnovka: morfin-3- glukoronid, ki ni aktiven in morfin-6-glukoronid, ki je aktiven s štirikrat večjim učinkom delovanja kot morfij. Pri bolnikih z ledvično odpovedjo je okvarjeno izločanje obeh presnovkov, zaradi česar pride do kopičenja in morfinske toksičnosti. Učinke opioidov se preprečuje z opioidnim antagonistom naloksonom, ki prav tako deluje na µ-receptorje. Odmerek 0,1 mg se daje intravenozno zelo previdno in počasi. Po 3 do 4 min. ga lahko ponovimo. Če bi nalokson vbrizgali hitreje, bi močno vzburili simpatično živčevje, in s tem povzročili nenaden hud porast arterijskega tlaka, ki je lahko za mnoge bolnike usoden. Ni ene same globine spanja in ene same učinkovine, ki bi bila primerna za vse bolnike. Individualne potrebe po sedativih se nenehno spreminjajo glede na vrsto dihalne podpore, na potek in naravo bolezni, interakcijo z drugimi zdravili in z odgovori na ta zdravila. Stopnja sedacije se razlikuje od bolnika do bolnika in od zdravil, ki so uporabljena za sedacijo. Na splošno pa velja, da želimo pri bolniku doseči, da je miren, sodeluje in se odziva na govorne ukaze. Globlja sedacija je rezervirana za bolnike s posebnimi indikacijami (npr. pri prejemanju mišičnih relaksantov, pri bolnikih s povišanim intrakranialnim tlakom, epileptičnim statusom, tetanusom in pri bolnikih, ki jih je težko ventilirati). Nobeden od sedativov, ki so trenutno na voljo, ni idealen, zato je pomembno, stalno spremljanje in ocenjevanje stopnje sedacije. Izbira zdravil temelji na njihovih farmakokinetičnih in farmakodinamičnih lastnostih, ki dopuščajo varno in učinkovito uporabo. Posamezni intenzivni oddelki imajo svoje doktrine sedacije, ki se ob spremljanju učinkov in nezaželenih pojavov sproti prilagajajo. Upoštevati je treba tudi ceno zdravil, opremo in ceno povezano s stroški zdravljenja stranskih učinkov. Z opazovanjem globine sedacije se lahko izognemo neželenim učinkom, ki jih povzročata tako preplitva kot tudi pregloboka sedacija. Preplitva sedacija povzroča pri bolnikih neudobnost, ki jo lahko spremljajo bolečina, nemir in zmedenost. Pregloboka sedacija nastane postopoma. Jo je težje prepoznati in je pogosto posledica kopičenja sedativnih učinkovin oz. njihovih aktivnih presnovkov.

63

Tabela št.2 Učinki pregloboke in preplitve sedacije.

PREPLITVA SEDACIJA PREGLOBOKA SEDACIJA

Bolečina ,neugodje, strah

Neuspešna ventilacija

Tahikardija

Hipertenzija

Podaljšana sedacija

Depresija dihanja

Hipotenzija

Bradikardija

Zmanjšana odpornost imunskega sistema

Globoka venska tromboza

Motnje motilitete črevesja

Poveča stroške zdravljenja

Omenjene učinke pregloboke sedacije se prepreči ali omili tako z uporabo najmanjšega, še učinkovitega odmerka ustrezno izbranega zdravila in da pozornim spremljanjem bolnikovega stanja. Bolniki, ki med svojim zdravljenjem potrebujejo umetno ventilacijo, so življenjsko ogroženi in imajo lahko nestabilnih oz. prizadetih več organskih sistemov. Zato ne smejo nikoli ostati brez nadzora izurjenega osebja, sposobnega ocene njihovega stanja, opazovanja življenjskih funkcij in reakcij na delovanje ventilatorja. Na spremembe vitalnih funkcij lahko vplivajo številni dejavniki (bolezen sama, učinki drugih zdravil), zato opazovanje samo teh sprememb ne more biti merilo za ocenitev globine sedacije. Objektivne metode, ki bi nepretrgano in ob popolni mišični relaksaciji merile stopnjo sedacije, še raziskujejo in se še ne uporabljajo v rednem kliničnem zdravljenju. Te so: merjenje koncentracije zdravila v plazmi; elektroencefalogram; merjenje tonusa v požiralniku in merjenje čutnih, slušnih in vidnih odgovorov na določene dražljaje. Največ krat se uporabljajo subjektivne metode, med katere spadajo različne oblike točkovnih sistemov, in temeljijo na določeni obliki sistema točkovanja. Ocena je odvisna od bolnikovega odgovora na določen dražljaj, običajno na glas ali na bolečino in se ne morejo uporabljati pri tistih, ki prejemajo mišične relaksante. Primerni za redno klinično uporabo naj bi zagotavljali: - natančnost - enostavnost - zahtevajo malo dela in časa - rezultate je lahko prikazati - za bolnika niso neprijetni.

64

Obstajajo številni točkovni sistemi npr. Bruseljski, Addenbrookov, Cookov in najpogosteje uporabljen Ramseyev točkovni sistem. Ni toliko pomembno, kateri točkovni sistem se uporablja, ampak da se le-ta uporablja redno pri posameznem bolniku. Ena izmed najenostavnejših in splošno uporabnih je Ramseyeva točkovna ocena sedacije. Omogoča subjektivno opazovanje in temelji na šestih točkah; prvih treh, ko je bolnik buden in drugih, ko bolnik spi. Zaželena stopnja sedacije je od 2 do 4 po Ramseyevi lestvici. Stopnjo sedacije ocenjuje sobna sestra (ali vodja tima) vsako uro in jo zabeleži v ustrezno rubriko na temperaturnem listu. Tabela št.3.Ramseyeva točkovna ocena sedacije.

NIVOJI BUDNOSTI

1. prestrašen, nemiren ali vznemirjen

2. bolnik, ki sodeluje, je umirjen in orientiran

3. bolnik, ki se odzove samo na ukaze

NIVOJI SPANJA : reakcijo ocenimo z rahlim udarcem po čelu ali glasnim klicem.

4. takojšen odziv s hitro in živahno reakcijo

5. počasen odziv

6. ni odziva

ZAKLJUČEK Zaradi številnih neugodnih okoliščin, ki spremljajo zdravljenje umetno ventiliranega bolnika, je ustrezna sedacija z analgezijo ali brez nje pomembna komponenta zdravljenja teh bolnikov. Nobeno izmed zdravil ni idealno, zato se lahko pogosto pojavijo stranski učinki, ki jih lahko zmanjšamo s primerno izbiro zdravila in nadzorom globine uspavanosti. LITERATURA 1. ESICM PACT module on Sedation. ESICM 2000. 2. Young C, Knudsen N, Hilton A. Sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28:

864 – 854. 3. Detriche O, Berre J, Massaut J, Vincent J,-L. The Brussels sedation scale: use of a simple

clinical sedation scale can avoid excessive sedation in patients undergoing mechanical ventilation in the intensive care unit. British Journal of Anaesthesia 1999; 83: 701 – 698.

4. Shelly P. M. Assessment of Sedation. Intensive Care Rounds 1993.

65

KOMUNIKACIJA Z INTUBIRANIM BOLNIKOM

Marjetka Anderle

IZVLEČEK Prispevek obravnava posebnosti komuniciranja z intubiranim bolnikom. Posebej so predstavljeni načini komuniciranja z intubiranim bolnikom. Medicinska sestra, ki pozna in upošteva posebnosti intubiranega bolnika lahko s svojim znanjem in spretnostmi vzpostavlja pristnejše stike z bolnikom in se hkrati pravočasno in odgovorno odziva na njegove potrebe. Človek komunicira vse življenje, od rojstva do smrti, v različnih socialnih skupinah, z različnimi ljudmi. Sporazumevamo se lahko s pomočjo besed (govor) ali pa z nebesednim izražanjem (mimika, gestikulacija, drža telesa…). Komuniciranje je celovit proces, ki vključuje mnogo spretnosti, izmenjavo pristopov, občutkov, idej in pa popolno razumevanje stališč sogovornika. Posebnosti komuniciranja predvsem iz etičnih načel odnosov, to je spoštovanje osebnosti bolnika, upoštevanje njegove kulture ter še zlasti načelo sodelovanja, vsebuje tudi načelo partnerstva brez nekdanje distance, brez hirearhije (Trček, 1994). Komuniciranje je za naše življenje bistvenega pomena. Komuniciranje z bolnikom je še prav posebno pomembno, saj je tudi od tega odvisno, kako bolnik razume svojo bolezen in sodeluje v poteku zdravljenja. Razumemo ga kot osnovno dimenzijo delovanja medicinske sestre in vitalno aktivnost, potrebno za stik z bolnikom. Medicinska sestra s komuniciranjem posreduje bolniku informacije, pomaga izražati njegove občutke in duševne reakcije na bolezen ter mu pomaga pri zadovoljevanju njegovih potreb. V profesionalni komunikaciji mora medicinska sestra poleg znanja iz teorije zdravstvene nege in sporazumevanja poznati samo sebe. Razumevanje sebe in skladnost lastnega doživljanja z doživljanji drugih sta osnova za uspešno interakcijo z drugimi. Učenje in razmišljanje o samopodobi omogoča medicinski sestri večjo ustreznost in prilagodljivost v odzivanju na zahteve ljudi, s katerimi prihaja v stik (Filipič, 1998). Kako se sporazumevati z bolnikom, ki zaradi svojega zdravstvenega stanja z besedami ne more povedati tistega, kar bi želel? S tem problemom se pogosto srečujemo medicinske sestre, ki delamo v enotah intenzivne terapije in nege.

66

Veliko naših bolnikov je priključenih na respiratorje, so nezavestni in pogosto zaradi samega poteka bolezni in zdravljenja tudi pod vplivom različnih zdravil. Pri večini bolnikov je pogosto ohranjena zmožnost, da govorno informacijo sprejmejo, ne morejo pa nanjo ustrezno odgovoriti. Prav je, da zaradi tega ne opustimo pogovora z bolnikom, temveč se še bolj potrudimo in ga o našem delu še nadalje seznanjamo. S komuniciranjem se pri ugotavljanju bolnikovih potreb, načrtovanju, izvajanju in vrednotenju zdravstvene nege medicinska sestra osredotoči na vsakega bolnika posebej in ga obravnava kot celovito, enkratno osebnost z vsemi svojimi posebnostmi. Komunikacija med bolnikom in medicinsko sestro velikokrat pripomore k uspešni in učinkoviti zdravstveni negi. Bolnik razume in zaznava medicinsko sestro kot osebo ob kateri se počuti varno, ker je ves čas prisotna in ki mu omogoča stik z okoljem. Čeprav se vseskozi zavedamo pomembnosti komuniciranja, pa vendar vemo, da bolniki, ki so intubirani zahtevajo poseben pristop k komuniciranju. Naš cilj pri komunikaciji z intubiranim bolnikom je doseči z bolnikom najustreznejšo in učinkovito komunikacijo s katero bomo v čimvečji meri in čimprej odkrili njegove probleme. Načini komuniciranja z intubiranim bolnikom, na Intenzivnem oddelku Bolnišnice Golnik: • bolnik s svinčnikom piše na papir Ta način komuniciranja je močno odvisen od motoričnih in senzoričnih sposobnosti bolnika. Potrebno je pripraviti ustrezne pripomočke, poleg papirja in svinčnika še bolnikova očala, če jih seveda bolnik potrebuje in potrebno je zagotoviti dovolj svetlobe. Tako lahko bolnik napiše svoje želje in potrebe. • komuniciranje z abecedno sestavljenko To je list, na katerem so napisane črke in številke. Bolnik poišče črke in jih sestavi v želeno besedo ali stavek. Tega načina komuniciranja se na našem oddelku največ poslužujemo. Velikokrat je potrebno nekoliko več časa in tudi truda, da bolnik sestavi besedo. Tudi ta način komuniciranja je odvisen od bolnikovih motoričnih in senzoričnih sposobnosti.

• komuniciranje s postavljanjem kratkih in jasnih vprašanj Ta vprašanja naj bodo zasnovana tako, da bolnik nanje odgovarja s prikimavanjem ali odkimavanjem, lahko tudi s stiskom roke, mežikanjem z očmi in podobno.

67

• komuniciranje s telesnimi kretnjami Za enostavne želje bolnik lahko uporabi gib roke kot znak za: pridite k meni, pustite me, žejen sem, lačen sem, boli me, slabo se počutim in podobno. • komuniciranje s slikovno tablo s simboli Na slikovni tabli so narisani predmeti in bolnikovi problemi, ki smo jih pri intubiranem bolniku največkrat zaznali. To so: lačen sem, žejen sem, vroče mi je, zebe me, kje sem, kje so moji domači, ne morem spati, nervozen sem, ali je z mano vse v redu, kdaj bo cevka odstranjena, ne morem dihati, imam vrtoglavico, slabo mi je, višje, nižje vzglavje, obrnite me, rad bi nočno posodo, imam bolečine. S takim načinom komuniciranja se omogoči bolniku, da z iskanjem ustrezne slike takoj pove, kaj bi rad in je s tem manj izpostavljen neugodju zaradi nesposobnosti verbalnega izražanja. Posebno pomemben nebesedni način komuniciranja pri zelo prizadetih bolnikih je dotik. Ta način ima najmanjšo izrazno moč. Lahko bolnika pomiri ali mu za kratek čas ublaži bolečino. Dotik medicinske sestre da bolniku občutek, da ni osamljen, da je nekdo ob njem. Če pri tem medicinska sestra uporablja še pomirjujoče besede, bolnik navadno reagira na to z rahlim nasmehom ali pa s pomirjenjem. Vendar pa se je potrebno zavedati, da je za nekatere ljudi dotik lahko moteč. Medicinska sestra naj ga uporablja, kadar ugotovi, da je to primerno. Velik pomen pri komunikaciji z intubiranim bolnikom imajo tudi njegovi svojci. Svojci osebju pomagajo spoznati bolnikovo osebnost, njegove navade in potrebe. Naloga medicinske sestre je, da spodbuja stik med bolnikom in njegovimi svojci in jih, če je le mogoče, vključuje v proces zdravstvene nege. ZAKLJUČEK Izkušnje nam pravijo, da bo zdravljenje veliko bolj uspešno, če upoštevamo bolnika kot partnerja v zdravstveni negi. Bolnika sprejmimo kot enkratno neponovljivo osebo, ne obravnavajmo ga kot objekt. Pri vsakem stiku z bolnikom se posvetimo le njemu. Glejmo ga v oči. Pogled je poleg besede najmočnejši dotik. Pazimo na ton glasu. Nasmehnimo se – smehljaj ni čudežno zdravilo, je pa korak na poti do uspešnega sporazumevanja. Medicinska sestra mora poskusiti razumeti in razrešiti vsako bolnikovo govorno ali negovorno sporočilo. To pa je možno le skozi pristen stik z bolnikom, pri katerem se pravočasno in odgovorno odzivamo na njegove potrebe. Le tak pristop in način dela nas lahko popelje h končnemu cilju: kakovostna zdravstvena nega in zadovoljen bolnik.

68

LITERATURA 1. Filipič I. Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor Zdr N 1998; 32: 221-5. 2. Črnčec M, Lahne M. Posebnosti starostnika s poudarkom na komunikaciji. Obzor Zdr N 2001;

35: 51-5. 3. Dermol Hvala H. Pomen govorjene besede pri delu zdravstvenih delavcev. Obzor Zdr N 2001;

35: 45-9. 4. Škerbinek L. Profesionalna komunikacija medicinske sestre. Zdrav Obzor 1992; 26: 29-32. 5. Furlan Lipovec M. Komuniciranje v procesu zdravstvene nege. Zdrav Obzor 1986; 20: 277-284. 6. Strovsky B, Rudy E, Dragonette P. Comparison of two types of communication methods used

after cardiac surgery with patients with endotracheal tubes. Heart&Lung 1988; 17: 281-9. 7. SalyerJ, Stuart BJ. Nurse patient interaction in the intensive care unit. Heart&Lung 1985;

14(1): 20-4. 8. Albarran JW. A review of communication with intubated patients and those with

tracheostomies within an intensive care environment. Intensive Care Nursing 1991; 7: 179-186. 9. Hagland MR. Nurse patient communication in intensive care: a low priority? Intensive and

critical care nursing 1995; 11: 111-5.

69

ZAGOTAVLJANJE PSIHO - SOCIALNIH POTREB ZAVESTNEGA INTUBIRANEGA BOLNIKA

Sabina Podlesnik, Carmen Jankovec, Suzana Rozman

IZVLEČEK Pri delu v intenzivni enoti se srečujemo z intubiranimi bolniki. Problem sporazumevanja se izpostavlja predvsem pri zavestnih intubiranih bolnikih. V prispevku skušamo predstaviti načine sporazumevanja z zavestnim intubiranim bolnikom in izpostaviti pomembnost prisotnosti svojcev ob bolniku. Zavedati se moramo, da se je potrebno s takim bolnikom čimveč pogovarjati, saj le tako lahko ugotovimo njegove težave in potrebe. UVOD Na Centru za intenzivno interno medicino (CIIM) Kliničnega centra v Ljubljani so intubacije večinoma urgentne, zato bolnika ni možno seznaniti s postopkom, oziroma bolniki pred intubacijo niso sposobni razumeti, kaj se bo z njimi dogajalo. Na CIIM-u so zaradi bolezni (npr. KOPB) intubacije lahko zelo dolgotrajne, vendar so bolniki ob tem zbujeni in prisebni. Ko se bolnik prične prebujati je prestrašen in neorientiran v času in prostoru in zato velikokrat nemiren in agresiven. Najprej skušamo ugotoviti, ali nas bolnik sliši in vidi. Ko imamo te podatke, poskušamo vzpostaviti kontakt z bolnikom. To lahko storimo na različne načine. METODA RAZLAGANJA Bolniku je potrebno razložiti: - kje je, kateri dan je, koliko je ura, kdaj pridejo svojci, - kaj se z njim dogaja, - zakaj ima endotrahealni tubus in ne more govoriti, - zakaj tubusa ne sme odstraniti, - zakaj ne more jesti in piti, - zakaj ima urinski kateter. Zelo pomembno je, da je razlaga na laičnem nivoju in brez strokovnih izrazov. METODA DA – NE Pri metodi da - ne se uporablja vprašanja, na katera bolnik lahko prikimava ali odkimava. - ali nas vidi in sliši, - ali ima dovolj zraka, - ali ima bolečine, - ali je žejen in lačen, - ali ga tišči na vodo ali blato. METODA NEVERBALNE KOMUNIKACIJE Na razpolago so različn pripomočki in načini: - tablica s črkami in s številkami; - slikovna tablica;

70

- pantomima, - pisanje, ki pride v poštev le pri popolnoma prisebnih bolnikih. Pri komunikaciji je treba biti pozoren na to, da se z bolnikom pogovarja kot sebi enakovrednim. To pomeni: - ne uporabljati neprimernih izrazov (npr. pomanjševalnic), - natančno razložiti potek vseh predvidenih posegov in ga spodbujati k sodelovanju, - biti zelo pozoren na to, o čem se ob bolniku pogovarja, - ne ignorirati bolnika. Metode sporazumevanja lahko odpovedo, ker bolnik iz različnih razlogov ne sodeluje: - zmanjšan odziv s strani bolnika (utrujenost, zaspanost), - težko psihično stanje bolnika, - prezaposlenost medicinskih sester in zdravnikov, - hrup v intenzivni enoti, - prisotnost prevelikega števila zdravstvenega osebja, - pomanjkanje zasebnosti, - napačna interpretacija s strani osebja, bolnik obupa in noče več sodelovati. Za uspešno sporazumevanje so zelo pomembne izkušnje zdravstvenih delavcev, lastna iznajdljivost in dobra predaja službe med ekipami. Nujna je prisotnost medicinske sestre na viziti, ker najbolje pozna bolnika, je ves čas prisotna ob njemu in lahko bistveno pripomore k boljšemu sporazumevanju med bolnikom in zdravnikom. Mnogokrat so v veliko pomoč tudi svojci, ki poznajo bolnika in njegove navade. Lahko pomagajo, da bolnika bolje spoznamo in tako lažje zadovoljimo njegove potrebe. Pri tem se ne sme pozabiti, da so svojci ponavadi prvič v taki situaciji in so nanjo popolnoma nepripravljeni. Večinoma so prestrašeni, ne vedo kako naj vzpostavijo kontakt z bolnikom. Prisotnost velikega števila aparatov, cevk in alarmnih signalov jim daje občutek nemoči. Svojci imajo pravico do zadostnih in realnih inforamcij glede bolnikovega zdravstvenega stanja in njegove prognoze. Te informacije naj podaja izključno zdravnik specialist. Naloga medicinske sestre do svojcev so: - ustna in pisna seznanitev s hišnim redom oddelka, - spremljanje svojcev do bolnika in seznanitev s higienskim režimom, - z razlago zmanjšati strah pred medicinsko-tehničnimi napravami, - v razgovoru s svojci ugotoviti bolnikove navade, ki so v pomoč pri izvajanju

zdravstvene nege, - komuniciranje s svojci v času obiska. Svojce je potrebno spodbujati k verbalni in neverbalni komunikaciji z bolnikom. Pogovarjajo naj se z njimi o vsakdanjih stvareh. Opozoriti jih je potrebno, da se ne pogovarjajo v pomanjševlnicah in po otročje, ker se bolniku občutek nebogljenosti in manjvrednosti samo poveča in postane nestrpen.

71

ZAKLJUČEK Na CIIM-u poskušamo svojcem omogočiti stalno prisotnost ob bolniku. Ugotovili smo, da so ti bolniki bolj mirni, da boljše sodelujejo in so bolj zadovoljni. Ob poskusu, da omogočimo svojcem stalno prisotnost pri bolniku smo naleteli zaradi nemogočih prostorskih razmer na velike težave. Stalna prisotnost svojcev ni mogoča zaradi dela zdravstvenega osebja pri drugih bolnikih. Njihova prisotnost moti mir in počitek sobolnikov. Možnost prenašanja bolnišničnih okužb se s tem povečuje. Prav tako nimamo ustreznega prostora za čakajoče svojce in za razgovor z njimi. Tako smo bili primorani omejiti prisotnost svojcev na določene ure. Kljub temu smo v zadnjih nekaj letih podaljšali čas obiskov in pri izredno hudih primerih poskušamo kljub vsemu omogočiti, vsaj v popoldanskem času, stalno prisotnost svojcev. Vključevanje intubiranega bolnika v socialno življenje je zelo pomembno, saj ob vsem tehničnem napredku medicine pozabljamo na človeka – bolnika. Umetnost zdravljenja je namreč v tem, da zdravniki in medicinske sestre upoštevamo celotno bolnikovo osebnost in da poskušamo razumeti njegove reakcije, ki so za nas pogosto nenavadne. Zato moramo po svojih močeh ublažiti neprijetnosti v času zdravljenja na intenzivnem oddelku. LITERATURA 1. Clochesy J. in ostali: Critical care nursry. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1993. 2. Filipič J.: Komunikacija v zdravstveni negi. Obzor. Zdr. N. 1998; 32: 221-25. 3. Kobentar, Kogovšek, Škerbinek: Komunikacija z varovanci. Obzor. Zdr. N. 1996; 1-2: 13-17

73

BRONHOTOALETA PRI BOLNIKU NA UMETNI VENTILACIJI

Biserka Lipovšek IZVLEČEK V enoti intenzivne medicine operativnih strok (EIMOS) Splošne bolnišnice Celje je umetno vetiliranih 60-70 % bolnikov. Pri nekaterih kritično bolnih in poškodovanih je indicirana bronhotoaleta z upogljivim bronhoskopom v terapevtske namene, ki se izvaja ob bolnikovi postelji. Prav tako se upogljivi bronhoskop uporablja pri posebnih intubacijah. Na oddelku se izvajajo bronhotoalete z upogljivim bronhoskopom od leta 1986. V prispevku so opisane indikacije in zapleti pri bronhoskopiji ter zdravstvena nega (ZN) in vloga medicinske sestre (MS) pri samem posegu. UVOD Bronhoskopija je invazivni instrumentalni poseg za pregledovanje in posege v traheobronhealnem vejevju. Upogljivi bronhoskop je instrument s katerim izvajamo bronhoskopijo. Danes se večinoma uporabljajo upogljivi - fleksibilni instrumenti, togi - rigidni pa so namenjeni uporabi pri posebnih posegih. Za začetnika bronhoskopij štejemo nemškega otorinolaringologa Gustava Killian-a, ki je leta 1897 bolniku s togo cevjo odstranil aspiriran košček kosti iz desnega glavnega bronha (1). Uporaba upogljivega bronhoskopa se je začela po letu 1964, ko je dr. Ikeda postavil prve standarde bronhoskopije. Zadnji področji, kjer je uporaba upogljivega bronhoskopa dobila svoje mesto, sta bili anesteziologija in intenzivna medicina (2). V EIMOS so prve bronhoskopije izvajali otorinolaringologi in pulmologi. Ker so bile potrebe po tem načinu terapije vse večje, se je leta 1986 nabavil prvi upogljivi bronhoskop v kirurški enoti intenzivne medicine in s tem se je začela edukacija zdravnikov anesteziologov in MS v intenzivni terapiji in anesteziji. BRONHOSKOPIJA V INTENZIVNI TERAPIJI V EIMOS je umetno ventiliranih 60-70 % bolnikov, ki so intubirani ali imajo vstavljeno trahealno kanilo. Na leto se izvede približno od 100 do 120 bronhoskopij. Bronhoskopija se lahko uporablja v diagnostične ali terapevtske namene in kot pomoč pri intubaciji bolnika. V intenzivni terapiji se izvaja večinoma terapevtska bronhoskopija. Zdravnik se za bronhoskopijo odloči po predhodnem kliničnem pregledu in pregledu laboratorijskih izvidov (plinska analiza arterielne krvi -PAAK) in rentgenske slike pljuč. Indikacija se postavi tudi pri bolnikih s poškodbo prsnega koša, pri sumu na aspiracijo želodčne vsebine, krvi ali tujka ali pri poškodbi glave. Bronhoskopija pa ne sme biti nadomestilo za respiratorno fizioterapijo.

74

Indikacije za diagnostično bronhoskopijo: - nepojasnjene sence pljuč na rentgenogramu, - ponavljajoč kašelj, obilno patološko izkašljevanje, - ugotavljanje malignomov, - ocena inhalacijske travme dihal pri opeklinah, - pri udarnini pljuč, pri poškodbah pljuč in bronhialnega vejevja. Indikacije za terapevtsko bronhoskopijo: - odstranjevanje tujka, - ustavljanje krvavitve ( pri hemoptizi ), - odstranjevanje sekreta, - atelektaza - določitev položaja endotrahealnega tubusa. Pomoč pri posebni intubaciji: - prirojene anatomske spremembe v področju glave in vratu (2) - spremembe v ustni votlini ( vnetne, tumorne ); nezmožnost odpiranja ust pri bolniku - poškodbe vratne hrbtenice - bolezni vratne hrbtenice,… Kontraindikacije za bronhoskopijo: - huda hipoksija, - izčrpanost bolnika, - znižan krvni tlak, - srčni infarkt v zadnjih 6 tednih, - nestabilna angina pektoris, - nevarne motnje srčnega ritma, - srčna dekompenzacija. Vsak poseg predstavlja za bolnika določeno tveganje. Pri kritičnem bolniku lahko še poslabša respiratorno funkcijo ( zmanjša ventilacijo in oksigenacijo), vendar lahko kot metoda zdravljenja sama po sebi izboljša bolnikovo stanje. Zapleti pri bronhoskopiji: - pnevmotoraks, - hipoksija, - krvavitev, - srčne aritmije, - bronhospazem, - okužba ,

75

- aspiracija. Kljub temu, da je invazivni poseg, so zapleti redki. Odvisni so tako od stanja bolnika kot tudi izvajalca posega. Odvzem materiala za preiskave: - histologijo, - citologijo, - za mikrobiološke preiskave. Vrste materiala, ki ga pošiljamo: - aspirat bronha, - bronhoalveolarna lavaža- BAL, - odvzem materiala s krtačenjem / odščipom, Vloga medicinske sestre pri izvajanju bronhoskopije v intenzivni terapiji Bronhoskopija pri kritično bolnem se izvaja ob bolnikovi postelji v bolniški sobi. Za ta namen je izdelan poseben mobilni voziček za upogljivi bronhoskop. Izvajalec posega je zdravnik, asistirata mu dve MS. Poseg se izvaja po čisti metodi dela. Namen posega- cilji (3): - bolnika optimalno motivirati za sodelovanje med posegom ( če je pri zavesti ), - pripraviti pripomočke za izvedbo posega in oskrba pripomočkov po bronhoskopiji, - asistenca zdravniku med izvajanjem bronhoskopije, - nadzor bolnika med bronhoskopijo in po njej, - odpošiljanje vzorcev za laboratorijsko diagnostiko. Priprava materiala / pripomočkov: 2 x 5 ml brizgalka z 2 % xylocainom 1 x 20 ml brizgalka z 1 ampulo adrenalina in 19 ml 0,9 % NaCl 1x 1 amp atropina 0,9 % NaCl 250 ml 3 x 10 ml brizgalka ( za izpiranje z 0,9 % NaCl) upogljivi bronhoskop biopsijske klešče ustnik za zaščito bronhoskopa silko-spray ( razpršimo po vodilnem delu upogljivega bronhoskopa) 2 menzuri ( z vodo in z milno raztopino) kompresa 10 x 10 cm

76

ledvička, škarje, mikropor zdravila po dogovoru z zdravnikom ( za sedacijo, analgezijo, relaksacijo bolnika) aspirator, povezovalna cev aspirator - upogljivi bronhoskop, aspiracijske cevke sterilni namenski zbiralnik za odvzem materiala za preiskave priključek za kisik pribor za intubacijo in reanimacijo čiste lateks rokavice, kapa, maska, plašč Naloga MS med posegom - prva MS asistira zdravniku - naloga druge MS je opazovanje bolnika, aplikacija terapije med posegom, prinašanje/

odnašanje materiala Pred posegom MS preveri delovanje upogljivega bronhoskopa, vira svetlobe in aspiratorja. Če je bolnik hranjen po želodčni sondi, se hranjenje v času bronhoskopije prekine. Bolnika je potrebno namestiti v vodoravni položaj z rahlo vzdignjenim vzglavjem. Da telo upogljivega bronhoskopa lažje drsi skozi tubus, ga MS razprši s Silko sprejem, nato ga odloži na čisto kompreso. Bolniku namesti ustnik za zaščito upogljivega bronhoskopa in ga pritrdi ob tubusu. Med posegom je delo MS ob bolniku, oziroma zdravniku, kateremu podaja vse potrebne pripomočke za izvajanju bronhotoalete (4 ): brizgalke s fiziološko raztopino ali zdravilom, klešče, zbiralnik za odvzeti material za preiskave. Opazovanje bolnika Med samo preiskavo je potrebno imeti popoln nadzor vitalnih funkcij. Bolnik je med posegom intubiran ali ima vstavljeno trahealno kanilo, priključen je na ventilator in monitoriran. Ima uvedeno periferno iv kanilo ali / in centralni venski kateter (CVK). Med posegom je potrebno nadzirati: EKG, frekvenco pulza, krvni tlak, vsebnost kisika v krvi s pomočjo pulznega oksimetra ( SaO2), vsebnost CO2 v izdihanem zraku (ET CO2), dihalni volumen, tlake v dihalnih poteh med umetno ventilacijo, videz in reakcije bolnika med posegom. Izvedba posega Če je bolnik pri zavesti mu zdravnik razloži namen in postopek posega. Med posegom ga MS z besedami pomirja in vzpodbuja k sodelovanju. Če je potrebno bolnika sediramo , analgeziramo in relaksiramo ( posebej to velja za bolnike s poškodbo glave ali nemirne bolnike). Glede na velikost upogljivega bronhoskopa je zaželeno, da je velikost tubusa vsaj 8 mm, da zagotavlja optimalno ventilacijo bolnika in preprečuje previsoke inspiratorne tlake v dihalnih poteh med posegom. Bolnika ventiliramo med posegom s FiO2 1,0, zdravnik prilagodi parametre ventilacije. Upogljivi bronhoskop se uvede v tubus preko posebnega nastavka med tubusom in ventilatorjem ( podaljšek za tubus ), ki ima ozko za to namenjeno odprtino. Ta odprtina dobro tesni dihalni krog ( bolnik- ventilator ), da ne pride do prevelike izgube kisika med posegom. Če saturacija O2 med posegom pade

77

pod 90 % , ali pride do nevarnih motenj srčnega ritma je potrebno poseg takoj prekiniti. V primeru, da se stanje bolnika ne stabilizira, zdravnik poseg dokončno prekine. Po končanem posegu naj bolnik še vsaj 20 minut vdihava FiO2 1,0. Zdravnik ponovno prilagodi parametre ventilacije in jih kontrolira s PAAK. Po potrebi se opravi še kontrolno rentgensko slikanje pljuč. Oskrba bolnika po posegu Po opravljenem posegu MS odstrani zaščitni ustnik in naredi ustno nego. Če je bolnik intubiran vstavi ustnik in ga pritrdi skupaj s tubusom. Lego bolnika v postelji prilagodi njegovemu stanju. Oskrba upogljivega bronhoskopa po posegu Instrument je potrebno takoj po končanem posegu očistiti in razkužiti. Prvo mehanično čiščenje se izvede že ob bolnikovi postelji. Končno čiščenje in razkuževanje se izvaja v posebnem, za to namenjenem prostoru, v namenskem razkuževalniku za upogljivi bronhoskop. Čas dezinficiranja instrumenta je predpisan in odvisen od vrste okužbe in dezinfekcijskega sredstva. Po razkuževanju je potrebno upogljivi bronhoskop izprati, posušiti in sestaviti. Hrani se v namensko narejeni omari v visečem položaju. Pri rokovanju z upogljivim bronhoskopom mora biti oseba, ki z njim rokuje izredno previdna, da ga ne poškoduje. Telo upogljivega bronhoskopa ni dovoljeno prepogibati. Posebna pozornost velja tudi pri rokovanju z optičnim delom instrumenta. Dokumentiranje MS zabeleži poseg v negovalno dokumentacijo in sproti beleži vitalne parametre na temperaturni list. Zdravnik poseg vpiše v knjigo evidence izvedenih bronhoskopij. ZAKLJUČEK Upogljivi bronhoskop se v intenzivni medicini vse pogosteje uporablja in postaja eden izmed načinov zdravljenja pri kritično bolnih. Poseg je invaziven, za bolnika boleč in neprijeten. Zavedati se je potrebno tudi povečanega tveganja za prenos okužbe, tako za bolnika kot za osebje. Zato je zelo pomembno, da vsakega bolnika obravnavamo kot možno okuženega. S pravilnim čiščenjem in s pravilno zaščito pri osebju preprečimo možne okužbe. Zelo pomembna je tudi dobra organizacija dela in izkušeno osebje. Torej dober tim, ki deluje usklajeno, kar je pogoj, da bo še tako neprijeten poseg za bolnika izpeljan čim manj neprijetno.

78

LITERATURA 1. Triller N., Terčelj M., Letonja S.; Terapevtska bronhoskopija, Endoskopska revija 1998;3(7);

173-7. 2. Avsec-Letonja D.;Uporaba bronhoskopske tehnike v anesteziologiji; In:Paver-Eržen V.,

Manohin A., Hribar-Habinc M.; Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije; 8. tečaj FEEA; 2000 apr. 14-16; Portorož. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, 2000; 156-71.

3. Purnat V.; Asistenca MS / ZT pri bronhoskopiji v pulmološki ambulanti SB Celje; Negovalni standard št. 107, SB Celje; 28.06.2001

4. Frelih D., Novšak M., Plantan L., Proj J.; Vloga in delo MS pri bronhoskopiji; Univerzitetni inštitut za pljučne bolezni in tuberkulozo- Golnik; Skripta; 1987: 48-9.

79

AEROSOLNA TERAPIJA PRI BOLNIKIH NA UMETNI

VENTILACIJI

Katja Vrankar UVOD Zdravila dovajamo na različne načine, v našem primeru bi se omejili na zdravljenje intubiranega bolnika priključenega na ventilator za umetno predihavanje pljuč in intubiranega bolnika, ki diha spontano. Bolnikom, priključenim na ventilator se pogosto zdravila dovaja neposredno v pljuča, oziroma dihalne poti. S tem zdravila dosežejo dejansko mesto delovanja in nimajo stranskih učinkov. Uporaba aerosolov za zdravljenje pljučnih bolezni proizvede idealni terapevtični učinek z minimalnimi stranskimi učinki. Da bi aerosoli proizvedli idealni terapevtski učinek, morajo biti odloženi na primerno mesto v respiratornem traktu. Faktorji, ki vplivajo na prodiranje aerosolov in odlaganje, so: - velikosti delcev - način ventilacije - pljučna funkcija Aerosoli velikosti 9-5 mikronov, se odlagajo v larinksu in zgornjem respiratornem traktu, velikosti 2-5 mikrona prodrejo v traheobronhialni del, tisti, ki so večji od 5 mikronov ne prodrejo skozi zgornji respiratorni trakt. Aerosoli, ki so veliki od 1-2 mikrona pa prodrejo naprej in se odlagajo v alveolih. Delci, manjši od 0,5 mikrona, so izdihani nazaj v zrak. Ultrazvočni inhalator razprši zdravila v drobne delce v velikosti od 1-4 mikrone, nebulizer priključen v dihalni sistem razprši delce v velikosti od 3-7 mikronov, MDI dovajanje dobro in enekomerno razprši delce v velikost 1-3 mikrone. Bronhodilatatorji so zdravila, ki širijo dihalne poti. Delujejo na gladke mišice v bronhijih, zaradi njihovega sproščanja se zmanjša upor v dihalnih poteh. Zmanjša se tudi količina ujetega zraka, kongestija sluznice in občutek težkega dihanja, poveča pa fizična zmogljivost. Zato se ta zdravila imenujejo olajševalci. Bronhodilatatorji zmanjšajo ali preprečijo bronhospazem, izzvan z naporom ali dražljivci. Glede na prijemališče se ločijo na tri vrste: - agoniste betaadrenergičnih receptorjev (simpatikomimetike) - antagoniste muskarinskih receptorjev (parasimpatikolitike) - teofilin

80

Simpatikomimetike beta 2 se uporablja predvsem lokalno, v obliki inhalacij, izjemoma sistemsko v obliki tablet in injekcij, parasimpatikolitike le v obliki inhalacij, teofilin pa v obliki tablet ali injekcij. Preventivna zdravila so tista, s katerimi se želi bolezen stabilizirati oziroma preprečevati poslabšanja astme. Med preventivna zdravila - preprečevalce sodijo: - glukokortikoidi - dolgodelujoči simpatikomimetiki beta 2 - levkotrienski antagonisti - retardni teofilini - kromoglikat - ketotifen - redkeje uporabljena zdravila (ciklosporin, metotreksat,…) Med naštetimi so daleč najuspešnejši preprečevalci inhalirani ali peroralni glukokortikoidi, saj edini pomembno zmanjšujejo vnetje bronhijev. Zaradi možnih nevarnih zapletov zdravljenja s peroralnimi glukokortikoidi se, če se le da, za zdravljenje izberejo inhalacijskimi glukokortikoidi, ki so izjemno uspešna preventivna zdravila, ki zmanjšujejo vnetje bronhijev. Za dovajanje zdravil direktno v pljuča se uporablja več vrst oziroma načinov. V nadaljevanju je opisano dovajanje zdravil z razpršilniki v dihalnem sistemu, ultrazvočnimi razpršilniki ter MDI dovajanje s t. i. “pumpicami s pogonskim plinom”, ki delujejo samostojno ali v kombinaciji s podaljški pršilnikov, ki izboljšajo njihovo delovanje. V današnjem času je dejavnik tveganja okužbe z infekti vse pomembnejši. Razprševanje pomeni dovajanje zdravil v obliki kapljic, ki so v nekaterih primerih dovolj velike, da postanejo učinkoviti prenašalci bakterij, prav tako pa so postopki razprševanja pogost vir vnašanja tako zunanjih, kot notranjih bakterij v dihalne poti. S pravilnim načinom in vrsto razprševanja se lahko tveganje bolnišnično pridobljenih okužb močno zmanjša ali celo odpravi. MDI DOVAJANJE ZDRAVIL (PRŠILNIK S POGONSKIM PLINOM) Ob sprožitvi pršila se mešanica delcev zdravila in pogonskega plina freona s hitrostjo 100 km/ uro »pokadi« iz šobe na dnu pršilnika. Delci, ki pršijo ven, so preveliki, da bi med vdihavanjem dosegli svoje mesto delovanja, to je dihalne poti pod glasilkami in pljuča. Veliki so namreč 30 mikronov in več (sestavljajo jih delci zdravila, obdanega s freonom). Med potovanjem pršilnega curka pa freon, ki obdaja delce zdravila, izhlapi, zato le-ti ostanejo sami in so manjši od 5 mikronov. Zato je zelo pomembno, da curek zraka iz pršilnika ne zadene ovire prej, preden se to ne zgodi. Trenutno se za razprševanje zdravil izredno priporoča uporaba MDI pumpic, v kombinaciji z MDI vhodom na dihalnem sistemu.

81

Na Y delu dihalnega sistema mora biti vgrajen vhod s pokrovom, kamor se vstavi pumpica. Ob pritisku na pumpico se v sistem dovede zdravilo, hkrati pa na ventilatorju pritisne tipko za ročni vdih (manualni inspirij) in s tem razprši zdravilo enakomerno in s homogenim pretokom. Hkratno dovajanje ročnega vdiha ima funkcijo sinhronizacije dovajanja aerosolov z ventilatorjem, na enak način, kot to počne ultrazvočni razpršilnik, katerega delovanje je opisano v nadaljevanju. Del dihalnega sistema za MDI vhodom in nastavek za tubus delujeta kot podaljšek pršilnika, v katerem se pretok usmeri. Tovrstno dovajanje zdravil vzdržuje stalno zaprt dihalni sistem ter s tem zmanjšuje tveganje vnašanja okužbe, hkrati pa pomeni izredno dobro in enakomerno razprševanje. Pomemben dejavnik je tudi cena, saj ta način odpravlja potrebo po vrsti dodatkov, kot to velja za druge načine. Problem vseh vrst pršilnikov je lahko dihalni sistem, ki ima na Y delu 90% koleno, ki predstavlja veliko oviro pri dovajanju zdravil, zato se uporaba teh sistemov ne priporoča pri aerosolni terapiji. Podaljški pršilnikov se uporabljajo v kombinaciji z medikamenti v MDI pumpici. Podaljšek omogoča bistveno izboljšano razprševanje in enakomeren pretok k bolniku. Podaljšek pršilnika deluje tako, da zdravila razprši v smeri stran od bolnika, v posodo podaljška, kjer se ustvari turbulentni pretok. Turbulentni pretok se veliko lažje usmeri v enakomerni, enosmerni pretok, kar se zgodi ob ventilatorjevem vpihu. Pri uporabi podaljškov pršilnikov je zelo pomembna sinhronizacija z ventilatorjevimi vpihi, saj se s tem zmanjša odvečno, nekoristno razprševanje in ostanke v ceveh. Pomagamo si lahko s hkratnim pritiskom pumpice in ventilatorjeve tipke za ročni vdih. Slabosti podaljškov pršilnikov so ravno v povečanem riziku kolonizacije bakterij zaradi ostankov zdravil v posodi in ceveh. Slabost je tudi v izklapljanju dihalnega sistema ob vstavitvi podaljška, saj se s tem vnaša v dihalne poti zunanje (iz okolja) in notranje (iz nosno - ustne votline) bakterije. Tehnični postopek za dajanje zdravil s pršilniki s pogonskim plinom med mehanično ventilacijo 1. Vstavi adapter za inhalacijo v inspiratorni del cevi tik ob Y konektu, razen če se

uporablja že vgrajen MDI vhod na Y delu dihalnega sistema. 2. Prekini, oziroma izogni se sistemu za vlaženje, razen če se uporablja aktivni sistem vlaženja. 3. V dlani pogrej in močno pretresi inhalacijsko pumpico. 4. Vstavi inhalacijsko pumpico v za to namenjeno odprtino na adapterju oz. v vgrajen

MDI vhod na dihalnem sistemu. 5. Sproži pumpico tik pred inspiratornim pretokom, ter hkrati ob pritisku pumpice pritisni

gumb za ročni vdih. Boljši učinek aplikacije aerosola je, če ga vbrizgamo med

82

spontanim vdihom na mehanični ventilaciji, seveda, če je ta dovolj velik. Aerosol med mehanično danim vdihom je slabši, zato na aparatu pritisnemo gumb za ročni vdih.

6. Pred ponovno aplikacijo zdravila pretresi pumpico in počakaj 30-60 sekund. Dobro je, če se uporabljata dve pumpici hkrati.

7. Po končani terapiji natakni cevi na sistem za vlaženje, če je bil le-ta prekinjen. Opis tehničnega postopka dajanja zdravil s pršilniki s pogonskim plinom, pri intubiranem bolniku, ki diha spontano: 1. Snemi umetni nos, na katerega je priključena cevka za dovajanje kisika 2. Priključi medispacer z nastavkom za dovajanje MDI direktno na konec tubusa. 3. Ogrej in močno pretresi inhalacijsko pumpico 4. Vstavi inhalacijsko pumpico v za-to namenjeno odprtino na medispacerju 5. Sproži pumpico v prvi tretjini bolnikovega vdiha. 6. Ponovno priključi umetni nos z dotokom kisika in počakaj 30- 60 sekund pred ponovno aplikacijo zdravila. DOVAJANJE ZDRAVIL Z RAZPRŠILCI (NEBULIZERJI) V medicinskem okolju je bistvenega pomena, da so delci vodne pare premajhni, da bi nosili bakterije ali viruse. Razpršilniki (nebulizerji), ki se uporabljajo za dovajanje/razprševanje zdravil, pogosto pa tudi običajne fiziološke raztopine, dovajajo vodne kapljice, ki so dovolj velike, da predstavljajo transportno sredstvo za bakterije in viruse. Na drugi strani aktivni vlažilci dovajajo vodno paro, katere delci so premajhni za prenos bakterij in virusov. Pri intubiranem bolniku se torej ne odloča za vlaženje dihalnih poti s pomočjo razpršilnika, saj ta način zvišuje nevarnost okužbe in kolonizacije bakterij, temveč se uporablja aktivni vlažilni sistem. Aktivni vlažilec je podoben kuhalniku z vrsto kontrolnih mehanizmov. Grelna plošča na vrhu vlažilca segreva vlažilno posodico, v kateri je destilirana voda. Ta se spreminja v vodno paro in vlaži zrak, ki prihaja iz ventilatorja. Hladen in suh zrak iz ventilatorja oziroma stenske plinske napeljave vstopi v vlažilno posodico, kjer se segreje in navlaži z vodno paro. Nato zrak izstopi iz vlažilne posodice in nadaljuje pot v dihalni sistem po inspiratorni cevi, do Y dela in bolnika, ob izdihu pa se vrača preko ekspiratorne cevi do ventilatorja. Aktivni vlažilec uporablja temperaturno sondo, ki meri temperaturo v dveh točkah. Najnovejši modeli popolnoma avtomatsko regulirajo gretje in vlaženje, tako da zadostijo pogoju optimalnega stanja plina, t.j. 37 stopinj Celzija in 100% relativno vlago. Pogost način dovajanja zdravil je vstavljanje t.i. »jet« posodice razpršilnika v dihalni sistem. Ta način ima vrsto pomankljivosti. Če ima ventilator vgrajen izhod za nebulizer, je dovajanje sinhronizirano z ventilatorjem, na enak način, kot pri ultrazvočnem inhalatorju. Razprševanje je precej slabše, saj so delci večji in ne dosegajo spodnjih dihalnih poti.

83

Ob tovrstnem razprševanju je izredno pomembna postavitev nebulizerja v dihalni sistem. Ob uporabi vlažilca je pravilna namestitev med temperaturno sondo in Y delom v inspiratorni cevi. Postavitev pred temperaturno sondo vlažilca močno vpliva na izmerjene vrednosti temperature in s tem na kontrolo gretja in vlaženja. Postavitev nebulizerja na Y del, pred nastavkom za tubus, je najslabša, saj povečuje mrtvi prostor, v katerem prihaja do zadrževanja Co2. Trenutno se pri tovrstnem nebulizerju in uporabi aktivnega vlažilca priporoča postavitev nebulizerja pred vlažilno posodico vlažilca, kar omogoča dobro prerazporeditev delcev, odpravlja kondenz v ceveh in ne vpliva na kontrolo gretja in vlaženja. Ultrazvočni inhalator oziroma nebulizer je možnost ali sestavni del večine sodobnih ventilatorjev. Njegove prednosti so dobro razprševanje zdravil v drobne delce in sinhronizacija delovanja razpršilca z ventilatorjevimi vdihi. S sinhronizacijo se zmanjša ostanek aerosolov v dihalnem sistemu, hkrati pa razpršilec lahko deluje časovno in ne razpršuje zdravil kontinuirano. S tem se zmanjša tudi poraba zdravil. Slabosti uporabe ultrazvočnega razpršilnika so izredno visoka cena ter stroški, povezani s potrošnim materialom. Slabost je prav tako rahlo povečana možnost nalaganja ostankov aerosolov v dihalnem sistemu in s tem ustvarjanje ugodnega okolja za kolonizacijo bakterij. Ob odpiranju dihalnega sitema in vklapljanju razpršilca v sistem, se zvišuje tudi nevarnost vnosa zunanjih in notranjih bakterij. Opis tehničnega postopka razprševanja zdravil z razpršilci (nebulizerji), pri bolniku na umetni ventilaciji 1. V posodico razpršilca se pripravi ustrezno količino predpisanega zdravila. 2. Razpršilec s posebnim nastavkom za vključitev v dihalni sistem se vstavi med temperaturno sondo in Y konektom 3. Razpršilec se priključi na ustrezen dotok stisnjenega zraka. 4. Terapija traja 20 - 30 minut. Ko v posodici ni več zdravila, se nebulizer odstrani iz dihalnega sistema, očisti in shrani do naslednje uporabe.

84

LITERATURA

1. Wollam P, Kasper C, Bishop M, Pierson D. Prediction and assesment of bronchodilator

response in mechanically ventilated patients. Respiratory care 1994; 39: 730-735. 2. Hess D. How should bronchodilators be administered to patients on ventilators. Respiratory

care 1991; 36: 377-390. 3. Hess D. Inhaled bronhodilators during mechanical ventilation: Delivery techniques, Evaluation

of response, cost effectiveness.Respiratory care 1994; 39: 105-119. 4. Košnik M. Bronhodilatatorji.V: Šuškovič S (ur.), Košnik M (ur.), Šorli J(ur.). Astma.

Ljubljana: KOPA, 2000: 61-5. 5. Šuškovič S.Preventivna zdravila. V: Šuškovič S(ur.), Košnik M(ur.), Šorli J(ur.). Astma.

Ljubljana: KOPA, 2000: 67-4. 6. http://www.Google.com, februar,2002: Technology at the bedside: aerosol therapy in

respiratory care. 7. http://www.Pharmamed.hr, februar, 2002: Oxygen and aerosol therapy- nebulisers.

85

APLIKACIJA KISIKA PRI INTUBIRANEM BOLNIKU

Mojca Peric, Simona Muri IZVLEČEK Kisik je nujno potreben za celično funkcijo. Delovanje organov, ki so najbolj odvisni od kisika so možgani, žleze, srce, ledvica in jetra, zato je pri vitalno ogroženih še posebej pomembno, da nadziramo količino kisika v tkivih. Najpogostejše metode merjenja oksigenacije tkiv so plinska analiza arterijske krvi ter transkutana oksimetrija. Trije glavni nameni terapije s kisikom: � zdravljenje hipoksemije, � zmanjšanje dihalnih naporov in � zmanjšanje naporov srca.

Prav tako kot pri drugih zdravilih, ima tudi terapija s kisikom svoje indikacije, kontraindikacije in stranske učinke ter posebnosti. Namen intubacije pri bolniku je vzdrževanje zadovoljive ventilacije in dobre oksigenacije ter toaleta dihal. V članku so predstavljeni načini aplikacije kisika preko T-konekta in dihalnega balona ter načini dovajanja kisika po ekstubaciji (nizko in visokopretočni dihalni sistemi). Povdarjene so posebnosti, na katere je potrebno biti pozoren pri zdravstveni negi. SPONTANO DIHANJE Na oddelkih za intenzivno terapijo ležijo bolniki, ki v času zdravljenja potrebujejo umetno ventilacijo. Mehanska ventilacija je indicirana kadar bolnik ni zmožen samostojne izmenjave plinov. V primeru operacije je bolnik ves čas sediran, njegovo dihanje pa je uravnavano z umetno ventilacijo. V sobo za intenzivno terapijo ga sprejmemo na prenosnem ventilatorju, ki ga nato zdravnik - intenzivist priključi na sobni ventilator. Zdravnik izbere obliko ventilacije, določa in spreminja parametre ter korigira vse nepravilnosti pri ventilaciji. Glede na zdravstveno stanje, zavest, zmožnosti dihanja ter laboratorijske izvide bolnik preide na samostojno dihanje.

a) T-konekt

Omogoča preskrbo s kisikom ter vlago bolniku, ki je intubiran oziroma traheotomiran, vendar sposoben samostojnega dihanja. Navadno se uporablja pri dolgotrajni intubaciji/traheotomiji, ko želimo, da bi bolnika ekstubirali, oziroma mu odstranili kanilo. Ko preidemo iz umetnega ventiliranja, bolnika ponovno informiramo o naših namenih. Pomembno je, da si pripravimo sistem za vlaženje ter naravnamo količino dovajenega kisika glede na bolnikove potrebe. Pozorni moramo biti na količino vode v vlažilnem sistemu. Manj bo v njem destilirane vode, manj aerosolov bo prejel bolnik. Zato je pomembno, da je nivo vode v posodi do označene vrednosti. Sistem za mehansko ventilacijo dekonektiramo ter namestimo T-konekt.

86

b) Nizkopretočni dihalni sistem

Nizkopretočni dihalni sistemi zagotavljajo le s kisikom obogateno mešanico zraka iz okolja, visokopretočni pa teoretično omogočajo vdihavanje vsega potrebnega vdihanega plina iz dihalnega sistema. Delež vdihanega kisika iz nizkopretočnega dihalnega sistema je odvisen od velikosti pretoka kisika iz sistema, velikosti rezervoarja oziroma volumna obrazne maske, velikosti anatomskega rezervoarja (prostornina nosu, ust, žrela), hitrosti polnjenja rezervoarja v času od izdiha do vdiha in od načina bolnikovega dihanja. Pri teh sistemih je delež kisika v vdihanem zraku (FiO2) možno določiti le približno. Uporabljamo štiri nizkopretočne dihalne sisteme: 1. nosno cevko (nazalni kateter), 2. obrazno masko brez rezervoarja, 3. delno povratno dihalno masko in 4. nepovratno dihalno masko.

1. APLIKACIJA KISIKA PO NAZALNEM KATETRU Poznamo mono in bi–nazalni kateter. Nazalni kateter je najpreprostejši nizkopretočni pripomoček za dovajanje kisika. Bolnik mora dihati skozi nos. Mononazalni kateter se vstavi skozi nosnico v žrelni predel za uvulo. Fiksiramo ga z lepilnim trakom. Z njim dosežemo nekoliko višji delež kisika v vdihanem zraku, kot s binazalnim katetrom, vendar ga za dolgotrajnejšo uporabo ne priporočajo, ker draži sluznico in povzroča večje izločanje sluzi. Binazalni kateter ima dve pol cm dolgi plastični cevki, ki se vstavita v nosnici, kateter fiksiramo za ušesi s preostankom plastične cevi. Primeren je za vse starostne skupine, je za bolnika najmanj moteč, lahko se uporablja med hranjenjem ali govorjenjem. Uporaba je dolgotrajnejša, vendar moramo kateter menjati na 24 ur. Pretok kisika je lahko med 1 in 6 L/min. Slabosti nazalnega katetra so izsušena nosna in faringealna sluznica, rane na nosnem pretinu in odrgnine za ušesi.

2. APLIKACIJA KISIKA PO OBIČAJNI OBRAZNI MASKI Večina proizvajalcev izdeluje običajne obrazne maske v dveh velikostih za odrasle in v več velikostih za otroke. Pri uporabi te maske moramo nastaviti dotok kisika vsaj na 5 do 12 L/min, ker sicer zastaja CO2. Mnoge bolnike maska moti, pritožujejo se, da je vroča, da jim dihalni plin piha v oči in jih draži. Bolniki si masko pogosto snemajo in zdravljenje ni učinkovito.

3. DELNO POVRATNA OBRAZNA MASKA Z REZERVNO VREČO Sestavljena je iz običajne obrazne maske in vreče za 1 liter kisika. Bolnik vdihava mešanico plina, ki prihaja iz maske in vreče ter skozi luknje na maski iz okolja. Med izdihom prehaja del izdihanih plinov nazaj v vrečo. Ker je to tudi plin iz izdihanega mrtvega prostora, vsebuje zelo malo CO2. Dotok kisika v masko mora biti najmanj 8

87

L/min in največ 15 L/min, da se vreča ne izprazni za več kot polovico, ker sicer se vsebina nenadzorovano redči z zrakom iz okolja. S tovrstno masko dosežemo do 60% delež kisika. Bolniki jo slabo prenašajo, stranski učinki uporabe so enaki kot pri uporabi običajne maske.

4. NEPOVRATNA OBRAZNA MASKA Z REZERVNO VREČO (OHIO) Maska ima enosmerno izdihno zaklopko, preko katere je povezana z vrečo, balonom, ki shranjuje 100% kisik. Med balonom in masko je nepovratna (enosmerna) valvula, ki onemogoča izdihanemu zraku prehod v balon. Izdihalni odprtini sta pokriti z enosmerno valvulo skozi katere potuje izdihani zrak, obenem pa prepreči vstop zraka iz prostora in tako omogoča bolniku, da dobi čisti kisik iz rezervnega balona in maske. Dotok kisika mora biti večji od 10 L/min, običajno okoli 15 L/min, ker sicer vdira preko varnostne zaklopke zrak iz okolja. V idealnih pogojih naj bi dosegli z nepovratno obrazno masko FiO2 blizu 1,0. Uporaba Ohio maske je indicirana za kratkotrajno uporabo pri akutno zbolelih bolnikih. Zagotoviti moramo prehodnost izdihalnih odprtin, če valvule ne delujejo pravilno, izdihani zrak ne potuje skoznje in lahko pride do zadušitve. Kisik, ki prehaja iz napeljave ali jeklenk je suh in hladen. Za nizkopretočne sisteme uporabljamo vlažilce, ki vlažijo plin z njegovim mehurčenjem skozi vodo (˝bubble diffusion˝). Nasičenost plina z vodnimi hlapi na izhodu iz vlažilnika je 60 – 100%, ob prihodu v telo pa je samo še 35 – 40%.

VISOKOPRETOČNI DIHALNI SISTEMI Sem spadajo: 1. sistem s stranskim vstopanjem zraka (Venturi maska), 2. aerosolni sistem z velikim volumnom in 3. velikovolumenski sistem z vlažilcem.

Prednost visokopretočnih sistemov je doseganje natančnega in stanovitnejšega FiO2, neodvisno od načina dihanja. Da to dejansko zagotovimo mora biti pretok plina 3 – 4 krat večji od bolnikove minutne ventilacije oz. največjega vršnega pretoka med vdihom (peak inspiratory pressure).

1. APLIKACIJA KISIKA Z VENTURI MASKO

Maska se anatomsko prilega nosu in ustom. Narejena je iz plastike, za enkratno uporabo, ima elastični trak za fiksacijo okoli glave. Bolnikovemu obrazu se prilagaja z mehkim železnim delom, ki se prilagodi obliki nosu. Maska ima na obeh straneh številne luknjice, ki delujejo kot ekspiratorni port. Čez te luknjice vstopa tudi zrak, ki zmanjša koncentracijo kisika. Pri tem sistemu se v maski meša določen volumen zraka s točno določenim volumnom kisika. Kisik pod pritiskom z veliko hitrostjo prehaja skozi šobo določenega premera (˝jet˝). Na mesto kjer vstopa okoljski zrak lahko namestimo posebno manšeto za vlaženje zraka. Največja prednost Venturi maske je, da omogoča aplikacijo točno določenega procenta kisika , imamo nastavke od 21% - 60 % kisika..

88

2. CPAP MASKA Predihavanje s stalnim pozitivnim tlakom v dihalnih poteh dosežemo s stalnim pozitivnim tlakom na koncu izdiha. Uporaba te metode je možna tudi brez endotrahealne intubacije. Uporaba CPAP maske pride v poštev takrat, ko z drugimi maskami ne moremo dvigniti PaO2. Maska se mora tesno prilegati obrazu, dovaja se 21% do 100 % kisik odvisno od modela, PEEP je lahko 2.5, 5, 7.5, 10 cm H2O. Delo s CPAP masko je na našem oddelku v delovni domeni ventilatorne fizioterapije.

3. ROČNI DIHALNI BALON Dovaja visoko koncentracijo kisika bolniku z nezadostnim dihalnim učinkom. Predihalni balon se lahko uporablja tudi brez maske, tako da adapter direktno priključimo na tubus ali kanilo. Najpogosteje se uporablja pri kardipulmonalnem zastoju, pri transportu bolnikov na umetni ventilaciji in pri zapletih med aspiracijo. Koncentracija kisika je med 28% in 56%, če pa ima predihalni balon rezervoar za kisik je koncentracija kisika možna tudi do 96%. Potrebno je zagotoviti dober stik med obrazom in masko, da je izguba kisika čim manjša. APLIKACIJA KISIKA PRI BOLNIKIH S KANILO Pri bolniku s kanilo lahko uporabimo vse postopke umetne ventilacije s ventilatorjem (CV, SIMV, CPAP, T-konekt). Kadar ima bolnik nameščeno trahealno kanilo uporabimo lahko tudi masko prilagojeno posebej za te bolnike. Uporabimo lahko iste procente kisika kot pri Venturi maski. NADZOR NAD BOLNIKOM Z razvojem umetne ventilacije se je močno spremenila tudi vloga medicinska sestre pri nadzoru bolnika na ventilatorju. Delo v intenzivni enoti zahteva dodatna znanja in izobraževanja. Kljub visoki izpopolnjenosti aparatur, moramo vedno računati na možna odstopanja in napake. Dobro poznavanje delovanja ventilatorja, bolnikovega dihalnega sistem in morebitnih napak na ventilatorju, so osnovni predpogoj za kvaliteten nadzor bolnika. Morebitne napake na ventilatorju so lahko izredno nevarne za bolnika, zato ne sme niti za trenutek ostati brez nadzora. Pri nadzorovanju delovanja ventilatorja moramo biti pozorni na: a) Dovod plinov (kisika in zraka) Pogosto so vzrok za motnje delovanja ventilatorja nepravilno nameščene cevi za dotok plinov. Lahko že pri prvem nameščanju aparata nismo bili dovolj pozorni in premalo potisnili nastavek cevi v stensko napeljavo ali pa se kasneje zaradi dela in manevriranja ob bolniku dekonektira in povzroča motnje delovanja. Navadno se vrsta motnje izpiše na prikazovalniku ventilatorja in nas opoziri z alarmom (piskanje aparata). Dovajanje plinov pri spontanem dihanju reguliramo s pomočjo regulacijskega ventila, ki je nameščen v stenski napeljavi. Možnost regulacije se giblje od 1 do 15 L kisika/min.

89

Pomembna je tempertura tekočine v vlažilni posodi: sterilna destilirana voda sobne temperature. b) Nastavljene parametre in ujemanje bolnika z njimi Ko se začne bolnik prebujati postane navadno nemiren. Zaradi endotrahealnega tubusa ne more ničesar vprašati zato je njegova negotovost še toliko večja. Pozornost polagamo na dihanje (frekvenca, dviganje in spuščanje prsnega koša), ki se mora ujemati z nastavljenimi parametri na ventilatorju. Če gre za odstopanja, gre navadno za podihavanje (bolnik se zbuja , ni dovolj sediran, se ne prepusti aparatu) ali pa gre za napako na ventilatorju. Na alarm se je potrebno vedno odzvati in ga identificirati. Nikoli pa ga ne smemo preslišati ali celo ugasniti, ne da bi prej ustrezno ukrepali. c) Vlažilni sistem ventilatorja Temperatura plinov pri vhodu v bolnikova pljuča je 37°C, zasičenost z vlago pa 100%. Vlažilec spada v sklop dihalnega sistema, ki ga sestavlja grelno telo in posoda za vodo. Napake, ki se pojavljajo na vlažilcu so naslednje: vlažilec ne greje, bolnik dobi hladen in suh zrak, vlažilec greje preveč, bolnik dobi vroč in zelo vlažen zrak (zoženje/zamašitev sistema, zalita bolnikova pljuča, opekline dihal). Senzor, ki je povezan z ekspiratorno cevjo in je zadolžen za nadzor in izračun volumna izdihanega zraka zaradi napak pri vlaženju dobiva napačne podatke, kar je nevarno za bolnika. Sicer pa nas alarmni mehanizem vlžilnega sistema opozori kadar gre za določena odstopanja (pomanjkanje vode v vlažilcu). Vitalni znaki Naloge medicinske sestre: opazovanje bolnika, prepoznavanje znakov hipoksemije (kontrola plinskih vrednosti arterijske krvi, saturacija kisika, zvišane frekvence dihanja, bitja srca, cianoze, hipotenzije/hipertenzije, dispnoae, motnje zavest), omogočanje bolniku prehodnost dihalnih poti in odstraniti sekret (deviacija septuma, mukozni edem, polipi), skrb, da ostane koža intaktna, skrb, za vlaženje dihalnih poti skrb, da je regulacijski ventil (flowmeter) nastavljen na pravilno količino litrov, poučiti bolnika o namenu in trajanju aplikacije kisika e) Laboratorijski izvidi Plinska analiza krvi je navkljub občasnosti meritev ena najpomembnejših kazalcev plinske izmenjave, ne glede na neprekinjeno pulzno oksimetrijo na periferiji. Pri vrednotenju rezultatov plinske analize arterijske krvi moramo upoštevati, da se normalne vrednosti nanašajo na zdrave mlade moške.

90

KOMPLIKACIJE IN STRANSKI UČINKI

Najnevarnejši stranski učinki zdravljenja s kisikom so: - hipoventilacija, - mikroatelektaze, - retrolentalna fibroplazija, - toksičnost kisika, - izsušitev sluznic, - zmanjšano gibanje migetalčnega epitelija. Absolutne kontraindikacije za zdravljenje s kisikom ni. So določena priporočila o uporabi visokih koncentracij kisika, ki jih upoštevamo predvsem pri bolnikih s kronično obstruktivno boleznijo (KOPB). ZAKLJUČEK Namen zdravljenja s kisikom je izboljšanje oskrbe tkiv s tem plinom in njeno primerno vzdrževanje ob najmanjši porabi energije za delo srca in pljuč. Klinični pomen dovajanja dodatnega kisika bolniku je v preprečevanju oz. popravi arterijske hipoksemije in tkivne hipoksije. Znanja in spretnosti medicinske sestre o: anatomiji in fiziologiji zgornjih in spodnjih dihal, principih izmenjave plinov, normalnih vrednostih arterijske analize krvi, negovalnih postopkih in posegih s področja dihal (toaleta dihal). LITERATURA 1. Ameican Association of Critical Care - 3th ed. Edited by Rochelle Logston Boggs, Maribeth

Woolddrige - King. Philadelphia: W.B. Saunders, 1993: 96 - 164 . 2. Carolyn M. Hudak, Barbara M. Gallo. Hand Book of Critical Care Nursing. A Holistic

Approach. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994: 71 - 86. 3. L. Sakeljšek-Jeras. Zdravljenje s kisikom. Podiplomsko izobraževanje iz anestezije, šesti tečaj.

Portorož, 3. - 5. april 1998. Ljubljana, Slovensko združenje za anestezijo in intenzivno medicino, 1998; 209 - 27.

4. Marie Laster -Erhard. The Effect of Patient Position on Arterial Oxygen Saturation. Crit Care Nurse 1995, 15 (5): 31 - 36.

5. Marlene J. Goodwin, Luise Bissett. Early Extubation and Early Activity After Open Heart Surgery. Crit Care Nurse 1999; 19 (5): 18 - 26.

6. Peti seminar za medicinske sestre in zdravstvene tehnike v enotah intenzivne terapije. Zbornik predavanj. Bled 22. 9. 1999. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 1999.

7. The Lippincott manual of nursing practice-6th ed. Edited by Sandra M. Nettina Lipincott-Raven Publishers. 1996: 177-201.

91

PRAVILNO ROKOVANJE IN MENJAVA PRIPOMOČKOV ZA

UMETNO PREDIHAVANJE BOLNIKA

Asja Jaklič

IZVLEČEK

V enotah za intenzivno terapijo je pogosto oprema za umetno predihavanje, vlaženje, inhalacije in meritve respiratornih parametrov izvor kolonizacije ali okužbe. Relativno vlažno okolje olajšuje kolonizacijo in rast potencialno patogenih bakterij. Okužbe lahko nastanejo tudi zaradi prenosa od okužene opreme na bolnika z umazanimi rokami zdravstvenih delavcev. Za preprečevanje nastanka bolnišničnih okužb je pomembna pravilna menjava respiratorne opreme.

UVOD

Vzrok za nastanek bolnišnično pridobljene pljučnice je velikokrat umetna ventilacija. Že med postopkom intubacije pride do vnosa mikroorganizmov v dihala. Med intubacijo se mikroorganizmi orofaringealne flore prilepijo na površino tubusa in je tako omogočen direkten vstop v dihalne poti. Kolonizacija z različnimi mikroorganizmi pri bolnikih na umetni ventilaciji se težko prepreči. S pravilnimi postopki dela, upoštevanjem asepse se lahko bistveno zmanjša šteevilo bolnišnično pridobljenih pljučnic. Povzročitelji vstopajo v dihala tudi na druge načine, lahko ob nepravilnem ali slabo napihnjenem tesnitvenem mešičku ali z mikroaspiracijami vsebine iz prebavnega trakta. Pomemben vir okužbe so roke zdravstvenega osebja. Zato je najpomembnejši ukrep pri preprečevanju bolnišničnih okužb higiena rok in korektno izvedeni posegi, kot so brohnotrahealna aspiracija, intubacija in pravilno ravnanje s pripomočki, ki se uporabljajo pri bolnikih na umetni ventilaciji. Najpogostejši povzročitelji za pridobljeno bakterijsko pljučnico so po gramu negativni mikrobi. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Serratia marcescens in Proteus sp. Navedeni predstavljajo dobro polovico izolatov kultur iz vzorcev dihal (izmeček, aspirat sapnice, plevralna tekočina) ali krvi. Staphylococcus aureus, na Meticilin odporni Staphylococcus aureus in drugi Gram pozitivni koki, vključno s Streptococcus pneumoniae se pojavljajo redkeje. Raziskave so pokazale, da je bil Hemophilus influenzae izoliran pri bolnikih na umetni ventilaciji in sicer v 48 – 96 urah po intubaciji. Tudi številni virusi povzročajo pridobljene virusne pljučnice. V več kot 70 % so povzročitelji bolnišničnih virusnih pljučnic adenovirusi, respiratorni sincicijski virus (RSV), virusi influenze in parainfluenze.

92

1. DEJAVNIKI TVEGANJA ZA BOLNIŠNIČNO PRIDOBLJENO PLJUČNICO: - starost bolnika in motnje obrambe (nedonošenčki), - kolonizacija nosno – žrelnega prostora in ali želodčne sluznice z mikroorganizmi, - pogoji, ki omogočajo aspiracijo in refluks, - dolgotrajno umetno predihavanje in stik z respiratorno opremo in pripomočki, - roke osebja, - dejavniki, ki otežujejo toaleto dihal (kirurški posegi glave, vratu, prsnega koša,

zgornjega dela trebuha, imobilizacija).

2. UKREPI ZA PREPREČEVANJE BOLNIŠNIČNO PRIDOBLJENE PLJUČNICE: - izobraževanje osebja, - sledenje (evidentiranje) bolnišnično pridobljene pljučnice, - preprečevanje prenosa mikroorganizmov (sterilizacija ali razkuževanje in vzdrževanje

pripomočkov in opreme, higiena rok osebja, ukrepi standardne izolacije, zdravstvena nega in vzdrževanje traheostome, aspiracija izločkov po standardu ZN),

- vpliv na dejavnike tveganja za okužbo (preprečevanje endogene pljučnice, pljučnice po operaciji, profilaksa antibiotiki),

- preprečevanje legionarske bolezni v bolnišnicah, - preprečevanje prenosa spor aspergilusa, - preprečevanje prenosa virusov glede na način prenosa (ukrepi standardne, kapljične,

kapljične in kontaktne izolacije, vsakoletno cepljenje osebja proti gripi), - vpliv na odgovor gostitelja (cepljenje bolnikov proti gripi, uporaba protivirusnih

zdravil), - ugotavljanje in obvladovanje epidemij.

3. RAVNANJE S PRIPOMOČKI ZA UMETNO VENTILACIJO BOLNIKA

Za umetno ventilacijo bolnika se lahko uporablja material za enkratno uporabo in materiali, ki se jih po uporabi očisti, razkuži ali sterilizira. 3. 1. Dihalna oprema za enkratno uporabo Optimalno je, da se dihalne pripomočke za enkratno uporabo namesti pri vseh bolnikih na umetni ventilaciji, posebej pa pri bolnikih, pri katerih je znana okužba s Hepatitisom B, Hepatitisom C in okužbo z virusom HIV. Po uporabi pripomočke za enkratno uporabo zavržemo kot infektivne odpadke.

3. 2. Dihalna oprema za večkratno uporabo Dihalne pripomočke neposredno po uporabi dekontaminiramo, speremo, očistimo in pravilno shranimo. Zaradi velikega tveganja za okužbo pri negovalnem osebju je priporočljivo uporabljati termodezinfektor ali pomivalni stroj, ki doseže temperaturo 93 stopinj C vsaj 10 minut. Določene pripomočke lahko avtoklaviramo. Najprej izvedemo postopek dekontaminacije, nato čiščenje, sušenje in končno izvedemo sterilizacijo.

93

3. 3. Menjava dihalnih cevi na umetnem ventilatorju Dreyfus s sodelavci je s študijo dokazal, da menjavanje dihalnih cevi redkeje in sicer na 72 ur ali celo samo enkrat tedensko ne bi zvišalo število okužb, ob tem pa bi prihranili tudi veliko denarja, vendar so potrebne še nadaljne študije. Enake izkušnje imajo v KC Ljubljana in na EIT otroška kirurgija. Trenutna priporočila so, da se dihalni sistemi menjajo na ne manj kot na 48 ur.

3. 4. Filtri, termo – hidrantni na ventilatorju Uporaba visoko učinkovitih bakterijskih filtrov na različnih mestih respiratorne opreme znižuje kontaminacijo, vendar se uporaba bakterijskih filtrov pri preprečevanju bolnišničnih pljučnic ni izkazala za učinkovito. Če se filtri uporabljajo, jih je potrebno menjati na 24 ur, oziroma se ravnati po navodilih proizvajalca. Na trgu so filtri za enkratno uporabo ter filtri za ponovno uporabo, ki jih je potrebno pred naslednjo uporabo sterilizirati (avtoklaviranje). Zamenjati jih je potrebno takoj, če so vidno umazani, poškodovani ali mokri. 3. 5. Uporaba ali menjava sistemov za vlaženje Vlažilci s tako imenovanim »bubble through« sistemom vlaženja ne delajo aerosolov. Dodatno so ogrevani na temperaturo (okrog 50 °C), kar upočasni razmnoževanje klic. Vendar pa obstaja večja nevarnost razmnoževanja mikroorganizmov v kondenzni vodi, nabrani v dihalnih ceveh in zbiralnih posodicah. Kondenzna voda vsebuje veliko število mikroorganizmov, zato je potrebno pazljivo ravnanje, da se tekočine ne izlije v tubus in v dihala bolnika. Pomembno je, da so kondenzne posodice nameščene nižje od bolnikovega tubusa. Kondenzne posodice naj imajo vgrajene enosmerne zaklopke. Za vlažilce uprabljamo samo sterilno vodo. Na tržišču so vlažilci za enkratno uporabo. Vlažilce za večkratno uporabo po uporabi operemo v pomivalnem stroju in razkužimo z oksidantom. Za vlaženje lahko uporabimo tudi pasivno vlaženje. Pri tem se izognemo uporabi vode. Uporabimo izmenjevalce vlage in toplote (HME – heat moisture exchanger), lahko uporabimo umetni nos (artifical nose). Nekateri HME naj bi imeli tudi antibakterijski učinek, vendar v smislu preprečevanja bolnišnično pridobljene pljučnice še ni dovolj dokazov, da uporaba tovrstnih pripomočkov pripomore k zmanjšanju števila okužb.

3. 6. Vlažilci za kisik (bučka) in sistem za dovajanje kisika Priporočljivo je uporabljati pripomočke za enkratno uporabo, ki jih po uporabi zavržemo. Sistem za dovajanje kisika in vlažilno posodo menjamo na 24 ur. Za vlaženje uporabljamo vodo, ki je nikoli ne dolivamo, ampak vedno posodo zamenjamo. Posodo lahko očistimo, osušimo in nalijemo sterilno vodo. Če uporabljamo zaprt sistem za vlaženje kisika, ni potrebno dolivati vode. Sistem uporabimo pri enem bolniku, dokler ni porabljena vsa voda (proizvajalec zagotavlja uporabo do 100 dni). Pri tem sistemu je možnost kontaminacije minimalna, vendar pa ni dokazano, da omenjen sistem bistveno prispeva k zmanjšanju števila bolnišničnih okužb. 3. 7. Razpršilci (nebulizer) Vsak bolnik ima svoj sistem, ki ga menjamo na 24 ur. Stenski inhalatorji za enkratno uporabo imajo 4 x nižjo stopnjo okuženosti od inhalatorjev za večkratno uporabo. Le te je potrebno po

94

uporabi dekontaminirati, očistiti, osušiti in izvesti visoko stopnjo razkuženja. Razpršilci so pomemben vir okužbe, predvsem zaradi proizvajanja velike količine aerosolov. Do kontaminacije lahko pride preko rok osebja, zaradi uporabe nesterilne tekočine za vlaženje, zaradi eventuelnega dolivanja tekočine, napak v postopku čiščenja in razkuževanja.

3. 8. Ročni dihalni balon in obrazne maske Uporabljamo lahko ročni dihalni balon in obrazne maske za enkratno uporabo ali iz materiala, ki ga lahko ponovno uporabimo po postopku čiščenja in razkuževanja. - Ročni dihalni balon za večkratno uporabo po uporabi razstavimo, mehanično očistimo,

razkužimo ali avtoklaviramo. Lahko uporabimo termodezinfektor. - Obrazno masko po uporabi mehanično očistimo z milnico, osušimo, prebrišemo z

alkoholom ali jo očistimo v termodezinfektorju.

3. 9. Steklenica za aspiraacijo, Y konekt, vezna cev, ki povezuje aspiracijsko cevko z negativnim tlakom ter aspiracijska cevka Poznana sta odprti in zaprti sistem za aspiracijo. Zaprt sistem ima med tubusom in dihalnimi cevmi vstavljen priključek, ki omogoča aspiracije z zaščitenim aspiracijskim katetrom, ne da bi med posegom prekinili ventilacijo bolnika. Prednosti takega načina aspiracije so, da je ves čas zagotovljen končni tlak v izdihanem zraku. Pri tem je zmanjšan stik osebja z izločki, aspiracijo opravi ena sama medicinska sestra, časovno je postopek krajši in možnost okužbe osebe, ki izvaja aspiracijo je manjša. Sistem menjamo na 24 ur in je za enkratno uporabo za enega bolnika. Glede kontaminacije in števila okužb pri delu z zaprtim in odprtim sistemom aspiracije, po podatkih iz literature ni bistvene razlike. Pri odprtem sistemu aspiracije, za vsako aspiracijo uporabimo drugo cevko, aspiracija mora biti izvedena v skladu s standardom zdravstvene nege in higienskimi priporočili ustanove. Vsak bolnik ima svojo steklenico za aspiracijo in vezno cev. Vezna cev in Y konekt menjamo na 24 ur. Pripomočke za ponovno uporabo po uporabi mehanično očistimo, osušimo, razkužimo ter ponovno speremo in osušimo, lahko uporabimo termodezinfektor, oz. po čiščenju steriliziranje v avtoklavu. Vodo za spiranje aspiracijske cevke zamenjamo 3-krat dnevno in dodamo 1% klorov preparat.

3. 10. Laringoskop Za vsakega bolnika uporabljamo očiščen laringoskop in lopatko (žlico). Na voljo so tudi laringoskopi za enkratno uporabo, ki jih po uporabi zavržemo. Držalo laringoskopa po uporabi prebrišemo z alkoholom, lopatke mehanično očistimo z vodo in detergentom ter prebrišemo z alkoholom.

3. 11. Endotrahealni tubusi in kanile Rutinske menjave se niso izkazale za učinkovite, tubus ali kanilo menjamo po potrebi. Postopek menjave tubusa ali kanile je po aseptični metodi. Pri preprečevanju bolnišnično pridobljene pljučnice ni dokazov, da ima nazotrahealna intubacija prednost pred

95

orotrahealno. Predno odstranimo tubus ali spustimo tesnitveni balonček (cuff), je potrebno bolnika aspirirati. Če je možno uporabljamo pripomočke za enkratno uporabo in jih po uporabi odvržemo. Pripomočke za ponovno uporabo je potrebno pred ponovno uporabo očistiti, sterilizirati v avtoklavu. 3. 12. Spirometrija Za vsakega bolnika uporabimo sterilen ali razkužen ustnik in cevko za testiranje pljučnih funkcij. Pripomočke za enkratno uporabo zavržemo. Pripomočke za ponovno uporabo po uporabi mehanično očistimo, razkužimo ali steriliziramo ali uporabimo termodezinfektor.

4. ANESTEZIJSKA OPREMA Anestezijska oprema je bila pred uvedbo rutinskega čiščenja, razkuževanja in sterilizacije pripomočkov za ponovno uporabo vzrok za okužbo bolnišnično pridobljene pljučnice. Notranjosti anestezijskega aparata po uporabi pri enem bolniku ni potrebno rutinsko sterilizirati ali razkuževati po principu visoke stopnje učinkovitosti, saj ne predstavlja tveganja za nastanek okužbe. Dele in pripomočke, ki pridejo v neposreden stik z bolnikom (maska, tubus) ali se lahko kontaminirajo (dihalne cevi, senzorji) za vsakim bolnikom zamenjamo. Priporočljiva je uporaba pripomočkov za enkratno uporabo, ki jih po uporabi zavržemo. Pripomočke za ponovno uporabo očistimo in steriliziramo ali razkužimo po principu visoke stopnje učinkovitosti. Dele anestezijskega aparata občasno menjamo, pri tem upoštevamo navodila proizvajalca.

5. PRIPOROČLJIVI ČASI ZA MENJAVO PRIPOMOČKOV ZA UMETNO PREDIHAVANJE: - ne manj kot na 48 ur : dihalne cevi in vlažilci, - na 24 ur : razpršilci, konekti, vezne cevi, vlažilec za kisik, obrazne maske, zaprt sistem

aspiracije , - za vsakega bolnika po uporabi zavržemo ali očistimo: ročni dihalni balon, laringoskop,

pripomočki za spirometrijo, - po uporabi zavržemo : tubus, kanilo, aspiracijsko cevko. 6. PRI DELU S PRIPOMOČKI ZA UMETNO PREDIHAVANJE BOLNIKA MORAMO UPOŠTEVATI NASLEDNJE ZAHTEVE: - pred in po posegu razkužimo roke, - uporaba preiskovalnih ali sterilnih rokavic glede na poseg, - za vsakega bolnika uporabimo sterilen ali razkužen pripomoček, - aspiracije dihalnih poti pri bolniku ne izvajamo rutinsko, ampak po potrebi, po

standardu zdravstvene nege, - uporabljen pripomoček za enkratno uporabo takoj zavržemo in sortiramo glede na

kužnost odpadka.

Pred izvajanjem medicinsko tehničnih posegov ali menjave pripomočkov, se mora medicinska sestra pripraviti na poseg. Pri tem si pripravi vse pripomočke, ki jih bo

96

potrebovala pri posegu. Pri delu mora upoštevati dogovorjene standarde ZN in navodila komisije za bolnišnične okužbe. 6. 1. Dokumentiranje Vse postopke in posege o menjavi pripomočkov in o posebnostih pri izvajanju mora izvajalec zabeležiti v ustrezno dokumentacijo.

ZAKLJUČEK Bolnišnično pridobljene pljučnice so po pogostosti med bolnišničnimi okužbami na drugem mestu in predstavljajo okoli 15 % vseh bolnišnično pridobljenih okužb. Med dejavnike tveganja za nastanek bolnišnično pridobljene pljučnice spada tudi umetna ventilacija bolnika in stik z respiratorno opremo ter pripomočki. Zato je pravilno ravnanje in menjava pripomočkov za umetno ventilacijo bolnika pomembno za preprečevanje bolnišničnih okužb. Medicinska sestra in zdravstveni tehniki se v enotah intenzivne terapije dnevno srečujemo z bolniki na umetni ventilaciji. Pri tem je zelo pomembno kako postopamo s pripomočki za umetno ventilacijo. Pri delu uporabljamo pripomočke za enkratno uporabo, ki jih po uporabi odvržemo. Pripomočke za ponovno uporabo je potrebno po uporabi očistiti, sterilizirati ali uporabiti razkuževanje visoke stopnje. Pri delu z dihalnimi pripomočki je potrebno upoštevati priporočljive čase, menjave ter minimalne zahteve za delo s pripomočki za umetno ventilacijo bolnika. Medicinska sestra mora postopke in posege ustrezno dokumentirati v negovalno dokumentacijo. Pomembno je, da ima vsaka zdravstvena organizacija, glede na svoje specifične dejavnosti, razmere in možnosti, ki so usklajene z minimalnimi higienskimi standardi, pravilniki in zakonskimi zahtevami ter svoja higienska navodila o ravnanju in menjavi pripomočkov pri bolniku na umetni ventilaciji. Potrebno je tudi organizirano sistematično izobraževanje zdravstvenega osebja in nadzor nad izvajanjem, kajti le tako bomo dosegli visok nivo v kvaliteti zdravstvenih storitev ter pripomogli k preprečevanju prenosa bolnišničnih okužb.

LITERATURA

1. David L. George. Nosocomial pneumonia in Mayhall C.G. Hospital epidemiology and infection control. Williams & Wilkins, 1996: 175 – 198.

2. Gaspari L. Čiščenje pripomočkov za zdravstveno nego. Bolnišnična higiena, ur. Gubina M. Katedra za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta. Ljubljana, 1998: 193 – 196.

3. HTTP: //www.cdc.gov/ncidod/htp/pneumonia/1_bactpn.htm 4. Kompan Ključevšek L. Dejavniki tveganja za nastanek bolnišnične pljučnice. Bolnišnična

higiena, ur. Gubina M. Katedra za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Ljubljana, 1998: 57 – 59.

5. Mednarodna zveza za nadzorovanje okužb. Bolnišnična higiena in nadzor okužb v enotah za intenzivno terapijo (delovni zvezek). Sekcija za klinično mikrobiologijo in hospitalne infekcije SZD. Ljubljana 1999: 41 – 43.

6. Preprečevanje bolnišnično pridobljene pljučnice in postopki z respiratorno opremo. Delovna skupina za pripravo smernic za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih

okužb pri Ministrstvu za zdravje. Osnutek: Bolnišnično pridobljene pljučnice, september 2001.

97

FIZIOTERAPEVTSKA OBRAVNAVA BOLNIKA NA VENTILATORJU

Nika Bezica, Helena Petrović Pfajfar

IZVLEČEK Članek opisuje postopke in metode fizioterapije pri zdravljenju in rehabilitaciji kritično bolnih. Fizioterapevtska obravnava se deli na respiratorno in lokomotorno fizioterapijo, ki se začne že v fazi, ko je bolnik še na ventilatorju. Lokomotorni fizioterapevt pri svojem delu upošteva specifične bolnikove potrebe, na osnovi katerih načrtuje kratkoročne cilje, stalno presoja svoje delo in bolnikov odziv nanj ter po potrebi prilagaja fizioterapevtske metode in tehnike bolnikovim sposobnostim. Pomembne so pogoste in kratkotrajne obravnave, ki so prilagojene bolnikovemu stanju in njegovi zmogljivosti. Cilj lokomotorne fizioterapije je sproščen, motiviran in zadovoljen bolnik v optimalni fizični kondiciji, ki pa je odvisna od vrste bolezni ali poškodbe ter vloženega dela bolnika in fizioterapevta. Namen fizioterapije je preprečiti ali zmanjšati negativne učinke imobilizacije in doseči največjo možno stopnjo kakovostne bolnikove aktivnosti in samostojnosti. 1. Mehanska ventilacija Mehanska ventilacija ali umetno predihavanje pljuč spada med najpogostejše in obenem najzahtevnejše postopke v enotah intenzivnega zdravljenja. S to metodo pomagamo bolniku, ki iz različnih vzrokov ne more z lastnimi močmi zagotoviti ustrezne spontane ventilacije1. Fiziološke spremembe, na katere vplivamo z mehansko ventilacijo, so podpora ali uravnavanje izmenjave plinov v pljučih ter zmanjšanje ali uravnavanje dihalnega dela. Klinični cilji mehanske ventilacije2 : - zmanjšati hipoksijo in akutno respiratorno acidozo - olajšati dihalno delo - omogočiti sedacijo, relaksacijo ali oboje - zmanjšati sistemsko ali srčno porabo kisika - znižati intrakranialni tlak - stabilizirati steno prsnega koša - omogočiti dostop do traheobronhalnega vejevja za vzdrževanje toalete - zagotoviti dostop za aplikacijo zdravil Na našem oddelku se zdravijo kirurški bolniki, ki iz različnih razlogov potrebujejo umetno ventilacijo. Največ je bolnikov s poškodbo glave, travmatoloških in abdominalnih bolnikov, bolnikov po transplantaciji jeter ali ledvic ter bolnikov po srčnih operacijah, so pa zastopana tudi druga področja kirurgije. Ker je fizioterapevt del zdravstvenega tima, ki se ukvarja z življenjsko ogroženim bolnikom, svoje delo prilagaja bolniku in drugim članom tima, s katerimi tesno sodeluje.

98

2. Funkcionalno stanje in značilnosti bolnika na ventilatorju Bolnik je pri mehanski ventilaciji izpostavljen pljučnim komplikacijam, razjedam na koži zaradi pritiska, izgubi mišične moči in gibljivosti sklepov, predvsem pa izgubi funkcionalnih sposobnosti, saj gre za neko vrsto imobilizacije. Pojem imobilizacije lahko razumemo zelo ozko kot utrditev zlomljenega uda z mavcem ali zelo široko kot predpisano ali neizogibno omejevanje aktivnosti na kateremkoli področju življenja posameznika. Imobilizacija lahko izvira iz posameznikovega telesnega, psihološkega ali socialnega stanja, iz bolnikovega okolja (predpisana ali odrejena) ali iz obeh. Aktivnost je lahko možna, vendar ni dovoljena, bodisi zaradi predpisanega mirovanja ali zunanje imobilizacije (mavec, postelja, okolje), lahko pa je dovoljena, vendar zaradi bolnikovega stanja ni možna3. Komponente imobilizacije se med seboj prepletajo, lahko je prisotnih tudi več hkrati. Povzročajo številne telesne, intelektualne, emocionalne in socialne motnje, ki spreminjajo način in potek posameznikovega življenja. Posledice imobilizacije so v začetku nezaznavne. Kasneje, ko se funkcionalne sposobnosti zmanjšajo na nevarno nizek nivo, se pojavijo simptomi in znaki. Vsaka od motenj povzroča več sprememb, ki vodijo v še večje motnje, tako da lahko govorimo o začaranem krogu imobilizacije3. 3. Učinki imobilizacije Imobilizacija ima širok spekter negativnih psiholoških in fizioloških učinkov. Psihološki učinki imobilizacije se na senzoričnem nivoju izražajo kot različne oblike halucinacij, na intelektualnem kot zmanjšana pozornost, dezorientacija in motnje spomina, na emocionalnem kot vznemirjenost, depresija in razdražljivost ter na fizičnem kot pretirana okupacija s telesnimi funkcijami, utrujenost in nespečnost4 . Imobilizacija povzroča zmanjšanje, omejitve ali izgubo socialnih interakcij. Socialna izolacija znižuje občutljivost na socialne dražljaje, kar še bolj oteži uspešne socialne odnose, otežuje rehabilitacijo in tudi omejuje iskanje ustrezne pomoči3. Glavnina fizioterapevtovega dela je usmerjena na preprečevanje, zmanjševanje ali odpravljanje fizioloških učinkov imobilizacije, ki se kažejo na vseh organih in sistemih človeškega telesa. Mirovanje vpliva zlasti na mišično-skeletni, respiratorni in kardiovaskularni sistem5,6,7 , poleg tega pa tudi na prebavila, kožo, živčevje in metabolizem8,9. Na mišično-skeletnem področju pride do atrofij10,11,12 , zmanjšanega obsega aktivne in pasivne gibljivosti, degenerativnih sprememb na hrustancu, skrajšanja ter zadebelitve sklepne ovojnice in osteoporotičnih sprememb zaradi zmanjšanega delovanja gravitacije13,14,15 ali stranskih učinkov nekaterih zdravil16. Prizadetost kardiovaskularnega sistema17 se kaže lahko že po nekaj dneh s posturalno hipotenzijo in posledičnim zvišanjem srčne frekvence ter krvnega tlaka, znojenjem, slabostjo in drugimi subjektivnimi težavami. Možna je tudi tvorba strdkov v venah nog in medenice, posledična tromboza in pljučna embolija. Respiratorni sistem je prizadet zaradi manjšega gibanja prepone in reber, plitvejšega dihanja in težjega čiščenja neenakomerno razporejenega sekreta18, težjega izkašljevanja, možnosti aspiracije hrane ali želodčne vsebine, pritiska trebušnih organov na pljuča in stalnega ležanja na hrbtu, kadar so prisotne kontraindikacije za spremembo položaja.

99

Tudi drugi organski sistemi so zaradi imobilizacije neposredno ali posredno prizadeti, zato je potrebno narediti vse, da se zmanjša, odpravi ali prepreči njene negativne učinke. Pri tem ima pomemben delež t.i. lokomotorni fizioterapevt, ki skupaj z respiratornim terapevtom nudi bolniku celovito fizioterapevtsko obravnavo. Zaradi organizacijske narave dela se fizioterapija na Kliničnem oddelku za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok (in tudi drugih kirurških oddelkih) v Kliničnem centru deli na respiratorno in lokomotorno fizioterapijo, kar ima vsekakor svoje prednosti in svoje slabosti.

4. Cilji lokomotorne fizioterapije Cilj je vrnitev optimalno rehabilitiranega človeka v njegovo običajno socialno okolje. Potek in realizacija ciljev pa sta odvisna od bolnikovega telesnega in duševnega stanja pred boleznijo ali poškodbo, vrste bolezni ali poškodbe, komplikacij in možnosti regeneracije ali reparacije preostalih sposobnosti. Fizioterapevt se vključi v obravnavo pri vsakem bolniku takoj, ko je to zaradi narave bolnikove bolezni ali poškodbe možno in potrebno, vendar vedno po naročilu lečečega specialista intenzivista. Namen fizioterapije je preprečevanje ali zmanjšanje fizioloških učinkov imobilizacije in preko njih posredno tudi psiholoških. Fizioterapevt skrbi za edukacijo medicinskih sester in tehnikov glede učenja relaksacijskih položajev za zmanjševanje patološko zvišanega mišičnega tonusa in spodbuja obračanje bolnika zaradi preprečevanja razjed zaradi pritiska in pljučnih komplikacij.

5. Obravnava bolnika Pred vsako obravnavo je fizioterapevt dolžan opraviti pregled bolnikove dokumentacije in njegovega stanja, ustrezno ovrednotiti dobljene podatke in prepoznati probleme. Na osnovi tega se postavijo kratko- in dolgoročni cilji in izdela program fizioterapevtske obravnave. Program mora vsebovati cilje, potrebne postopke, trajanje, način, frekvenco in intenziteto postopkov ter kriterije za njihovo ukinitev. Po obravnavi se bolnika in njegovo stanje ponovno ovrednoti in program po potrebi prilagodi. Trajanje, intenzivnost, način in pogostost obravnave se prilagaja bolniku in njegovim sposobnostim, saj nekateri pripomočki zahtevajo ležanje (intraaortna balonska črpalka- zahteva ležanje, vendar ne mirovanja!) ali preprečujejo vstajanje (dializni katetri v femoralnih venah). Po naših izkušnjah so primerne krajše in pogostejše obravnave, saj dolge ne prinesejo želenega učinka ali niso izvedljive. Količina in kakovost kratkih obravnav privede do sumacije v kompleksno fizioterapevtsko obravnavo. Posebna pozornost je potrebna pri postopkih odvajanja od mehanske ventilacije in pri bolniku, ki je na meji še ustreznega spontanega dihanja. Fizioterapevt prilagodi okolje nameravani aktivnosti, bolniku in sebi zagotovi ustrezen položaj in poskrbi za varnostne ukrepe. Pri izvajanju uporablja vse bolnikove senzorične kanale. Verbalna navodila morajo biti kratka, jasna in razumljiva, dotik čvrst, gibanje vodeno ali asistirano. Med aktivnostjo nenehno nadzoruje bolnikov odziv in vitalne znake ter ustrezno reagira ob spremembah.

100

Fizioterapija tako postane dinamičen in interaktiven proces med bolnikom in terapevtom, kar je pogoj za optimalno sodelovanje in motivacijo. Bolnik je v največji možni meri vključen v program lastnega zdravljenja, saj mu le tako zagotovimo občutek soodgovornosti, povečamo nadzor in zaupanje v lastne sposobnosti in zmanjšamo občutek nemoči. Obravnava je individualno prilagojena, če gre za poškodovanca ali bolnika z zapleti. Bolniki po transplantaciji jeter ali ledvic ter bolniki po operaciji na odprtem srcu napredujejo po vnaprej zastavljeni shemi. Cilj je hitra in učinkovita vertikalizacija, saj gre za bolnika, katerega mobilnost pred operacijo ni bila bistveno prizadeta. Program za bolnike po operacijah na odprtem srcu in transplantacijah se prične že prvi dan po operaciji in vsebuje učenje aktivnih vaj v postelji, učenje pravilnega in nebolečega posedanja in vstajanja, spodbujanje globokega dihanja in izkašljevanja, učenje relaksacijskih položajev in vsakodnevnih funkcionalnih aktivnosti. Glede na bolnikove sposobnosti ali morebitne komplikacije se program pospeši ali upočasni. Po premestitvi na matični oddelek se program neprekinjeno nadaljuje. 6. Fizioterapevtski postopki Izvajanje fizioterapevta vključuje širok spekter metod in tehnik fizioterapije: kinezioterapija - pasivno, asistirano ali aktivno gibanje, gibanje proti uporu, raztezanje s pomočjo aktivne inhibicije, metode lokalne relaksacije, transfer bolnika ali učenje hoje s pripomočki. Izogibamo se selektivnim gibom in trik gibom, kadar niso potrebni. Uporabljamo tehniko proprioceptivne nevromuskularne facilitacije, kjer fizioterapevt bolnika vodi ali nadzoruje v gibanju preko naravnih gibalnih vzorcev . - manualna terapija - sklepna mobilizacija, ročna limfna drenaža, klasična masaža,

globoka frikcijska masaža - elektroterapija - funkcionalna elektrostimulacija, elektrostimulacija denervirane mišice,

protibolečinska elektrostimulacija - termoterapija - površinsko ogrevanje in ohlajevanje - fototerapija - UV žarki, laser K optimalni rehabilitaciji pripomorejo zgodnja mobilizacija, ocena motoričnih funkcij, ocena površinske, globoke in diskriminacijske senzibilitete, ocenjevanje ravnotežja, funkcionalno ocenjevanje, manualno testiranje mišične moči, meritve gibljivosti sklepov, ohranjanje dolžin obsklepnih struktur, mobilizacija vseh prosto gibljivih sklepov, krepitev mišične moči in vzdržljivosti z vajami proti uporu ali z utežmi, izometrične kontrakcije brez gibanja sklepov, trening na posteljnem kolesu, vzdrževanje ali povečevanje gibljivosti sklepov, vaje za izboljšanje cirkulacije, zgodnja vertikalizacija, relaksacijski položaji za zniževanje mišičnega tonusa, patoloških vzorcev in asociiranih reakcij, izzivanje normalnih varnostnih in zaščitnih mehanizmov, posredovanje kvalitetnih gibalnih izkušenj, dovajanje ustreznih senzoričnih in taktilnokinestetičnih dražljajev, ponovno učenje motoričnih spretnosti, preprečevanje ali zmanjševanje postoperativnih edemov, zastojnih edemov ali limfedemov, pravočasna preskrba z ustreznimi ortotskimi pripomočki, vaje za izboljšanje koordinacije in ravnotežja, prepoznava motenj telesne sheme in korekcija motenj drže. Redno nevrološko ocenjevanje omogoča zgodnje odkrivanje nevropatije kritično bolnih, temeljita ocena mišično-skeletnega sistema pa prezrte poškodbe kosti in mehkih tkiv19.

101

Pri svojem delu fizioterapevt posega tudi na druga področja, kot so učenje požiranja in hranjenja, spodbujanje govora… Intubacija ali traheostomija in mehanska ventilacija niso ovira za fizično aktivnost, prav tako ne za posedanje preko roba postelje ali vstajanje. Spodbujati je treba vsako kvalitetno telesno aktivnost, saj le- ta pripomore tudi k izboljšanju psihičnega stanja 20. Za mnoge bolnike je sedeč položaj olajšanje, hkrati pa tudi velik motivacijski sunek pri zaupanju v lastne sposobnosti in prekomerni odvisnosti od ventilatorja. S sodelovanjem celotnega tima je možno veliko večino tehničnih naprav začasno odklopiti in tako za krajši čas bolniku omogočiti mobilnost izven posteljne »imobilizacije«. Tudi transfer na invalidski voziček, dihanje s pomočjo transportnega ventilatorja in nadzor saturacije ter »izlet« bolnika izven bolniške sobe predstavlja zanj korak iz socialne in senzorne deprivacije, ki povečujeta možnost nastanka depresije 21,22. ZAKLJUČEK Delo fizioterapevta z bolnikom na mehanski ventilaciji je zahtevno in odgovorno, vendar tudi ustvarjalno in bogato. Znanje in izkušnje so dobra podlaga, za kvalitetno delo pa je potrebno še mnogo več. Empatija, presoja, odgovornost, dati bolniku priložnost, da pove, kaj želi ali potrebuje, občutljiva in natančna komunikacija in spretnost v medsebojnih odnosih so stvari, ki človeka tudi osebno obogatijo. Kadar je človek zdrav, se počuti živ zaradi povezave s svetom, v bolezni pa je odrezan, razdrobljen in za svet nezanimiv. V procesu zdravljenja moramo poslušati in slišati bolnikove besede in občutke; potrebni so zaupanje, resnica, spoštovanje, interes in skrb ter občutek za bolnikove vrednote. Fizioterapevt je bolniku v pomoč, da ponovno zaživi v povezavi s svetom in da življenje, čeprav drugačno kot prej, ponovno dobi svoj pomen. LITERATURA: 1. Cerović O. Mehanska ventilacija. In: Potočnik MM, ed. 20. strokovni seminar: Respiracijska in

kardiovaskularna fizioterapija, Ljubljana 2001. Ljubljana: Sekcija za respiratorno in kardiovaskularno fizioterapijo pri Društvu fizioterapevtov Slovenije, 2001: 15- 23.

2. Collins SM. Mechanical ventilation. In: Panik M, Paz JC, eds. Acute care handbook for physical therapists. Boston/etc./: Butterworth- Heinemann, cop. 1997: 601- 9.

3. Jakovljevič M. Imobilizacija: tihi dejavnik tveganja prezgodnje prizadetosti in smrti starostnikov. In: Potočnik MM, ed. Respiracijska in kardiovaskularna fizioterapija, Ljubljana 1999. Ljubljana: Sekcija za respiratorno in kardiovaskularno fizioterapijo pri Društvu fizioterapevtov, 1999: 29- 43.

4. Noonan AK. Emotional adjustment to illness. New York: Delmar Publishers, cop. 1975. 5. Wang JS. Effect of strenuous arm crank exercise on platelet function in patients with spinal

cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(2): 210- 6. 6. Mota E. Physical exercise in the rehabilitation of the coronary patient. Rev Port Cardiol 2001;

20(5): 127- 34. 7. Weiss C, Welsch B, Albert M, Friedmann B, Strobel G, Jost J, Nawroth P, Bartsch P. Coagulation

and thrombomodulin in response to exercise of different type and duration. Med Sci Sports Exerc 1998; 30(8): 1205- 10.

8. Daugaard JR, Richter EA. Relationship between muscle fibre composition, glucose transporter protein 4 and exercise training; possible consequences in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Acta Physiol Scand 2001; 171(3): 267- 76.

9. Brenner I, Shek PN, Zamecnik J, Shephard RJ. Stress hormone and the immunological responses to heat and exercise. Int J Sports Med 1998; 19(2): 130- 43.

102

10. Ibebunjo C, Martyn JA. Fiber atrophy, but not changes in acetylcholine receptor expression, contributes to the muscle dysfunction after immobilization. Crit Care Med 1999; 27 (2): 275-85.

11. Thom JM, Thompson MW, Ruell PA, Bryant GJ, Fonda JS, Harmer AR, De Jonge XA, Hunter SK. Effect of 10-day cast immobilization on sarcoplasmic reticulum calcium regulation in humans. Acta Physiol Scand 2001; 172(2): 141- 7.

12. Bamman MM, Clarke MS, Feeback DL, Talmadge RJ, Stevens BR, Liebermann SA, Greenisen MC. Impact of resistance exercise during bed rest on skeletal muscle sarcopenia and myosin isoform distribution. J Appl Physiol 1998; 84(1): 157- 63.

13. Widrick JJ, Romatowski JG, Norenberg KM, Knuth ST, Bain JLW, Riley DA, Trappe SW, Costill DL, Fitts RH. Functional properties of slow and fast gastrocnemius muscle fibers after a 17-day spaceflight. J Appl Physiol 2001; 90 (6): 2203- 11.

14. Gross TS, Damji AA, Judex S, Bray RC, Zernicke RF. Bone hyperemia precedes disuse-induced intracortical bone resorption. J Appl Physiol 1999; 86(1): 230- 5.

15. Henderson NK, White CP, Eisman JA. The roles of exercise and fall risk reduction in the prevention of osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27(2): 369- 87.

16. Rodino MA, Shane E. Osteoporosis after organ transplantation. Am J Med 1998; 104(5) : 459-69. 17. Perhonen MA, Franco F, Lane LD, Buckey JC, Blomyvist CG, Zerwekh JE, Peshock RM, Weatherall

PT, Levine BD. Cardiac atrophy after bedrest and spaceflight. J Appl Physiol 2001; 91(2): 645- 53. 18. Baydur A, Adkins RH, Milic JE. Lung mechanics in individuals with spinal cord injury: effects

of injury level and posture. J Appl Physiol 2001; 90(2): 405-11. 19. Stiller K. Physiotherapy in intensive care. Chest 2000; 118: 1801- 13. 20. Hassmen P, Koivula N, Uutela A. Physical exercise and psychological well- being: A

population study in Finland. Prev Med 2000; 30(1): 17- 25. 21. Dimeo F, Bauer M, Varahram I, Proest G, Halter U. Benefits from aerobic exercise in patients

with major depression: a pilot study. Br J Sports Med 2001; 35(2): 114-7. 22. Fox KR. The influence of physical activity in mental well-being. Public Health Nutr 1999; 2(3A): 411- 8.

oskrba bolnika, ki potrebuje umetno ventilacijo

Documents