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CURSO DE AVALIAÇÃO POSTURAL - SECÇÃO ARTIGOS Leonardo Delgado

Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/

OS SÍNDROMES DE CONFLITO FUNCIONAL DO OMBRO NO DESPORTISTA1

Factores Etiopatogénicos e sua Avaliação

Nuno Matos * [email protected]

(*) Membro da Direcção do Grupo de Interesse em Fisioterapia no Desporto da Associação Portuguesa de Fisioterapeutas.

Palavras Chave: síndromes de conflito, conflito sub-acromial, complexo articular do ombro, supra-espinhoso, omoplata, disfunção, desiquilíbrio muscular

INTRODUÇÃO É de senso comum que, nos dias de hoje, existe uma maior exigência para obtenção de altos níveis de rendimento atlético que, podem ser por sua vez um factor de predisponência de lesões durante a práctica desportiva. O ombro, articulação de maior mobilidade do nosso sistema músculo-articular25 é, muitas vezes, uma região afectada quer por ocorrência de lesões resultantes de microtraumatismos, quer por macrotraumatismos2,5 A dor e disfunção articular do ombro, resultantes de síndromes de conflito ocorridos em actividades/gestos desportivos que, impliquem levar o membro superior acima do nível médio da cabeça26, com aplicação de forças em grandes amplitudes e com grande repetições são muitos frequentes nos nossos atletas7,22. Clinicamente o conflito sub-acromial define-se como um compromisso da coifa dos rotadores, nomeadamente a estrutura tendinosa do músculo supra-espinhoso, entre a cabeça do úmero e a superfície antero-inferior do acrómio7,8. Este compromisso, é descrito como sendo causador de uma dor sub-acromial que, habitualmente é referida na região antero-externa do braço quando o úmero é elevado internamente, ou seja, colocado numa posição de flexão e de rotação interna em relação aos planos anatómicos. Através deste artigo pretende-se realizar uma pesquisa bibliográfica/revisão da literatura que nos facilite a compreensão dos factores “patomecânicos” e etiopatogénicos que estão subjacentes nos síndromes de conflito do complexo do ombro Procura-se ainda descrever e caracterizar o modelo e os principais testes de avaliação adequados a este tipos de disfunções, de modo a que seja possível efectuar uma avaliação correcta e precoce dos problemas, para que seja possível realizar um diagnóstico credível, bem como encontrar as suas causas primárias neste complexo articular (ombro) tão solicitado em

1 Artigo disponível on line via: http://www.fisiopraxis.pt/fnj/fev99.html

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Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ determinadas modalidades desportivas, tais como natação, voleibol, andebol, ténis ou squash.2,3,18,22,25,26 O conflito sub-acromial é uma disfunção responsável pelo desconforto e fraqueza do ombro, obrigando os atletas a interrupções forçadas da actividade desportiva. Deste modo, percebe-se a importância de diagnosticar atempadamente um problema de conflito num atleta, tendo o cuidado de observar adequadamente quais os mecanismos etiopatogénicos que estão na origem desse mesmo conflito.

FACTORES ETIOPATOGÉNICOS Do que é dado a perceber, estas disfunções podem ocorrer subtilmente nos atletas não se sabendo na grande maioria das vezes as razões da sua origem. Para que este conflito ocorra existem vários factores de origem anatómica e biomecânica que, podem ser responsáveis ou influenciar a ocorrência de conflitos no complexo articular do ombro. Convém no entanto lembrar que os síndromes de conflito ocorrem não só na superficie inferior do acrómio, embora o conflito sub-acromial seja o mais frequente, mas também em outras estruturas, de seguida apresentadas, como a ligamento coracoacromial, a articulação acrómio-clavicular e a apófise coracoide5,8,12. Assim sendo, iremos de seguida fazer uma análise detalhada dos factores responsáveis pela ocorrência destes síndromes tão comuns no meio desportivo.

Fig. 1 - Locais possíveis de conflito: (a) articulação acrómio clavicular, (b) superficie inferior do acrómio, (c) ligamento coracoacromial, e (d) processo coracoide; in Orthopedic Therapy for the Shoulder; Kelley e Clark,1995.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ ASPECTOS ANATÓMICOS

Acrómio

Fig. 2 - Os três tipos de morfologia do acrómio. Tipo I de superficie lisa, tipo II ligeiramente arrendondado e tipo III em forma de gancho, associado a patologias da coifa dos rotadores; in Orthopedic therapy of the Shoulder; kelley e Clark, 1995. Do ponto de vista anatómico, o acrómio é um elemento de grande importância neste processo, visto estar integrado na função articular do ombro e, apresentar uma estreita relação com o úmero. Trata-se de uma volumosa apófise e/ou protuberância situada na face postero-superior da omoplata com um aspecto largo,21 sensivelmente achatado de cima para baixo apresentando no seu bordo interno um pequena faceta articular para a clavícula24. No entanto, esta estrutura apresenta quer na sua forma como no seu contorno algumas diferenças entre os indivíduos, podendo ser identificados três tipos de acrómios baseados na sua morfologia2,7,12,14. Assim, o tipo I é relativamente liso nas suas superficies, possibilitando o mínimo de ocorrência de conflito, o tipo II apresenta uma forma arrendondada possibilitando já alguma predisposição para situações de conflito e, por último o tipo III tem aspecto de gancho, havendo uma maior predisposição e implicação de derivar num conflito subacromial face às características anatómicas e morfológicas descritas.

Apófise Coracoide Outra estrutura a ter em conta é a apófise coracoide que, se situa no meio do espaço compreendido entre a cavidade glenoide e a chanfradura caracoideia24. A sua face superior é convexa e irregular, apresentando os bordos laterais rugosos devido à inserção nesta região de vários tendões e ligamentos12. Na base desta protuberância óssea insere-se a porção conoide do ligamento coracoclavicular que apresenta uma forma de leque. Um pouco mais ao lado, no bordo interno, insere-se a outra porção deste ligamento, a trapezoide11. Uma outra estrutura que, também tem a sua inserção neste processo é o ligamento coracoacromial. A apófise coracoide, à semelhança do que acontece com o acrómio, também pode apresentar diversas formas e tamanhos, favorecendo e explicando o aparecimento de conflitos sub-coracoideus.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ Ligamento Coracoacromial No que diz respeito a este ligamento ele, estende-se como já vimos anteriormente, desde a base do processo coracoide até à face inferior do acrómio. Este ligamento em conjunto com o acrómio e a apófise coracoide formam o arco coracoacromial17, estrutura osteoligamentar (osteo-fibrótica) de grande importância clínica neste síndrome constituindo a região superior do espaço subacromial7. À semelhança do que acontece nas estruturas ósseas, este ligamento também pode apresentar características morfológicas não homogéneas entre indivíduos, podendo surgir ligamentos simples, bipartidos ou ainda tripartidos23.

Fig. 3 - Arco Coracoacromial. Este arco é formado pela apófise coracoide, a face posterior do acrómio e superiormente pelo ligamento coracoacromial; in Joint Structure and Function; Norkin e Lavangie (adaptado).

Arco Coracoacromial Esta estrutura tem funções paradoxais, protege e previne a cabeça do úmero de se deslocar superiormente, evitando uma subluxação ou instabilidade superior do úmero mas, por outro lado favorece, através dos impactos que cria para prevenir a subluxação, o conflito das estruturas que se encontram entre a cabeça do úmero e o mesmo arco21.

Espaço Subacromial Entende-se por espaço subacromial, a região formada superiormente pelo arco coracoacromial onde se incluem estruturas, tais como a inserção da coifa dos rotadores (supra-espinhoso, infra-espinhoso e o pequeno redondo), com especial importância para o tendão do supra-espinhoso, a bolsa subacromial ou deltoidea e o tendão da longa porção do bicípete7,12. O conflito ocorre quando uma ou mais destas estruturas são comprimidas pelo acrómio, ligamento coracoacromial ou apófise coracoide5,12.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ Tendão Supra-espinhoso Este tendão representa a extremidade de inserção do músculo supra-espinhoso que, por sua vez faz parte dos músculos da coifa dos rotadores. O músculo supra-espinhoso apresenta-se localizado na fossa supraespinhosa da omoplata acima da espinha deste osso. As suas fibras dirigem-se para cima convergindo para o seu tendão que, passa num túnel formado por o arco coracoacromial, e a face superior da articulação gleno-umeral. O tendão supra-espinhoso está aderente com a face superior da cápsula e forma a porção superior da coifa dos rotadores que, se vai inserir na grande tuberosidade do úmero. É importante salientar que, o tendão do supra-espinhoso é uma estrutura pouco vascularizada12,29, dificultando o processo de regeneração tecidular após microtraumatismos articulares ocorridos sobre esta estrutura, pelo que poderá estar, eventualmente, relacionada com a maior presença de patologias na coifa dos rotadores. Este compromisso do tendão do supra espinhoso é, particularmente, encontrado quando o braço está em posição de abdução.

Bolsa Sub-acromial Trata-se de uma vasta membrana sinovial, talvez mesmo a maior do corpo humano12,29, encontrando-se relativamente intima da região inferior do ligamento coracoacromial e da face inferior do acrómio. Na face inferior está relacionada com a coifa dos rotadores, nomedamente ao tendão do músculo supra-espinhoso e à grande tuberosidade do úmero. Esta bolsa permite um suave deslize entre a cabeça do úmero, o tendão supra-espinhoso e as estruturas circundantes. O envolvimento desta bolsa serosa (bursite), com consequente compressão da mesma é resultado de todo o mecanismo de conflito com a lesão dos tendões da coifa dos rotadores. O envolvimento desta estrutura é também causa comum de dor e limitação do movimento da gleno-umeral.

ASPECTOS BIOMECÂNICOS

Ritmo escapulo-umeral Segundo Codman, 19344 o ritmo escapulo-umeral é definido como a interacção síncrona entre as articulações escápulo-torácica e a gleno-umeral, durante a elevação de um membro superior. Este ritmo é mediado pela mobilidade conjunta entre as articulações do complexo do ombro e os músculos associados à omoplata que, permitem a elevação e estabilização do braço4,21. A articulação escápulo-torácica contribui para a flexão combinada com a abdução do úmero, através da rotação externa da fossa gleno-umeral, cerca de 60º da sua posição inicial de repouso19.



Fig. 4 - Elevação do braço em toda a amplitude articular requer 60º de movimento da região escapulotorácica e 120º da gleno-umeral. Estes movimentos ocorrem simultaneamente, não sequencialmente; in Joint Structure and Function; Norkin e Levangie (adaptado). Durante os primeiros 60 graus de flexão e 30 de abdução do úmero, a omoplata apresenta-se numa posição de estabilidade em relação ao úmero, o que significa que uma grande porção do movimento ocorre na articulação gleno-umeral10. Este dado é relevante na medida em que permite perceber que, é de extrema importância a manutenção de um correcto alinhamento e estabilidade da omoplata na posição de repouso, em qualquer atleta ou indíviduo de modo a que se possa realizar um movimento correcto ou gesto técnico perfeito2,19. À medida que a amplitude de movimento de flexão e abdução aumentam (lembramos que a grande maioria dos movimentos dos membros superiores são sempre realizados através de diagonais) a omoplata aumenta também o seu grau de movimento até aos últimos graus de amplitude disponível do ombro, onde volta a ser relativamente menor. Desde já se depreende que existe uma dualidade entre a estabilidade e a mobilidade da omoplata25, de modo a se conseguir o movimento de rotação externa para permitir a amplitude completa de elevação da articulação gleno-umeral22. É então, de extrema importância manter uma correcta rotação externa da omoplata para se obter uma função adequada do complexo do ombro na posição inicial de movimento, quer em todo a excursão do ritmo escapuloumeral13. Convém também recordar que a melhor posição para observação deste ritmo deve ser efectuada de trás4. A alteração deste ritmo escapulo-umeral caracteriza-se por uma perda da execução suave e coordenada do movimento de elevação do braço, acompanhada de rotação externa e abdução excessivas da omoplata. Esta situação denomina-se por omoplata alada.13,22,27,28



Fig. 5 - Omoplata direita alada; in Journal of bodywork and movement therapies; Tunnell, 1996. Em alguns casos podemos observar outras alterações do âmbito postural tais como a hiperlordose lombar, hipercifose dorsal associadas a uma báscula anterior13 e flexão lateral do lado contralateral do tronco que, colocam a gleno-umeral numa zona de trabalho anterior em relação à omoplata. Estas alterações posturais indicam padrões sugestivos de desequilíbrios musculares16,27,28. Kibler em 199119 entre outros4, associaram as alterações posturais como predisponentes para o aparecimento de síndromes de conflito, de origem secundária.

Desiquilíbrios musculares Cada vez mais se dá grande importância ao papel preponderante de determinados músculos e grupos musculares na estabilização do complexo do ombro e na prevenção de síndromes de conflito3. Deste modo, os estabilizadores da omoplata apresentam um papel fundamental na prevenção dos conflitos, essencialmente aquando de movimentos realizados acima dos 90 graus2,19. Cabe ao trapézio e ao grande dentado assumir o papel de principais músculos estabilizadores da articulação escapulotorácica10,19. Este conjunto de dois músculos actua na condução da omoplata durante a elevação do membro superior10,21. Em conjunto com o elevador da omoplata, estes músculos suportam o ombro contra o efeito vertical descendente da gravidade. Na realidade, o trapézio e o grande dentado são os primeiros a realizar a rotação externa da escapulotorácica, servindo também como estabilizadores do deltoide na articulação gleno-umeral21. A importância destes dois músculos resume-se à sua função desejada de rotação externa da omoplata, prevenindo o movimento indesejado de elevação da articulação gleno-umeral pelo deltoide19. Caso as suas funções se encontrarem diminuídas num deles, a predisponência de lesão aumentará, precisando de ser reenforçados em caso de fraqueza muscular. O grande dorsal e o grande peitoral são dois músculos que, contribuem para a estabilidade articular, uma vez que fazem compressão da gleno-umeral quando esta se encontra acima do nível horizontal21. A actividade paralela ou sinergista, do grande dorsal em consonância com as porções esternal e abdominal do grande peitoral realizam a depressão do complexo do ombro, enquanto que os movimentos do úmero no eixo antero-posterior e de abdu/adução da omoplata são neutralizados. Esta função de depressão deste dois músculos é ainda assistida pelo pequeno peitoral, dado que se insere na apófise coracoide da omoplata, exercendo força sobre a


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ mesma, de modo a colocá-la numa posição de rotação interna e inferioridade19,21. O romboide contribui de forma relevante para a depressão do complexo do ombro e por outro lado, tem como acção principal a adução e rotação interna da omoplata19. Se os músculos escapuloumerais se encontrem encurtados ou com uma hiperactividade surgirá um desequilíbrio muscular que permitira uma excursão excessiva da omoplata para abdução e rotação externa durante a elevação do braço. Assim sendo, é fácil compreender que a extremidade distal do membro superior está dependente da manutenção de uma dualidade entre a mobilidade e estabilidade, à semelhança do que já tinha sido visto anteriormente25. A presença de um desequilíbrio muscular da coifa dos rotadores é, também um factor de ordem muscular, responsável por situações de conflito2,22. Sabendo da interacção do deltóide com a coifa dos rotadores, como unidade funcional da elevação do braço29, o equilíbrio e coordenação destes músculos é de grande importância para a harmonia de movimento. O deltóide e o supra-espinhoso trabalham em consonância para realizar o movimento de abdução do ombro mas, ao mesmo tempo, o supra-espinhoso é sinergista dos outros rotadores como depressores do úmero11,29. Se o supra-espinhoso apresentar uma função pobre por irritação da sua estrutura tendinosa, com implicação do orgão tendinoso de Golgi inibindo o motoneurónio agonista e excitando o motoneurónio antagonista16, pode desencadear uma situação de conflito por uma ocorrência de uma elevação da cintura escapular, em lugar de um abaixamento, como seria esperado. Os aspectos da estabilização e da função muscular da omoplata observam grande importância para os atletas, destacando-se o exemplo dos nadadores que, estão muito dependentes destes grupos musculares durante os gestos técnicos da modalidade e movimentos/actividades, com o membro superior acima do nível médio da cabeça25.

Eixo mecânico da cabeça do úmero Face aos problemas de ordem muscular associados ao compromisso de todo o ritmo escapuloumeral e da estabilidade da omoplata, a articulação glenoumeral fica comprometida através da presença de perturbação dos movimentos de translação e deslize da cabeça do úmero10,12. O défice dos músculos estabilizadores da coifa dos rotadores quando deixam de exercer a sua função de força inferior de translação sobre a cabeça do úmero, associados a um aumento da laxidão das estruturas anteriores da articulação glenoumeral são factores que, rapidamente se associam a síndromes de conflito4. A excessiva translação superior da cabeça umeral produz um estreitamento da saída coraco-acromial, favorecendo um conflito com eventual degeneração e ruptura tendinosa14. É usual os síndromes de conflito terem como causa ou serem agravados por instabilidade do ombro3,14,19 (articulação gleno-umeral) do tipo anterior ou mesmo com instabilidade multidireccional da cabeça do úmero15,26.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ AVALIAÇÃO A resolução de uma lesão num atleta passa por uma correcta e completa avaliação do problema. Poder-se-ia mesmo dizer que um correcto exame funcional do atleta , com uma boa recolha de dados, tendo em conta a modalidade desportiva, o grau de exigência atlético e o gestos desportivos da modalidade são, parâmetros fundamentais para um correcto e precoce diagnóstico de uma lesão. Ao contrário, do que muitas vezes acontece ou parece ser lógico, a análise do problema que temos perante nós deve representar a grande parte do tempo dispensado com o atleta, sendo o tratamento apenas uma fase de menor duração resultante de um raciocínio efectuado, tendo por base os conhecimentos das ciências básicas da vida e da formulação de hipóteses e especulações baseadas na práctica clínica do fisioterapeuta. Uma lesão do aparelho locomotor é um sistema integrado e coordenado entre o sistema miofascial, articular e neurológico19. Deste modo um síndrome de conflito pode apresentar, por trás de si, uma causa num destes sistemas ou mesmo múltiplas causas em vários destes sistemas. É, portanto, necessário e imperioso que cada um deste sistemas seja correctamente avaliado e a sua considerada influência19. Por outro lado, a execução de testes específicos e provas funcionais permitem perceber que lesão temos perante nós, a sua gravidade e estadio de evolução de modo a se executar todo um raciocínio de intervenção. A avaliação, é em suma uma etapa decisiva e um factor primordial que permitirá resolver e restituir a funcionalidade ao atleta.

Classificação/Graduação Do ponto de vista clínico, a evolução e gravidade dos conflitos subacromiais, apresenta uma classificação baseada nos sinais e sintomas apresentados e no grau de incapacidade encontrado. Neer (1983), dividiu os conflitos em três graus de gravidade4,7,12,15 de acordo com critérios clínicos e fisiopatológicos: Assim sendo, o Grau I significa a presença de edema e hemorragia locais com dor (processo inflamatório) junto da grande tuberosidade do úmero correspondendo à inserção do supra-espinhoso e tecidos supra-umerais. É também visível um arco doloroso entre os 60 e 120 graus, aumentado a dor com movimento resistido acima dos 90º. Trata-se de um estado que permite a resolução do problema sem grandes dificuldades e ocorre, principalmente nas populações mais jovens entre os 15 e os 25 anos de idade, tendo como população alvo os atletas principalmente por mecanismos de sobrecarga funcional e repetida (“overuse”).


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ O GRAU II refere-se a uma inflamação crónica, com episódios repetidos de conflito que originam alterações fibróticas contínuas, ruptura parcial do supra-espinhoso e inflamação da bolsa subacromial. A sintomatologia apresenta-se bastante mais severa com sensação constante de desconforto na articulação do ombro, interferindo com o dormir sobre o ombro e actividades do dia-a-dia sobretudo as que impliquem movimentos combinados de abdução com rotação quer externa quer interna. Os atletas que apresentam a lesão neste estadio, referem grande dificuldade em realizar gestos técnicos que solicitam vigorosamente o ombro, principalmente por limitação articular do mesmo com presença de padrão capsular. Este grau de classificação ocorre normalmente, em indivíduos de meia idade, ou seja entre os 30 e os 45 anos. A sua resolução por meios conservadores nem sempre é conseguida. No que respeita ao GRAU III, representa o último estadio de evolução da disfunção tendo como características a ruptura da coifa dos rotadores, por vezes acompanhado de ruptura do bicípite e alterações morfológicas ósseas. Estas alterações podem surgir ao nível do acrómio, da apófise coracoide e da cabeça do úmero. Nesta fase, podem já ser bem vísiveis alterações tróficas do supra-espinhoso, com grandes níveis de limitação articular da gleno-umeral. Este quadro é típico dos indivíduos com idades superiores aos 45 anos de idade e é necessário, na grande maioria das vezes, uma intervenção cirúrgica para solucionar o problema, dado o tratamento dito conservador (abordagem do fisioterapeuta) apresentar habitualmente pouco sucesso.

Anamnese A anamnese é sempre o início de uma avaliação, partindo de um exame subjectivo sobre o mecanismo da ocorrência da lesão, ao gesto técnico implicado. Importante salientar que para os fisioterapeutas que trabalham no desporto podem e devem ter a responsabilidade da percepção do mecanismo da disfunção, isto porque, ao se encontrarem muitas vezes “in loco” podem retirar importantes dados relativos à ocorrência da disfunção do complexo articular do ombro e aperceber-se de uma eventual situação traumática directa, de um mecanismo de “overuse”, “misuse” ou “abuse”, através da análise do gesto técnico ou de uma alteração postural, com implicações durante a actividade desportiva e no gesto técnico da modalidade. Em suma a natureza do problema. Por outro lado o próprio relato do atleta em relação ao seu problema permite ao fisioterapeuta colher informações sobre o mecanismo, etapa, severidade e irritabilidade da disfunção. A título de exemplo os atletas mais jovens nos escalões de formação, quando afectados por esta disfunção no complexo articular do ombro, apresentam frequentemente uma dor não específica no ombro2 por vezes com irradiação para o braço, pelo que o processo da anamnese tem de ser bem conduzido pelo fisioterapeuta.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ Análise Postural A análise deve sempre ser efectuada com o atleta na posição de pé, observando-o de frente, de trás e de duplo perfil13,27. O alinhamento da coluna vertebral apresenta uma relação directa com a orientação da cintura escapular e, consequentemente, com a função articular do ombro13. Assim, alterações no eixo antero-posterior da coluna como sejam hiperlordose lombar com a bacia basculada anteriormente e o sacro horizontalizado, associados a uma hipercifose dorsal e a uma anteriorização da cabeça são exemplos de alterações posturais frequentemente vistas nos nossos atletas e, que favorecem a anteriorização dos ombros associados (enrolamento dos ombros) a encurtamento do grande peitoral10,12. Segundo Shouchard27 estas alterações devem-se a um encurtamento de toda cadeia muscular anterior.

Fig. 6 - Postura de indivíduo com retracção da Grande Cadeia Mestra Anterior; in Rééducation Posturale Globale; Shouchard. Em consequência de uma grande anteriorização da coluna cervical, nomeadamente a porção média irá resultar numa diminuição dos espaços intervertebrais e numa sobrecarga das facetas articulares, com compressão das mesmas e das raízes nervosas ao nível de C4-5, C5-6 e C6-7 com implicações da actividade neuro-motora dos músculos enervados a estes níveis7,18.



Fig. 7 - Esquema que mostra uma cabeça anteriorizada, resultando numa compressão nervosa das facetas articulares com aumento das forças sobres os discos intervetebrais; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997 (adaptado). A necessidade de utilizar algumas modalidades, com o braço acima da cabeça2,5,9,15,22 (natação, ténis, polo aquático, andebol, voleibol) associadas a alterações posturais como as anteriormente referidas, dificultam a execução da amplitude completa do ombro, indo predispor o aparecimento de síndromes de conflito. Um particular chamada de atenção para uma eventual presença de pequenas assimetrias na posição e orientação das omoplatas em relação à grelha costal, é agravada em todas as modalidades que favoreçam uma maior actividade de um dos membros, como meros exemplos podemos referir o ténis22 e o squash. Poder-se-à observar uma ligeira elevação do ângulo inferior e rotação interna da omoplata no membro dominante ou uma abdução e depressão relativamente ao lado não dominante12.

Arco doloroso A presença de dor ou fraqueza dos músculos rotadores da omoplata favorece a alteração do ritmo escapuloumeral, dando-se a compressão dos tecidos subacromiais por abatimento do arco coracoacromial12.



Fig. 8 - Compressão dos tecidos subacromiais causado por fraqueza ou disfunção dos rotadores da omoplata; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995. O arco doloroso resultante de uma disfunção subacromial ocorre durante os 60 e os 120 graus de abdução. Para Cyriax29 a presença deste arco doloroso é um sinal patogonomónico de lesão do supra-espinhoso. Na verdade, aquando desta situação ocorre irritação dolorosa passageira dos tecidos localizados entre o tecto do ombro e a cabeça do úmero29, o que significa que quer a bursa quer, a coifa dos rotadores são comprimidas ou pinçadas pelo arco coracoacromial ou pela articulação acrómio clavicular.

Fig. 9 - Presença de arco doloroso devido a patologia sub-acromial ou acrómioclavicular; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995 (adaptado).


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ Sinais e sintomas O conflito sub-acromial é caracterizado pela descrição de uma dor na região anterior do braço, sentida durante o movimento combinado de flexão com rotação interna8. Surgem também com frequência dores irradiadas pela região antero-externa do braço que se podem estender até ao cotovelo, embora raramente até à mão4,6.

Fig. 10 – Padrão da dor característica de lesão da coifa dos rotadores e bursite sub-acromial; in clinical examination rheumatology; Doherty e Doherty, 1992 (adaptado). A presença de dor é muitas vezes acompanhada de fraqueza muscular, principalmente, em actividades ocorridas acima do nível cabeça26. A dor pode ser reproduzida com rotação interna com o braço a 90º de abdução ou em adução com o ombro flectido a 90º8. Os movimentos de rotação externa, flexão e abdução do ombro são os que habitualmente apresentam mais fraqueza muscular e dor26. A presença de dores nocturnas é também um sintoma encontrado4,17 e indicador de patologia da coifa dos rotadores16, havendo a impossibildade de dormir sobre o ombro afectado26. A presença de um arco doloroso entre os 60 e os 120º e a alteração biomecânica do ritmo escapuloumeral são outros achados clínicos por vezes presentes, dependendo para isso da gravidade e do estadio de lesão encontrados. O arco doloroso deve-se à lesão do tendão do músculo supra-espinhoso por inflamação da sua bainha tendinosa e, em casos mais graves devido mesmo a rupturas da estrutura tendinosa como resultado do sobreuso destas estruturas tendinosas para compensar uma instabilidade da gleno-umeral. No que respeita patomecânica do ritmo escapuloumeral este é pautado por uma deficiente estabilização dinâmica da omoplata e por fraqueza dos rotadores da omoplata.

Testes específicos Estão descritos testes específicos e suas variantes que foram criados ao longo dos anos, para avaliar quais as estruturas músculo-esqueléticas envolvidas na lesão do atleta e ajudar a determinar o diagnóstico.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ Iremos referir alguns dos testes mais utilizados no exame clínico com fidedignidade para se avaliar a presença de um síndrome de conflito, a sua localização e as estruturas implicadas. Dar-se-á posteriormente ênfase a alguns testes para diagnosticar as intabilidades do ombro pois, alguns síndromes de conflitos têm como causa primária uma instabilidade da gleno-umeral2,18,26.

Testes de conflito São designados desta forma por aproximarem o troquiter do úmero com o acrómio, favorecendo a compressão das estruturas existentes no espaço subacromial7,12. Teste de Neer e Welsh – Elevação passiva do braço do indivíduo em rotação interna, de modo a causar aproximação da grande tuberosidade do úmero (troquiter) em relação ao acrómio. Colocação da outra mão do fisioterapeuta sobre o acrómio de modo a evitar os movimentos da omoplata. Esta manobra é positiva caso reproduza a dor do utente e é referente a um conflito sub-acromial através do compromisso do tendão do supra-espinhoso, aspecto anterior do tendão infra-espinhoso e tendão bicipital. Neer enfatiza no entanto a possibilidade de envolvimento de outras estruturas moles como são bolsa sub-acromial, e o ligamento coracoacromial.

Fig. 11 - Teste de Neer e Welsh. Elevação forçada do úmero com rotação interna, resulta num conflito da coifa dos rotadores e da longa porção do bicípete contra a região anteroinferior do acrómio. O resultado positivo é o despertar a dor sub-acromial; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997 Teste de Neer modificado – O indivíduo coloca a sua mão por cima do ombro não afectado (uma outra variante é debaixo da axila) e, de seguida o terapeuta realiza flexão do ombro causando o conflito da grande tuberosidade do úmero contra o acrómio, com a outra mão faz a estabilização da omoplata para prevenir a rotação da mesma.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ Teste de Hawkins e Kennedy – Coloca-se o braço a 90º de flexão com o cotovelo flectido a 90º. O terapeuta favorece a rotação interna do ombro e no caso de reproduzir dor no utente é sinal de um conflito sub-coracoideu.

Fig. 12 - Teste de Hawkins; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997. Locking Test – Descrito por Geofray Maitland, o teste é realizado com a estabilização e depressão da omoplata por parte do fisioterapeuta com a sua mão proximal, ao passo que a distal roda internamente e estende lentamente o úmero. O úmero é depois abduzido até que seja detectada uma resistência ao nível articular. A sensibilização do teste através do surgimento de dor indica uma positividade do mesmo com presença de um conflito do tendão supra-espinhoso. Existem ainda outros dados que contribuem, para precisar o grau de gravidade da lesão. Assim, por exemplo quando o sinal de conflito é positivo no plano sagital , mas é negativo nos restantes planos, indica uma pequena lesão e pouco activa. Outro aspecto prende-se com a dor de conflito sentida aos 20º de intervalo do plano sagital para o plano o plano frontal, caracteriza uma extensão lesão da coifa dos rotadores, ou um significativo processo inflamatório da mesma coifa associado à lesão da bolsa serosa12.

Testes resistidos Os testes resistidos têm como objectivo identificar a disfunção de determinados músculos e tendões, habitualmente implicados em situações de síndromes de conflito7,12,17. Para as afecções do músculo bicípite braquial incluem-se o de Yergason e de Ludington. Para o músculo supra-espinhoso utiliza-se o teste com o nome deste músculo, o modificado, mas também Empty Can teste. O sinal de Gilcrest e o Drop Arm teste avaliam ambos a função de vários músculos e tendões. Teste de Yergason – O utente está sentado, com o cotovelo posicionado a 90º de flexão e o antebraço é colocado em pronação. O fisioterapeuta palpa o tendão da longa porção do bicípite com a mão proximal enquanto que resiste com a outra o movimento de supinação e de flexão do cotovelo. Caso se consiga despertar dor na região antero-interna do ombro trata-se de um sinal positivo de uma tendinalgia bicipital.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ Sinal de Gilcrest – Este teste avalia a actividade excêntrica do bicipete, do supra-espinhoso e do deltoide. O sujeito executa flexão total do braço enquanto que sustenta 3 kilos na mão, de seguida baixa o braço no plano frontal e numa posição de rotação externa. A presença de dor ou incapacidade para controlar o movimento de descida do braço são sinais positivos de disfunção da longa porção do bicípite, do supra-espinhoso ou do deltóide. Teste de Ludington – A mão do utente é colocada por cima da sua cabeça, forçando o movimento de abdução e rotação externa da articulação gleno-umeral. É realizada ao mesmo tempo uma contracção isométrica do bicípite pela pressão executada pela mão contra a cabeça. A reprodução de sintomatologia dolorosa no sulco bicipital é um sinal positivo de tendinalgia bicipital. Empty Can Test- O utente coloca os membros superiores na posição de 90º de abdução e cerca de 30º de adução horizontal. Nesta posição o fisioterapeuta pede ao utente para fazer rotação interna dos ombros e de seguida aplica uma força descendente em ambos os braços. A presença de dor é um sinal de uma tendinalgia ou conflito do músculo supra-espinhoso.

Fig. 13 - Teste de Empty Can para avaliar a a força do músculo supra-espinhoso; in Shoulder Injuries in Athletes; Pink e Jobe; 1991. Teste Supra-espinhoso – O úmero é colocado numa posição de 90º de elevação no plano da omoplata e rodado inteiramente internamente. O fisioterapeuta aplica resistência à elevação enquanto que o atleta tenta manter a posição inicial. O fisioterapeuta gradua a força do músculo supra-espinhoso e percebe se desperta alguma dor provocada pelo teste.

Fig. 14 - Teste do Supraespinhoso. O braço é abduzido com rotação interna (polegar para baixo) no mesmo plano da omoplata. É depois pedido ao atleta para resistir em relação à força


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ aplicada. O teste é considerado positivo se o atleta é incapaz de manter o braço contra resistência; Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997. Teste Supra-espinhoso modificado – O sujeito encontra-se deitado em decúbito ventral, com o braço fora da mesa de tratamento em posição de abdução horizontal e rotação externa. O fisioterapeuta aplica resistência no segmento na posição anteriormente acima referida. Drop Arm Teste – o sujeito pode se encontrar na posição de pé ou de sentado. O braço é elevado passivamente acima dos 90º de abdução. O sujeito tenta depois baixar o braço para os 90º de abdução com rotação interna. Caso o braço caia quando o sujeito o aproxima dos 90º de abdução, o teste é positivo indicando uma ruptura completa da coifa dos rotadores.

Testes de instabilidade Devem executar-se também alguns testes para avaliar a presença de uma instabilidade do complexo articular do ombro que por sua vez pode resultar mais tardiamente numa situação de conflito, com lesão das estruturas músculo-tendinosas anteriormente avaliadas25. A instabilidade do ombro é, pois, uma causa secundária extrínseca do conflito, devido a uma instabilidade da gleno-umeral14. Apreension Test (Crank test) – O sujeito é colocado em decúbito dorsal e o seu ombro posicionado em 90º de abdução e rotação externa completa. De seguida o fisioterapeuta aplica uma pressão adicional no movimento de rotação externa. A presença de dor só por si pode não ser sinal de instabilidade, tem de estar associada a uma reacção de apreensão por parte do atleta por sentir uma subluxação iminente. Este teste quando positivo é entendido como uma instabilidade anterior da gleno-umeral.

Fig. 15 – Crank teste destinado a valiar uma instabilidade anterior da gleno-umeral realizado na posição de decúbito dorsal; Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997. Existem também alguns autores que descrevem este teste na posição de sentado ou em pé.



Fig.16 - Teste da apreensão; in clinical examination in rheumatology; Doherty e Doherty, 1992. Load Shift Test – o sujeito encontra-se sentado e o fisioterapeuta encontra-se por de trás deste na lado homolateral. O fisioterapeuta estabiliza a omoplata com a mão proximal enquanto que “agarra” a cabeça umeral com a mão distal. A cabeça do úmero é dirigida superiormente e internamente para a aproximar da fossa glenoide. Enquanto a articulação é mantida nesta posição de estabilidade, são aplicados movimentos de translação anteriores e posteriores. A deslocação anormal da cabeça úmero caracteriza neste teste a instabilidade articular.

Fig.17 - Teste para a instabilidade antero-posterior; in clinical examination in rheumatology; Doherty e Doherty,1992.

Palpação As prioridades encontradas num processo de palpação directa manual de uma região articular, de um modo geral compreendem a verificação/detecção de edemas, alterações da temperatura, atrofias musculares, crepitações e/ou ressaltos articulares, bem como identificar protuberâncias ósseas e estruturais como ventres musculares ou tendões e ainda despertar a dor referida subjectivamente pelo atleta7,12,17,25. A palpação assume também um importante papel na observação da posição do ângulo inferior da omoplata em repouso e durante a excursão da omoplata nos movimentos da gleno-umeral4.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ São também palpados as estruturas tendinosas na periferia do complexo do ombro, na tentativa de determinar a localização de áreas dolorosas referentes a músculos implicados no síndrome de conflito. Podem ainda ser encontrados através de palpação vários pontos “trigger” nos músculos rotadores e estabilizadores da omoplata7,17.

Fig. 18 - Pontos trigger miofasciais da região do pescoço e ombro; in Physical Therapy of the Shoulder; Donatelli, 1997. O acesso a exames complementares de imagiologia podem ser, também, muitas vezes uma arma ao dispor do fisioterapeuta. Estas podem refutar ou não determinadas hipóteses e, por outro lado fazer-se um diagnóstico diferencial baseado nos achadas imagiológicos. Esta informação pode ser muito útil em determinados atletas com dor e disfunção do ombro funcionando como um meio adjunto de todo o processo de avaliação anteriormente realizado. Existem diversos modalidades de imagiologia capazes de avaliar um articulação do ombro, no entanto cada uma tem as suas vantagens, desvantagens e indicações. Assim, as radiografias convencionais são úteis em situações de uma história traumática e dando-nos informação essencialmente sobre a anatomia óssea da articulação do ombro e demonstrando a presença de calcificações de cristais de hydroxipatite secundários a um processo degenerativo da coifa dos rotadores ou em relação à presença de osteofitos subacromiais ou processos degenerativos da articulação acrómio-clavicular9,12,14. A presença de calcificações ou processos osteofitários devem ser interpretados como mecanismos de homeostesia, no processo de regeneração 20. Existem várias incidências que permitem analisar o tamanho e a forma do acrómio e da articulação acrómio clavicular destacando-se a incidência a 30º no sentido caudal, no plano antero-posterior, a incidência a 10º no sentido cefálico também no plano antero-posterior.



Fig. 19 – A - Imagem da incidência do raio no plano antero-posterior sentido caudal com 30º de inclinação; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995 (adaptado). Fig. 19 – B - Imagem da incidência do raio com 10º acima do horizontal no sentido antero-posterior; in Orthopedic Therapy of the Shoulder; Kelley e Clark, 1995 (adaptado). Uma outra técnica radiológica de interesse é a imagem lateral em Y modificada para observação do músculo supra-espinhoso12. Estas incidências devem ainda ser acompanhadas das radiografias convencionais no plano antero-posterior da omoplata e da axila12. As ecografias permitem por seu lado uma avaliação dinâmica do ombro através de um sistema de alta resolução, para detectar patologias da coifa dos rotadores e da longa porção do bicípite, bem como da bolsa subacromial12. A ressonância nuclear magnética é o teste de imagiologia que revolucionou a visualização da articulação do ombro devido à sua excepcional capacidade em realizar imagens multi-axiais (tridimensionais) com grande contraste ao nível dos tecidos moles. Este exame é pois capaz de avaliar rupturas, processos degenerativos da coifa dos rotadores associados a síndromes de conflito e ainda alterações estruturais e biomecânicas, nomeadamente instabilidade articular subjacente ao conflito apresentado12,14.

CONCLUSÕES Pretendeu-se ao longo deste artigo deixar presente o elevado risco que os atletas de algumas modalidades desportivas, nomeadamente as de lançamento e as que obrigam à colocação em posições mantidas ou de repetição dos membros superiores acima do nível médio da cabeça, apresentam para a ocorrência de síndromes de conflito. Estes síndromes favorecem uma consequente diminuição da funcionalidade do atletas nos seus gestos técnicos e no seu nível competitivo, levando muitas vezes à interrupção forçada da práctica desportiva18. São caracterizados pela presença de dor no ombro, referida para o braço e antebraço, habitualmente despertada com movimentos de rotação com o braço na posição de abdução8.


Site: http://geocities.yahoo.com.br/gagaufera2003/ O papel dos estabilizadores da omoplata é de vital importância para um bom desempenho da função do complexo do ombro, aliado a correctas atitudes posturais. A presença de alterações posturais pode comprometer todo o alinhamento deste sistema dinâmico (complexo articular do ombro) na posição de repouso, indo consequentemente comprometer seriamente a mobilidade da articulação gleno-umeral, favorecendo a compressão das estruturas presentes no arco sub-acromial, aumentando o risco de conflito. A execução de movimentos com os membros superiores fica assim comprometida ocasionando cansaço fácil e fraqueza deste complexo nos atletas com este tipo de disfunção. Por estas razões cabe-nos alertar para a necessidade destas condições serem identificadas e diagnosticadas o mais precocemente possível, de modo a se efectuar uma intensiva e funcional intervençãoa fim de reintegrar o mais rapidamente possível o atleta na sua actividade desportiva3. Este plano de intervenção passa em grande parte por restituir o equilíbrio muscular dos estabilizadores dinâmicos do complexo articular do ombro. Desta forma dando ênfase ao trabalho de estabilidade muscular em volta da articulação gleno-umeral e escapulotorácica vamos de encontra a todo um conjunto de atitudes passivas adoptadas como meio de intervenção no passado, permitindo um trabalho interrelacionado entre o movimento, as técnicas de terapia manual e os agentes físicos e naturais que certamente terão o seu lugar como complemento das anteriores. Compreender a biomecânica das lesões do ombro dos atletas, ajuda o Fisioterapeuta a perceber a causa da disfunção e só deste modo é possível tratar a origem da mesma e não apenas os sinais e sintomas25.

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